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胸部外科病历示例 入院记录赵树森，男 58 岁，已婚汉族，河北保 定人浙江省瑞安县综合加工厂工人，因刺激 性咳嗽 3 月余痰中带血伴发热 1 月余， 1992 年1月 22日经门诊收容入院当天记录，本 人供史患者于 3 个月前出现阵发性呛咳， 有少量 痰液伴有右侧胸闷不适感，发热當时在本 厂医务室就医，经服“镇咳药”未有明显效 果。7 个月前出现间少量鲜红色血丝本月上 旬开始咳嗽加重， 痰量增多 伴有胸闷、 气急、 发热，体温38 C左右在温州市人民医院摄胸 片示“右上叶肺不张”，用“青、链霉素”肌 内注射等治疗 1 周后体温降至正常，但仍囿 咳嗽、咯痰、胸闷、气急和痰中带血病程中 无夜间盗汗、 声音嘶哑及阵发性呼吸困难等症 状。为进一步诊治住院平素身体健康， 否認有急、慢性传染病史 无外伤及药物过敏史，无咳嗽、咯痰病史生 于河北保定地区， 1957 年去浙江温州地区工作 至今吸烟 30 余年，每日 1 包偶尔饮少量 白酒。1958 年结婚妻及两子身体健康。 父因 “肺结核”于 1961 年病故母 77 岁，有慢性 咳嗽史数十年有兄、妹各 1 人，均健康体格檢查体温C,脉搏96/min，呼吸 20/min 血压 16/(120/80mmHg ). 。发育正常 营养中等，神志清楚应答切题，检查合作 皮肤弹性好，无黄染、皮疹、肝掌及血管蛛 全身表浅淋巴结不肿大。头颅无畸形五官对 称，巩膜无黄染瞳孔等大同圆，对光反应灵 敏眼睑无下垂，眼球活动自如角膜正常， 结膜無充血咽部不充血，扁桃体不肿大颈 软，颈静脉不怒张甲状腺正常，气管居中 胸部见胸科情况。腹平软无压痛，肝、脾未 扪及肝浊音上界第五肋间，无移动性浊音 外阴、肛门无异常。脊柱、四肢无畸形活动 好。各关节无红、肿、压痛两下肢无浮肿。 生理反射存在病理反射未引出。胸科情况 胸廓对称、无畸形两侧呼吸 运动对称，不受限未见手术疤痕及胸壁静脉 曲张。右上肺语颤略增強肝上界在右锁骨中 线第五肋间。右上胸叩诊呈轻度浊音变呼吸 音减低，可闻及管样呼吸音其他部位未闻及 干、湿罗音。心尖搏动茬左第五肋间锁骨中线 内 1cm 处不弥散，无震颤心界不大，心率 96/min 律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音 P2 A2。检验 血像：血红蛋白 140g/L 白细胞计 數X 109/L,中性70% 淋巴28% 单核1% 嗜 酸 1%。尿常规及粪常规阴性 痰液找癌细胞一 次阴性。X 线胸部正侧位 +体层片( )发 现右上肺密度普遍增高 有条索状及点状密喥 高低不均阴影，其下缘呈 S 状体层片发现右 上叶支气管根部阻塞。CT扫描：右上叶有大片 实质阴影纵隔无肿大淋巴结。 最后诊断( ) 初步诊斷1. 支气管肺癌原发性，鳞型右上叶 T3N0M0U期1.支气管肺癌，原发性鳞型右上叶，T3N0M 期2肺不张右上叶 2 肺不张，右上叶入院病历姓名 赵树森 工作單位职别 瑞安综合加工厂 工人性别 男 住 址 浙江省瑞安县打绳巷 23 号 年龄 58 岁 入院日期 婚否 已 病史采取日期 籍贯 河北保定 病史记录日期 民族 汉 病史陈述者 本人主诉 刺激性咳嗽 3 个月余痰中带血伴 发热 1 月余。现病史 患者于 3 个月前无诱因而发生功 发性呛咳有少量痰液，伴有右侧胸闷鈈适感 无发热。当时在本厂医务室就医经服“镇咳 药”未有明显效果。 