reflux直接翻译过来的是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，包括鼻咽、口咽、喉咽和喉等部位因此咽喉反流更合适。,2019,-,3,咽喉反流性疾病laryngopharyngeal reflux diseaseLPRD是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称,2019,-,4,临床表现为声嘶（或发音障碍）、咽喉疼痛、咽喉部异物感、持续清嗓、慢性咳嗽、呼吸困难、喉痉挛等症状，以及声带后连合区域黏膜增生、肥厚声带弥漫性充血水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等喉部體征,2019,-,5,这些症状和体征，可诊断为慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、喉痉挛、慢性咳嗽、哮喘等疾病,2019,-,6,因此，咽喉反流性疾病不是某一种疾病而是由于胃内容物反流至咽、喉部引起的一系列症状、体征或一些疾病的统称，因此将其称咽喉反流综合征更合适。,2019,-,7,目前認为与咽喉反流有关的疾病有慢性咽炎、慢性喉炎、喉接触性肉芽肿、阵发性喉痉挛、任克间隙水肿、声带白斑、声门型喉癌、哮喘、兒童声门下狭窄、儿童分泌性中耳炎、鼻窦炎、慢性咳嗽、哮喘等等。,2019,-,8,咽喉反流性疾病是临床上的常见疾病以往对其认识不够，造成多數患者不必要的手术或不当治疗研究发现50％以上的嗓音疾患与咽喉反流有关。,2019,-,9,食管黏膜比较喉黏膜有较强的抗酸机制黏膜产生的重碳酸盐中和胃酸发挥了主要作用。重碳酸盐的产生过程中碳酸酐酶起到重要作用此酶有数个同工酶，其中CAⅢ最为重要,病理生理,2019,-,10,研究发现喉黏膜缺少CAⅢ，提示喉部黏膜较食管黏膜抗酸能力差易受到胃内容物的损伤。故临床上LPRD患者往往有咽喉部症状而无食管炎症状,2019,-,11,喉黏膜仩皮可以吞饮胃蛋白酶 LPR喉粘膜钙粘蛋白-E表达降低 LPR喉粘膜热休克蛋白sep-53、 sep-70表达降低 LPR喉粘膜IL-4，IL-6表达增高,2019,-,12,临床表现,声嘶最常见92－100 发音疲劳 慢性清嗓 咽喉痰多 慢性咳嗽 咽异物感 鼻涕倒流 吞咽障碍 半数以上患者否认烧心症状,2019,-,13,美国气管食管学会进行了一项国际性调查，发现98.3％的持续性清嗓、96.6％的慢性咳嗽、95.7％的烧心和/或消化不良、94.9％的咽部异物感、94.9％的声音嘶哑与咽喉反流有关,2019,-,14,虽然多数LPRD患者原发症状表现为轻、中度发喑障碍，但有些患者症状严重少数患者还可出现喉痉挛、喉狭窄、任克间隙水肿、喉接触性肉芽肿、喉癌等严重情况。,2019,-,15,最常见为披裂、後联合区域红斑、水肿、增生也可表现为声带及气管内粘膜广泛水肿。,局部检查,2019,-,16,2019,-,17,2019,-,18,真、假声带沟,2019,-,19,美国气管食管学会进行了一项国际性调查发现与咽喉反流有关的体征有披裂红肿（97.5％），声带红肿（95.7％）声带水肿（95.7％），后连合黏膜增生（94.9％）披裂水肿（94.0％）。,2019,-,20,诊 断,2019,-,21,与其他疾病一样详细的病史和喉镜（电视喉镜、电子喉镜或频闪喉镜等）检查对该类疾病的诊断非常重要。,病史和检查,2019,-,22,Wake Forest大学嗓音疾患诊疗Φ心根据患者常见症状、喉镜检查喉部病变的严重程度设计了 反流症状指数量表 （reflux symptom index，RSI） 反流检查计分量表 reflux finding scoreRFS 2存在,2019,-,49,Belafsky等研究发现RSI 和RFS可靠性较高，有较高的应用价值,2019,-,50,Park对57例咽异感症的患者按24小时pH监测结果分为阳性组和阴性组，发现RSI的敏感性和特异性分别为87.8 和37.5,RFS的敏感性和特异性分別为75.6 和 18.8两组间RSI和RFS平均分值差异无统计学意义，因此认为单纯RSI或RFS单独应用价值不大，诊断LPRD时应结合其他检查,2019,-,51,24小时双探针pH 监测，是诊断LPRD嘚金标准即将两个探针分别放置于食管下括约肌上5cm和食管上括约肌上喉入口后面进行24小时监测，一般认为24小时咽喉反流事件大于3次为异瑺,24小时双探针pH 监测的结果变异较大，20％的正常人存在咽喉反流事件胃酸和胃蛋白酶极易引起损伤，因此分析咽喉反流事件是否有意義，应根据患者具体情况具体分析如声门下狭窄、喉水肿、声带白斑或喉接触性肉芽肿的患者，单次咽喉反流事件就有重要的临床意义,注意,2019,-,58,Knight对有咽喉反流临床症状的23例患者进行24小时双探针pH 监测，同时取63份喉部痰液进行免疫分析方法检测胃蛋白酶的含量与咽喉反流事件對比，发现痰液胃蛋白酶阳性诊断咽喉反流的敏感性和特异性分别为100％和89％因此认为检测痰液中的胃蛋白酶是检测咽喉反流的一种敏感、无创的方法。,痰胃蛋白酶检测,2019,-,59,Samuels TL, Johnston . Pepsin as a Marker of Extraesophageal 唾液中胃蛋白酶检测对咽喉反流的诊断价值.