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腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查一期缝合手术配合
作者：林素英，陈学敏&&&&作者单位：213003，苏州大学附属第三医院(江苏省常州市第一人民医院)。
通过做好术前准备及访视等工作，术中手术护士和医生密切的配合，胆总管切开探查术后未常规放置T形引流管而行胆总管一期缝合，术中无一例中转开腹，效果满意。认为手术护士娴熟的配合方法、对腔镜设备熟练程度以及严谨的态度影响微创手术的可行性;腹腔镜指导下纤维胆道镜胆总管探查一期缝合术是安全、有效的手术，微创效果明显。
【关键词】& 腹腔镜;纤维胆道镜;胆总管探查;一期缝合;手术配合
　　腹腔镜手术以其损伤小、恢复快等优点，逐渐地被外科医生接受并不断开展起来。腹腔镜技术的迅猛发展，对手术护士掌握新技术以及配合方法提出了更高的要求。我院2009年10月&2010 年10月，共开展腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)一期缝合75例，效果满意。现将手术配合介绍如下。
　　1　临床资料
　　75例病人中，男45例，女30例;年龄 22岁～88岁，平均52岁;既往均无胆道手术史，术前经 B超、CT或经内镜逆行胰胆管造影等均确诊为胆总管结石或胆总管扩张。经腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石，胆总管切开探查术后未常规放置T形引流管而行胆总管一期缝合，效果满意。术中无一例中转开腹，胆道镜检查或取石时间为5 min～25 min，平均14 min，术中结石取净率为100%。病人术后24 h内下床活动，术后住院时间4 d～7 d，平均5 d。
　　2　术前准备
　　2.1　一般准备
　　手术前手术护士应了解手术方法、适应证、手术配合方法和步骤。
　　2.2　术前访视
　　术前1 d到病房做好术前访视，全面了解病人身心状况，了解病人的手术承受能力。通俗易懂地向病人讲解疾病相关知识及注意事项、腹腔镜手术及微创手术的优点等，缓解病人的紧张情绪，使病人的身心保持在最佳状态。
　　3　手术配合
　　3.1　巡回护士配合
　　病人建立静脉通路后进行气管插管全身麻醉，将输液的上肢70&放置软垫搁手板上，另一侧肢体固定于病人身旁，并用约束带适当固定双膝关节处。将负极板贴于病人大腿肌肉丰富处，开启各设备仪器，查看功能是否处于完好状态。第一切口完成后先将手术床降到最低点，再将手术床头高足低位(头高15&～30&)，然后再将手术床向左侧倾斜35&～45&[1]。协助器械护士将镜头、冷光源、高频电刀连接好，电刀电凝50 W～70 W。打开气腹管道，气腹机压力10 mmHg～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，根据情况调节气腹流量15 L/min～20 L/min，冷光源亮度调节到恰当的范围。术中根据需要及时调整手术床，观察气腹流量是否正常;严密观察病情变化，保持输液通畅。腹腔镜纤维胆道镜操作完毕应及时关闭设备的电源开关，协助器械护士将镜头、冷光源等设备的管道拆卸，摘掉保护套，用软棉布擦拭干净，环形整理好放入指定容器中保护好。
　　3.2　器械护士配合
　　器械护士应提前洗手20 min上台，整理清点好用物，检查并正确安装好仪器设备及管道。准备好10 mm穿刺鞘(Trocar)2个，加长10 mm Trocar 1个，5 mm穿刺套管1个，递11号尖刀、布巾钳协助医生在病人脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置10 mm Trocar，剑突下为主操作孔，递加长10 mmTrocar。连接好气腹冷光源，进行探查。递分离钳游离Calot三角，胆囊动脉近端钛夹钳夹后递剪刀离断，胆囊管施夹后不切断。术前日B超或核磁共振成像(MRI)发现结石及术中见胆总管明显扩张者则不必胆道造影;递抓钳提起胆囊颈，胆总管前壁稍作分离后，用电凝钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处(此时巡回护士注意调节电凝至50 W，太大热凝效应容易损伤胆总管)，递剪刀剪开胆总管(切开前温氏孔内备纱布填塞，防止结石进入小网膜囊内)。从剑突下主操作孔鞘内放入纤维胆道镜(胆道镜冲洗灭菌生理盐水挂高60 cm左右，压力太大会损伤胆道)，直视下以取石网篮逐一取出结石。也可备软短硅胶管(长约5 cm)套于腔镜吸引器远端，再进入胆道行稍高压冲洗，冲出结石;而后用胆道镜多次探查胆道，尽可能排除&胆道镜死角&，取出无法冲出的结石，必要时还可用取石钳取石，直至取尽[2]。镜下确定结石已取净、胆道无泥沙及絮状物后，用30薇乔缝线全层缝合胆总管。继续完成胆囊切除术，将切除的胆囊从切口取出装入标本袋内。备无菌生理盐水冲洗腹腔，小纱布条检查有无出血及胆漏，肝下留置腹腔引流管。清点物品(特别注意手术过程中填塞的小纱布条和腔镜各用物是否完整),40可吸收微乔线关腹。
