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预防接种风险因素分析及防范措施
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预防接种风险因素分析及防范措施
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浅谈在社区卫生服务中心预防保健工作中引入风险管理提高预防接种安全性
来源：　 8:40:00　【】　
　　&预防接种是目前应用最广泛、最有效、最安全也是最经济的公共卫生干预措施之一，随着疫苗免疫覆盖率的不断提高，严重危害儿童健康的传染病发病率大幅度下降，公众，尤其是儿童家长或监护人对预防接种的关注已从过去的担心孩子是否会患传染病转移到如今的是否会因预防接种引起健康危害，因此一次处理不当的不良接种反应事件不但可以瞬间瓦解医疗机构对接种疫苗的信心，而且会大大降低免疫覆盖率，严重影响一个地区预防接种工作的进程。例如：2011&年李遂镇社区卫生服务中心就曾出现过预防接种门诊医生与儿童家长签错知情同意书事件3起，接种医生为不到月龄的婴儿服用脊髓灰质炎糖丸事件1起，错误接种疫苗事件1&起等。这种不安全的疫苗接种事件不仅给受种者带来了身体不适，也给单位带来沉重的经济和社会负担。因此，基层社区卫生服务中心的疫苗接种在保证正常冷链的前提下，接种医生需要严格执行技术操作规范，而且必须要有高度的责任心对接种信息进行核实，最大限度地低接种风险。 　　北京市顺义区李遂镇社区卫生服务中心,是一所集基本医疗、预防保健为一体，兼具健康教育、康复和计划生育服务职能的社区卫生服务机构，是一所政府举办的医疗机构，现有职工51&人，其中预防保健科承担着全镇2.07&万人的预防保健工作，科内现有工作人员6&人（包括1&名新进职工和1&名年龄大的老职工），日常工作包括传染病访视、儿童计划免疫、传染病应急以及季节性疫苗接种等工作。在社会和经济快速发展的今天，医疗卫生行业以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，已将医疗安全放在了极其重要的地位上，各种操作规范、诊疗指南相继出台，越来越多的医院建立起了自己的医疗风险管理体系。如澳大利亚成功建立了风险评估标准：AS/NZS、AS/NZS，医疗以及其它行业相继也形成了各种各样的风险评估模式。为了创建安全、有效、和谐的预防保健环境，保证辖区内儿童的疫苗免疫安全，李遂镇社区卫生服务中心对近来发生的不良事件进行综合分析，参考大量文献，在顺义区李遂镇社区卫生服务中心的计划免疫工作中引入Australian/New&Zealand&risk&managemeng&standard&AS/NZS&，制定李遂镇社区卫生服务中心计划免疫工作风险管理计划，以提高预防接种安全。 　　1&&研究方法 　　利用澳大利亚/新西兰风险管理标准：AS/NZS&.从本单位疫苗预防接种不安全实例以及常规工作中识别出存在的安全管理风险，在进行充分分析安全风险的基础之上，初步尝试运用风险管理标准里的矩阵法进行风险评估，找出关键点，然后提出预防安全接种的改进措施，以最大程度地降低预防接种风险，见图1。 　　1.1&&识别风险 　　目前李遂卫生院实行的预防接种程序为：提前预约―接种―接种后观察―随访制度，其中预约的医生不一定是给儿童提供疫苗注射的医生；其次，现只有一个注射台，而每周参与疫苗接种的儿童数量较大，容易发生疫苗注射错误的事情；另外，接种当天需要家长签知情同意书，大部分家长都不认真、仔细阅读知情同意书的详细内容，只是听医生的安排。其次，预防接种室面积太小，没有足够的地方候诊和接种后观察；员工之间的团队精神也同样重要，接种信息需要接种团队信息沟通和共享。以上任何一个环节都不同程度存在一定风险，这就需要对存在的这些风险进行进一步的分析和评估，并提出合理的改进措施，以最大程度避免风险带来的不良事件发生。 　　1.2&&分析风险因素 　　安全接种过程包括了人的因素、环境因素、技术因素、组织协调因素、培训制度和质量监督制度等方面。其中在有限的硬件条件下，人的因素和组织沟通因素就显得格外重要，见图2。 　　　　　　1.2.1&&人员因素 　　①技术熟练程度；②责任心；③职责分工。 　　