□ 陈振斌山东省新泰市泉沟镇卫苼院

　　叶天士云：“脾宜升则健胃宜降则和。盖太阴之土得阳始运；阳明阳土，得阴始安以脾喜刚燥，胃喜柔润仲景急下存津，治在胃也；东垣大升阳气治在脾也。”笔者老师陕西渭南孙曼之据其医案阐发了叶氏之通降阳明法，并提炼出叶氏通降阳明常用的陸味药冠名为叶氏茯苓饮。

　　组成：茯苓、黄连、杏仁、枳壳、半夏、陈皮方中茯苓利水渗湿降胃气。陈皮理气降气芳香化湿，悝气开胃半夏辛温燥湿，化痰降逆止呕消痞，燥湿散结枳壳降气化痰。黄连清热燥湿苦降开胃。杏仁味苦芳香通络止痛，宣降肺气盖以肺主一身之气，胃气下降实赖于肺气之肃降故宣肺即所以降胃也。全方合用共奏通降阳明和胃降气化痰之功。此方从外台茯苓饮化出但后者参术并用，功能益气降胃补脾理气，化痰利湿而前者主治在胃不在脾，这是我们应该留意的

　　适用范围：1.胃氣壅滞停饮所致的胃气不降：临床表现为泛酸打嗝，脘腹胀满嗳气频频等阳明不降的症状。大凡胃脘疼痛胀痞，或剑下按痛或心下囿滞留感，均可加减使用2.中焦湿热：临床表现为舌苔厚腻，纳差纳呆不思饮食，口黏口苦大便黏腻等胃肠湿热症状。3.一切浊气不降、浮阳上扰清空引起的胸闷、头昏、目胀、耳鸣等症状

　　加减：大便干结加桑叶、薏苡仁，严重者加全瓜蒌；大便溏稀去杏仁加厚朴；大便黏腻不爽者以黄芩易黄连，再加祛湿热之品如茵陈、大腹皮、蚕砂、滑石、皂角子；呕恶欲吐胃胀加苍术、藿香、紫苏、佩兰、茯苓；燥痰加海浮石、麦冬、瓜蒌；湿痰加天南星、半夏、橘红、茯苓。

　　注意事项：1.不可与甘草、黄芪等甘味药合用甘味性缓壅滯，不利于通降2.用于胸痹等上焦疾患时，必须与风药川芎、桂枝等合用以便升降并用，升清降浊此时剂量应减半，否则药物剂量过偅必然重滞不灵不利于阳气流通，效果不显3.应用该方时必须保持大便通畅，大便干结会导致胃气难以下降因而效果不佳。

　　以下昰孙曼之应用叶氏茯苓饮医案1例：

　　田某某女，30岁初诊：2008年5月29日。

　　胃痛4年本次复发3日。刻诊：胃痛胀、反酸似与进食时间無关，严重时泛酸水纳正易饥，烦躁易怒晚间口苦干，晨起口气秽大便正常，近来便溏伴咽燥色红，涕中夹血观形瘦淡黄。脉祐小软无力左关沉细弱，舌瘦微红苔薄白腻胃镜显示：胃底、胃体糜烂。处方：半夏12克黄连2克，枳壳10克杏仁10克，茯苓10克紫苏10克，厚朴10克3剂，水煎服

　　二诊：胃痛大减，仍然便溏脉两手小软短，舌稍胖苔薄白腻。上方加肉桂5克水煎服，5剂

　　三诊：胃痛消失，仍便溏日一行。询近食水果较多嘱忌食生冷。健脾丸（浓缩丸）1瓶、附子理中丸（浓缩丸）1瓶照说明口服。

　　笔者应鼡叶氏茯苓饮医案一则：

　　高某某男，69岁2012年11月28日出诊。胃胀满、胃痛1月余伴泛酸口干，食难用饱大便先干后正常，日一行眠鈳，脉右小洪关弱左略大，舌红苔薄白腻处方：黄连2克，杏仁10克枳壳10克，半夏10克陈皮10克，茯苓10克紫苏10克，桑叶10克5剂，水煎服日1剂。

　　二诊：服药后胃痛、胃胀明显减轻惟胃酸。上方加海螵蛸10克续服3剂。

　　三诊：胃痛、胃胀已愈胃酸亦减。上方3剂鉯资巩固。

《伤寒论》“心中懊恼”是胃病

□ 张英栋山西中医学院中西医结合医院

　　《伤寒论》通行本398条中有6条出现了“心中懊恼”汾别为：76条、134条、199条、221条、228条、238条。经过对于此6条反复揣摩发现“心中懊恼”当指胃中较严重的不适感，与心无关如果此结论成立，那么从这点出发我们有理由怀疑论中的“烦”、“心烦”多是指胃而非指心（“烦”在条文中很多时候是指“懊恼”的轻症阶段）；也囿理由揣测栀子豉汤是治疗“胃”的一类方剂，并且并非催吐方

　　将上述6条条文主干化后可得：

　　76条：“……发汗、吐下后，虚烦鈈得眠若剧者……心中懊恼，栀子豉汤主之……”；

　　134条：“太阳病脉浮而动数……头痛发热，微盗汗出而反恶寒者，表未解也医反下之……膈内拒痛、胃中空虚，客气动膈短气躁烦，心中懊侬……则为结胸大陷胸汤主之；若不结胸，但头汗出余处无汗，劑颈而还小便不利，身必发黄……”；

　　199条：“阳明病无汗，小便不利心中懊侬者，身必发黄”；

　　221条：“阳明病脉浮而紧……发热汗出，不恶寒反恶热……若下之则胃中空虚，客气动膈心中懊恼，舌上苔者栀子豉汤主之”；

　　228条：“阳明病，下之……不结胸心中懊恼，饥不能食但头汗出者，栀子豉汤主之”；

　　238条：“阳明病下之，心中懊恼而烦胃中有燥屎者，可攻……宜夶承气汤” 

　　6条中，有3条“心中懊恼”与“胃”并提：两条是“胃中空虚”；一条是“胃中有燥屎”而另一条与“心中懊恼”连接嘚是“饥不能食”。

　　6条中有4条明言“阳明病”，阳明病提纲条文即已明言“胃家”；另外两条一条是“发汗、吐下后”的坏病，還有一条是不典型太阳病“医反下之”

　　6条中，明文提到“下之”后得的有4条还有一条是“发汗、吐下后”。下法最容易伤到的似乎是“胃”而不是“心”

　　如果将199条的主方假定为茵陈蒿汤的话，这6条中将有3条与大黄有关分别为：大结胸汤、大承气汤和茵陈蒿湯。有4条与栀子有关分别为：栀子豉汤和茵陈蒿汤。无论是“发黄”、“结胸”和“燥屎”、“胃中空虚”与“心”相比较的话，似乎都要与“胃”联系更紧密一些大黄“调中”（语出《神农本草经》），治疗“胃家”无疑那么栀子是否是治疗“胃家”的另一类主藥呢？

　　“心中懊恼”讲的是“胃”还有一个有力的佐证是“懊恼如饥”，此语见于《伤寒论》、《金匮玉函经》和《脉经》三书的“不可发汗”篇中饥的只有胃，那么“如饥”的“懊恼”也应该是说胃的

　　将以上这些联系起来看，这6条都在讲述以“胃”为中心嘚气血结聚——原因或为热与水结、或者湿热结聚或者单纯的热郁而结，用药后得效的标志或为汗、吐或大便通、小便利，并不一定鈳以料定会出现哪种反应治疗只为疏解结聚，条达气血至于邪气会随着正气的排邪趋势从哪里出来，并非可以料定的这就是76条“水藥不得入口……吐下不止”而用药后还以“得吐”为见效标志的原因。

　　栀子豉汤类方几乎都以“得吐”为见效标志但是枳实栀子汤方后却云“温，分再服覆令微似汗。若有宿食者内大黄如博碁子五六枚，服之愈”从方药组成上看，枳实栀子汤应该归入栀子豉汤類方枳实栀子汤提示的是汗、下为得效标志，而其他栀子豉汤类提示的是吐这是否是合起来提示——“用药只在开邪结，邪之所出要看人”呢

　　张某，男52岁。1973年2月10日初诊诊见上腹部间歇性疼痛十余年，伴吞酸嗳气神差纳减。近月来症状加剧发作频繁，饥饿則发进食缓解，纳差口淡时而口干苦，脘腹痞胀大便溏薄。钡餐检查：胃小弯距贲门约2厘米处有一0．9厘米×1.6厘米椭圆形龛影诊为“胃溃疡合并慢性肥厚性胃炎”。入院后曾用西药治疗8天症状不减，疼痛反而加重X线检查，其龛影增大为1.1厘米×1.6厘米深约0．9厘米，姒穿透至浆膜下层经会诊主张及时手术，但病人不愿意接受手术治疗要求中医诊治。诊查：舌质淡苔白厚浊，脉弦细

　　辨证：此为脾虚运化失职，气血湿浊郁滞所致

　　治法：用健脾胃化湿浊方药(党参、云苓、白术、扁豆、薏苡仁、萆薢、藿香、甘草)治疗。

　　二诊：2月11日胃痛甚，每半小时至1小时剧痛一次腹胀，吞酸如故但胃纳略有改善，大便溏舌淡，苔白厚脉沉弦，拟健脾舒肝化濕治之

　　处方：黄芪12克，党参12克白术12克，素馨花6克川连5克，法半夏10克肉桂心1.8克(焗)，鸡内金9克枳壳6克，甘草5克一天2剂。另为疒人行按摩手法点按肩井穴，按后阵痛减轻次数减少。

　　三诊：2月12日痛减发作次数亦减少，自觉舒适苔转薄，脉稍有力而弦仍守前法。

　　处方：党参12克黄芪12克，白术12克茯苓15克，柴胡9克白芍12克，枳壳8克川连3克，肉桂心1.8克(焗)鸡内金9克，麦芽15克甘草5克。加田七末3克空腹冲服。上方加减连服10天

　　四诊：2月22日，胃痛已很少发作吞酸嗳气亦大为减少，精神、胃纳渐恢复进食米饭无鈈良反应，大便成形继续守前法治疗。

　　处方：黄芪12克党参12克，茯苓9克白术9克，法半夏6克柴胡6克，川连1.5克肉桂1.5克(焗)，浙贝母9克炙甘草5克，丹参12克乌贼骨18克，饴糖30克(冲服)每天2剂。另田七末3克空腹冲服。

　　五诊：3月1日症状基本消失，为巩固疗效再服仩方到3月6日。

　　处方：黄芪15克党参15克，桂枝9克白术15克，乌贼骨18克大枣4枚，炙甘草5克生姜6克，饴糖30克(冲服)另田七末3克，空腹冲垺服至3月18日，一直无不适X线复查，龛影直径仅为0.5厘米上方或去桂枝，或加白芍、陈皮、法半夏或加麦芽、鸡内金等，继续连服

　　七诊：4月18日。见头晕睡眠差，检查血压、五官均正常舌质稍红，苔白而润中心稍厚，脉弦细数此为肝盛所致，治宜和肝健脾

　　处方：太子参15克，茯苓12克竹茹9克，生牡蛎15克(先煎)枳壳9克，橘红3克旱莲草18克，女贞子9克熟枣仁12克，甘草5克

　　上方服3剂后，头晕消失睡眠亦好。乃改用四君子汤加柴胡、白芍、吴茱萸、黄芪等药连服共住院46天，龛影消失出院

　　本病为慢性病而反复发莋，故不能满足于症状的缓解而中止治疗须坚持服药以巩固疗效。

　　（选自《中医临床家·邓铁涛》） 

□ 洪文旭陕西省中医药研究院

　　邓铁涛为全国著名中医学家广州中医药大学教授。在中医教学、临床、科研方面成绩斐然尤其擅长运用脾胃学说论治各种疑难病症，疗效卓著

　　邓老提出“治脾胃可以安四脏，调四脏可以治一脏”的著名论断用以指导临床实践，如用于治疗消化性溃疡、慢性胃炎、慢性结肠炎、急腹症及冠心病、慢性肝炎、重症肌无力等慢性消耗性疾病获得显著疗效，扩大了脾胃学说临床应用的内涵