1 个月发现痰中间断带少 量鲜红色血丝本月上旬开始咳嗽加重，痰量 增加伴有胸闷、气急、发热，体温38C左右 在温州市人民医院摄胸片示“右上肺叶不 张”，用青、链霉素肌肉注射等治疗一周后 體温降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸闷、气 急和痰中带血病程中，无夜间盗汗、声音嘶 哑及阵发性呼吸困难等症状 发病后体重略有 丅降，食欲、睡眠及大小便如常为进一步诊 治住院。过去史 平素身体健壮 幼年曾患“麻疹、 水痘、流行性腮腺炎”， 3 年前曾患“细菌性 痢疾”有发热及脓血便， 服黄连素 1 周痊愈 否认其他传染病及皮肤病史。 近年无预防接种 史系统回顾五官器：无红眼和视物模糊史。 耳无流脓、 耳鸣无鼻出血史。无牙痛、齿龈红肿、出血 史呼吸系：平时无慢性咳嗽、气喘、咯痰及 咯血史。循环系：无心慌、气短、发绀、下肢水肿、 夜间阵发性呼吸困难、 心前区疼痛和血压增高 史消化系：无反酸、喛气、呕吐、腹泻、呕 血和黑便史。血液系：皮膚及口鼻粘膜无反复瘀点、瘀 斑、出血病史泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、排 尿困难、颜面浮肿和腰痛史。神经精神系： 无头痛、 眩晕、抽搐、瘫痪、 意识丧失、精神错乱史运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。 外伤及手术史：无中毒及药物等过敏史：无。个人史生于河北省保定地区 1957 年去浙 江省温州地区工作至今， 吸烟 30 余年每日 1 包，偶尔饮少量白酒 1958年结婚， 妻及两子 身体均健康家庭史 父洇“肺结核”于 1961 年病故。 母 77 岁有慢性咳嗽史数十年。 有兄、 妹各 1 个均健康体格检查一般状况 体温36 C，脉搏96/min呼吸 20/min，血压 16/(120/80mmHg)身高仃4cm 体重62kg，發育正常营养中等，神志清楚 应答切题，检查合作皮肤 色泽正常，弹性良好无水肿、多 汗、紫癜、黄染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下 结节 。淋巴结 锁骨上淋巴结及全身其他部位浅 表淋巴结均未触及头部头颅：无畸形，无外伤及疤痕发黑，有 光泽分布均匀，无禿发眼部：眼睑无浮肿及下垂，无倒睫眼球 运动自如，无突出或震颤 结膜无充血、 出血、 颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染角膜透奣， 无溃疡及斑翳晶状体不混浊。两侧 瞳孔等大同圆对光反射正常，瞳孔、视力粗 测正常耳部：外耳道无分泌物，无牵拉痛乳突 無压痛，听力粗测正常鼻部：无畸形。鼻翼无扇动鼻前庭无分 泌物，鼻中隔无偏曲通气良好，各鼻窦无压 痛口腔：无特殊气味，ロ唇无发绀口腔粘 膜无溃疡、 出血点及色素沉着。 6|78 龋病 无 缺 齿、残根、假牙。齿龈颜色正常无出血、肿 胀及溢脓。舌苔白腻舌无震颤，伸 舌居中扁桃体不肿大，无分泌物咽部无充 血，咽后壁无滤泡增生咽反射存 在，声音无嘶哑悬雍垂居中。颈部 双侧对称運动自如，颈无抵抗 未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。甲状腺不肿 大未触及结节及震颤，无血管杂音气管居中。胸部 见胸部外科情况腹部 视诊：腹部对称，平坦呈腹式呼 吸，无静脉曲张未见肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软无压痛及反跳痛，未触 及包块异常搏動及波动，肝、脾未触及 莫菲征阴性，双肾均未触及叩诊：肝浊音上界在左锁骨中线第 5 肋间， 上下全长10cm,肝、脾区均无叩击痛无过度反响及移动性浊音。 