母亲小三阳能喂哺母乳吗
温馨提示： 母乳营养丰富，含有婴儿所需的所有营养和抗体，是婴儿成长时期.一种最自然、最安全、最完整的天然食物，但因乙型肝炎是临床常见传染性疾病。那么，母亲小三阳能喂哺母乳吗？
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乙肝病毒携带产妇母乳喂养的研究现状
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你可能喜欢各方争议：乙肝妈妈能否母乳喂养？
核心提示：无论对婴儿还是母亲，母乳喂养都十分有益。但是，由于乙肝是传染性疾病，对于乙肝妈妈能否母乳喂养，国内仍有许多争议的“声音”。
　　母乳，是婴儿成长唯一最自然、最安全、最完整的天然食物。母乳含有婴儿成长所需的营养和，特别是多种免疫球蛋白，可以提高婴儿抵抗疾病的能力。无论对婴儿还是母亲，母乳喂养都十分有益。但是，由于是传染性疾病，对于乙肝妈妈能否母乳喂养，国内仍有许多争议的“声音”。
　　反对的声音　　安徽省合肥市妇幼院等人，通过研究467例HBV携带产妇、同期86例乙肝五项指标全阴的产妇，发现乳汁HBV-阳性率与血清HBV-DNA载量呈正相关。他们建议，如果乳汁HBV-DNA为阳性，要放弃母乳喂养。　　湖北省荆州市第一人民医院对乳汁HBV标志物进行检测研究，他们认为，如果乳汁HBV-DNA（乙肝病毒基因）检测为阳性，无论产妇血清与乳汁乙肝免疫学指标检测如何，均不能进行母乳喂养。　　支持的声音　　安徽医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系选取母乳喂养婴儿873例、人工喂养婴儿751例（母亲均是乙肝患者），进行对比性研究，发现6~12月龄婴儿乙肝表面抗原或HBV-DNA阳性率差异无统计学意义。他们的结论是，HBV携带者母亲采用不同的喂养方式，对免疫干预措施阻断母婴HBV传播没有影响，HBV携带产妇母乳喂养并不增加HBV母婴传播的风险。　　此外，暨南大学附属第一医院追踪6月龄婴儿（母亲均是乙肝患者），36例母乳喂养婴儿中，有2例感染了HBV（5.9%）；37例人工喂养婴儿有3例感染了HBV（8.1%）。两组无统计学差异。他们认为，在主、被动联合免疫下，母乳喂养是安全的。　　权威方面的声音　　作为我国较为权威的《慢性乙型防治指南》（中华医学会肝病分会、感染病分会2010年），支持母乳喂养，但前提是新生儿要接受主被动联合免疫。“新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年。”　　正反方均有各自的“立足点”　　不支持母乳喂养的反方主要有以下几个根据：　　1、的排毒率较高，在高于一定的滴度下，HBV还是可能达到感染婴儿的；　　2、婴儿口腔粘膜血运活跃，粘膜壁薄且抵抗力弱，容易破溃发生，从而增加婴儿感染HBV的机会；　　3、从注射HBIG到婴儿产生保护性抗体具有完全免疫力这段时间，如果母乳喂养使婴儿暴露于HBV下，反而容易导致婴儿免疫耐受和HBV感染。　　而支持母乳喂养，认为母乳喂养不会增加HBV母婴传播风险的正方，主要有以下四个论据：　　1、母乳含有许多有利于增强婴儿免疫力的免疫球蛋白，对婴儿十分重要。　　2、产后运用乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白的预防效果好，新生儿出生后若接受两种全程联合免疫，能得到免疫保护。　　3、人类肠道粘膜具有HBsAg抑制物，使进入肠道的HBsAg失去活性。
　　4、尽管乳汁中检测到HBV-DNA的存在，但含量远远低于血清浓度，病毒感染和病毒的数量是相关的（病毒数量少，机体容易清除病毒，随着小儿成熟，免疫功能完善，即使母乳有少量病毒，发生感染的可能性也比较小）。& & 相关专题：（责任编辑：赖敏）39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。