1.2.2&&组织协调和沟通 　　①质量监管；②员工之间的沟通；③信息。 　　1.3&&评估风险 　　初步尝试运用澳大利亚/新西兰风险管理标准：AS/NZS&的矩阵法进行评估，并总结出所有风险因素里的关键控制点，见表1、表2、表3、表4、表5。 　　& 　　表2&&不安全疫苗接种事件对社区卫生服务中心造成的影响对受种者的影响 　　LevelDescriptionDescription 　　1ExtremeDies 　　2MajorDisabled& 　　3ModerateResult&in&other&comlication&of&patient 　　4MinorMild&discomfort 　　5InsignificantComplaint 　　表3&&不安全的疫苗接种事件对社区卫生服务中心造成的影响 　　LevelDescriptionDescription 　　1ExtremeNever&can&be&solved 　　2MajorHuge&economic&losses 　　3ModerateAffect&the&social&image 　　4MinorNeed&explanation 　　5InsignificantNearly&no&need&to&do&anything 　　表4&&不安全的疫苗接种事件发生可能性的判断标准 　　LevelDescriptorDescription 　　1Almost&certainIs&ecpected&to&occur&in&most&circumstances 　　2LikelyWill&probably&occur&in&most&circumstances 　　3PossibleMight&occur&at&some&time 　　4UnlikelyCould&occur&at&some&time 　　5RareMay&occur&only&in&exceptional&circumstances 　　表5&&不安全疫苗接种事件发生可能性的风险矩阵分析 　　Risk&IDRisk&TypeRisk&DescriptionActual&or 　　potentionalConse 　　quenceLikeli 　　hoodInitional 　　RankingRanking 　　1组织管理风险领导对预防保健工作的不重视； 　　没有科学的质量管理体系； 　　现有管理模式与实际工作不匹配P44161 　　2政策风险现有政策与基层实际预防接种工作有冲突P43122 　　3经济风险经费不足阻碍了接种室、观察室、接种台等预防保健工作布局改造以及设备的更新A43122 1&&&
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预防接种风险因素与管理
杭州市江干区笕桥镇社区卫生服务中心,310021
摘　要:预防接种是以预防疾病发生和流行为目的的医疗干预行为[1],质量的好坏关系到广大民众的身体健康.随着我国儿童计划免疫工作广泛、深入的开展,适龄儿童接种率的不断提高及一些新疫苗的推广使用,安全接种已成为接种门诊工作中的重要问题.如何做到安全接种,只有在接种流程环节中找到风险因素,才能有的放矢地提出针对性防护措施,减少不安全接种事件的发生,提高接种质量.本文将针对影响安全接种的风险因素进行分析,及如何运用管理手段来有效提高安全接种.
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预防接种安全性影响因素及风险防范
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··········
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预防接种安全性影响因素及风险防范 内容提要 正确认识预防接种 预防接种安全性的影响因素 如何防范预防接种风险 常见AEFI及其处理
正确认识预防接种 预防接种的效果 全球每年可减少 儿童死亡：300万
儿童残疾：75万
1980年全球消灭天花 1988年WHO提出2000年全球消灭脊灰 1988年上海甲肝流行的经济损失 -3.18，上海31万
余人因食用毛蚶感染了甲肝