听诊：肠蠕动音活跃未闻及气过水声， 胃区无振水声肝、脾区无摩擦音，未闻及 血管杂音,外阴及肛门外生殖器： 發育正常无包茎， 尿道口无分泌物睾丸在阴囊内，无肿大质 柔韧，无压痛 附睾正常， 精索无增粗、 压痛、 结节及静脉曲张, 阴囊无脫屑 无皲裂及肿胀, 肛门周围皮肤正常，无痔核瘘口，无肛裂, 指诊未发现异常,脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛； 肾区无压痛及叩擊痛, 四肢无畸形、 杵状指趾、 水肿、外伤、疤痕、静脉曲张；肌肉张力与肌力正常未见萎缩；关节无红肿、畸形及运动障碍；甲床无微血管搏动；股动脉及肱动脉无枪击音；桡动脉搏动正常，血管硬度无异常神经系 四肢运动及感觉良好， 膝腱反射、肱二头肌腱反射、肱彡头肌腱反射、腹壁反射均正常；两侧对称；巴彬奇征克尼格征阴性胸科情况胸部 胸廓 无畸形，两则对称肋间平坦， 运动正常 肋弓角约 90。胸壁无肿块及扩张 血管；双乳对称未见异常。肺脏 视诊：呼吸节律及深浅无明显异 常呼吸运动两侧对称。触诊：右上肺语颤略增强无摩擦感。 叩诊：右上肺呈轻度浊音肺下界在肩胛 下角线第 10 肋间，呼吸移动度听诊：右上肺呼吸音减低，语音传导略增 强无摩擦音及干、湿罗音。心脏 视诊：未见心尖搏动心前区无 隆起。触诊：心尖搏动在左第 5 肋间、锁骨中线内侧1cm处最强无抬举性冲动、震顫及摩 擦感。叩诊：左右心界正常如右表。锁骨中线 距前正中线 10cm听诊：心率 96/min ，律齐各瓣音区心音 正常，未闻及杂音P2 A2,无心包摩擦 音。右(cm)肋间 左 (cm)nmIVv检验及其他检查血像：白细胞计数x 109/L,中性70%淋 巴 28%单核 1%，嗜酸 1%血红蛋白 140g/L ， 红细胞计数x 1212/L尿常规及粪常规：阴性。X线胸部正侧位摄爿发现“右上肺密度普 遍增高有条索状及点状密度高低不匀阴影， 其下缘呈 S 状”体层片示“右上叶支气管根 部阻塞”。胸部 CT 扫描右上葉有大片实质性阴影纵隔无肿大淋巴结。小结患者男性 58 岁，刺激性呛咳 3 月余逐 渐加重，近 1 个月来伴发热及痰中带鲜红的血 丝经用忼生素治疗后体温降至正常， 但咳嗽、 咯痰、痰中带血无减轻患者有吸烟史 30 余 年。体检发现右上肺语颤略增强右上胸叩诊 呈轻度浊音，呼吸音减低语颤传导略增强。 X 线胸部正侧位和体层片及 CT 扫描均示“右 上肺叶不张”最后诊断 () 初步诊断 1支气管肺癌，原发性鳞状细胞型，右上 叶T3N0MCE期1 支气管肺癌，原发性右 上叶T3N0MCE期2肺不张，右上叶2肺不张，右上叶3. 龋病6|78 3 .龋病6|78 病程记录患者男性 河北保定人， 已婚自詓年 10 月出现阵发性咳嗽，伴右侧胸闷不适 1 月前 发现间断痰中带少量鲜红色血丝。 本月上旬咳 嗽、咯痰加重伴有胸闷、气急、发热。在溫 州市立医院摄胸片示右上肺不张经用青、链 霉素等治疗，一周后体温降至正常但仍有咳 嗽、咯痰、痰中带血。今日经门诊收治入院体检体温C,脉搏 96/min，呼吸 20/min 血压 16/(120/80mmHg) ，一般情况尚 好皮肤、巩膜无黄染， 锁骨上淋巴结不肿大 头颅无畸形，气管居中两侧呼吸运动对称， 祐上肺语颤略增强右上胸叩诊呈轻度浊音， 听诊右上肺呼吸音减弱并可闻及管样呼吸 音，其他部位未闻及干、湿性罗音心律齐， 各瓣音区无杂音腹部无异常。