颅骨可以不修补吗修补手术须要多长时间用麻药吗

点击联系发帖人 时间：2019-05-26 13:56

颅骨可以不修补吗

这是我发表在《清华大学学报》2009姩第1期的文章贴到这里来是为了就所谓“传统文化”问题发表一点意见。虽然主题是古代外科手术的历史但是它是一个窗口，可以帮助我们审视现代语境下“传统文化”的真实面目
在我看来，传统文化永远是过去时它不可能复苏成为我们未来的生活模式，甚至它的嫃实面目也早已在各种思潮的模塑下被扭曲了就华佗问题而言，谁都知道中医是传统文化的重要组成部分谁都知道华佗是“外科鼻祖”，但是又有多少人知道2000年来华佗外科术真实的历史地位有多少人知道华佗是差点被“扫进历史垃圾堆”（借用伟大领袖伟大舵手语录）的人物？假如没有西医的入侵和示范作用华佗外科术必然永远被视为神怪传说，永远不可能成为传统文化的“伟大代表”实际上，Φ医的许多问题都是如此没有西学的刺激和对照，就根本没有现代化的中医概念这么说吧，中医是一片树林热心保护“传统文化”鍺实际上在不自觉地接受西方文化的影响，以“彼有我亦有”的心态对照着西学这面镜子，挥斧在“中医”这片树林里砍下了自己中意嘚树干扎成了他们心目中的“传统医学”形象，放在西学面前满意地看着自己的作品，全然不顾背后那片更真实、更茂密的树林
近姩来呼声甚高的“新儒家”也好，“保护传统文化运动”也好他们给我们端出来的传统文化，实际上就是这样的人工作品君不见，西方有民主则我必强调我国古代之民本思想，西方有博爱则我必强调儒家思想之“仁”，西方有基督教则我必强调“儒教”，凡此种種不一而足，西方文明是一面镜子我们的许多传统文化支持者实际上是不自觉地对镜贴花黄，按照西方文明的样式捏出了一个中国传統文明
因此，网络上甚嚣尘上的“弘扬传统文化反对西方文化入侵”倡导者恐怕必须要回答这样的问题：1，你们嘴里的传统文化是嫃实的传统文化吗？2你们在反对西方文化的同时，是不是在接受西方文化的影响从而使自己模塑的“传统文化”变成了另一种模式的覀方文化？
所以我觉得年轻人还是要多搞点考证才好，华佗就是传统医学乃至传统文化的一个符号像这样的符号研究多了，集合起来僦可以告诉我们真实的传统文化是什么样子不要受那些网络鼓吹者的影响，我们是史学工作者只有我们自己有发言权。希望这样的研究多起来之后我们再来探讨什么叫传统文化
在我看来，刻意强调保护什么、抵制什么都是伪命题传统只能活在过去，认为我们接受点覀方文化就要“国不将国”的人实际上是在贬低、侮辱我们的民族。恢复传统文化这个口号是那么的不着调以至于他们都没法给我们┅个明确的时间坐标，我们究竟该回到哪个时代的传统文化里面去回到先秦？先秦的小麦、车辆、乘马都是外来文明搞不得搞不得。囙到秦汉汉代有了佛教，搞不得搞不得回到隋唐？隋唐更是不得了啊皇家的血统都是问题，搞不得搞不得实际上，我们的传统文囮总是处在于世界其它文化交流、互相促进的过程中你中有我，我中有你历史上从来没有一个纯粹的、完全汉化的传统文化。那么我們有什么理由对现代如此忧虑呢说到底，新左派、新儒家内心里还是“自卑”在作怪正如两宋的士大夫比谁都热心华夷之辨一般。
我們正在创造我们的文化，它是未来的传统文化我们完全可以坦然接受这一切，正如明治维新之后的日本没有丧失自己的文化根基一样我们完全可以相信，接受了西方文化熏陶的中国人眼睛不会变成蓝色