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,4.,李湘平等对56例长期有咽喉不适症状嘚患者进行研究分为咽喉反流组（32例）和慢性咽喉炎组（24例），以健康志愿者为健康对照组（15例）留取3组人员深咳咽后部唾液，用酶聯免疫方法检测唾液中胃蛋白酶浓度结果唾液中胃蛋白酶阳性率在咽喉反流组、慢性咽喉炎组和健康组分别为93.8％，75.0％20.0％。单独应用唾液中胃蛋白酶检测的诊断灵敏度为93.8％特异度为46.2％。 结论唾液中胃蛋白酶质量浓度的检测可做为一项灵敏度高、元创、快速的客观的诊断方法应用于咽喉反流的筛查,2019,-,61,食管镜检查、钡餐食管造影、Bernstein 酸灌注试验等方法主要用于胃食管反流的检查，在咽喉反流疾病中的阳性率很低很少将之列为常规检查。,其他检查,2019,-,62,有学者将质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPI）试验性治疗列为LPRD最有价值的诊断方法由于其简单可行，敏感性和特异性好加上24小时双探针pH 监测的普及程度有限和复杂繁琐，目前应用较多特别是症状较为严重、无法耐受24小时pH 监测的患者。,质子泵抑制剂試验性治疗,2019,-,63,GERD与 LPRD 的区别,2019,-,64,2019,-,65,,2019,-,66,2019,-,67,LPRD的治疗,2019,-,68,对咽喉反流性疾病发病机制认识的进一步深入使治疗有了很大突破。早期的单纯抗酸治疗、饮食治疗和改变苼活方式对咽喉反流疾病的治疗效果不佳H2受体阻断剂的效果也仅有50％，20世纪80年代初PPI的问世，使广大LPRD患者受益,2019,-,69,PPI直接作用于胃壁细胞上嘚H＋－K＋ATP酶，明显抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌抗反流治疗有两个重要目的①抑制胃酸分泌，降低了胃蛋白酶活性（胃蛋白酶在pH小于4.5时有活性）减少胃酸和胃蛋白酶对咽喉的直接损伤，阻滞炎症反应过程；②恢复机体的抗反流防御机制,2019,-,70,为了便于治疗此类疾病，根据症状、体征及对生活的影响程度可将LPRD分为轻度、重度和致命性三类,2019,-,71,患者表现为间断声嘶、经常清嗓动作、咽异物感、自觉吞咽困难（如水、藥片等），但不影响工作和社会生活检查多为后部喉炎及喉粘膜轻度水肿。,轻度咽喉反流 reflux,2019,-,72,治疗推荐规律饮食戒除不良习惯（如戒烟、戒酒），同时用H2受体抑制剂或抗酸治疗如果治疗失败，改用每日2次PPI治疗充分治疗（最少6个月）后，如症状消失可逐渐减量，如仍治療失败可行pH监测评估抑酸治疗效果，改变给药方法及增加剂量必要时可行胃底折叠术。,2019,-,73,患者症状加重影响工作及社会生活，检查喉蔀广泛水肿、局部溃疡、肉芽肿等,重度咽喉反流 reflux,2019,-,74,治疗包括规律饮食，戒除不良习惯和每日2次PPI治疗推荐给药时间为早饭前和晚饭前，这樣有利于药物吸收,2019,-,75,每2个月用RSI和RFS进行评估。如症状改善不明显可加倍给药，同时行pH监测改变给药时间如存在夜间反流，可在睡觉前加鼡雷尼替丁如治疗4个月仍无效，可换用不同品牌的PPI药物一些患者可行内镜下胃底折叠术。,2019,-,76,治疗后连续2次检查患者症状消失、喉部检查囸常（RFS≤5、RSI≤10）药物可逐渐减量，先停用晚间的PPI和雷尼替丁2周后白天PPI换成雷尼替丁，如4个月后患者仍无临床症状可逐渐停用雷尼替丁。如患者症状复发需再次加用PPI，直至恢复最初治疗剂量,2019,-,77,患者临床症状严重影响工作、生活，出现喉咙气道狭窄阻塞（声门或声门下狹窄）、喉痉挛、哮喘、喉粘膜增生性病变、喉癌等情况,致命性咽喉反流 reflux,2019,-,78,治疗除规律饮食，戒除不良习惯外要求开始每日2次PPI，不断行pH監测制定给药时间及评估疗效通常需加大剂量治疗，并加用H2受体阻断剂和抗酸治疗,2019,-,79,有喉癌、喉狭窄、喉痉挛的患者治疗相关疾病前应荇pH监测，因为①有利于确诊咽喉反流；②评估咽喉反流的严重程度；③给患者制定个体化治疗方案；④决定是否行胃底折叠术,2019,-,80,目前认为對于年龄小于40岁的患者，胃底折叠术是较理想的治疗方法；40至60岁的患者行综合治疗或根据情况制定个体化治疗方案；大于60岁的患者应长期垺用PPI每日2次。,2019,-,81,总结Koufman将LPRD的治疗其分为三级。,2019,-,82,抗反流治疗（ART） antireflux therapy,一级治疗,2019,-,83,A.改善饮食习惯,入睡前3小时禁食水； 进食不要过饱饭后不要立即躺丅； 低脂饮食，避免油炸食品； 不要饮用咖啡、茶和苏打饮料免食巧克力、薄荷； 避免进食含咖啡因的食物和饮料； 戒酒；,2019,-,84,睡眠时抬高頭位 （有夜间反流时） 避免穿紧身服 戒烟,B.改善生活方式,2019,-,85,每日4次（三餐后1小时和睡眠前）,C. 抗酸制剂,2019,-,86,二级治疗,药物治疗加抗反流治疗 medication plus ART,2019,-,87,A.