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巨细胞病毒（CMV）属于疱疹病毒科，可通过消化道、密切接触或母胎垂直传播。目前，我国育龄妇女CMV IgG阳性率＞90%，CMV IgM阳性率为1%~2%。人体首次感染CMV（即原发感染）后，机体能产生特异性细胞免疫和体液免疫，抑制病毒复制，外周血和其他体液一般无病毒存在，但不能完全清除细胞内的病毒。因此，CMV IgG阳性，一方面说明机体对CMV具有一定的免疫力，另一方面也提示CMV潜伏感染，体内存在病毒。CMV潜伏感染的孕妇，产后在其乳腺局部可发生再激活感染，而40%~97% CMV IgG阳性产妇的乳汁中可检测到CMV DNA。目前，对于检测发现乳汁CMV DNA阳性的情况，国内普遍建议停止母乳喂养。但实际上，这是缺乏循证医学证据，是不适当的干预。相反，有研究证明，即使乳汁存在CMV，仍可以母乳喂养。一、新生儿/婴儿感染CMV的诊断依据一般情况下，检测血清CMV IgM和IgG抗体，可基本确定感染[1]。因母体IgG抗体能通过胎盘进入胎儿，故CMV IgG阳性母亲的子代体内存在母源性CMV IgG，且可维持6个月。因此，对于＜6月龄婴儿，仅根据CMV IgG抗体阳性不能确定感染，通常以尿液和/或血液CMV DNA的检测结果为标准，其中尿液阳性率最高。尽管可检测新生儿/婴儿的唾液，但因乳汁中存在病毒，母乳喂养可使母体的病毒污染新生儿/婴儿的唾液，造成结果假阳性，故应避免检测唾液CMV DNA。同样，检测痰液CMV DNA时，对于母乳喂养的婴儿，也需要注意口腔污染。IgG抗体的半衰期为21~24 d，婴儿体内的母源性抗体随年龄增长而衰减。武巧珍等研究发现，108 例CMV IgG 阳性母亲的新生儿脐血中，CMV IgG中位浓度高于母体浓度（分别为770.4和654.2 U/ml，P＜0.001）；未感染CMV的婴儿，3.5月龄时CMV IgG浓度降为75.0 U/ml。提示对于＜6月龄婴儿，若出生≥42 d（IgG抗体的2个半衰期），其体内的CMV IgG抗体仍高于母亲浓度或与母体浓度相似，说明婴儿感染了CMV。母体IgM抗体不能通过胎盘，若婴儿CMV IgM阳性可确定感染；若婴儿出生后CMV感染，IgM阳性率可达90%。实际上，同时检测CMV DNA、CMV IgG及IgM，可提高诊断的阳性率，并可相互印证。二、产后乳腺病毒激活感染CMV后，病毒可长期存在于CD34+的造血前体细胞，并可在特殊情况下复制再次活跃，即再激活感染。CMV IgG阳性孕妇，产后2~3 d时，乳腺中病毒复制开始活跃；产后2周，高达95%以上产妇乳汁中存在病毒；病毒水平在产后4~6周达到高峰，通常为104~106拷贝/ml。乳汁中病毒存在的时间长短不等，病毒滴度高低变化较大，一般在产后3个月左右乳汁中CMV DNA转阴。产后乳汁中存在CMV，而其他体液（如尿液、唾液）并不存在病毒，提示乳腺再激活感染的机制与其他脏器的再激活感染不同，但其具体机制不明。三、母乳喂养与新生儿/婴儿CMV感染母乳喂养与新生儿CMV感染相关[9-10]。Richardson等对肯尼亚合并人免疫缺陷病毒感染母亲的婴儿研究显示，138例母乳喂养和134例人工喂养婴儿至1岁时，CMV DNA累计阳性率分别为62.3%和42.5%（P=0.001）；根据血清学检测，总感染率分别为80.4%和60.5%（P＜0.001）。CMV IgG阳性母亲进行母乳喂养是新生儿/婴儿CMV母婴传播的重要途径。四、足月儿的母乳喂养虽然母乳喂养是新生儿感染CMV的重要原因，但早在1980年就已证实，足月儿因母乳喂养导致的CMV感染，不引起发病，或仅引起轻微发病，故被认为是一种自然免疫。近期研究显示，足月新生儿感染CMV后，并不引起明显的临床表现，对身体发育也无明显不良影响。美国儿科学会明确指出，乳汁CMV DNA阳性不是母乳喂养的禁忌证，对足月儿可进行母乳喂养。我国人群绝大部分CMV感染发生在3.5月龄前，但总体上，新生儿/婴儿生长发育正常，绝大部分无明显临床症状。说明母乳喂养虽然可使新生儿/婴儿感染CMV，但无明显不良结局。国际上一致公认，对于足月新生儿，即使母乳中存在CMV，仍然可以母乳喂养。因此，对于足月分娩的产妇，没有必要检测其乳汁CMV DNA。