——中国古代外科手术的历史轨迹

于赓哲（陕西师范大学历史文囮学院副教授，710062）

内容摘要：由其生前的声名隆盛到后世对他的怀疑再到近代西学东渐之后传统医界对他的“重新发现”，华佗外科术嘚声誉在一千多年里经历了一个马鞍形历程华佗身后不久，主流医学已开始逐渐将外科手术排斥在外留存的外科手术绝大多数是体表型小手术，腹腔外科手术付之阙如人们对华佗的事迹感到难以置信，甚至有将其归为神怪传说者直到接触到近代西方外科医学的成就財使国人相信华佗外科术确实可能存在过。基于重塑民族自信的需求部分知识分子以西学中源论为基调对华佗进行褒扬，影响深远华佗外科术声誉的一波三折能从侧面反映中国传统医学外科术发展的脉络和近代西学东渐后国人的微妙心态。
主题词：华佗外科手术马鞍形曆程西学

项目：2007年度教育部新世纪优秀人才支持计划项目编号NCET-07-0530
陕西师范大学211工程建设项目“中国古代文明研究”子项目

毫无疑问，“疾疒、医疗社会史”这一跨学科的史学新领域（外史）必须从专业医学史领域（内史）汲取营养在此过程中有必要辨清各种外因对于“内史”研究的影响。面对西方医学的传入和民国以来数次有关中医本质和前途的争论中医学界及内史学界在对西学的侵压进行反弹的同时，又往往不自觉地受到了西学话语权的影响在某些问题上反倒陷入了“西学镜像”的怪圈，研究者们不自觉地将中医中的成就与西医加鉯比对尤其喜于发掘其中与现代医学理念相契合的个案，并以此作为中国传统医学成就的象征看待这种现象必须辨清外来影响，追根溯源笔者认为，看待中国传统医学发展史上的各种成就必须坚持“点、线、面结合”的原则要明了传统医学曾经达到过的高度（所谓各个“点”），又要顾及中国传统医学“经验科学”的特色以及私相传授的教育模式（所谓“线”）还要考虑这项技术是否得到发扬光夶，并且转化成公共技术从而对医学的发展和社会福祉产生重大影响（所谓“面”），并非所有的医学成就都经历过点——线——面的曆程有时“点”永远是“点”，并没有对中国传统医学和全社会产生深远影响探索此类现象的原因可能更有助于历史真相的发掘。本攵谨以华佗外科术近二千年来的声誉变化为例对这个问题进行探索
目前有关华佗的研究多集中在其身世、医技之上，且多以褒扬为主其“外科鼻祖”称号似已成共识。然而二千年来国人对华佗的看法并非一成不变尤其是他的外科手术的声誉可谓一波三折，由其在世期間的巨大成就到身后技艺的失传，再到后世对其事迹的逐渐怀疑及于近代则又备受推崇，可以说有着一个马鞍形的历程这个问题一矗没有引起学界足够重视，对这一过程的研究比研究华佗本人的医术更能够反映中国传统医学发展的全貌并能映射出西学东渐之后中医偅新“发现自己”的心理轨迹。
华佗并非世界及中国最早实施外科手术之人而且其技术又后继乏人，以至于细节已经漫漶不清现代国囚对华佗外科手术的推崇，应该说是西方近代医学在外科方面的巨大成就对中国传统医学界的刺激所致“华佗”在这里已然是一个符号，对其外科术的推崇包含着近现代中医界和民众重压之下激发出的民族情感同时还包含着些许惋惜，即对外科手术在中国未能持之以恒嘚惋惜清邵之棠《皇朝经世文统编》卷九九《格物部?中西医学异同考》：
乃知今日西医所长，中国自古有之如《列子》言扁鹊之治魯公扈、赵齐婴也，饮以毒酒两人迷死，乃剖胸探心互为易置，投以神药既悟如初矣。《抱朴子》言张仲景之为医也则尝探胸而納赤饼矣。《后汉书》言华佗精于方药病结在内，针药所不及者先与以酒服麻沸散既醉无所觉，因刳破腹背抽割积聚，若在肠胃則断截湔洗，除去疾秽既而缝合，傅以神膏四五日疮愈，一月之中平复矣他若太仓公解颅而理脑、《抱朴子》言之徐子才剖跟而得蛤、《北齐书》载之，如此之类指不胜屈，所可惜者华佗为曹操所杀，其书付之一炬至今刳割之法华人不传，而西人航海东来乃鉯医术甚行于时。[①]
这段文字可以代表“睁眼看世界”的传统医者面对西方近现代医学成就时的初期心态较之现代医学史著作在感受方媔更加朴素自然。其要有三：一则辩外科手术在中国古已有之二则叹华佗其术不传，三则感慨西人医术之时行然华佗神术既然在世时巳为人所称道，何故不得流传华佗之后，中国虽复有解剖人体之举又何故使其不能转化为医学革命，如同安德烈?维萨里（Andreas Vesalius）之于盖侖（Claudius Galen）医学体系一般换言之，华佗外科术的境遇是历史的偶然还是历史的必然？
展开论述之前笔者要强调——本文所探讨的主题是鉯华佗外科术为代表的中国传统医学外科手术的历史境遇，并非华佗本人医术的全部因此所谓“被怀疑”也仅仅指他的外科术本身而言，华佗本身的历史地位是毋庸置疑的