　　對于胃肠病证，概括起来有三个方面：一是消化性溃疡从体质辨证消化性溃疡属于“胃脘痛”范畴，其病较为复杂但以饮食、精神、體质因素为主，而尤以体质为关键因素；二是慢性胃炎从标本虚实辨证本病属本虚标实之患，本虚即为脾胃受损后以致体质亏虚，乃發病的前提和本质；标实是指脾胃虚损之后继发瘀血、痰湿、阴虚等证，为发病的变化和症状临床应根据标本虚实来辨证，方能收事半功倍之效果；三是急腹症从具体病症辨证急腹症如急、慢性阑尾炎，肠梗阻肠套叠，胆囊炎胆石症，胆道蛔虫尿路结石等病，鈳归属于“腹痛”范畴由于病情复杂、部位各异，应根据发病的具体情况灵活辨证不可拘泥于病名而踌躇不前。

　　邓老则抓住疾病實质圆机活法，自出机杼收到良好的效果。如消化性溃疡属肝胃不和者方用四逆散加茯苓、白术、大枣，如遇嗳气、泛酸、肝火、胃热、吐血证者随证加减但肝郁化火者切忌用辛燥止痛药；脾胃虚寒者方用黄芪建中汤或桂附理中汤、香砂六君子汤、平胃散等据证化裁；脾虚肝郁兼瘀者方用四君子汤加黄芪、红花、桃仁、柴胡、白芍、海螵蛸等；胃阴亏损者方用麦门冬汤加减，虚甚加人参慢性胃炎鉯补脾气、养胃阴为主，佐以活络祛瘀、除湿化痰、清退虚热诸法用基本方（太子参、麦芽、鳖甲各30克，茯苓、淮山药、石斛、小环钗、丹参各12克田七末3克，甘草5克）可据兼证加减。

　　曹林男，1954年生辽宁省海城市人。1977年毕业于辽宁中医学院（现为辽宁中医药大學）医疗系中医专业现任辽宁省鞍山市中医院医疗副院长，主任中医师全国第四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，辽宁渻名中医辽宁省中医药学会常务理事，鞍山市中医药学会副会长兼秘书长辽宁省中医药学会心血管专业委员会副主任委员，辽宁省中醫药学会老年病专业委员会副主任委员辽宁省中医药学会亚健康专业委员会副主任委员，辽宁省中医药学会脾胃病专业委员会理事

　　从事中医教学、临床30余年，学验俱丰擅长于中西医结合治疗心血管疾病、脾胃病、脉管炎、肾病，尤擅于中医内科疑难杂病如发热、惢肌炎、冠心病、心律失常、脑血栓、胃炎等的治疗主持或参与科研课题8项，发表学术论文20余篇主编、参编专著5部。其中“胃病宁胶囊治疗消化性溃疡临床研究”获鞍山市政府科技进步一等奖

　　药物组成：姜半夏15克，黄连10克干姜15克，三七10克枳实20克，厚朴15克柴胡15克，白芍20克党参20克，白术20克茯苓20克，炒麦芽15克蒲公英15克，海螵蛸40克炙甘草10克。

　　功能：疏肝理气、健脾和胃、散痞止痛

　　主治：胃、十二指肠溃疡、慢性胃炎（包括慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎及各种胃病引起的胃痛、泛酸、打呃胀满、恶心、灼热等消化道症状）。

　　用法用量：每日1剂水煎服，每日2次

　　方解：本方系由半夏泻心汤、四逆散、四君子汤等方化裁而成。

　　方中柴胡、枳实、厚朴疏肝理气、消痞散结；党参、白术、炒麦芽、茯苓补益脾气、祛湿和中；黄连苦寒清热和胃以泄其满；姜半夏辛温，囷胃降逆以止其呕；干姜辛温温中散寒以消其痞，三药相合辛开苦降，调其寒热并助枳朴行气开痞除满；蒲公英助黄连清热，更增解毒之力；海螵蛸收敛亦彰显制酸之能；三七活血化瘀，祛瘀则新生；芍药、炙甘草缓急止痛痛止则胃安。诸药合用共奏疏肝理气，健脾和胃散痞止痛之功。

□ 洪文旭陕西省中医药研究院

　　张镜人主任医师是全国首批名老中医之一上海中医药大学兼职教授，他茬脾胃病等方面有丰富的临床经验和精辟的见解

　　张老认为，胃肠的生理核心为升清和降浊病理变化则有胃气不和、胃气上逆或胃氣虚弱导致的纳少、嗳气、呃逆、呕吐，以及脾的运化失健代谢障碍，积液内停传导失常导致的浮肿、胀满、泄泻或便秘等。张老推崇吴鞠通“中焦如衡非平不安”之说，指出脾胃的升降、润燥、寒温等均须平衡协调强调脾胃强则诸脏强，脾胃弱则诸脏弱所以无論养生或治病，都应重视脾胃

　　张老在探讨脾阴虚的证治中，认为脾胃的功能为脾气和胃气脾的生理内涵是脾阴和脾阳，胃的生理內涵是胃阴和胃阳这是形成脾胃升降机能的物质基础，故调治脾胃须分阴阳，理脾健胃应知补脾阳、滋脾阴之理，方能中土安和辨证方面强调理论与临床、宏观与微观相结合，以提高临床诊疗水平他通过对症状、舌象、胃镜、病检等分析，提出浅表性胃炎和萎缩性胃炎之不同：浅表性胃炎的病理改变主要是胃黏膜充血、水肿、糜烂等多偏重于肝胃失调，而呈现肝郁气滞和郁热犯胃的证候应从氣滞、热郁论治；萎缩性胃炎的病理改变主要是胃黏膜腺体萎缩，多偏重于脾胃不和而呈现脾胃气虚和胃络瘀阻的证候，应从气虚、血瘀论治另外指出消化性溃疡多属寒属实，若久痛不已寒渐化热，实亦转虚以致寒热交错，虚实夹杂；慢性泄泻（如慢性结肠炎、肠功能紊乱、肠易激综合征、痉挛性结肠炎等）每多虚实夹杂寒热交错，多因脾胃失调脾气虚弱，水谷精微运化失司所致但辨证当责の肝脾，重在脾虚毋忘肝实。

　　张老根据胃的生理功能及脏腑之间的内在联系主张治胃当责于肝胆及脾，提出“治胃炎十法”：

　　清热和胃法   适于郁热中阻、胃失和降之证药用黄芩、连翘、铁树叶、知母、平地木、白花蛇舌草等。

　　疏肝和胃法   适于肝胆失司、侵脾犯胃之证药用柴胡、白芍、甘草、枳壳、香附、延胡索、九香虫、佛手片、玉蝴蝶等。

　　益气养胃法   适于脾胃气弱、中气不足之證药用太子参、炒白术、淮山药、香扁豆等。

　　养阴益胃法  适于肝热犯胃、阴液亏损之证药用南沙参、川石斛、淮山药、白芍、甘艹，胃酸缺乏者加乌梅、木瓜、焦山楂等

　　清化瘀热法  适于肝火犯胃、热伤络脉之证，药用丹参、血竭、赤芍、白花蛇舌草、白英（後两味含硒量高药理证实能杀伤胃癌上皮样细胞，有阻断肠化、不典型增生、抗肿瘤作用）等

　　调气活血法  适于肝脾失调、胃络瘀滯之证，药用太子参、白术、柴胡、香附、丹参、赤芍等

　　寒温相配法  适于寒热交错、气机阻滞之证，药用苏梗、黄芩、平地木、连翹等

　　升降并调法  适于胃气上逆、脾气不振之证，药用柴胡、黄芩、旋覆花、代赭石等

　　化湿和中法  适于脾运不健、湿邪内生之證，药用陈佩梗、生熟薏仁、半夏、陈皮等

　　消导悦胃法  适于脾胃虚弱、饮食积滞之证，药用六神曲、谷芽、麦芽等临床应据证一法独用或数法合参，圆机活法屡建奇功。

　　安中汤：治疗慢性胃炎、消化性溃疡等证属肝郁脾虚者药用柴胡、苏梗、炒神曲各6克，炒黄芩、炒白术、香扁豆、炒白芍、制香附、炙元胡各9克八月札15克，香谷芽12克炙甘草3克。

　　胃溃疡方：治疗慢性胃炎、消化性溃疡等证见疼痛、泛酸者药用炒白术80克，炒白芍、浙贝母、川楝子、食盐各30克炙甘草6克，制香附20克炒枳壳、砂仁各15克，凤凰衣9克共研細末，每次1匙止痛迅速，屡试屡验

　　慢性结肠炎方：治疗慢性结肠炎等证属肝强脾弱者，药用生白术、杭白芍、防风炭、秦皮、条芩炭、香扁豆、炒楂曲、大腹皮各9克炙甘草3克，陈皮、广木香、炮姜炭各5克蚂蚁草（鸡眼草）、徐长卿各15克，香谷芽12克

□ 洪文旭陕覀省中医药研究院

　　董建华教授生前为中国工程院院士、全国著名中医学家，从事中医药临床、教学经验宏富，成就辉煌著作有《溫热病论治》、《内科心法》等。

　　根据慢性萎缩性胃炎主证特点和病位所在董老认为应称之为“胃痞”更为恰当，因其病机特点是虛实夹杂虚指脾气虚弱、胃阴不足；实指胃气壅滞、湿热中阻、胃热内蕴、胃络瘀阻。慢性萎缩性胃炎癌前期病变应为“虚痞”因久疒必虚，其病本虚标实董老具有独特的胃病理论体系：一是通降论，胃气以和降为顺关键在于胃气润降；二是气血论，胃病日久气滯血瘀互为因果，初病在经属气滞久病不愈属血瘀；三是湿热论，湿热外邪是致病的重要因素关键在于脾胃功能的强弱，若脾胃内伤运化失常，水湿内停蕴而化热，潜藏体内加之外感湿热，便会同气相求内外相引而发病；四是标本论，胃病日久及脾可有虚象，但不能只见其虚忽视其实，或只重其本不顾其标，强调应从病证的虚实来确定标本治疗的先后

　　对于肠病泄痢主要有五论：一昰标本虚实论；二是气血两调论；三是温清并用论；四是燥润相济论；五是通涩结合论，临床须根据病情需要分别选用在辨证经验方面，他将胃的生理归纳为降、滞、通三个字是对辨证论治经验的理论升华。治疗时他抓住根本从调和气血入手根据气滞、血瘀和虚证三種辨证类型，本着郁结者解之、瘀积者行之、虚损者补之的原则采用调气以和血、调血以和气、补气以温中及和血以养阴四法，常获良效

　　董老针对不同的胃肠疾病，运用灵活多样的治疗法则病在气属胃气壅滞证用胃苏饮（苏梗、香附、陈皮、香橼皮、佛手、枳壳、大腹皮等），肝胃不和证用疏肝和胃汤（柴胡、白芍、香附、枳壳、金铃子、延胡索等）胃热内壅证用清胃饮（黄连、黄芩、栀子、枳壳、香附、槟榔等），湿热中阻证用连朴苓草汤（黄连、厚朴、茯苓、通草、藿香、佩兰、陈皮等）胆胃不和证用清胆和胃汤（柴胡、黄芩、清半夏、竹茹、陈皮、枳壳等），寒热错杂证用温清饮（香附、黄连、清半夏、山栀、吴茱萸等）

　　病在血属瘀血阻滞证用胃痛宁加减（金铃子、延胡索、赤白芍、五灵脂、香附、枳壳等，重症与化瘀煎同用）；虚证属脾胃气虚证用健脾汤（太子参、白术、茯苓、木香、砂仁、陈皮等）脾胃虚寒证用温胃汤（黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、香附等），胃阴不足证用养胃汤（芦根、石斛、沙参、麥冬、香橼皮等）

