拉米变异，吃恩替卡韦效果不好怎么办？
您好。对于拉米夫定变异的即使应用恩替卡韦2片，效果肯定也是比较差的，因为它们存在交叉耐药位点。对于拉米夫定耐药的，现在公认的治疗是加用阿德福韦酯，效果还是不错的。
郑重提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考！
我阿德肾损害很厉害呀，肌酐升高很快，都差不多超标啦，所以换用恩替卡韦！
现在 替诺福韦 有没有进我们中国市场？有的话，哪里有买，售价多少？
对于治疗乙肝，佩乐能好还是派罗欣好？
您好。如果应用阿德福韦酯有严重的肾脏副作用，是不能应用了。替诺福韦 没有进入中国市场。长效干扰素治疗乙肝哪种都可以。
郑重提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考！
停用恩替卡韦一个半月，DNA由4次方，上升到6次方，请问，DNA是不是就稳定在6次方，还是会继续上升？
各种情况都可能有。另外现在香港可以买到替诺福韦，您可以试试。另外可以考虑使用干扰素。
郑重提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考！
我打了派罗欣一个半月，转氨酶升高至234，表抗原下降了一半，由原来的40下降到20，但是e抗原由38下降到37，dna由六次方下降到5次方！
为什么表面抗原下降了一半，e 抗原基本不动？为什么表面抗原的下降速度快过e抗原？
请选择吕飒医生的服务
在线咨询（专家在线解答）
电话咨询（极速接通）
好大夫在线
点滴赞赏 温暖医生
好大夫在线温馨提示：大夫休息时间也在帮助病友哟，这份爱心是不是应该鼓励一下？(鼓励医生是自愿的，要量力而行哦)新浪广告共享计划>
广告共享计划
病例分析38：一位阿德福韦重度肾毒性患者如何换药？
前天门诊从安徽来了一位长期服阿德福韦发生重度肾毒性的患者，很少见。此后又几度换药都不妥当，拖延经2年仍无好转，他愿意将自己的艰苦过程披露与网友分享。正好前些日子一位病友跟帖希望我就各种核苷类药相互换用的注意事项做个专题回答。
门诊患者刘先生的病历摘要：40多岁(?)，乙肝“大三阳”20年。拉米夫定单药治疗2年，耐药后换用阿德福韦。阿德福韦单药治疗78年后开始出现肾毒性，肌酐增高，骨痛，血磷明显降低。换替比夫定单药治疗半年，期间骨痛症状消失，但ALT增高到300
U/L，HBV DNA反弹到6次方copies/ml(博主：因与拉米夫定交叉耐药)。换恩替卡韦+半片阿德福韦半年，又骨痛、较轻，HBV
DNA阴性，肝功正常(博主：虽恩替卡韦也交叉耐药，因比替比夫定药效强很多，短期内尚未出现耐药)。2015年4月换用替比夫定+半片替诺福韦，骨痛，再改替比夫定+1/3片替诺福韦至今，骨痛加重。血常规、肝功正常，B超未见明显异常。
来门诊&肌酐增高124μmol/L(53～123)，尿酸降低151μmol/L(208～428，男性正常应该&250)。血胱抑素C
1.49 mg/L(正常&&/span&1.25)。
病毒精确定量：130.5copies/ml(&400算阴性)，超敏HBsAg13994、Eag1295
【病例分析】
阿德福韦的肾毒性有什么表现？
肾脏实质是由肾单位组成的，肾单位有肾小球和肾小管构成。肾小球中包裹一团血管，下接一条肾小管，尿液排到肾盂，再从输尿管到膀胱。
肾小球过滤血液中的废物，难免会有一些有用物质被滤掉；近端肾小管能把有用的物质重新吸收回血液。
慢性肾炎主要是肾小球病变，他们是肾内科的患者。阿德福韦的肾毒性主要损伤近端肾小管，从肾小球来的β2微球蛋白吸收减少，使排出的尿液中含量增高。
近年来阿德福韦的肾毒性已被逐渐认知，服药5年以上的患者经24小时尿液检查，约有1/3的β2微球蛋白增高。很少数毒性严重的患者，肾小管重吸收功能更低，大量钙磷排尿丢失，从而发生软骨病(骨质疏松症，活动期有骨痛)。如果损害肾小球，血肌酐和胱抑素也会增高。