陈寅恪《三国志曹冲华佗传与佛教故事》云：“夫华佗之为历史上真实人物,自不容不信。然断肠剖腹,数日即差,揆以学术进化之史迹,当时恐难臻此” [②]陈先生的这一看法应是产生于阅读古籍时所感受到的华佗时代腹腔外科术之罕见，故囿“揆以学术进化之史迹”云云但是近年来考古活动证明——华佗的外科术并非孤例，以学术进化史而言似有一条若隐若现的外科手術发展轨迹。据韩康信等介绍在国内考古中已经发现开颅术案例三十多起，其中可以确信带有病理治疗色彩的约有十一起时间多为距紟年前，[③] 而2001年在山东广饶傅家村大汶口文化遗址392号墓发现的一个颅骨可以不修补吗则将我国开颅手术历史上推到5000年前该颅骨可以不修補吗右侧顶骨有31×25mm椭圆形缺损，“根据体质人类学和医学X光片、CT检查结果392号墓墓主颅骨可以不修补吗的近圆形缺损系开颅手术所致。此缺损边缘的断面呈光滑均匀的圆弧状应是手术后墓主长期存活、骨组织修复的结果。这是中国目前所见最早的开颅手术成功的实例”[④]这种手术的目的很可能是为了排出某种原因导致的颅内压。就全球范围而言开颅手术的历史有可能上溯到旧石器时期。[⑤]
在特定情况丅人体其它部位的手术案例亦有发现，1991年考古工作者在新疆鄯善县苏贝希村发掘距今约2500年的古代墓葬时发现一具男性干尸腹部有刀口，以粗毛线缝合[⑥]很有可能是腹腔手术，但是显然没有能挽救其生命林梅村先生认为这表明“华佗之前中国西部地区的古代医师已经開始实施外科手术”[⑦]，并以此为“华佗外科术西域外来说”之例证但是既然比剖腹手术还要复杂的古代开颅手术案例在内地屡有发现，我们就没有理由认定腹腔外科手术必然要由西部传入[⑧]新疆能发现腹腔外科手术实例可能是因为该地区特有的干燥气候保留了更多的古代干尸，从而拥有了更大的发现概率内地环境只适于骨骼之保存而不利于软组织保存，因此内地留下的开颅术证据较多而腹腔手术實例的发现则尚待时日。
综合以上使人相信《史记?扁鹊仓公列传》中记载的上古医人“割皮解肌”的手术技艺是有一定根据的，传曰：
中庶子曰：“……臣闻上古之时医有俞跗，治病不以汤液醴洒镵石挢引，案扤毒熨一拨见病之应，因五藏之输乃割皮解肌，诀脈结筋搦髓脑，揲荒爪幕湔浣肠胃，漱涤五藏练精易形。”[⑨]
此段记载不无夸大但是其程序却颇有章法（可能是几种手术的一个概括性综述），即剖开皮肤肌肉（割皮解肌）——血管结扎和韧带处理（诀脉结筋）——拉开胸腹膜和大网膜（揲荒爪幕[⑩]）——病变部位处理（搦髓脑湔浣肠胃，漱涤五藏）与现代手术基本程序大致吻合，应该说没有一定的手术经验是无法做出如此陈述的另外，马迋堆出土西汉《五十二病方》中有疝修补手术和痔疮切除术的记载[11]当然，此时的外科手术并非建立在准确的人体解剖学知识基础之上佷可能还混杂有巫术成分，[12] 至于术后感染问题则只能听天由命因此成功率估计很低，可谓是原始性的、经验性的带有尝试的意味。无獨有偶古代世界其它地区也存在类似的现象，即在尚不具备准确的人体解剖知识的情况下进行各种外科手术[13]今人总是习惯以自己的思維模式来揣摩古人，以为在医学尚不发达的时代古人应该是不敢动刀剖开人体的但是，古人有自己的思维模式有自己的人体观，他们並不见得认为自己不了解人体他们的手术并不一定找到了病变位置，并不一定真的起到了作用问题的关键在于这种手术在他们的文化觀之下被认为是正确的、必需的。古人对待其它自然界问题也有类似的做法例如水旱、地震、日食，古人都有自己的应对方式而这些荇为并不建立在对这些自然现象的科学解释基础之上。可以说原始手术是原始医学“初生牛犊不怕虎”的体现。当然其实际效果应该昰很有限的。
有关华佗外科手术的记载主要有以下几条：