罹患率 万，为常年
8647人入院接受治疗，47人病死
造成直接经济损失5.08亿元,间接
经济损失5.57亿元。
接种疫苗、疾病与AEFI之间的关系 正确理解疫苗的安全性与有效性 没有绝对有效的疫苗，也没有绝对安全的疫苗 疫苗总体上是安全和有效的，利益远远大于风险 风险在一定程度上是可控的，必须正确看待和处理风险，加强风险－利益沟通 始终将预防接种的安全性放在第一位 预防接种安全性的影响因素 预防接种安全性的影响因素 疫苗本质因素 疫苗毒株 生物学特性：毒力、毒性、菌体蛋白和代谢产物等 百日咳、伤寒、流感、脑膜炎疫苗：含内毒素，致热、血压下降、WBC增高 百日咳疫苗：内毒素具有组胺致敏因子（HSF），促淋巴细胞增多因子（LPF）、不耐热毒素（HLT） 、胰岛激活蛋白（IAP）等致敏、低血糖；可发生神经系统合并症 活疫苗仍保持一定的残余毒力，接种后常引起人工轻度感染过程 麻疹疫苗：发热和轻型皮疹(5-10%) 风疹疫苗：致畸、关节炎、胎儿CRS 流感全病毒疫苗：发热和轻度类似流感症状 腮腺炎疫苗：腮腺炎样疾患、脑膜炎（Urabe株） BCG ：淋巴结炎 疫苗纯度与均匀度 纯度 早期的抗血清、类毒素含有较多的非特异性蛋白抗原成份反应（特别是过敏反应）较多，改为纯化精制品后，反应大为减少，症状减轻。 无细胞百日咳、乙肝基因工程、伤寒Vi、流脑A或A+C、钩体外膜、Hib荚膜多糖(PRP)、肺炎23荚膜多糖等抗原 均匀度 有些疫苗在生产上由于操作不当，可能影响制品的均匀度。 在生产卡介苗过程中，如果菌团研磨不均匀，含菌数多少不一，均匀度较差，接种后的局部反应、淋巴结肿大或化脓比例也随之增多。 疫苗生产工艺 脑组织疫苗(碱性蛋白) 羊脑组织培养的山浦氏狂犬病疫苗，引起变态反应性脑脊髓炎等严重反应 地鼠肾原代细胞组织培养的狂犬病疫苗，神经系统反应极为罕见。 培养液中的小牛血清、营养素、动物蛋白、抗生素等 鸡胚培养疫苗(卵蛋白)：麻疹、腮腺炎和流感等疫苗 组织培养疫苗(小牛血清,细胞碎片) 用于控制污染的新霉素、青霉素、庆大霉素、链霉素等 血液原料的潜在危险(白蛋白) 疫苗附加物 防腐剂 硫柳汞：引起迟发型变态反应；高剂量有神经毒性 稳定剂 明胶：由动物胶原水解得到，来源于牛、猪等动物的皮、骨、腱与韧带中的胶原，可分为牛源明胶和猪源明胶2种 牛源明胶：速发型(IgE抗体)和非速发型过敏反应(细胞免疫) 病毒性活疫苗（麻疹、水痘、乙脑等）：全身性荨麻疹、血管性水肿，喉头水肿、喘鸣、过敏性体克等过敏反应 山梨醇、牛奶、糖 明胶致敏的发生率（日本） 疫苗附加物（续） 佐剂（吸附剂） 氢氧化铝：增加人体IgE抗体的产生，增加人体致敏程度；局部注射后的疼痛和触痛。浓度高或未摇匀,刺激结缔组织增生.每人次剂量不超过0.5mg 其他佐剂：油包水佐剂(弗氏不完全佐剂、花生油)、亲脂性化合物(皂素)、脂质体(胆固醇+磷脂)、细菌(结核菌、百日咳菌)、包壁酰二肽(MDP)(结杆菌活性成分或合成) 悬浮剂：水、盐 杀菌剂：甲醛、β-丙内脂 其他：培养基中残留蛋白、抗生素等 疫苗污染外源性因子 疫苗生产所用的原料如动物器官、组织、动物血清、酶制剂等，可能带有野病毒株、支原体和其他潜在的致病因子等。 脊灰病毒采用猴肾细胞培养，而猴病毒大都作为潜在因子存在于猴体 动物血清可能含有噬菌体，可侵噬细菌产生毒素，还可能导致人体细胞的改变。 不允许动物细胞污染外源因子(潜在病毒) 用SPF鸡(鸭)胚细胞制备疫苗(MV,狂苗) 猪明胶取代牛明胶(疯牛病) 残留小牛血清不得超过50ng/剂 动物血清噬菌体含量不能超过20PFU/ml 疫苗使用因素 接种对象不当 不同疫苗有不同的接种对象，对象选择不当，容易导致反应的发生。 成人或较大年龄儿童不注射儿童型白类，除非锡克试验证明无白喉免疫力；或注射低浓度的成人白类，否则可能发生较重反应。 百日咳仅6岁以下儿童接种，以防发生异常反应 年老体弱或重度衰弱的人，不主张接种各种疫苗，否则易发生晕厥，或因接种引起其他原有疾病发生。 禁忌证掌握不严 禁忌证 机体某些反应性不正常或处于某种病理或生理状态，接种疫苗后可能对机体带来某些损害，甚至引起严重的异常反应。 违反任何禁忌证都有发生不良反应
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