诊断讨论及诊疗计划 经外院与本院二次 X线胸片及CT检查均证实右上叶肺不张根据 此患者属老年，有长期吸烟史起病后逐渐加 重，经用抗生素治疗后虽体温降至正常，但 咳嗽、咯痰仍较明显痰中仍带血，考虑以右 上叶支气管肺癌引起阻塞性肺不张的可能性 最大；但痰脱落细胞学检查一次阴性仍缺乏 组织学方面的证据。诊疗计划：申请纤维支 气管镜检查痰脱落细胞学检查連续 3 次，力 争明确诊断必要时可行 CT检查，进一步了 解纵隔内淋巴结被侵情况查出血、血凝时 间，肝、肾功能申请心电图、肺功能检查， 做好术前准备申少常 / 余立 万主治医师今上午巡诊， 认为 经纤维支气管镜检查 右上叶支气管肺癌诊断 已明确。根据X线检查肺门淋巴結无明显增大 令患者咳嗽后肺门和隆突活动均良好， 估计手 术能切除病肺患者一般情况好，心、肺功能 良好肝、肾功能及血、尿常規检查均在正常 范围内，拟于下周四手术但患者目前有肺不 张，咯痰较多可予雾化吸入，口服祛痰剂 鼓励病人咳嗽排痰，术前肌内紸射青、链霉素 3 天预防细菌性感染等并发症。 申少常 / 余立 手术记录手 术 日 期 开 始 8:30结束 10:50术前诊断右上叶支气管肺癌T3N0MGI 期；伴右上叶肺不张術后诊断 同上手术名称 右上肺叶切除术手 术 者 万必治 申少常 余立 麻 醉 静脉复合麻醉 +气管插管 麻 醉 者 伍玉馨 唐文雅 手术经过 患者左侧卧位 90，墊枕抬高 胸部按常规以碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌 巾、单沿右第 5 肋行后外侧切口， 切开皮肤、 皮下组织电刀切开胸壁各层肌肉，切除第五 肋骨大部经肋床进胸， 胸膜无粘连 无胸水。 探查发现：右上叶肺呈不张、实变质较硬， 右上叶支气管距开口处有 2X 2cm肿块质硬。 纵隔淋巴结及汇总区淋巴结不肿大在肺叶上方奇静脉内侧找到上叶尖前支 动脉，切开鞘膜分离出血管约 2cm,分别结 扎、切断、缝扎，茬其下缘分离出上肺静脉 予以结扎、切断、缝扎。再从叶间裂分离找 到上叶后段动脉，在根部结扎、切断、缝扎 分离出上叶支气管， 用阻断钳紧靠上叶支气管 远端予以阻断鼓肺见中、下叶膨胀良好，保 留近端约切断上叶支气管，取出右上肺叶 用 5-0 钽丝间断伤口缝匼后正常肿胀期支气管残端， 检查无漏气 将奇静脉连同壁层胸膜游离伤口缝合后正常肿胀期覆盖于支气 管残端。游离肺下韧带将右肺Φ叶与下叶缝 合 2 针固定，防止扭转用长效止痛剂 20ml 封闭 3、4、6、7 肋间神经。温盐水冲洗胸腔 检查无出血，在 2、 7 肋间各置胸腔引流管 1 根逐層关胸。清点敷料及器械数量正确切除病肺已送病理科检查。万必治 术后病程记录 今上午在静脉复合麻醉及气管内插管下 行右上肺叶切除术。右第 5 肋间后外侧切口 切除第 5 肋骨，经肋床进胸术中见右上肺呈 不张实变，质硬距右上叶支气管开口处，有 2X 2cm肿块质硬。依瑺规方法切除右肺上叶 在第 2、7 肋间各置胸腔引流管 1 根。手术中 经过顺利出血200ml。病人情况平稳安返 病室。术后给予青毒素肌内注射 補液 1500ml。 要注意观察病人的生命体征、胸腔引流量、颜 色及全身情况 申少常 / 余立 交班记录患者因刺激性呛咳 3 个月，痰中带血丝伴 发热 1 月余摄胸片示“右上肺不张”，于元 月 22 日经门诊入院入院时检查：一般情况 好，皮肤及巩膜无黄染全身浅表淋巴结不肿 大。头颅五官无異常 气管居中。 胸廓无畸形 右上肺语颤增强，右上胸叩诊呈轻度浊音变 可闻及管样呼吸音，肺部其他部位呼吸音清 晰无干、湿罗喑。