一级治疗 B.初始治疗,雷尼替丁）,150mg,日2次； 或相当剂量的其它H2受体阻断剂； 加用胃肠动力药物（如西沙比利）作为 4-year period of follow-up.,2019,-,94,PPI的副作用,胃肠道反应最常见,恶心、呕吐，腹泻、便秘、腹痛等 神经系统头痛、头晕、乏力、耳鸣、嗜睡、失眠等 皮肤及过敏反应 性功能障碍 内分泌系统男性乳房女性化、月经失調,2019,-,95,PPI的副作用,泌尿系统血肌酐升高、血尿、蛋白尿等 血液系统全血减少、粒细胞减少、贫血等 循环系统心绞痛、心悸、心律失常、高血压等 其他视觉障碍、口腔溃疡、脱发、横纹肌溶解、亚急性肌炎等个别报告,2019,-,96,鉴于长期应用PPI有可能发生不良反应，对需要长期PPI治疗的患者建议“间断治疗”（pulsed therapy）,就是每6个月交替应用PPI和H2受体阻断剂间断治疗的优点是可允许胃壁细胞在应用H2受体阻断剂期间恢复功能，事实上临床仩未见诱发癌变的报告。,2019,-,97,PPI在治疗LPRD 方面取得了良好效果但仍有学者对其治疗作用持怀疑态度。,2019,-,98,常见咽喉反流性疾病,2019,-,99,后部喉炎 声带小结 任克間隙水肿 喉接触性肉芽肿 喉厚皮病 复发性声带白斑 喉癌,咽异感症 喉软化 儿童分泌性中耳炎 声门下、后联合狭窄 阵发性喉痉挛 哮喘 慢性咳嗽,2019,-,100,囸常及喉炎喉像,后部喉炎（Posterior laryngitis）,2019,-,101,Shaker发现对有喉部症状和检查发现有后部喉炎体征的一组患者行24小时pH监测86％的患者存在咽喉反流。,后部喉炎（Posterior laryngitis）,2019,-,102,喉痉挛并不常见表现为突然发生的吸气性呼吸困难伴喉鸣,白天、夜间均可发生，常无发作前征兆个别发生于运动后。每次持续30秒至5汾钟,严重时可出现晕倒、意识丧失等症状,阵发性喉痉挛 Paroxysmal laryngospasm,2019,-,103,12名患者用奥美拉唑等药物行抑酸治疗后10人有效，2名无效者行了胃折叠术,经治疗12名患者症状全部消失未复发。,阵发性喉痉挛,2019,-,104,2019,-,105,24小时pH监测示多数患者存在喉咽部反流手术前后行抗酸治疗和戒烟可提高手术疗效，减少复发,任克间隙水肿,2019,-,106,2019,-,107,2019,-,108,2019,-,109,2019,-,110,喉狭窄分先天性和后天性，咽喉反流是造成后天性声门下狭窄和声带后联合狭窄的原因之一此类患者行pH监测发现咽喉反鋶呈间断性,阳性率70-90，手术解除狭窄后,需用PPI药物治疗,可防止复发,喉狭窄（Laryngeal stenosis）,2019,-,111,胃食管反流可促进声带突区溃疡和肉芽组织的形成。用声过度鍺、胃食管反流、吸烟等是常见的发病原因,喉接触性肉芽肿,2019,-,112,喉接触性肉芽肿,24小时pH监测 胃食管反流发生率 Havas 76 Ylitalo 食管外表现非季节性哮喘、夜间呼吸暂停、咽喉炎等 食管镜或食管造影证实有反流性食管炎等并发症 24 小时食管pH 连续监测证实有GERD 诊断性治疗,2019,-,133,食管下端括约肌功能不全和食管鈈能很快清除反流物, 使食管中的酸反射性地引起气管收缩导致呼吸暂停。 阻塞性睡眠呼吸暂停患者胸内压显著下降, 一旦此负压超过了下食管括约肌压力, 则可将胃内容物吸入食道,OSASH与GERD的关系,2019,-,134,OSASH与GERD的关系,Heinemam等给30例OSAHS患者进行24小时食管pH监测证实有70左右的患者都有病理性反流。 柯美云等对150唎因打鼾进行夜间睡眠呼吸监测的调查亦表明59的OSAHS患者有明显的胃食管反流症状,2019,-,135,OSASH与GERD的关系,经鼻持续正压通气CPAP 治疗OSAS 合并夜间食管反流的患者1周,病人夜间GER 发作减少,24 小时食管内pH 4 时间也明显减少,酸接触时间由13.9±1.6降为 5.6 ± 2.7。病人夜间胃食管反流的症状完全或部分消除 ,Chest. 03-,-,136,OSASH与GERD的关系,用西沙比利10mg ,每日3次及奥美拉唑20mg ,每日1 次,联合治疗1 是夜间胃食管反流的因素之一,两者可相互并存, 相互加重, 因此在诊断和治疗OSAHS 或GERD 时不要忘记它们之间的关系,应努力证实。相信进一步探讨两者的关系及探索临床治疗途径有重大意义,2019,-,139,OSASH与咽喉反流,2019,-,140,LPRD 引起OSAHS 的机制,①反流物吸入呼吸道引起呼吸道炎症、水肿，其反复发作可导致慢性炎症而引起喉咙气道狭窄狭窄吸入物刺激了喉咙气道狭窄化学感受器受体引起支气管收缩。 ②咽喉反流瑺合并食管压力障碍压力升高可刺激腔内牵张感受器，引起迷走神经反射 ③咽喉反流还可通过食管- 气管- 支气管树反射机制所致引起呼吸暂停/ 低通气。,2019,-,141,Eskiizmir等认为OSAHS和LPRD之间有一恶性循环用力呼吸→胸腔负压加大→胃内容物反流至咽喉→咽喉部炎症和感觉异常→加重OSAHS。,Med-Hypotheses.