请注意怎样看血肌酐的正常值：如我院的正常范围是53～123μmol/L，须按年龄判断,低端是小儿的、高端是老年人的正常值，按刘先生的年龄正常应该在&&/span&90μmol/L，他124是明显增高了。
血肌酐可因肉食或体力活动而增高，这些并不影响血胱抑素C，同时检查可参照。
血尿酸与食物代谢有关，如果从肾功能的角度、怎样看血尿酸呢？肾小球病变难以滤除应该增高；肾小管病变重吸收回血减少，应该降低。刘先生明显降低，所以他以肾小管病变为主。
血磷易受饮食影响，稍降低没有意义。肾小管病变重吸收回血减少，应该明显降低。
刘先生阿德福韦肾毒性为什么这样重？
许多患者是曾经拉米夫定耐药、加阿德福韦的，联合使能较长期稳定。因其较稳定而更长期用阿德，当前多数肾毒性是这样发生的。
极大多数阿德福韦的肾毒性很轻微，只有24小时尿液的β2微球蛋白增高而检出。许多人没有认知，甚至有些症状也未警惕，直到明显的软骨病才发现。我也是在3年前国家食药局检出2例在央视公布后，才从国外文献的艾滋病报告中知道病变细节的。
记住：耐药一旦发生永不消失。刘先生换用替比夫定单药，因其与拉米的交叉耐性，在换药后肾毒性正在恢复时，6个月内病毒反弹。
他的医生知道恩替卡韦也与拉米有交叉耐性，可能好心为省钱，用1片恩替卡韦还加半片阿德。已经有活动性软骨病，肾毒性已经相当严重了，怎么还敢用阿德福韦！
可能还是为了省钱，于是换用1片替比夫定加半片替诺福韦，半片替诺福韦还是继承了阿德的肾毒性，骨痛加重而远来广州。
治疗方案必须依据临床试验的结果，只能谨慎稍作变动，不能独出心栽。但是当前，不规范治疗知多少，无可奈何欲无言……。
阿德福韦换药的建议
阿德福韦药效较低，长期也会耐药，重要的问题是肾毒性：虽然重度的很少，尿检异常的却较广泛，已经服用过5年的患者应该换药。
拉米夫定耐药的规范救治是换替诺福韦。替诺福韦也有肾损害，非常轻微，我门诊已检查服此药1～2年的数百患者，年轻者尚未发现24小时尿液的β2微球蛋白增高，超过40岁的随年长而异常者增多，可能与肾动脉硬化相关。
虽然替诺福韦对年轻患者的肾影响绝少，替诺福韦可继承阿德福韦的肾毒性，换用前须先做尿检、或用恩替卡韦3～6个月过渡。年长者尤其需谨慎检查。
附言：核苷类药如何换药
的跟帖：我仔细看了这一周第1、8、29的评论，发现都是关于换核苷类药的事，骆老能作个专题回答吗？
有医生说就恩替、替比、替诺间换来换去易产生耐药性(替比包括中断前后,
用的时间全加只用6个月)？
可能大家主要关心从耐药性，看低档、高档能否互换？
各药互换应注意问题(如我没记错的话骆老曾说过替诺与阿德互换要注意肾功能)？
各药互换对怀孕的影响以及换药到受精怀孕的最佳时间间隔(备孕前想换药如恩替换成替比或替诺)？()
1. 二线药(拉米夫定、替比夫定、阿德福韦)发生耐药须超过最短极限，如拉米夫定6个月内极少耐药，如超过1年耐药率约20%；替比夫定9个月内很少耐药，如超过1年耐药率约10%；阿德福韦1年绝少耐药，2年1.6%。3年3%。提前换药，以后再用须累计过去的用药时间。初治用恩替卡韦绝少耐药，用拉米、替比夫定即使尚未耐药，也有很少数患者换用恩替卡韦几年而耐药，也属于叠加效应。
拉米夫定、或替比夫定与阿德福韦联合不耐药，但国产恩替卡韦单药、比拉米夫定加阿德福韦两药的药费差不多，何必不用一线药？
二线药可直接换一线药；一线药已用1年病毒转阴也可直接换二线药，很少情况须先联用3个月。
3.&一线药可以随时互换。阿德福韦换替诺福韦须先做尿检、或先用恩替卡韦3～6个月过渡。
4. 用恩替卡韦或阿德福韦的男女患者，须换药3个月才能备孕，女性尽可能全程用替诺福韦；男性也可换替比夫定，怀上后直接换回恩替卡韦。
已投稿到：
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。百度拇指医生
&&&普通咨询
您的网络环境存在异常，
请输入验证码
验证码输入错误，请重新输入新浪广告共享计划>
广告共享计划
乙肝贴士42：&拉米夫定耐药后能否改为恩替卡韦每天2片？
先生跟帖】&
我以前是拉米耐药后加的阿德，我现在能否吃恩替两片?
