医患双方对双向转诊管理及其影响因素的调查分析_优秀论文推荐_中国全科医学杂志社
优秀论文推荐医患双方对双向转诊管理及其影响因素的调查分析时间： 11:33:44&&作者：未知&&来源：本刊编辑部&&查看：726&&评论：0
医患双方对双向转诊管理及其影响因素的调查分析
李东霞,杜雪平,李放
100038北京市，首都医科大学附属复兴医院心内科（李东霞）；首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心（杜雪平）；首都医科大学附属复兴医院干部保健科（李放）
& 【摘要】目的& 调查参与双向转诊的医生和患者对双向转诊管理及其影响因素的看法。方法& 2009年3月&2010年3月随机抽取首都医科大学附属复兴医院医生75名及医院患者166名，月坛地区10个社区卫生服务站的医生44名及社区患者103名，采用自行设计的《复兴医院与月坛社区卫生服务站双向转诊调查问卷》，对医患双方对双向诊管理的看法、医生认为必要的转诊指征、接受过转诊的患者对转诊过程的看法及医患双方认为影响向下转诊的因素进行调查。结果& 对于转诊的决定权，有73.3%的医院医生、88.6%的社区医生及65.8%的患者认为转诊最终应由医生决定。66.7%的医院医生、70.5%的社区医生和56.9%的患者认为有必要建立专门的机构和人员对双向转诊工作进行协调和管理。医院医生与社区医生对转诊指征的看法基本一致，居前3位的向上转诊指征为：诊断不明确需进一步治疗；急危重症；条件所限无法治疗。居前3位的向下转诊指征是：诊断已明确、治疗方案完善的常见病；病情已稳定，处于康复期或恢复期；仅需定期复查的慢性病。83.8%（109/130）的接受过转诊的患者对转诊过程满意。医院医生和社区医生均认为医院医生认为是缺乏有效激励和监督机制，没有明确的转诊标准，医疗机构间缺乏信息沟通的平台是影响向下转诊工作的前3个因素。患者愿意转回社区医院的最主要原因是离家近、就医方便；不愿意转到社区中心继续治疗的原因是不相信社区医疗水平。结论& 医生和患者对转诊决定权及优待服务的看法存在差异,社区医生与医院医生对转诊指征把握一致，但对影响向下转诊的因素看法不一，故今后还需要从医患双方的角度出发完善转诊管理。
【关键词】病人转诊；病人；医师；医院，社区；疾病管理；问卷调查
Management and Influential Factors of the Two-way Referral: from the Perspective of Patients and Doctors LI Dong-xia,DU Xue-ping, LI Fang.Cardiology Department, Fuxing Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038,China
AbstractObjectives &To investigate the opinions of the patients and doctors about the two-way referral management and its influential factors. Methods There were 75 doctors and 166 patients of Fuxing Hospital, 44 doctors and 103 patients of ten Yuetan community health service institutions randomly enrolled. All subjects completed the questionnaire on two-way referral. The questionnaire included the awareness of doctors and patients about the two-way referral, the indicators of referral, patient&s view on the process of referral, and the influential factors of the downward referral. Results The idea that decision of referral should be made by doctors was supported by 73.3% hospital doctors, 88.6% community doctors, and 65.8% patients. About 66.7% hospital doctors, 70.5% community doctors, and 56.9% patients thought it was necessary to establish special organization to manage and coordinate the work related to the two-way referral. Hospital doctors were in general accord with community doctors on the view of referral indicators. The top three upward referral indicators included requirement of further treatment without clear diagnosis, critical illness, and insufficiency of necessary
while the top three downward referral indicators included common disease with clear diagnosis and complete therapeutic regimen, stable condition in the recovery and rehabilitation stage, chronic disease under periodic review. Among the patients who had been referred, 83.83% (109/130) of them were satisfied with the process of referral. In both hospital doctors& and community doctors& opinion, lack of the effective reward-punishment system, no exiting specific referral standard, and absence of the information communication platform among medical institutions were considered as the top three factors which influenced downward referral. The patients preferred a referral to community hospital mainly because of the short distance between the community hospital and their home and the convenience of treatment. On the other hand, many patients did not choose to go on with the treatment in community mainly because they were not confident with the quality of medical care in community. Conclusions &There are some difference between doctors and patients on the attitude towards the decision rights and the preferential treatment services. There is no difference between the doctors in hospital and the doctors in community on the indicators of referral, but some difference on the influential factors for downward referral. It is suggested that some aspects of the two-way referral management should be improved.