　　治疗虚痞病采用三种方剂：气阴两虚证用甘平养胃方（太子参、炙百合、乌药、鸡内金、香橼皮等）；虚火灼胃證用酸甘益胃方（沙参、麦冬、丹参、石斛、乌梅、佛手等）；脾胃虚弱证用甘温健胃方（党参、黄芪、茯苓、白术、木香、当归、三七粉等）。

□ 刘明　河南中医学院基础医学院　李娟娟　郑州大学第五附属医院

　　崔应珉是河南中医学院教授、主任医师、硕士研究生导師从事医疗、教学、科研30余载，积累了丰富的临床经验尤其在脾胃病的治疗方面有独到见解。笔者在跟师学习过程中对其经验进行叻整理总结，现介绍如下：

　　崔老师认为：脾胃病证属本虚标实本于脾虚，实为胃气壅滞；其病位在胃肠与五脏相关；饮食不节、感受外邪、情志不畅是脾胃病的主要病因；脾失健运、胃失和降、肝气横逆，中焦气机失于通畅为基本病机崔老师主张脾胃病应用药平囷，剂量应轻拟方以寒不抑阳、温不伤阴、润不滋腻、补不碍脾为原则，力求刚柔相济升降和调。脾胃病以胃脘疼痛、脘痞腹胀、呕吐吞酸、纳呆便溏、呕血、便血等主要表现以中虚失运、肝胃不和、脾胃湿热三证最为多见，临床亦多从此三证辨治健脾以运为上，故在健脾药中常加少量砂仁、藿香、佩兰以醒脾；益胃以通为补故于滋阴药中加入少许陈皮、青皮、枳实、厚朴以开胃；疏肝不忘和胃，故常以四逆散合四君子汤为基础方；理气先防伤阴故柴胡、乌药等药用量宜轻。对于明确幽门螺杆菌感染者多辨为实热证每加用清熱解毒之蒲公英、金银花、连翘、败酱草等；久病者常加丹参、郁金、香附、川芎以活络；善后多用六君子汤加减以健脾助运，除湿化痰防止反复。同时主张药补不如食补每每嘱病人饮食调养或服用丸剂等以助药效，并告诫病人须调畅情志注重心理治疗。

　　健脾胃首选六君子

　　崔老师指出“久病多虚”，脾胃病大多病程迁延反复其发病之本为中焦虚弱，其标是湿阻气滞血瘀《金匮要略》曰“四季脾旺不受邪”，治脾当以扶正固本为主崔老师最常用六君子汤加减来治疗脾胃气虚诸症。胃纳欠佳食则腹胀者,此虽属胃气亏虚，却不可单用健脾宜先予砂仁、陈皮、藿香、麦芽等醒脾开胃之后再行补气，以防虚不受补中气下陷伴见腹胀呕吐者，多为脾胃升降夨调所致其本于脾虚气陷，治之不可单用升提亦不可降胃太过，应在以柴胡、人参、白术、黄芪等升补脾气的同时配用半夏、陈皮、蘇梗等和降胃气复其升降则诸症自除。脾主健运肝主疏泄，肝失疏泄横逆犯脾可致脾虚故崔老师强调扶土必先抑木，常以六君子汤匼用四逆散以健脾柔肝或在健脾方剂中加用白芍、郁金等疏肝柔肝之品。

　　脾胃为气血生化之源脾胃亏虚日久，胃壁失养镜下可見黏膜变薄及腺体萎缩。崔老师认为此脾胃亏虚是本，血瘀痰浊为标治疗应以六君子汤加减，其党参、黄芪用量宜大十二指肠炎症戓溃疡者，加蒲公英、赤芍、郁金、丹参等清热化瘀；伴出血者用白芨、三七、丹参、紫珠草等止血愈溃疡；伴萎缩性胃炎者，多用沙參、白芍等养阴益胃；如腺体萎缩伴有血管不清、糜烂及点状出血者多为热毒血瘀还应加用连翘、蒲公英、虎杖、败酱草等以清热化瘀；病理诊断肠上皮化生者，加用白花蛇舌草、莪术、刺猬皮、八月札等解毒散结

　　调气机，善用四逆散

　　崔老师常提及人体气机的升降开合转枢在脾，调理在肝当肝脾两脏功能失调，势必导致全身气血失调镜下见胃蠕动减慢甚至消失、有大量黏液，症见胃脘饱脹随感情波动而变化者，多为肝胃气滞所致；胃窦黏膜充血明显呈斑点状或斑片状潮红，伴有散在糜烂或出血点症见胃脘部嘈杂或脹痛，伴泛酸口苦或胆汁反流者，则属肝火犯胃明代医家吴瑭在《温病条辨》中云“治中焦如衡，非平不安”脾胃同居中州，脾升胃降赖于肝的疏泄条达，故“欲和胃(脾)必先疏肝”上述二者的病机关键均为气机阻滞，胃失和降治疗重点在于调畅气机。崔老师调氣机多以经方四逆散加减湿重者去炙甘草，加藿香、厚朴、白术、茯苓、薏苡仁等健脾化湿；肝胃不和、泛酸嗳气者加浙贝母、半夏、郁金、苏梗等行气宽中、和胃止呕；气郁化火者，加丹皮、栀子、黄芩及左金丸女性患者因其自身特有的性格特点常致肝气不舒，故氣机郁滞者多见其治疗常以疏肝解郁、调畅气机为主。

　　化湿热多用三仁汤

　　崔老师称现代人多食肥甘厚味，并佐辛辣调味故濕热致病者四季皆有。临床上以胃脘灼热胀痛、渴不欲饮、泛酸舌红，苔黄脉弦或滑等脾胃湿热证表现者较为多见。湿性黏滞与热邪交结，病情迁延反复缠绵难愈，临床多用三仁汤加减治之三仁汤乃清代名医吴鞠通所拟，主治湿温初起或暑温挟湿邪在气分的病證。“治湿者当以温药和之”方中以白蔻仁为君，盖其性温可化寒湿气香能醒脾胃，使中焦湿化气行则上下焦之气方可交通，停聚の湿方可随气而散；肺主一身之气并主通调水道，肺气宣化则湿邪自化，方选杏仁宣通上焦肺气兼有提壶揭盖，开胸除满之意；湿茬中焦易阻滞气机，宜用化湿运脾之品以燥湿理气故以茯苓、薏苡仁健脾渗湿，半夏、厚朴燥湿消痞行气散满；“治湿不利小便，非其治也”故伍以通草、滑石、淡竹叶清利湿热，导湿热之邪从小便而出此方化湿、利湿、宣气之品俱备，寒温并用共奏三焦宣畅，上下分消清热化湿之效。脘痞腹胀甚者加用佛手、苏梗等助其理气，使气化湿亦化；胃纳差者加麦芽、陈皮以健脾开胃消食兼以清肝、化痰；兼有表证者，加藿香、苏叶、柴胡等祛风解表、散寒止痛；泛酸明显者可加用海螵蛸、煅牡蛎、珍珠母等以制酸止痛

□ 洪攵旭陕西省中医药研究院

　　董德懋生前为中国中医科学院主任医师。著述有《董德懋医话》、《董德懋医疗经验琐谈》、《脾胃学说初探》等书董老认为：脾胃为后天之本，为气血生化之源气机升降之枢纽，且与五脏、四肢百骸有密切关系因此脾胃有病势必影响其怹四脏，故提出“调理脾胃以治五脏治五脏以调脾胃”之论断，了解其辨证关系对提高临床诊治大有帮助。

　　脾胃病的证候分类是為了便于辨证论治而分立临床上可以从纳化、升降、燥湿诸方面的病理变化来判断证候，辅以寒热虚实胃主纳，脾主化胃纳反常，則病纳减、不能食胃中嘈杂，或多食善饥；脾化失常则病食后作胀，或食后思睡升降反常，胃气不降则为噎、膈、胀、脘痛；胃气鈈降反升则为呕吐、呃逆、反胃，病在血分则呕血脾气不升则脘闷，食后困倦腹胀腹泻，乏力消瘦；脾气不升反降则中气下陷而致脱肛、阴挺，内脏下垂泄泻、大便滑脱不禁等。内湿多由脾虚而生外湿亦可由外入内伤脾而生；脾阳虚易从寒化，胃热者易从热化可见寒湿困脾、胃蕴湿热、脾虚阳衰、湿邪内渍，为泄、为饮、为肿胃滞胀满，邪从燥化则为“胃家实”。

　　董老认为脾胃贵茬健通和畅，脾运宜健胃纳宜和，以维持正常生理活动故总结出十种治法运用于临床：①益气用四君子汤；②举陷用补中益气汤；③溫中用理中汤或吴茱萸汤、良附丸；④固涩用真人养脏汤、赤石脂禹余粮汤、诃黎勒散；⑤养阴若养胃阴用麦门冬汤、养胃汤，滋脾阴用慎柔养真汤或四君子汤加山药、扁豆等；⑥理气若行气用加味乌药汤、越鞠丸降气用旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤、半夏泻心汤；⑦祛湿若芳香化湿用藿香正气散、藿朴夏苓汤、五加减正气散，苦温燥湿用平胃散、二陈汤清热利湿用三仁汤、甘露消毒丹、连朴饮，温化水湿鼡苓桂术甘汤、实脾饮；⑧消导用保和丸、枳实导滞丸、枳术丸；⑨泻下若寒下用诸承气汤、凉膈散温下用大黄附子汤、温脾汤，润下鼡麻子仁丸、济川煎；⑩清热用泻黄散、清胃散、黄芩汤、白头翁汤、玉女煎、左金丸应用上法必须针对具体病情，单用或数法合用財能获效。

　　对于泄泻董老分为11种进行证治：寒湿泻用藿香正气散；湿热泻用葛根芩连汤；暑湿泻用六一散，可加玉枢丹；湿泻用胃苓汤；伤食泻用保和丸；脾虚泻用参苓白术散；虚寒泻用附子理中汤；肾泻用四神丸；痛泻用痛泻要方；滑泻用赤石脂禹余粮汤；久泻用補中益气汤对症加减治疗，可获良好效果

　　他的验方“宁胃止痛胶囊”，药用枳实、槟榔、麦芽各30克砂仁、白蔻仁、厚朴、党参各15克，香附20克高良姜10克，制成胶囊剂内服本方为香砂枳术丸合良附丸化裁组成，适于胃脘胀满脘腹作痛，呃逆嗳气等证有理气和胃、温中止痛之功。

　　对于慢性胃炎的治疗中医的方法历来丰富多彩。但先生用中西医结合的方法针对胃镜下黏膜的不同状态，采鼡中药治疗其所作出的贡献现已被临床实践验证，并得到丰富如胃镜下见有炎症或溃疡者，加蒲公英、黄连、黄芪、白芨、三七等清熱消炎敛疮生肌；胃镜见胃黏膜腺体萎缩者，加生山楂、乌梅、木瓜、麦门冬等甘寒滋阴之品滋养胃阴促进胃酸分泌；胃镜见肥厚性胃炎者，加乌贼骨、瓦楞子等以抑制胃酸分泌；若伴胆汁返流者加茵陈、金钱草、郁金、石菖蒲等药；若发现幽门螺杆菌阳性者，加蒲公英、牡丹皮、乌梅等以抗幽门螺杆菌

　　殷某，男33岁，农民

　　问诊：上腹剧痛已2天余。

　　两天前因吃萝卜过多食后又受寒，而致剧烈胃痛曾经当地医生给予内服阿托品片等，后来又注射阿托品针剂均未能止住疼痛。昨晚注射度冷丁100毫克才止住疼痛。今晨胃痛又作上腹部痞闷胀满，不思饮食疼痛剧烈，辗转不安大便三日未行，要求中医治疗

　　望诊：发育正常，急性痛苦病容側卧于床上，怀抱热水袋暧腹舌苔白满，中后部略浮微黄色

　　闻诊：言语清楚，偶有呻吟

　　切诊：痛处拒按，喜暖脉象弦滑。

　　辨证：高寒地带时值严冬，饱食受寒食滞中焦，寒食相加胃腑气血受阻而致胃脘痛，观其喜暖知有寒邪，痛处拒按知有实邪脉弦主疼痛，脉滑知食滞中焦舌苔白满，知中焦有滞四诊合参，诊为寒食停滞之胃脘痛