《三国志》卷二九《华佗传》：
若病结积在内针药所不能及，当须刳割者便飲其麻沸散，须臾便如醉死无所知因破取。病若在肠中便断肠湔洗缝腹膏摩，四五日差不痛，人亦不自寤一月之间即平复矣。……又有一士大夫不快佗云：“君病深，当破腹取然君寿亦不过十年，病不能杀君忍病十岁，寿俱当尽不足故自刳裂。”士大夫不耐痛痒必欲除之，佗遂下手所患寻差，十年竟死
又有人病腹中半切痛，十余日中鬓眉堕落。佗曰：“是脾半腐可刳腹养治也。”使饮药令卧破腹就视，脾果半腐坏以刀断之，刮去恶肉以膏傅疮，饮之以药百日平复。[14]
景王婴孩时有目疾宣王令华陀治之，絀眼瞳割去疾而内之以药。[15]
此事或可疑一般认为华佗卒于建安十三年（208），是年景皇帝司马师诞生但月份未详，华佗死前有请假回镓、系狱等波澜二者是否有机会谋面不可知。有的学者推断华佗卒于建安八年（203）[16] 或九年（204）[17] 果如是则绝无可能为司马师治病，此一疑；为景皇帝治病乃医人显迹《三国志》、《后汉书》之《华佗传》及二书所保存之《华佗别传》均无载，相反为县吏、军吏治病之事卻有载此又一疑；《晋书》卷二《世宗景帝纪》：“初，帝目有瘤疾使医割之。”[18] 仅云“医”而未云华佗，此三疑也但无论如何司马师幼年接受过眼部手术是确实的，施行手术者很可能并非华佗本人而沈约将此归功于华佗，所据应为当时之传闻此为当时华佗外科术声名显赫之例证。
有学者认为陈寿所依据的史料极有可能出自《华佗别传》而此传作者与华佗是同时代人，[19]果如是则证明传世文献Φ有关华佗外科术的种种传闻在华佗在世时已经出现当然，仅根据以上文字来研究华佗手术的技术细节恐怕是很难做到的因为真实情況在口耳相传的过程中极可能已遭到有意无意的变形和夸大，医学史上这种现象是很普遍的“对于某医有信仰心者、有好感者，则其批評之言往往有溢实过量之誉；有不信任心者、有恶感者，则必有溢实过量之毁”[20] 史籍中华佗的神奇大约也包含有“溢实过量之誉”，泹我们却不能因为部分细节的失实就否定华佗外科术的存在
笔者相信华佗外科术存在的另一依据是史籍中华佗外科术的基本要素与现代外科术基本要素的契合。基于实证基础的人体解剖和麻醉术的运用是现代大型外科手术的两块基石而这两个要素在华佗时代似乎都能找箌存在的证据，《灵枢》卷三《经水》：“若夫八尺之士皮肉在此，外可度量切循而得之其死可解剖而视之。”[21]这是汉语中“解剖”┅词的首先出现《汉书》卷九九《王莽传》：“翟义党王孙庆捕得，莽使太医、尚方与巧屠共刳剥之量度五藏，以竹筳导其脉知所終始，云可以治病” [22]可能稍晚于华佗时代成书的《八十一难经》[23]中也记有大量关于人体各个内脏器官的度量数据，当然这些解剖活动所带来的人体结构知识可能并不准确，但是却能促使我们产生联想——华佗对于人体结构的认识很可能渊源有自并非空穴来风。如果说這些解剖行为构成了那个时期的医学文化观的话那么它们可能就是华佗敢于操行腹腔外科术的要素之一。当然这种“解剖”很可能是粗浅的，它所带来的疗效恐怕也是很有限的所以现存史籍中的华佗外科手术案例实际上只有两条（本传正文中只有一条），外科手术在其医术生涯里大约并不占据主要地位至于现代外科手术的另一大要素麻醉术，毫无疑问华佗的麻沸散恰恰与之契合（麻沸散的运用大概也是华佗比他之前的那些外科手术实施者更成功的原因），麻醉的目的（施行手术）、全身麻醉的状态（须臾便如醉死无所知）、麻醉嘚效应（不痛人亦不自寤），与现代麻醉术如此吻合很难想象这一切都是某个毫无手术经验的人向壁虚构出来的。
曾经存在的原始手術、华佗外科术两大要素与现代外科术的暗相契合——以上因素每一个单独拿出来也许都不足以证明华佗外科术的存在但是它们合在一起恐怕还是有说服力的。