Key wordsPatient transferPatientsPhysiciansHospitalcommunityDisease managementQuestionnaires
1997 [1][2-8]
1.1 && 2009320103751661044103
1.2 调查方法&& 采用自行设计的《复兴医院与月坛社区卫生服务站双向转诊调查问卷》，由经过统一培训的调查员完成调查，共发放问卷400份，收回有效问卷388份，有效率为97.0%。
1.3 统计学方法&& 采用Epidata13.0 建立数据库，数据由双人双机录入，采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。计数资料采用相对数表示，采用&C2检验，以P&0.05为差异有统计学意义。
2.1 医患双方对转诊管理的看法&& 对于转诊的决定权，有73.3%的医院医生、88.6%的社区医生及65.8%的患者认为转诊最终应由医生决定。
表1& 医院医生、社区医生和患者对双向转诊管理的看法[n（%）]
Table1 The view of the doctors and patients of hospital and community for the management of two-way referral
注：与其他指标比较，*P&0.05
2.2 医生对转诊指征的看法& 医院医生与社区医生对转诊指征的看法基本一致，居前3位的向上转诊指征为：诊断不明确需进一步治疗；急危重症；条件所限无法治疗。居前3位的向下转诊指征是：诊断已明确、治疗方案完善的常见病；病情已稳定，处于康复期或恢复期；仅需定期复查的慢性病。但在医院与社区医生的调查结果中，向上转诊和向下转诊指征排在第1位的指征有所不同，向上转诊指征：医院医生认为是诊断不明需进一步诊治，而社区医生认为是急危重症；向下转诊指征：医院医生认为是病情稳定，康复或恢复期,而社区医生认为是诊断明确、方案完善的常见病（见表2）。
表2&& 医生认为必要的转诊指征排序[n（%）]
Table 2 The sequence of the indications of referral of the doctors from the hospital and the community
注：与其他指标比较，*P&0.05
2.3 医生对将转诊率作为医院考核指标的看法& 医院医生和社区医生对将转诊率作为考核指标的态度间差异无统计学意义（X2=1.564，P=0.6676，见表3）。
表3& 医院医生和社区医生对将转诊率作为考核指标的态度[n（%）]
Table3 The attitude of the doctors of the hospital and the community for referral rate being as the evaluation indicator of two-way referral
2.4 接受过转诊的患者对转诊过程的看法 &&接受调查的患者中有130例曾接受过转诊（占48.3%），其中109例（83.8%）患者认为转诊手续比较方便或很方便。
2.5医患双方认为影响向下转诊的因素&& &
2.5.1医院医生和社区医生均认为医院医生认为是缺乏有效激励和监督机制，没有明确的转诊标准，医疗机构间缺乏信息沟通的平台是影响向下转诊工作的前3个因素，但医院医生认为缺乏有效激励和监督机制居第1位，社区医生认为医疗机构间缺乏信息沟通的平台居第1位（见表4）。
2.5.2患者愿意转回社区医院的最主要原因是离家近、就医方便；不愿意转到社区中心继续治疗的原因是不相信社区医疗水平（见表5）。
表4&& 医生认为影响向下转诊的因素排序
Table 4 The sequence of downward referral influence factors from the view of doctors
注：与其他指标比较，*P&0.05
表5&&& 影响患者向下转诊的原因（n=269）
Table 5 The cause of downward referral from the view of patients
注：与其他指标比较，*P&0.05
月坛社区卫生服务中心自1995年起逐渐构建了以三级医院为依托、以社区卫生服务中心为主体、以10个卫生服务站为基础，即复兴医院-月坛社区卫生服务中心-10个社区卫生服务站的三级管理模式，即&复兴模式&。自2001年起开展了医院和各社区卫生站之间的双向转诊工作，探索双向转诊的实施方法[9]。经过8年的实践，社区卫生工作已经较为深入和成熟，双向转诊工作整体开展较好，但仍存在一定的问题。本研究从参与双向转诊的医生和患者角度出发，调查双向转诊管理上的问题及影响转诊的因素，现分析如下。