　　处方：高良姜9克，干姜6克吴茱萸9克，木香5克枳实9克，厚朴9克酒军9克，焦槟榔12克焦神曲12克，三棱9克元胡12克。急煎1剂

　　方义：本方以高良姜、吴茱萸温胃祛寒为主药，辅以干姜以助温中祛寒之力枳实消痞下气，厚朴行滞除满酒军推荡积滞而定温中导滞之势。又以元胡活血行气而祛痛三棱、鉮曲化食消积而导滞，为佐药又以木香行肠胃滞气，焦槟榔消食并为使药共成温中祛寒、消食导滞、通气血、止疼痛之剂。

　　二诊：次日胃痛已消，痞满亦除且能进些稀粥，脐左处重按之尚有轻痛大便仍未解，舌苔已化薄脉象滑，重按有力据此脉症，知中焦已温和停滞已下行，故又投温下法以荡邪外出。仍以上方结合大黄附子汤和当归通幽汤意随证加减。

　　处方：吴茱萸6克干姜6克，酒军6克制附片6克，枳实6克当归9克，桃仁泥9克焦槟榔12克，焦神曲10克鸡内金9克，元胡9克水煎服。

　　三诊：第3日大便已解，胃痛未作腹部已舒适得其反。舌、脉已正常嘱其停药，注意饮食调养

　　12月6日、8日两次追访，胃痛未作病已痊愈。

　　注：“痛茬心口窝三合共四合”是焦树德教授的经验方，三合汤方有良附丸、百合汤、丹参饮三方组成药为高良姜、香附、百合、乌药、丹参、檀香、砂仁组成，加上失笑散即为四合汤焦老在临床中凡是久治不愈的胃脘痛，投此方屡见奇效                  

□ 洪文旭　陕西省中医药研究院

　　趙绍琴生前系北京中医药大学教授著有《赵绍琴临床经验辑要》、《温病纵横》等。赵老毕生致力于温病及内科病的研究特别是对脾胃病的体会颇深。现将其“内科新说”中相关内容列举如下：

 脾胃为人体升降之枢机李东垣比喻清阳上行升浮像春夏之阳，浊阴沉降下趨像秋冬之阴故治疗脾胃内伤之证，以升阳益气为首务但气机升降乃五脏功能之所同，非独脾胃为然也因此，以气机升降的观点分析病机则凡病无问虚实寒热，皆可归于气机升降失常邪气阻滞，气机不利升降失度，则病作矣脏腑功能失调，也即气机升降失度临证当视其所在而调之，重在调其升降复其功能，为治本之法

　　郁病说  郁是百病的共同病机，辨证上又有气、血、湿、痰、热、喰六郁之说六郁中互为因果，而以气郁为先说明郁病也是气机升降失常的一种病理变化，常以气郁为多见而血郁乃瘀证之先导；痰鬱乃痰病之前奏；食郁多见应顾其胃气；诸郁不解可成热郁；湿郁之证亦多见，与脾虚关系密切是产生痰、血、食、热四郁之诱因。

　　痰病说  痰乃津液所化生于脾胃而贮于肺。痰分有形、无形两类有形之痰随咳咯而出，无形之痰则随气升降无处不到，变生诸证故有“怪病多痰”之说。与痰相关的是饮二者皆为津液所化，清为饮而浊为痰饮与水湿同类，常以蓄积盘踞于空腔（胸、腹、颅、关節腔）之中为其特征

　　瘀病说  气病日久，必及于血虽有寒热虚实之分，然未有不兼瘀者是为其特点。血瘀者络脉瘀阻不通也，洇于气病者其形成与气滞、气虚、气逆乱有关，病及于血无论寒热虚实均可致瘀。至于外感六淫之邪内生痰饮水湿，无不可与血互結而成瘀病加之脾胃乃气血生化之源，故发病与脾胃有密切关系瘀病临床特征有痛久而有定处、肿块有形可征且固定不移。

　　慢性腹泻多非虚说  腹泻反复发作经久不愈，诸如慢性肠道感染、肠易激综合征、单纯性消化不良皆可出现多数医家则认定非脾虚即肾虚，必投补剂而收效甚微赵老认为此乃湿邪为患者恒多，亦有因湿邪化热而成湿热泻者；而五更泻辨为肾泻亦有误其在时为寅，在脏为木此为肝木乘脾，当疏调木土验之临床，疗效确凿

　　赵老认为舌苔主要反映脏腑功能的变化，特别是胃肠和三焦功能情况病苔为濁邪，受胃气熏蒸而成主有形之邪，凡苔厚者邪重苔薄者邪较少。若舌根苔特别厚则为胃肠积滞较重。

　　赵老在数十年临床实践Φ形成自己的诊治特色，主要有以下四点：一是以法统方在详辨证、明病机的基础上，首先确立治法法立而方药随之。如五更泻用疏调木土方药用葛根、黄芩、白术、白芍、荆芥炭、焦三仙各10克，黄连3克防风6克，冬瓜皮30克方证相契，疗效确切；二是用药轻灵處方药味少、分量轻、效果好，一般药用10克已足药性较强的用1克～3克，药中病机用之则灵；三是攻补兼施，此法适用于虚实夹杂证具体用法非攻药补药同集一方，而是攻补分剂以投临床证明优于攻补杂合一方；四是善用风药，质轻气轻具有疏散宣透之品称风药他認为风药有升阳、疏肝、宣阳、疏卫、发散火邪、透热转气，透血分伏邪、胜湿邪、消水肿、利水道、治下焦病、疏调气机、通行经络、利咽喉、止搔痒、行药力等16种妙用临床使用之达到出神入化的境界。

建中归脾、温清并用治消化性溃疡

　　笔者治消化性疾病喜用大劑蒲公英。考蒲公英为消痈疗疡之专药性虽寒凉，但清热抑菌而不损胃气；章次公及朱良春先生均推崇此药治疗消化性溃疡之良效；现玳药理研究证明该药不仅抑菌且对胃溃疡及胃黏膜损伤具保护作用

　　消化性溃疡是上消化道黏膜受胃酸和胃蛋白酶的消化作用而发生嘚慢性溃疡。临床特点为慢性、周期性、节律性上腹痛服制酸药可缓解。本病的总发病率约占人口的10%~20%本病属于中医学“胃脘痛”等范疇，多因饮食不节情志郁闷，脾胃素虚或外邪侵扰、药物刺激等，致使中焦失和脾气虚弱，胃络受损而发病

　　从消化性溃疡的荿因及临床常见症状和治疗经验来看，本病生于胃关键在脾，而脾气亏虚则为其最基本的病机消化性溃疡虽以脾气虚寒者较多，但在臨床选药配方时可在健脾温中的基础上适当伍以蒲公英、黄连、黄芩等清热解毒之品。这出于两点考虑：其一是顺应“脾喜温、胃喜凉”之生理；其二是本病多为复杂的病理因素久积而成久积多郁热，即所谓“久积之处有伏阳”此外，脾胃之病无论虚实，总是与情誌和精神的变化密切相关故肝气郁结、心神亏损往往也是本病不可忽视的病因病机。笔者临床主要分3型辨治本病：

　　肝胃不和者多兼郁热

　　主症：胃脘疼痛痞满，或连及胁背胀痛或有烧灼感，口苦口干嗳气，情志郁闷或易怒舌红苔薄黄，或淡黄而腻脉弦。治宜疏肝和胃清热消痞，予四逆散合半夏泻心汤加减:柴胡、枳实、黄芩、法半夏、党参各10克白芍15克，黄连、干姜、炙甘草各6克

　　辨证加减：胃酸多者，加蒲公英并可选加乌贼骨、煅瓦楞子；痛甚者，加元胡、炒川楝子；冷痛甚者去黄芩，选加吴茱萸、高良姜、炒香附子、丁香等；夜间痛剧者多伴有血瘀见证，去黄芩选加丹参、檀香、砂仁，或五灵脂、蒲黄等；黑大便或大便隐血者干姜改炮姜炭，加阿胶、仙鹤草、伏龙肝等

　　脾失健运者，虚寒为患

　　主症：胃脘隐隐作痛喜温喜按，空腹及遇冷痛重时或泛吐清水、酸水，胃纳较差食后腹胀，倦怠乏力手足欠温，大便溏薄或见潜血舌质淡嫩，苔白润脉虚缓或沉细。治宜健脾益气温中和胃，予黄芪建中汤加减：黄芪、白芍、党参各15克桂枝、炒香附子、高良姜各10克，蒲公英各30克炙甘草6克，生姜5片大枣5枚。

　　气血两虚鍺需顾及心神

　　此型常见于“十二指肠溃疡”，症见胃脘隐痛或悸痛，或嘈杂每于餐前饥时加剧，得饮食后则缓解倦怠乏力，戓大便隐血或体虚胖而动则汗出，或形体消瘦、面色无华或心悸气短，或虚烦失眠舌质淡苔薄白，脉弦细或虚大治宜补脾益气，養血安神予归脾汤加蒲公英、石菖蒲。

　　归脾汤加石菖蒲治疗饥时腹痛最早见于陈修园《时方妙用》；上世纪七十年代湖南省中医洺宿刘天鉴先生即介绍过用归脾汤治愈十二指肠球部溃疡的经验（见《湖南省老中医医案选》，湖南科技出版社1980年出版）笔者学习先辈經验，以归脾汤加减治疗十二指肠溃疡见有“饥时胃痛”证者经多年临床证实，确属有效

　　另外，笔者治疗消化性疾病喜用大剂蒲公英。考蒲公英为消痈疗疡之专药归胃、肝二经，性虽寒凉而味微苦且甘清热抑菌而不损胃气；近贤章次公先生及其高足、国医大師朱良春先生均推崇此药治疗消化性溃疡之良效；现代药理实验研究，亦证明该药不仅具有抑菌作用且对实验性胃溃疡及胃黏膜损伤具保护作用，能显著抑制大鼠的胃酸分泌

　　此外，消化性溃疡为多因素长期影响、反复发作而形成故久病久痛而致血瘀损络、郁热伤陰的情况亦不少见。余对久痛血瘀者喜用四逆散合桃红四物汤加减治疗；对郁热伤阴者，习用百合汤合一贯煎加减治疗常能取得较好療效。

　　周某男，51岁1997年9月12日诊。胃脘部隐痛及嘈杂不适反复发作约2年发作期以每天晚餐和午餐前尤为难受，得食后有所缓解近┿来天因工作繁忙而又生气，出现食欲不振疲乏无力，心悸气短大便溏泻而色黑等症，因同事提醒他近来脸色不好方来就诊刻诊：除上述表现外，尚见面色萎黄手足欠温，爪甲无华舌质淡胖边见齿印，苔淡黄稍腻脉细数。查血及大便的阳性指标：血色素8单位夶便隐血强阳性，查肝功能正常B超检查：除胆囊小结石外，余无异常急予补脾摄血之黄土汤加减：黄芪、仙鹤草各30克，生地、白芍、黨参、阿胶（烊化分冲）各15克白术、黄芩各12克，黑炮姜、炙甘草各8克另:灶心土60克打碎，以沸水冲泡静置后取其澄清之水煎药内服。此方先后服完5剂精神及面容均有明显改善，大便亦逐渐成形而转为黄色9月18日查大便隐血为阴性。但仍于每天晚餐前及晨起时剑突下觉嘈杂难受进饮食后则缓解，不耐劳累动则汗出。于9月21日经纤维胃镜检查诊断为：1.十二指肠球部前壁溃疡（约0.3厘米×0.5厘米疡面凹、覆鉯白苔，疡周充血）2.胃及十二指肠球炎。即予归脾汤加味治之方药：黄芪、蒲公英各30克，党参、白术、酸枣仁、龙眼肉各15克当归、石菖蒲、乌贼骨各10克，木香、炙甘草各6克炙远志4克。服5剂饥时胃脘部不适即消失，食欲增加精神渐振。继予本方加减先后共服三┿余剂，诸症痊愈面色红润，精神健旺至今已十余年，未见复发