　　4　讨论
　　LCBDE术的护士必须非常熟悉腹腔镜器械和设备，了解病人的病情和手术过程，摆好手术体位，膝部使用约束带，防止改变手术床方向时摔伤。将负极板紧贴在病人大腿肌肉最丰富的皮肤上，注意避开毛发浓密处，确保电极回路的有效性，防止意外电灼伤。密切观察病人的生命体征。仪器出现故障报警时应及时处理，确保病人的安全。手术医生都是在镜下操作，对器械护士配合同样提出了更高的要求，术前应与手术医生进行沟通，做好充分的准备，在手术中不但要完全了解手术步骤，更要主动地协助手术医生操作，特别是器械进出Trocar时，要主动把器械递到Trocar入口，减轻手术医生镜下操作的难度，提高手术配合质量。 由于血液或气雾会模糊镜头，为了保持它的清晰度，保证手术的顺利进行，备碘伏小纱布擦拭镜头或热无菌生理盐水烫镜头。取出胆囊时要放在标本袋内，避免胆汁污染切口和结石残留在腹腔内，标本袋可以采用无菌手套制作(用无菌丝线在手掌中间扎住，剪去手指手掌剩余部分，大小适中)手套较其他材质光滑，从切口取出阻力较小。要核对小纱布条数量及Trocar的完整性，小纱布条定好基数清点;由于现在使用的Trocar大部分是塑料制品，反复进出避免转换帽里面的装置碎裂而随操作带入腹腔。所有仪器和器械在使用或清洗时，均应轻拿轻放，避免碰撞、摔跌或受压，使用后放置专用仪器室和专用器械柜内保存。建立专人负责保养，使用登记制度;导线类使用后，去除外套，用柔软的湿棉布擦，不可折叠及过度弯曲，应无角度地盘旋平放。纤维胆道镜属于软镜，操作时应特别注意避免折曲。避免二氧化碳气体与其他气体混淆，在气瓶上挂上醒目的标志，或者挂上标志的气瓶和腹腔镜机器连接在一起放置在固定的腔镜手术间。
　　LCBDE术一期缝合在我院已较广泛应用，术后经B超和MRI证实，未发现有肝外胆管狭窄、黄疸或结石复发，提示胆道术中联合胆道镜检查治疗后行胆总管一期缝合是安全可行的[3]。
　　LCBDE术是一种安全有效、创伤小、恢复快的手术，可缩短术后住院时间;术后无大量胆汁丢失，对消化道内环境影响小，消化功能恢复快;避免长期携带&T&管引起的身体痛苦和精神负担;可减少&T&管引起的其他并发症。LCBDE术相关设备、器械的管理人员和使用人员最好相对固定，应有专职护士负责，负责人应精心维护，定期检查，及时总结发生故障的原因，积累维护器械、设备的经验，及时发现问题，及时检修，提高使用时的安全性，避免不必要的意外。所有操作人员必须熟悉并按规程操作，减小因操作不熟练而造成的损坏。
【参考文献】
& 　[1]　杨鸿锋.腹腔镜胆囊切除术的手术配合及体会[J].中华现代护理学杂志，)：28.
　　[2]　陈学敏，杨春，孙冬林，等.腹腔镜指导下纤维胆道镜胆总管探查术的临床应用[J].中国普通外科杂志，)：846848.
　　[3]　陈学敏，孙冬林，薛卫.纤维胆道镜辅助下胆总管探查一期缝合56例临床分析[J].中国普通外科杂志，)：710.
　　(本文编辑 卫竹翠)
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胆道镜分类
1.硬性胆道镜（1）胆管镜
（2）胆囊镜
2.软性胆道镜（纤维胆道镜）：
（1）纤维胆管镜
（2）子母镜 硬性胆道镜 （1）胆管镜：呈L形，壁长：18cm,横臂长7cm.
外径8mm （2）胆囊镜：配有镜鞘，侧方有目镜，
外径12mm，内有直径7.5mm孔道。
超声发生器工作频率27000Hz，
超声探头：长400mm，外径5.5mm，
中央孔道：4mm。
手术器械： 软性胆道镜（纤维胆道镜） （1）子母镜：
1)、十二指肠镜：14.5mm，孔道5.5mm
2)、子镜：2.8~4.0mm，孔道1.7mm
双向转角，向上160度，向下100度 （2）纤维胆管镜：工作长35~45cm,
外径3.5~4.9mm，
孔道1.2~2.2mm，
视野：120度，景深：3~50mm 胆镜技术分类
1、术前胆道镜（经皮经肝胆道镜）；
2、术中胆道镜；
3、术后胆道镜；
4、经口胆道镜（子母镜）。
一、术后胆道镜 （一）适应症
1、已知或可疑胆道残余结石；
2、胆道肿瘤或可疑胆道占位性病变，
需取病理确诊；
3、胆道晚期肿瘤，伴梗阻性黄胆需胆镜下治疗；
4、胆道畸形或狭窄；
5、胆道蛔虫；
6、胆道出血；
7、胆道异物；
8、选择性胆管造影；
9、硬化性胆管炎；是一种唯一可靠的诊断方法
10、胆道动力学研究。
（二）、禁忌症
1、有明显出凝血机能异常者慎用；
2、有严重心肺功能不全者慎用；
3、胆道以外原因导致发热者
应暂停胆道镜检查。
（三）、术前准备 1、冷光源、纤维胆道镜、取石网篮、 活检钳等附件；
4、准备16~26Fr 引流管（消毒备用）； 2、静脉
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