3.1医生及患者对双向转诊管理的看法&& （1）在对转诊决定权上，医生与患者的意见基本一致。超过60.0%的医生和患者均认为应该由医生从患者的病情和社区卫生条件考虑是否需要转诊，但仍有31.3%的患者更愿意自由选择。这一点与孙毓文等[10]对杭州地区医院住院患者的调查结果相似，说明在这方面的分歧是较普遍的现象。（2）半数以上的医生和患者认为有必要建立专门负责转诊的机构和人员对双向转诊工作进行协调和管理，并建立病情的双向反馈制度。这是双向转诊工作得以深入开展的前提。&复兴模式&的流程特点就是在基层由专人负责与上级医院沟通，依靠转出单，详细填写病情，并通知上级医院有关部门。专科医生填写转回单，提出转回意见和建议，通知基层医疗卫生服务机构。基层对转回患者及时建立或完善健康档案，结合上级医院的意见制定管理和治疗方案，保证其医疗服务连续性和有效性[9]。（3）最需要为转诊患者提供优待服务的调查结果显示，医院医生最想为社区患者建立的是专用入院手续办理通道，而社区医生和患者的最大愿望是为转诊的患者免挂号费。这可以为今后进一步提高转诊效率、畅通转诊流程提供参考。
3.2 医院和社区医生对转诊指征的看法
3.2.1&复兴模式&目前明确了脑卒中、冠心病、高血压、2型糖尿病等社区常见慢性病的转诊指征[9]，因而双向转诊的医生对转诊指征的把握基本一致,绝大多数患者对转诊流程比较满意。徐舒曼等[11]调查了合肥市部分医疗机构双向转诊情况，发现存在转诊标准不统一，造成转诊率低。由此可见，相对明确的转诊标准也是&复兴模式&的优势所在。
3.2.2 虽然医院医生和社区医生对转诊指征中前3位的看法基本一致，但首要的向上转诊指征和向下转诊指征却不一致，故在执行转诊标准时依个人认识水平操作不一致,很可能会错过最佳转诊治疗时机。因此，在规范转诊流程管理中制定明确的双向转诊标准尤为重要，建立明确的转诊标准实际是一种管理方案，而随着对转诊标准的明确将使双向转诊的管理更加完善。
3.3 医院医生和社区医生对将转诊率作为考核指标的态度 &&刘玲等[12]对影响医生向下转诊因素的研究发现，将双向转诊纳入绩效考核的医生中70.5%转诊过患者，而未将双向转诊纳入绩效考核的医生中有60.5%转诊过患者，两者无明显差异[12]。说明医生在做转诊决策时，更关注的是是否满足转诊指征。这也提示管理者在促进双向转诊运行时应考虑其他形式的激励机制。
3.4医院医生和社区医生对转诊影响因素的看法
3.4.1医疗机构间尚缺乏信息沟通的平台。目前的患者转出单与转回单所包含的信息量不足以让接诊医生充分了解病情，为此应进一步加强信息沟通平台的建立。自2009年起，复兴医院已与第三社区服务中心利用信息技术建立信息共享平台，建立医院与社区之间的网络平台，实现双向转诊中的信息传递。这方面的经验可进一步总结和推广[13]。
3.4.2 医疗机构应加强有效的激励和监督机制。国外针对转诊的激励措施为：法国全科医生每转诊1个患者就可以获得0.04欧元的奖励，德国的疾病基金正在推行的守门人模式是把经济激励放在患者身上，即如果患者遵守守门人制度规则就可以得到经济上的奖励。美国的守门人制度是建立在健康维持组织里面的，即所谓的管理保健（managed care）[14-16]。结合我们国家的实际情况，医院与社区服务中心之间也应有一定的激励与监管措施，以便于双向转诊工作的顺利进行[16]。
3.5影响患者向向下转诊诊的原因&& 患者对社区医疗水平的顾虑患者不愿向下转诊到社区的原因的主要原因。这不仅是向上转诊容易向下转诊难的原因之一，也是&小病在基层，大病进医院&目标实现的难点所在。患者的顾虑多受传统观念影响，对社区医疗服务缺乏足够的信任与了解，导致社区卫生服务机构的职能不能得到有效体现。这个问题的解决需要政府卫生管理部门主导解决，如加大对社区卫生服务机构的资金和技术支持力度，改善社区卫生医院的医疗设备，组织专业技术人员针对社区医护人员进行专业知识培训，使他们尽快提高医护水平等。复兴医院坚持专科医生下社区，全科医生送培训，社区医生的诊疗水平得到了快速明显地提高[9]。
本研究尚存在不足之处，如住院医师的问卷发放数与全院医师数量相比并不大，可能造成研究结果的偏倚。但本研究选择的医师均是临床一线的工作人员，直接参与双向转诊工作，其结果能反映这些医师对双向转诊的看法，有一定的参考价值。此外，本研究没有分析患者的疾病种类对转诊结果的影响，这一点也是其他研究所忽略的。鉴于&小病在社区，大病进医院，康复回社区&的就医模式，应该以&小病&和&康复&为研究对象，今后我们进一步分析研究结果应该注意。
综上，&复兴模式&在逐渐发展成熟，其存在的问题也是我国大多数医疗机构在双向转诊中出现的共性问题[17]，如亟待提高社区医务人员的业务能力，实行&多对多&的转诊,建立全市双向转诊平台等[18]。我们应充分认识到，医院与社区&双向转诊&机制是新型宏观医疗卫生服务系统二级互动的关键部分，研究可为医院与社区整体互动提供理论依据。从临床实践角度看，以往研究结果已看到，三级医院办社区医疗能实现资源互补，为患者住院、门诊和各种检查提供最大方便[19]。随着社区卫生服务双向转诊运行的操作指南和规范的建立，我国双向转诊制度会有良好的发展前景
参考文献&&
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<font color="# &，，,等.三级医院与其下属社区卫生服务机构的双向转诊效果评价[J].中国全科医学,):
(收稿日期：；修回日期：)
（本文编辑：赵跃翠）
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你问的是什么方面的呀？楼主，本人看来双向是要双方相互的选择，单向是一方面的倾向吧！
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