【博主回复】
&每天2片恩替卡韦6个月内很有效，长期治疗的最终结果难以预期。
替诺福韦国内已经批准上市，国产仿制品也已做成，预期2年后药费会便宜，也可能进入医保
【详细解释】&
乙肝贴士41的标题是《一位先生为拉米夫定耐药后加阿德福韦担忧》，拉米夫定耐药后如果病毒水平很高，以后阿德福韦耐药的概率也高；如果病毒水平较低，阿德福韦耐药的概率也较低。当前大多数拉米夫定耐药的患者正在接受这一联合治疗，对其长期可能的后果有些茫然；该文中的那位一段空间先生已经开始担忧；本文中提问的先生考虑要改用2片恩替卡韦了。
拉米夫定耐药后能否改为恩替卡韦每天2片？
核苷类药初治的患者，用恩替卡韦是药效很强的药物，而且基因屏障很高，绝少耐药。拉米夫定耐药换用恩替卡韦却不是最佳选择。即使拉米夫定效应不佳的患者换用恩替卡韦，也不及核苷类药初治用恩替卡韦有效。
恩替卡韦有很高的耐药屏障，初治用恩替卡韦绝药耐药。但对拉米夫定耐药病毒(rtM204和rtL180)的耐药基因屏障降低，灵敏性减弱；只需再增加1个耐药位点(rtT184、rtS202或rtM250)，高屏障就会解体。
拉米夫定耐药换用恩替卡韦的常规剂量需要每天2片，一篇国外的研究文献结果如下：初期有效，治疗6个月内，病毒迅速降低；1年时有21%的患者国外试剂病毒转阴，治疗到2年转阴的增加到40%；其余的患者还都是拉米夫定的耐药病毒株。在这60%的患者中，1年半时转回野毒株只有20%；80%仍保持拉米夫定耐药病毒变异。在这80%的患者中，有半数HBV
DNA水平稳定（国产试剂不够灵敏，常常检测不到），另有半数患者病毒反弹。
如果拉米夫定耐药后加阿德福韦也耐药了，换替诺福韦还行吗？
拉米夫定和阿德福韦双耐药，其实是多药耐药，因为拉米夫定耐药后，替比夫定和恩替卡韦都会交叉耐药；阿德福韦耐药后，替诺福韦的灵敏性也打折扣。
对双药耐药，换用替诺福韦单药，病毒载量都能逐渐下降，但并不是所有患者都有效。一组此类患者59人，换药前平均HBV
DNA5次方（IU/ml），治疗1年只有46%的患者转阴，其余的效应不佳；2年时也只有64%转阴，其余的患者效应不佳。
所以，拉米夫定单药耐药，最好换用替诺福韦；对拉米夫定和阿德福韦双药耐药，最好用替诺福韦加恩替卡韦。
耐药的问题太复杂，真怕核苷类药治疗！
耐药以后，治疗的路窄了，花钱也多了，所以重在预防。
核苷类药是逐渐增加的，预防耐药的水平是逐渐提高的：
2005年，当时只有拉米夫定和阿德福韦，建议不要用拉米夫定单药。
以后恩替卡韦上市了，建议核苷类药开始必须用最强效的药：第一年用恩替卡韦。
现在替诺福韦上市；早在明年末、迟到后年，国产仿制药也会上市。恩替卡韦和替诺福韦是一线药，药效最强，绝少耐药。抗病毒治疗开始就普遍采用其中一种，只要每天1片规范用药，绝少耐药，这就省心了。
已投稿到：
以上网友发言只代表其个人观点，不代表新浪网的观点或立场。}