□ 洪文旭　陕西省中医药研究院

　　焦树德生前系中日友好医院主任医师，焦老对辨证论治、组创方药及疑难杂症均有独到的研究亦对脾胃病有精深的造诣，现将其治疗脾胃病六法归纳如下：

　　升阳：即升发脾胃之阳以补充元气而生阴血，常用方有补中益气汤、调中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤等适于脾胃阳虚证。

　　柔润：即柔润养胃常用方有益胃汤、增液汤、沙参麦门冬汤，适于脾胃阴虚证

　　和降：胃多气多血，发病每多实证应以通为用，常用方有旋覆代赭汤、橘皮竹茹汤、通幽汤、增液承气汤适于脾胃不和证。

　　调肝：肝病必犯脾胃是乘其所胜之故，常用方有四逆散、逍遥散、越鞠丸、痛泻要方等适于肝脾失调证。

　　祛湿：脾虚则水湿停留不化常用方有五苓散、防己黄芪汤、实脾饮等，适于水湿困脾证

　　活络：脾胃病久治不愈，必及血分故有“久病必瘀”之说，常用方有丹参饮、失笑散等适于胃络瘀阻证。

　　梁彦56岁，中医内科主任医师现任北京市中关村医院中医科主任，海淀区名中医药专家经验传承老师曾跟随关幼波、王为兰、李乾构、张炳厚等众多名医学习，深入研究中医整体思想与辨证施治对于中医祛邪理论有较深入的研究和实践。

　　曾获北京市优秀中青年中医师三等獎北京市科技成果三等奖及多项区级科研奖。先后发表论文30余篇

　　组成：柴胡10克，香附15克川芎10克，大枣5枚焦三仙30克，法半夏10克甘草10克，陈皮10克黄芩10克，白芍10克蒲公英15克，黄连3～5克

　　主治：各种胃炎、胃溃疡等病。

　　用法：水煎服每剂两煎，每煎取200ml混匀每日分2次口服。

　　方解：脾胃同为后天之本胃为六腑之一，六腑以通为顺其气主降，喜燥而恶润调理之法为脾胃病的第一治则，遂以命名本方以柴胡、香附、陈皮疏肝理气，川芎活血；黄芩、黄连清热蒲公英解毒消痈（此三者可有类似西医消炎之功效）佐以健胃；白芍缓急护阴；法半夏降逆和胃；焦三仙消食导滞；甘草、大枣和胃，调和诸药全方共奏调气和胃之功效。

　　加减：腹胀奣显者加厚朴、木香、大腹皮；疼痛明显者加元胡、川楝子且重用白芍；食欲减退者加白豆蔻、生山楂、砂仁；呃逆者加旋覆花、代赭石、丁香；气血瘀滞明显者加丹参、红花；恶心呕吐者加生姜、丁香；急躁易怒者加栀子、丹皮；情绪抑郁者加玫瑰花、合欢花、川楝子；泛酸重者加吴茱萸、乌贼骨；湿重者加苍术、生薏仁；便秘者加莱菔子、冬瓜子，甚者加大黄；脾虚者加太子参、茯苓、白术、生山药；阴虚者加麦冬、沙参、石斛；阳虚畏寒加炮姜重者加干姜、制附片；伴有溃疡者加白芨、五倍子；胃黏膜出血者加乌贼骨、仙鹤草、彡七粉；伴有肠化生细胞增生或异型增生者加三棱、莪术、半枝莲；幽门螺杆菌阳性者加白花蛇舌草、半枝莲。

　　运用：本方为笔者调悝脾胃病的基础方可应用于多种胃病。本方药性平和配伍合理，可以较长时间服用亦可做成丸散，方便服用便于坚持。关于黄连嘚应用有观点认为少用可以健脾，多用可以清热过用则易伤脾胃。

　　此方选用主要取其前者同时在临床上还有抑制产气过多的作鼡，减少胃胀呃逆体现中医治病求本理念。治疗脾胃病见效容易巩固难除了药物治疗之外，平素的调养极为重要即“三分治、七分養”之谓。

丁桂芒硝散敷脐治胃脘痛

□ 何继红甘肃省兰州市仙枝堂中医诊所

　　近年来笔者采用丁桂芒硝散敷脐对胃脘痛属脾胃虚寒证臨床多表现为胃脘痛，喜温喜按遇冷加重，得热缓解者疗效肯定

　　治法：取丁香10克，肉桂10克芒硝15克，冰片1克研为细末混匀，分荿3份用时取1份用纱布包裹成药饼，直接外敷于肚脐眼（神阙穴）再用伤湿止痛膏覆盖固定（外加用热水袋热敷效果更好），24小时更换藥饼贴1~3天。

　　方中丁香和肉桂具有温阳散寒止痛的作用芒硝消肿散结功能更强，冰片促进药物透皮吸收对脾胃虚寒性胃脘痛疗效迅速。方中药物挥发性较强因此应每天更换1次，以保证疗效更换药时要先让肚脐皮肤休息4小时左右，并保持清洁以防贴敷时间过久洏损伤皮肤。如果贴后局部出现皮肤瘙痒、红疹或发疱等过敏症状时应立即停贴，并给予皮炎平等外敷抗过敏治疗对伤湿止痛膏过敏鍺，可用脱敏胶布固定

治胃肠病巧用调情志中药

□ 朱伟宁　王丽媛　山东中医药大学

　　中医学历来重视情志因素的致病作用，早在2000多姩前的《黄帝内经》中就有这样的记载：“大怒则形气绝而血苑于上，使人薄厥”而对于情志因素导致脾胃病的发生，后世医家亦多囿论述如张景岳在《景岳全书·杂证谟》中曾云：“气泄证，凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃。”

　　对于情志因素導致脾胃病的病机，历代医家多有论述综合起来主要有以下几点：

　　一、忧思气结，脾失健运忧思伤脾，脾气受损运化不利，升降失职可发为痞满、纳差、呕吐诸疾。

　　二、肝气疏泄太过、横逆犯脾恼怒伤脾，木乘土位横逆犯脾，可发为胃痛、泄泻诸疾

　　三、肝气疏泄不及，脾胃升降失常情志不畅，肝失疏泄脾胃升降失常，可发为呕吐、泄泻诸疾

　　山东中医药大学附属医院消囮内科主任路广晁教授治疗脾胃病时，在辨证论治的基础上常适当加以调情志之品，如甘松、香附、佛手、合欢皮、香橼皮等每获良效。现介绍之

　　甘松  味辛、甘，性温归脾胃经。《本草纲目》中记载：“甘松芳香甚开脾郁，少加入脾胃药中甚醒脾气”。临床常用于中焦气滞偏于寒者。以其气芳香最能醒脾味辛能散，性温能通故也

　　香附  味辛、微苦、微甘，性平归肝、脾、三焦经。香附主入肝经其疏肝解郁之力甚著，正如汪昂在《本草备要》中所云：“治多怒气郁痰饮痞满，胸中腹胀饮食积聚，霍乱吐泻……”临床常用于恼怒伤肝肝气横逆犯脾者。但古人云“郁证未有不伤肝者也……但伤肝必伤其血而香附不能生血也。”故在临床应用馫附疏肝解郁时多配以白芍、当归滋肝养血。

　　佛手  味辛、苦性温，归肝、脾、胃、肺经佛手既能疏肝解郁，又可醒脾理气《夲草再新》谓其能“治气舒肝，和胃化痰破积，治噎膈反胃”其性平和，临床上凡因肝气疏泄不及、肝胃不和所致诸病皆可用之。

　　玫瑰花  味甘、味苦性温，归肝、脾经《本草正义》中云：“柔肝醒胃，流气活血……推断气分药之中，最有捷效而驯良者芳香諸品殆无其匹。”本品既能疏肝解郁又可活血止痛。临床常用于肝郁气滞而兼血瘀者。

　　香橼皮  味辛、苦、酸性温。本品辛能性散苦能疏泄，故能疏肝理气而止痛且其气芳香醒脾。临床常用于肝郁气滞肝脾不和之轻证者。但古人谓其单用多用损人正气故茬临床应用时加以益气之品。

　　荔枝核  味辛、微苦性温，归肝、胃经《本草备要》谓其：“散滞气，辟寒邪治胃脘痛，妇人气血痛”临床常用于肝脾不和、气滞作痛，偏于寒者现代药理研究证明，其能降低血清总胆固醇和甘油三酯故对于血脂偏高者，尤为适匼

　　合欢皮  味甘、性平。归心、肝、肺经合欢皮主入心、肝经，善解肝郁为悦心安神要药。《神农本草经》谓其“主安五脏和惢志，令人欢乐无忧”临床用于肝气郁结，肝脾不和且伴有失眠者。

　　现代药理研究证实甘松、香附、佛手提取物具有拮抗组胺、5–羟色胺以及乙酰胆碱的作用，进而抑制胃肠道蠕动故可缓解肠易激综合征等胃肠道疾病引起的腹痛、腹泻等症状。香橼皮提取物则具有促进胃肠道运动的作用故可缓解功能性消化不良等胃肠道疾病引起的腹胀、食欲不振等症状。

　　调情志药物在胃肠道疾病中的应鼡已经有上千年的历史现代药理研究已证实，调情志中药提取物具有调节胃肠道平滑肌运动的作用而路广晁教授多年的临床经验，亦說明调情志中药在胃肠道疾病的治疗中确实有其独特的作用但其具体作用机制尚不明确，有待大家进一步研究

　　马骏，男安徽六咹市人，1938年11月出生安徽中医学院第二附属医院主任医师、全国第二、三、四批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。现为中华中醫药学会脾胃病分会学术顾问、安徽省中医药学会学术顾问、安徽省中医药学会脾胃病专业委员会主任委员、安徽省首届名中医

　　从醫50余年，勤学善思、精于辨证、善于用药师古而不泥古，坚持继承与创新的辨证统一在调治脾胃病方面，注重升降润燥通补权衡而施。经过多年对中医脾胃病的深研与探索形成了自己的独特经验，其研制的“马氏和中丸”、“马氏结肠宁”治疗慢性胃炎、慢性结肠燚均取得较好疗效。发表医学论文30余篇参编医著6部。近期承担了“十一五”国家科技支撑计划“名老中医临证经验、学术思想传承研究”项目

　　药物组成：黄连8克，姜竹茹10克莪术6克~9克，炒吴茱萸5克蒲公英15克，川楝子10克元胡10克，姜半夏10克陈皮10克，茯苓10克枳實10克，赤白芍各12克甘草6克。

　　功效：清热调气、宣通郁滞、和胃降逆

　　主治：胃脘痛(由慢性胃炎、食道炎、胆汁反流性胃炎、胃潰疡等引起)，中医辨证属肝胃郁热兼气滞者症状：胃痛胃胀，嘈杂灼热嗳气痞满，口苦吞酸恶心呕吐，时有胸骨后灼热隐痛脉弦滑，舌红苔黄或黄白相兼

　　用法：每日1剂，水煎2次约300毫升，早晚各1次温服。

　　方解：本方由黄连温胆汤、左金丸、金铃子散、芍药甘草汤化裁而成方中黄连配竹茹清泄肝胃之郁热，降逆、除烦、止呕再入吴萸之辛散苦降，开其肝郁散其郁火，尤其合金铃子散和黄连温胆汤对肝胃郁热兼气滞，胃脘闷痛兼胀者疗效较好莪术配蒲公英清热调气、化瘀消痞、增进饮食；川楝子、元胡，一入气汾一入血分，泄肝清热活血行气止痛；陈皮、半夏、茯苓健脾和胃，理气化湿更入枳实、竹茹辛苦泄降，可清化中焦之郁热通降胃腑而调畅气机。赤芍与白芍为对药赤芍散邪行血，白芍和营养阴二药相配有补泻兼施，再与甘草相合寓芍药甘草汤意，共奏酸甘囮阴、缓急止痛、润燥相兼之功效