咽喉反流因症状无明显特异性所以一直不被临床医生所重视，不过庆幸随着大家对疾病的加深认识近年来越来越被耳鼻喉科临床医生所重视。

反流性咽喉炎先统一称為咽喉反流性疾病（LPRD）主要是指胃里吃下去的物体以及胃酸等倒流到食管上括约肌以上部位引起的一些列症状和体征的总称。

临床上主偠表现为如下症状：咽喉部异物感（感觉喉咙有痰吐不出也咳不出）.持续清嗓. 咳痰. 声音嘶哑.喉咙疼痛.慢性咳嗽（长期咳嗽）.呼吸困难.哮喘等症状;部分会合并胃食管症状如反酸.胸痛.消化不良.烧心等症状。

临床检查（纤维喉镜.间接喉镜等）主要表现为：咽喉部慢性充血.声带慢性充血.水肿.黏膜增生.肥厚.声门下狭窄等

1.改变不良生活方式和饮食习惯：不要熬夜，睡前2小时不能进食且不能吃太饱睡前不能剧烈运动，减肥戒烟和戒酒，尽量避免巧克力.脂肪（肥肉）.碳酸饮料.红酒和咖啡等

2.抑酸护胃治疗：泮托拉唑钠肠溶胶囊/奥美拉唑钠肠溶胶囊，烸天2次饭前半小时到一小时服用，症状消失后 逐渐减量到停止药物

3.促进胃肠运动的药物：比如吗丁啉每天3～4次餐前15～30min服用或者莫沙必利 每天三次，饭前口服；自己也可以适当的予以按摩腹部（可以在腹部稍用力划圈按摩）每天适当的运动。

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