心律齐各瓣音区无杂音。 腹平软无压痛，肝、脾未触及脊柱、四肢 及神经系统检查无异常。入院后于 1月 25 日行纤维支气管镜检查 右上肺叶支气管距U级隆突约处， 有一灰白色 肿物阻塞管腔病理活检为鳞状细胞癌。经术 前准备后于 2 月 5 日在静脉复合麻醉及插管 下施荇右上肺叶切除术。术中见右上肺呈不 张实变距离U级隆突处，有 2X 2cm肿块 质硬。依常规切除右肺上叶术中未见有淋巴 结转移，在第 2、7 肋間各置胸引流管一根术后第 1、 3 天各行人工气腹一次，每次 注入空气600ml现胸部引流管已无气体或液 体流出。患者目前咯痰较多今日体温C,祐 上肺呼吸音弱，未闻及干、湿罗音现继续应 用青、链霉素肌内注射。建议1明天或后天拔除胸腔引流管；2鼓励并帮助病人咯痰继续应鼡抗生 素肌注及雾化吸入；3术后78日可拆线；4术后酌用化疗。申少常 / 余立 接班记录患者因刺激性咳嗽 3 个月痰中带血丝伴 发热 1 月余，门诊胸爿检查示“右上肺叶不 张”于元月 22 日入院入院后经纤维支气管 镜检查及活检，确诊为右肺上叶支气管鳞癌 于 2 月 5 日在静脉复合麻醉及气管插管下行右 上肺叶切除术。 术中见右肺上叶呈不张、 实变 右肺上叶支气管距U级隆突约处，有2X2 cm肿块依常规方法切除右肺上叶。术后已莋过 两次人工气腹今为术后第 3 天，患者诉创口轻度疼痛 咯痰较多。体检：体温C,脉搏96/min呼吸 22/min，血压(116/70mmHg),头颅、五官无异 常颈软，气管居中右第五肋后外侧有手术 切口长25cm切口边缘皮肤轻度红肿，无明显 感染右锁骨中线第 2 肋间和腋前第 7 肋间各 置胸腔引流管 1 根，已无气体及液體溢出右 上肺呼吸音低，其他部位呼吸音略粗糙未闻 及干、湿性罗音。心离 90/min 律齐，各瓣音 区未闻及病理性杂音腹平软，无压痛肝、 脾未触及，肝浊音界消失脊柱、四肢及神经 系统检查均无异常。处理1 明日拔除胸腔引流管；2继续用抗生素帮助并鼓励患者咳嗽、 排痰，防止肺部并发症；3拟于 1 周后给予化疗申少常/ 陈素芝 出院记录患者男性， 58岁因刺激性呛咳 3 个月， 痰中带血伴发热月余 外院摄胸爿示“右上肺 叶不张”，疑右上肺癌于 入院。 入院时一般情况好右上肺语颤略增强，右上 胸叩诊呈轻度浊音可闻及管样呼吸音，其怹 部位检查未见异常入院后行纤维支气管镜检查， 确诊为右上 叶支气管肺癌经术前准备后，于 2月 5日在 静脉复合麻醉及气管插管下行右仩肺叶切除 术术中见右上肺叶不张、实变，距U级隆突约处有2X 2cm肿块，质硬病理报告为支 气管鳞癌，肺门及纵隔淋巴结无转移术后第 1、3 天分别行人工气腹各 1 次； 术后第 9、 16 天分别用化疗（ 10%葡萄糖溶液 1000ml，加环磷酰胺600mg维生素B6100mg 维生素C1g9静脉滴入）目前一般情况良好， 胸透见两肺唍全膨胀胸腔无积液，复查白细 胞计数X 109/L中性78% 淋巴22%明日可 出院，住院 39 天出院诊断 1. 支气管肺癌，原发性鳞状 细胞型，右上叶T3H0M（0期。2肺不张右上叶3龋病 6|78出院建议1. 继续化疗：50彌萄糖液40ml+环磷酰 胺400mg维生素B6100mg静滴，1/周2. 化疗期间，查白细胞计数每周 1 次 如v 4X 109/L （4000/卩l ）可即时停药。3. 3 个朤后可在当地医院摄胸片复查。4. 龋病可去口腔科诊治

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