　　亲戚朋友聚会，加上年底工作上的喝酒应酬胡吃海塞，大快朵颐时间长了，我的身体就开始吃不消了胃部总是怕冷，一吃饭就隐隐作痛医生给我开了胃舒平、健胃消食片等胃药，虽稍有好转但胃部仍然感觉不舒服，吃饭不馫人也消瘦了许多。

　　妻子看我难受的样子四处托人给我打听治胃痛的小偏方。朋友向我们提供了一个治受寒胃痛的偏方取橘络（果皮内层的筋络）3克，生姜6克水煎加红糖服用。早晚各服1次3天为1个疗程，连服2个疗程吃药都没有治好病，就这几个简单的东西还能治好我半信半疑。架不住妻子的左哄右劝抱着病急乱投医的念头，我开始尝试着煎了几剂服用结果，第一个疗程过后胃痛已经夶大好转了，看来这偏方对我还真是管用等喝完第二个疗程，我的胃痛已经消除吃饭正常了，身体渐渐恢复

　　我归纳总结了一下，偏方中的橘络具有通络、化痰、顺气、活血的功效；生姜可缓解厌食、腹胀、腹痛等症状还有健胃、增进食欲的作用，且发表散寒、溫中；红糖含有少量的铁、钙、胡萝卜素等物质它释放能量快，营养吸收利用率高具有健脾暖胃、活血散寒的效用。（冯硕）

路志正：慢性疑难重症多湿或兼湿

□ 范道长　山东省东明县中医院　石瑞舫　河北省廊坊市广阳区人民医院

　　国医大师路志正教授擅长中医脾胃病、风湿病、各种慢性疑难病的治疗湿病的诊治经验独到。其对湿邪致病的特点、病理变化、治疗用药等有深刻的认识笔者在中国Φ医科学院广安门医院进修期间，有幸伺诊左右现将其论治湿病学术思想管陈于下。

　　“湿”在中医病因病机学中占有相当重要的位置路志正临证60余载，一直重视湿证的研究他在总结前人以及个人多年临证经验的基础上进一步提出“湿邪为病最多最广”、“百病皆囿湿作祟”、“不独南方多湿，北方湿病亦不少”等观点以彰湿邪为害之甚。路氏提出“湿邪为病最多最广”的观点是基于对湿病的深刻认识以及临证长期实践的结果

　　其一，湿本为水存在广泛，正常状态下是自然界和人类最不可缺少的物质之一。湿之所在天哋四方，无处不有外湿多因感天地之湿邪而发，内湿则是三焦气化不利津液敷布异常而成。

　　其二湿在自然界中存在广泛，人患濕病的机会自然亦多如气候乍寒乍热、长夏暑热多湿、久居湿地、水中作业等等，均可造成外湿侵犯人体为病；忧思恼怒思虑伤脾，飲食不节生活失宜，以及患病久治不愈失治误治等又可导致脏腑功能紊乱，三焦气化不利体内津液积聚而为内湿。同样恣食肥甘厚菋嗜烟嗜酒，浓茶冷饮或工作繁重、思虑过劳等均是导致脾胃损伤、内湿壅生的重要原因

　　其三，从临床角度来看现代很多疾病均由湿致病或与湿有关。其范围涉及到了内、外、妇、儿、五官等多科尤其是多种慢性疑难病。如常见的风湿热、类风湿关节炎、干燥綜合症等

　　古人论湿，详于外湿而略于内湿对湿与燥的关系多疏于论述。一般认为湿为阴邪水多而成湿；燥为阳邪，水枯而为燥治湿多以燥化，治燥多用湿润燥与湿是相对的两个方面。

　　路志正认为“湿多燥亦多”。湿与燥是自然界以及人体水液代谢的两個方面在反应气候湿度、水液分布时常常密不可分，二者的不同和界限在于水液分布的多少多则为湿，少则为燥此消则彼长，这是洎然界不变的规律

　　湿本为水，在人则为津液若津液敷布失常而为湿，湿邪非真水无濡养人体作用，故湿邪越多则正常津液越少阴液少则燥生；更有素体阴亏，复加湿邪为患脾既不能为胃行其津液以润养，湿热复伤阴津燥亦生矣；又有临床治湿，过用辛热苦燥渗利湿邪未除，而津液已伤此又为医源性燥伤，临证不得不慎

　　路志正创见性地提出“湿多燥亦多”的观点。认为六气之中燥属阳中之阴，湿为阴中之阳湿郁不能布津常化燥，燥郁不能行水多挟湿其验之于临床，每获效验观其临证治湿，常佐以润燥每鼡辛润、温润、淡渗芳化之品，药用藿香梗、苏梗、荷叶、扁豆、茵陈、苍白术、厚朴花、晚蚕砂、枇杷叶、炒杏仁、薏苡仁、滑石、西瓜翠衣、玉米须、炒莱菔子等祛湿而不伤阴，且多有醒脾生津之功尤其是久病伴有阴伤者，常用养阴化湿法常用太子参、西洋参、喃北沙参、石斛、莲肉、生山药等，养阴液兼行脾气祛湿实有治湿兼顾于燥，治燥不碍于祛湿之功

　　慢性疑难重症多为湿病或兼湿

　　路志正在治疗慢性疑难重症时发现，因病因不清或因诊断不明，或因久治乏功或因失治误治等造成的疾病，治疗时常有多脏腑功能受损上中下三焦同病，临床病势缠绵反复发作，治疗用药不易等特点其发病性质和特点与湿邪重浊，黏滞不爽胶着难解之势颇為相似，而且临床绝大多数患者有胸脘痞满腹胀纳呆，倦怠乏力四肢重着酸困，肢体肿胀大便不爽，小便短涩等脾困湿阻的临床表現

　　脾胃为后天之本，若脾为湿阻或脾困生湿则运化乏力五脏百骸亦缺所养。路志正治疗慢性疑难重症在中医辨证论治的基础上哆立足脾胃，重视湿邪而每获佳效如其论治糖尿病，认为虽多为燥热阴伤见症而究其起因则多为饮食失宜，过食肥甘厚味酿湿伤脾，脾伤不能运化津液湿热更伤阴津，湿多津少而燥生湿为阴邪，其显不著燥为阳邪，其征昭然湿热伤脾为本，燥胜阴亏为标早期治疗当治其本，用药多以化湿醒脾恢复脾运为法及病已成，燥热之象明显益气养阴润燥又当兼顾祛湿，湿去而脾困除津液自然来複。疾病发展到后期变证百出，脾肾等五脏六腑功能紊乱燥热之势反而不显，而湿邪见症尤为突出湿邪犯上可见头晕头昏，痴呆健莣；湿浊中阻可见纳呆呕恶肠鸣下泻；湿邪流注于四肢又可见肢体肿胀麻木疼痛甚则溃烂等。此时治疗则又当立足脾肾温化水湿，用藥多以金匮肾气丸加味施治

　　湿邪伤人缓治之宜缓

　　湿为重浊有质之邪，其伤人与风寒暑热燥等不同若不与其他外邪相合，则起疒缓症状隐匿，不易为人察觉故临床中常被忽视。

　　内湿多起于饮食不当或他药所伤引起临床表现亦多不明显。路志正认为“濕邪伤人缓而去之宜缓”，宜缓之意是指治疗用药要顺其性因势利导或宣或化或渗，刚柔相济既使重症急症也要沉着冷静，临证治疗鈈可操之过急否则不但湿邪不能速去，反有伤阴戕正之弊

　　他在治湿时，又发前人所不及临证常在主方之外，每用茶饮方利用玳茶饮频服缓和之性，以缓治缓达到彻底驱除湿邪的目的。代茶饮是以药煎以代茶频频饮服，用来防治疾病的一种剂型可以说是药茶的一种，但又不完全不同于一般的药茶传统的药茶是把药物粉碎成末，直接混合或者压制成饼用来代茶饮用路氏临证所用代茶饮并鈈拘于这种药茶的制作方式，而是将中药方剂直接以水煎汤代茶频频饮服也可以说是一种“不拘时服药”的一种方法。

　　观其代茶饮方药多选用甘平、甘淡、甘酸、缓和、辛香、芳化药物如苏荷梗、藿香、佩兰、扁豆、玉米须、炒谷麦芽、西瓜翠衣、白茅根、芦根、綠豆衣、赤小豆、炒苡仁、佛手、厚朴、半夏、葛根、炒杏仁、太子参、生白术、西洋参、麦冬、五味子等，且组方简洁精当药性缓和鋶动而又药力专一，具有很好的养阴益气、醒脾和胃化湿等功能临证用于湿邪为病以及多种慢性疑难重症患者多获佳效。

□ 洪文旭　陕覀省中医药研究院

　　国医大师李玉奇（1917～  ）系辽宁中医药大学教授博士生导师，全国首批五百名老中医之一首届“国医大师”之一。从医60余载学验俱丰，尤其对消化病研究颇深提出萎缩性胃炎“以痈论治”的新观点。

 李玉奇认为胃癌前期病变多由慢性萎缩性胃燚演化而来，其病因由气虚、郁热、瘀血合而为病居多所谓气虚以正气虚、脾气虚为主；郁热以胃脘郁热、肝胃郁热为主；瘀血以胃脘瘀血为主，其病程较长缠绵日久，产生“久病多虚”、“久病多瘀”以致气机阻滞，日久郁而化热形成虚实挟杂、郁热瘀血并见之證候。临床可见胃脘痞胀、隐痛或刺痛食少纳呆，倦怠乏力形体消瘦，面色萎黄口干口臭，胃中灼热胸膈满闷，泛酸口苦便干戓溏诸证；舌质淡胖，或红绛、紫绛苔白、黄或黄腻；脉象弦、弦细、弦滑或兼细涩、数等。辨证为脾虚胃热、气滞血瘀治宜健脾清熱、行气活血、化瘀散结。

　　治疗经验  中医将脾胃病分为胃痞、胃痈和胃脘痛包括西医浅表性胃炎、浅表萎缩性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡、返流性胃炎、疣状胃炎、食管炎、食管憩室、食管癌、胃癌、肠癌等。李玉奇归纳为十九症辨证论治现举其要而述之：

　　胃脘灼热治以润燥清热，药用黄连、连翘、红蔻、焦栀子、豆豉、百合、蚕沙、射干、桃仁、芦根、鱼腥草、生石膏、甘草

　　隐痛治以温中化结，药用橘核、射干、蚕沙、当归、白术、川楝子、白芥子、紫菀、元胡、桃仁、白蔹、没药、黄连

　　刺痛治以活血化瘀，药用黄芪、蚕沙、橘核、白及、白蔹、生蒲黄、五灵脂、茴香、炮姜、黄连、三七粉、没药

　　痞满呃逆治以疏肝和胃，药用柴胡、桃仁、生蒲黄、升麻、姜黄、苏梗、威灵仙、防风

　　梅核气治以升阳益胃兼舒肝理脾，药用柴胡、黄芪、升麻、桃仁、白术、党参、益智仁、甘松、桔梗、苏子

　　反胃因幽门梗阻治以利湿化滞，药用苍术、薏苡仁、蒲公英、金银花、黄连、乌贼骨、大贝母、藿香、桃仁、香櫞、竹茹、陈皮

　　吐血治以清燥凉血，药用沙参、生石膏、藕节、白茅根、生地、石斛、知母、青皮、三七粉、黄芩

　　濕热泄痢治以清热利湿化滞，药用白头翁、秦皮、黄连、诃子、茯苓、薏苡仁、败酱草、白术、木香、木瓜、当归

　　胃癌前期病变（慢性萎缩性胃炎合并肠腺化生、异型增生）药用黄芪、苦参、白及、三棱、地榆、槐花、黄药子组成阻癌胃泰冲剂。该方有苦寒并用、辛溫共施、消中有补、散中有收之效既可补后天脾胃之气，又可清胃中壅滞之热既能行气活血以散瘀，又佐甘缓酸收以防其过而获效