五、如何确定母体CMV感染类型？1. CMV IgG和IgM抗体：根据抗体检查结果，可进行初步诊断，结果判读见表1。需要指出的是，CMV抗体定性检查的准确性存在一定误差，临床诊断时应尽可能定量检测CMV抗体，必要时检测IgG亲合力。有条件的医院应定量检测抗体滴度。同时检测间隔3~4周留取的前后2份母体血液样本的CMV IgG滴度，是诊断原发感染的关键。CMV IgG由阴性转为阳性，或者从低水平升高至4倍以上（如滴度从1∶4升至1∶16），是诊断原发感染的证据。2. IgG抗体亲合力：是指所有特异性IgG抗体与抗原总的结合能力，即抗体与抗原结合的牢固程度。亲合力指数（avidity index，AI）是指抗体与抗原结合力的相对值。原发感染时，产生的抗体与抗原的结合不够牢固，为低AI；随着时间的推移，抗体与抗原的结合力增加，故既往感染、病毒再激活或再感染时，抗体与抗原结合牢固，抗体亲合力随之增高，为高AI。因此，低AI（≤30%）提示感染发生在3~4个月之内，提示原发感染；高AI（＞50%）提示感染发生6个月以上，多数为再激活或再感染；如果AI为30%~50%，需随访[。只有CMV IgM和IgG均为阳性时，才需要检测CMV IgG的AI。3.母体外周血CMV DNA：孕妇外周血CMV DNA阳性是CMV感染的直接指标。用荧光定量聚合酶链反应方法检测CMV DNA，阳性时可诊断活动性CMV感染，但不能区分感染类型。但因外周血CMV DNA阳性率低，故通常不建议通过检测外周血CMV DNA诊断母体活动性感染。六、如何诊断胎儿CMV宫内感染？胎儿超声检查出现前述表现，且母体抗体检测结果提示活动性感染，特别是怀疑母体原发感染时，必须确定胎儿是否感染。CMV宫内感染具体筛查和诊断流程见图1。1.宫内感染的诊断方法：常用羊膜腔穿刺。抽取羊水2~3 ml，常规离心后取沉淀（包括羊水中的细胞）用荧光定量聚合酶链反应检测CMV DNA，敏感性高，特异性为97%~100%。由于CMV在胎儿肾小管上皮复制最活跃，且随胎尿排入羊水，故羊水中病毒载量最高。需要注意的是，因胎儿感染后病毒复制并排到羊水的时间需要6~7周，故羊膜腔穿刺的最佳时机为孕周＞21周或明确母体感染后≥6周；若羊膜腔穿刺的孕周≤21周，因胎儿经肾脏排出的病毒量少，容易出现假阴性。2.羊水CMV DNA结果判定：若羊水CMV DNA阴性，基本可以排除宫内感染，或感染后不发病或症状极轻。羊水病毒载量的高低是否与胎儿感染严重程度相关，目前尚存在争议。因此，应该告知孕妇，羊膜腔穿刺只能基本明确胎儿有无感染，而无法确定感染的严重程度。3.脐血CMV DNA的检测：阳性率明显低于羊水，且脐血穿刺的技术要求高、易出现并发症，故不建议通过脐血穿刺诊断CMV宫内感染。七、如何管理母胎CMV感染？1.孕期监测：确定孕妇活动性CMV感染后，应转至具有进一步侵入性产前诊断能力的医院诊治。如果存在宫内感染，且影像学检查确定胎儿存在结构异常，应告知孕妇及家属，胎儿畸形或其他病变的发生风险，同时与孕妇及家属讨论是否继续妊娠。即使未发现胎儿结构异常，仍需告知孕妇及家属，少数胎儿可能有感觉神经性耳聋、视网膜病变或潜在智力发育受损等发生风险。监测超声以评估胎儿解剖结构（如脑室）及生长发育情况，必要时进行胎儿MRI检查。2.抗病毒治疗：对于明确为孕期活动性CMV感染者，因抗病毒治疗对预防或减轻宫内感染均无效，故通常不建议使用。抗病毒药物仅对获得性免疫缺陷综合征或器官移植后的孕妇使用，目的不是防治宫内感染，而是为了减轻CMV对孕妇的损害，保护孕妇自身。八、如何预防孕期CMV感染？1. CMV感染高危人群：CMV IgG阴性者、家中有幼儿的孕妇、幼儿教师等。2.主要预防策略：目前尚无有效疫苗。CMV IgG阴性者应减少与病毒接触的机会。我国的原发感染多数发生在婴幼儿，其唾液和尿液含有大量病毒，孕期避免或减少与婴幼儿接触，注意个人卫生、经常洗手或手消毒，可避免孕期原发感染或再感染。孕期合理休息、营养、放松心情，有利于维持正常的免疫力，可减少再激活。
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