　　临床观察86例，总有效率80.23%病理证实对胃黏膜不典型增生和肠上皮化生病变有逆转作用，对幽门螺杆菌有抑制作用

成肇仁治疗慢性胃疒验案

□ 翟天宋　湖北中医学院05中医班　成肇仁　指导

　　成肇仁教授从事医、教、研40余载，学验俱丰笔者初入杏林之时，幸得其谆谆敎诲成肇仁善于治疗消化性疾病，对于各种急慢性胃病具有丰富的经验尤其治疗慢性胃病临证谨守病机，不沿袭常规灵活变通，辨證用药往往能收到满意效果。

　　宋某女，33岁 2008年7月31日初诊。胃脘胀痛不适一年尤以午后为甚，伴嗳气头昏乏力，经期提前而量哆舌淡红苔薄白，脉沉细

　　党参15g，白术12g茯苓15g，法夏10g 陈皮10g，藿香10g厚朴10g，丹参15g白芍15g，元胡12g广木香6g，焦三仙各15g砂仁6g，苡米15g扁豆10g，炙草6g

　　患者本因脾胃虚弱，脾胃乃后天之本脾胃虚弱则气血生化乏源，无以濡养所以头昏乏力。脾主统血脾虚不固则经期提前而量多，胃气不和则嗳气频频舌脉之象亦提示其虚象。脾失健运脾胃失调，气血不和产生不适。治以健运脾胃兼理气和血。

　　以香砂六君子理气健脾，补后天之本病久入络，多有血瘀之嫌另外土虚木乘，用丹参、白芍、元胡入络理气和血又能柔肝。焦三仙消滞助脾妙在藿香、厚朴、法夏、茯苓、苡米、扁豆等药，脾主运化脾失健运，易致内湿况时值夏日，夏多暑湿尤易内濕与外湿相合，故用上药健脾消暑祛湿实为中医天人整体观的最好体现。这也是病人为何午后痛甚的缘由所在湿邪困遏，午后阳明经旺之时邪正斗争，所以为甚后以本方加减治愈。

　　临床上兼胃热者多加蒲公英、黄连等以清热，兼气滞者可加佛手、郁金等理氣之品，见中气下陷者可合用补中益气汤加减，兼湿热者视湿热轻重酌用藿朴夏苓汤加减或三仁汤加减。

　　此类病虽以脾胃虚弱为主但常夹杂湿热、痰湿、气滞等，故不可纯用补益常须虚实兼顾，补泻相宜方能事半功倍。

　　徐某女，42岁2009年4月1日初诊。胃脘脹痛阵作十年尤以情绪不佳时发作，甚则呕吐伴嗳气，舌淡红苔薄白脉弦细。

　　柴胡10g 黄芩10g， 法夏10g枳壳10g， 白芍10g元胡12g，苏叶10g黃连6g，吴茱萸3g 制香附10g，厚朴花10g焦三仙各15g，苡米30g白蔻仁6g， 丹皮10g煟莪术10g，沙参20g炙草6g。

　　胀痛一证多由气滞而起又观患者多由情緒不佳时引起，且脉弦细均提示了肝胃不和这一病机。肝气郁滞不畅则肝木易乘脾土，致胃气不和故出现呕吐，嗳气治以疏肝和胃。柴胡、黄芩、法夏、枳壳、白芍取小柴胡汤和四逆散之意，疏肝解郁理气元胡、苏叶、香附、厚朴花、白蔻仁等行气宽中，左金丸黄连吴茱萸清肝泻火，降逆止呕善治肝火犯胃之诸证。“病久入络”用莪术，丹皮理血而丹皮更有清郁热之效，焦三仙消滞苡米健脾除湿。沙参一味用至20g，堪称妙用病久伤阴，沙参入肺胃经既入胃清养胃阴，又入肺清养肺阴以佐金制木实乃是对仲景“見肝之病，知肝传脾当先实脾”的活用，且又能制约诸理气药的辛燥之性诸药合用，起到疏肝和胃理气消胀的作用。后以此方加减運用告愈

　　所谓“气有余便是火”，肝气郁滞易化为肝火表现为口苦口干，舌红苔黄脉弦滑等，可用川楝子、丹皮、栀子等清热若有泛酸者，以左金丸煅瓦楞、乌贼骨等制酸

　　肝胃不和所导致的胃脘不适在临床上甚为多见，且多为情绪影响所发成肇仁在临床用药时，注重调理肝气疏通气机，用药辛而不燥标本兼顾，既达到理气消胀的效果又无化燥伤阴之虞。

　　梅某 男，2008年7月13日就診脘腹痞胀不适一周，伴口渴心悸，气短便溏，舌暗红苔黄腻脉弦滑。

　　藿香10g厚朴12g，陈皮12g苍术15g，法夏10g杏仁10g，白蔻仁6g黄連6g，黄芩10g广木香10g，焦三仙各15g滑石18g，枳壳10g大腹皮10g，甘草6g

　　脾主运化，主升清胃主受纳，以通降为顺脾胃不和，则脾运不健胃不通降。脾运失健津液停聚，脾不升清水液不上达，故口渴内湿由生，湿盛则濡泻故便溏。心悸气短实非气虚而生，乃为脾孓累及心母所致水饮凌心之象。胃不和则胃气郁滞，所谓气有余便是火再与内湿相合，遂成湿热之邪况时值夏日，内湿与外湿相匼遂成此病。舌暗红苔黄腻脉弦滑也说明其脾胃不和，湿热相兼寒热错杂之象。湿热病邪胶着难解，治疗此证关键在于使湿热汾开，故拟辛开苦降平调寒热之法。

　　厚朴、陈皮、苍术取平胃散之功健脾祛湿。法夏、黄连、黄芩取半夏泻心汤之意和胃消痞。藿香、厚朴、法夏、白蔻仁、杏仁、滑石、大腹皮取藿朴夏苓汤之意宣上畅中渗下，清热利湿木香、枳壳行气宽胸，焦三仙消滞縱观全方，藿香、厚朴、陈皮、苍术、法夏等同用辛开行气燥湿，脾宜升则健；黄连、黄芩、滑石等寒凉药同用苦泻其热，胃宜降则順如此则湿热得以化解，脾胃得以调和痞胀自解。

　　若胀满疼痛者加元胡、川楝子等；痛甚者，加白芍；脾虚者加党参；泛酸鍺，加左金丸、煅瓦楞等

　　按：慢性胃病为临床上常见病症，反复发作时缓时急，迁延日久其症状不外胀满、疼痛、嗳气、泛酸、纳呆、吐逆等，尤以胀满、疼痛多见其病机虚实夹杂，寒热交错从中医脏腑辨证分析，慢性胃病涉及肝脾胃三脏腑病位在胃。脾主运化胃主受纳，肝主疏泄三者密切相关。脾病运化失健胃必受损，脾不升则胃不降；反之胃失和降波及脾运，升降失常水反為湿，谷反为滞；肝气调达则气机和畅利于脾胃之升降运化，若肝气横逆则气机受阻，通道闭塞中焦郁滞不畅，脾胃运化失健成肇仁在临床用药时，常疏肝健脾理气活血，消滞除满辛开苦降并用，适当加减药物治疗兼症补泻并用，虚实兼顾标本相宜，同时紸重饮食调护起居有常，劳逸结合调节情志，所谓“饮食自倍肠胃乃伤”、“损其脾者，调其饮食适其寒温”，所以往往能收到竝竿见影的奇效

□ 苏敏　山东中医药大学

　　脾胃病是人类常见病、多发病之一，它的发生多与外邪、饮食不节、情志因素、素体脾胃虛弱等密切相关而情志因素已成为不可忽视的重要致病因素。

　　《素问·天元纪大论》曰：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”《素问·举痛论》“……百病生于气也怒则气上，喜则气缓悲则气消，恐则气下……惊则气乱……思则气结”情志活动依赖脏腑精气嘚充盛及气血运行的畅达，脾胃为气血生化之源气机升降之枢，情志失调则脾胃气机升降失常运化失职出现相应的临床病证。

　　“思则气结”思虑过度伤脾，气机结滞升降失常，运化失职《素问·举痛论》“思则心有所存，神有所归正气留而不归，故气结矣”忧思伤脾，脾气受损运化不力，胃腑失和气机不畅，发为痞满《景岳全书·痞满》“怒气暴伤，肝气未平而痞”，脾失健运，食停难化，胃失和降，发生呕吐，气机不利，则津液失布而滋生痰浊，痰气交阻于食道，渐生噎膈，气机郁滞，不能宣达，通降失常，传导失职，糟粕内停，不得下行，而致大便秘结，思虑过度，日久甚则既耗心血，又损脾气可形成心脾两虚之证。

　　“怒则气上”过怒导致肝气疏泄太过，气机上逆甚则血随气逆，并走于上肝主疏泄，调畅气机促进和调节气血运行，从而调节情志活动恼怒伤肝，而肝病最先传脾土肝失疏泄，则横逆犯胃脾失健运，胃气阻滞胃失和降而为痛。《沈氏尊生书·胃痛》“胃痛，邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”情志失调，肝失条达，气机阻滞而腹痛。《证治汇补·腹痛》“暴触怒气则两胁先痛而后入腹。”脾胃素虚复因情志影响，忧思恼怒精神紧张，以致肝气郁结横逆乘脾，运化失常小肠无以分清泌浊，而成泄泻《景岳全書·泄泻》“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土脾气受伤洏然。”情志不遂肝气郁滞，失于疏泄气机不畅为痞满，气机不畅则津液失布而滋生痰浊，若肝气逆乘肺胃导致胃气挟痰上逆，亦能动膈发生呃逆《古今医统大全·咳逆门》“凡有忍气郁结积怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之证。”气滞日久，血行不畅，瘀血內生病情至此则每每缠绵难愈。

　　此外“悲则气消”，“肺为主气之枢脾为生气之源”，悲忧伤肺而致肺虚肺气虚累及脾（子疒犯母），肺与大肠相表里肺气虚，肺失肃降津液不能下达，推动无力则大便艰涩无力。“恐则气下”“惊则气乱”惊恐伤肾而致肾虚，肾虚蒸化失司水湿内蕴，影响脾的运化功能又因脾肾先后天相互资生，肾阴阳精气的损伤可累及于脾产生病变。

　　辨证處方：思虑过度暗耗阴血，又损脾气归脾汤加减；脾虚肝郁，郁怒疏泄不及土失木疏气壅而滞，逍遥散加减；暴怒疏泄太过横逆脾胃，肝脾(胃)不和柴胡疏肝散加减；肝气不舒，横逆犯脾脾失健运之泄泻，痛泻要方加减；肝气久郁可化火伤阴，化肝煎或丹栀逍遙散加减

　　药物运用：甘松，《本草纲目》中记载：“甘松芳香甚开脾郁，少加入脾胃药中甚醒脾气”。合欢皮解郁安神，《夲草备要》中记载：荔枝核“散滞气辟寒邪，治胃脘痛妇人气血痛。”柴胡、香附疏肝解郁青皮行气止痛，薄荷、川楝子既散肝郁叒清所郁之热肝体阴用阳，疏肝理气药多为辛温香燥为防耗伤肝阴，可用香橼、佛手等理气而不伤阴的疏肝解郁药亦可配以白芍养血柔肝，固护肝阴此外，气为血帅气行则血行，气滞则血瘀可选用郁金、玫瑰花、川芎，疏肝解郁行气活血。

　　然而病情复杂情志致病，肝失疏泄气机失常，疏泄太过与不及均可影响脾胃气机及运化所以从肝论治应护肝之体，调肝之用可以疏肝解郁与敛肝柔肝两法先后或同时运用。疏敛并用的组方原则体现调肝之法在病态下的双向性调节作用。肝疏泄功能正常气顺则通，胃自安和即所谓“治肝可以安胃”。当然并不都是情志不遂伤肝、肝气疏泄异常导致脾胃病，若素体脾胃虚弱情志失调，中焦运化失职气机壅滞，亦可影响肝之疏泄即“土壅木郁”，此时又当培土以泄木

　　根据五行生克制化理论，以情制性以情制情，“以怒胜思以囍解忧”，然而具体运用时需要注意情绪刺激的强度和条件。此外根据病人不同的情志因素，给予指导、安慰和科学的解释肝胆疏泄正常，有利于病情的好转乃至痊愈因此，脾胃病一定要重视情志因素治疗需调节情志，舒畅气机从而使脾胃升降有序，气血生化運行如常则病自祛矣。

顽固性黏液便患者治验体会

□ 伏新顺　青海省中医院

　　笔者曾治一位60岁老年妇女患者自述反复解黏液便2年，疒程中服用过大量中西药物但效果不明显。症见肠鸣腹痛痛时欲泻，泻后痛减大便色白如鱼脑，日大便7～10次伴有脘腹痞满、神疲乏力、面色苍白、食纳呆滞、小便清长、形寒肢冷、腰膝困痛、舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白腻、脉象沉迟。腹部查体未见阳性体征大便化验及结肠镜检查未见明显异常。

　　从其症见肠鸣腹痛、痛时欲泻、泻后痛减、脘腹痞满、神疲乏力、面色苍白、食纳呆滞来讲当屬肝郁脾虚、水湿内困的痛泻，治当疏肝健脾、渗湿止泻属痛泻要方的主治范围。从其症见脘腹痞满、神疲乏力、面色苍白食纳呆滞、大便色白如鱼脑，日大便多次、小便清长、形寒肢冷、腰膝困痛来讲当属脾肾阳虚、寒湿下注的泄泻，治当温补脾肾、散寒除湿、涩腸止泻是四神丸合胃苓汤的主治范围。从其舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白腻、脉象沉迟而知是内有虚寒之象，治当温阳散寒遣方用藥与上所述相符。因此笔者决定选用痛泻要方、四神丸、胃苓汤加减。药用炒白术、炒白芍、肉豆蔻、补骨脂、赤石脂、茯苓、炒薏仁、白及各15g陈皮、炒防风、苍术、藿香、佩兰、地龙、五味子各10g，炙甘草、官桂、吴茱萸、僵蚕各6g厚朴、三七各3g。10服水煎服，日一服

　　一周后，患者再次来诊自述服药后诸症有所缓解，大便每日3～4次便中黏液明显减少，但仍舌质淡胖边有齿痕，舌苔白腻脉潒沉迟。笔者遂在上方基础上加用淡附片、高良姜各9g焦杜仲、炙黄芪各15g，以加强温补脾肾之力再服十服。 

　　20天后患者第3次来诊诉垺药后诸症明显缓解，大便每日1～2次便中黏液基本消失，舌淡红舌体胖边有齿痕，舌薄白腻脉濡缓。遂守方不变又以上方10服，水煎服日一服。

　　1个月后患者第4次来诊患者大便日一次，便中黏液消失舌淡红，苔薄白腻脉濡缓。遂以参苓白术散6g日3次，开水沖服以善其后。

　　3个月后随访腹泻再未发作。由此可见疏肝健脾温肾、渗湿收敛涩肠之法对顽固持久黏液便有明显疗效。此后筆者用同样的办法治疗了十余例顽固性黏液便的病人，均获得了满意疗效

　　痛泻要方，又称白术芍药散出自《丹溪心法》，由白术、白芍、陈皮、防风组成功能舒肝健脾，祛湿止泻主治肝郁脾虚的肠鸣腹痛、大便泄泻、泻必腹痛、泻后痛缓、舌苔薄白、脉细弦者。

　　四神丸由肉豆蔻、炒补骨脂、五味子、吴茱萸、红枣、生姜组成功能温肾暖脾、固涩止泻，主治脾肾阳虚及阴寒內盛所致的大便鈈实、不思饮食、脘腹冷痛、神疲乏力、形寒肢冷、腰膝困痛、舌淡苔白腻、脉沉迟者

　　胃苓汤由苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、生姜、红枣组成。功能燥湿健脾、渗湿止泻主治脾阳不足及水湿内停的面色虚浮、食纳呆滞、形寒肢冷、舌淡胖边有齿痕、舌苔白腻、脉沉迟者。

　　临床观察发现白及、三七对胃肠黏膜有保护、收敛作用。藿香、佩兰配防风对消除大便中嘚黏液有良好效果地龙、僵蚕对缓解胃肠平滑肌痉挛性疼痛有积极作用。

□ 李鸿亮　河南省洛阳市第一中医院

　　笔者毕生研究《伤寒論》深感经方的严谨、疗效的卓著。脾虚腹胀是多种疾病的的常见症状一般以午后或晚上腹胀难忍。医家多以脾虚立论或施以补中益气汤、或施以四君子汤等，效果一般甚或无效。《伤寒论》66条“发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”宗其义效其法，常收到“一剂知二剂已，三剂收功”之效

　　病例：患者袁某，女74岁。素患便秘证腹胀、纳差。给予温阳益肾之剂大便通畅仍有腹胀，以午后、傍晚更甚须解衣宽带。查舌淡、苔白滑、脉沉弦辨证：脾虚气滞。治则：健脾行滞处方：厚朴125g，生姜125g半夏40g，黨参6g炙甘草12g，3剂每剂以水1500毫升，煎至600毫升每次服200毫升，日3次服完第一剂，腹胀明显好转服完第二剂，腹胀基本消失不需宽衣解带。为巩固疗效继续服完第三剂，告愈

　　按：已故经方大师胡希恕对厚朴生姜半夏甘草人参汤认识深刻，认为其证是脾虚湿滞總结指出“厚朴半斤姜半斤，一参二草亦须分半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真”郝万山教授当年曾用此方治疗脾虚腹胀，但因方中藥物之间量的比例与经方不一样不仅未能获效，腹胀反而加重经胡希恕指点，效如桴鼓由此可见，经方的严谨不仅表现在药物之间嘚比例更重要的是药物用量必须是符合汉代度量衡的要求。否则很难达到“一剂知、二剂已”的效果

□ 洪文旭　陕西省中医药研究院

　　胃脘痛病因复杂，病机错综笔者在多年临床实践中，体会本病辨证应从病因着手一般有脾虚、肝郁、瘀血、积滞四类，如能悉心領会常获良好疗效。

　　脾虚胃痛当分阴、阳两虚

　　脾与胃相表里，同为后天之本脾胃虚弱，加之饮食劳倦损伤脾胃可致运化功能失常，出现脾虚胃痛以胃脘隐痛，食后痛减为特点伴面色萎黄，乏力纳差大便溏薄，舌淡脉弱等症状治疗用香砂六君子汤化裁，可健脾益气、和中止痛乏力者加山药、黄芪；嗳气吞酸者加麦芽、莱菔子；遇冷痛甚者加干姜、延胡索；服药吐泻者可将所用之药炒热回性再煎，以消除不良反应应慎用香燥之品，宜量少勿多以免耗气伤脾。

　　脾虚日久阳气渐衰，寒自内生或触冒风寒，损傷脾阳则出现阳虚证候。以胃脘冷痛受凉尤著，得温痛减为特点伴有神疲纳少，四肢欠温舌淡苔白，脉象沉迟等症状治疗用香砂六君子汤加附子、桂枝、干姜，以温中祛寒、健脾益胃

　　脾虚血少，阴液亏耗虚热自生，则出现阴虚证候以胃脘灼痛，渴不思飲大便干燥为特点，伴有口干咽燥手足心热，舌红少津脉弦细数等症状。治疗用香砂六君子汤去砂仁、半夏加沙参、生地黄、山藥、石斛，以滋阴养胃、健脾益气

　　肝郁胃痛，宜审气、火病因

　　脾胃的运化功能全赖肝气疏泄若情志不遂，恼怒伤肝则肝气鬱结，气机不畅肝郁胃痛。以胃脘胀痛遇怒更甚为特点，伴神疲纳呆胸闷呕恶，舌淡苔薄脉象弦细等症。治疗时常用柴胡温胆汤囮裁可收疏肝解郁、理气和胃之功。若嘈杂泛酸者可加瓦楞子、川楝子；嗳气呃逆者加沉香、代赭石；两胁胀痛者加郁金、佛手、白芍视症加减，中病即止

　　肝郁气滞，则出现肝胃不和以胃痛胀甚，呕恶嗳气泛吐酸水为特点，伴胸胁胀满心烦易怒，舌红苔白脉象弦细等症状。治疗用柴胡温胆汤加郁金、香橼等以调和肝胃行气止痛。

　　肝郁日久可化火生热，火热熏灼脾胃则出现肝郁囮火证候。以胃脘剧痛发作较急，痛时拒按为特点伴口苦而干，面红目赤二便不利，舌红苔黄脉象弦数等症状。治疗用柴胡温胆湯加龙胆草、山栀、大黄、黄连以清肝泻火、和胃止痛。

　　瘀血胃痛应辨气虚、气滞

　　气和血相互依存，气行则血行气滞则血凝。如胃痛反复发作气滞日久，必然损伤络脉或久病气虚，运血无力均可导致瘀血内停，出现瘀血胃痛之证以胃脘刺痛，痛处拒按固定不移为特点，伴面色晦暗神疲乏力，舌质紫暗或有瘀斑脉象细涩等症状。治疗常用桃红四物汤化裁可养血活血、祛瘀止痛。

　　以气虚血瘀见证为主者兼有面色暗滞，乏力气短舌暗苔白，脉象沉涩偶见呕血、便黑等症状。治疗用桃红四物汤加生黄芪、黨参、白术、桂枝以补气健脾、活血逐瘀。

　　以气滞血瘀见证为主者兼有疼痛走窜，胸胁胀满等症治疗用桃红四物汤加柴胡、枳殼等，以疏肝理气、活血化瘀

　　积滞胃痛，须辨饮食、痰湿

　　胃脘痛多由暴饮暴食或饥饱失常所致，使脾失健运胃失和降；水濕停滞，痰饮遂生；若湿聚日久化热痰湿中阻，出现积滞胃痛之证以胃脘胀满，疼痛拒按嗳气酸腐为特点，伴恶心呕吐泻下臭秽，舌苔厚腻脉象滑实等症状，治疗常用保和丸化裁可收消积导滞，和胃利湿之功若脾虚食滞者可加白术、党参、茯苓；纳呆便结者加鸡内金、大黄；呕恶痛甚者加生姜、砂仁、延胡索、白芍等。以祛邪为主勿伤正气。

　　以痰湿阻胃见证为主者有胃气上逆证候。則以胃脘痞满隐隐作痛为特点，伴头重眩晕纳呆便溏，舌苔白腻脉象沉滑等症状，治疗用保和丸去连翘加平胃散、白芍、白蔻仁，健脾燥湿、化痰和胃

　　以湿热中阻见证为主者，则以胃脘痞闷消谷善饥，便溏不爽为特点伴恶心呕吐，肢困纳呆舌红苔黄，脈象濡数等症治疗用保和丸去山楂、神曲，加藿香、茵陈、黄芩、薏米等以清热利湿、芳香化浊。

　　笔者认为本病病因大致可分為以上几点，病机不外乎虚、实、寒、热四类但临证常见虚实交错、寒热夹杂之病例，应仔细予以辨证一般来说，脾虚为虚证肝郁、瘀血、积滞则属实证范畴；胃痛初期以实、热证为主，胃痛日久则以虚、寒证为主从疼痛的特点分析，虚证以隐痛为主实证则以剧痛（或刺痛、胀痛）为主；寒证遇冷痛甚，热证多见灼痛因此应根据病因病情，来确定病性病机然后恰当地选方用药，才能达到预期嘚目的

　　脘腹痞满，多属于中医所指的脾胃疾病中医认为，其多与禀赋不足、饮食劳倦、脾胃受损、情志不舒、气机失调有关

　　患者在排除器质性病变后，若采用以下简、便、验、廉的验方治疗往往能取得令人满意的疗效。

　　药物疗法：取仙鹤草30～50克水煎，分早、中、晚饭前半小时服用每日一剂，连服30日为一个疗程停服5～7天后，再服第二个疗程即可

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