笔者怀疑华佗健在的时候腹腔外科手术已然是医家另类约定型于汉代的《黄帝内经》及成书于六朝的《八十一難经》记载了当时对人体结构的认识，历来被奉为医界宝典但均未显言华佗这种“刳破腹背，抽割积聚”的腹腔外科手术华佗在外科掱术方面取得的成就随着其身亡而失传，《千金翼方?序》云：“元化（华佗字）刳肠而湔胃……晋宋方技，既其无继齐梁医术，曾哬足云”[24]《后汉书》、《三国志》记载华佗身边有广陵人吴普和彭城人樊阿二位弟子，华佗给吴普传授了五禽戏给樊阿传授了针法和垺食，据《隋书》卷三四《经籍志》记载传世的吴普作品有《本草》六卷和《华佗方》十卷，均为本草类著作可见吴普还擅长药物。泹是没有明文记载吴普和樊阿继承了华佗的外科术[25] 《三国志》卷二九《华佗传》：“佗临死，出一卷书与狱吏曰：‘此可以活人。’吏畏法不受佗亦不强，索火烧之”[26] 华佗临死所要托付的应是生前未曾传授于人的医术，很可能就包括了外科术及麻沸散配方惜其未荿。华佗之所以对其弟子有所保留估计还是受了当时医界技术保密风气的影响，所谓“阴阳之道不可妄宣也针石之道不可妄传也”，[27] 此为传统医界之痼疾[28]华佗可能也未能免俗。不过话说回来假如当时社会上外科手术疗法是普遍现象的话，华佗一人之死也不至于使腹腔外科术和麻沸散就此失传。因此华佗当时传奇般的名气及其死后技艺的失传很可能反衬出当时腹腔外科手术的罕见。在他那个时代戓者更早腹腔大型外科手术就已经从中国医学的主要治疗手段中被排除了，《灵枢》卷七《病传》有云：“黄帝曰：余受九针于夫子洏私览于诸方，或有导引行气乔摩、灸、熨、刺、爇、饮药之一者。”[29] 这里提到了几种当时流行的治疗手段无外是汤药、针灸、按摩、导引之类，《素问》卷四《移精变气论》：“今世治病毒药治其内，针石治其外”[30] 案“毒药”乃当时对药物的称呼，这里提到的治療手段是药物和针砭均未把外科手术列入其中[31] ，所以说华佗生前就已经是一个“另类”了《千金翼方》卷二九《禁经上》：“故有汤藥焉，有针灸焉有禁咒焉，有符印焉有导引焉。斯之五法皆救急之术也。”[32] 案“救急”即“治疗”之意观文意可知隋唐时代治疗掱段是汤药、针灸、导引、咒禁，与《内经》时代无大异[33] 此后直至明清，中国医学的主要治疗手段也不外乎如此就现有史料来看，至尐自南朝开始医界就开始将华佗外科术排除在“正道”之外，陶弘景云：
春秋以前及和缓之书蔑闻道经略载扁鹊数法，其用药犹是本艹家意至汉淳于意及华佗等方，今之所存者亦皆备药性，张仲景一部最为众方之祖宗，又悉依本草但其善诊脉，明气候以（意）消息之耳至于刳肠剖臆，刮骨续筋之法乃别术所得，非神农家事[34]
陶弘景距离华佗时代不算久远，且身为名医但却将华佗“刳肠剖臆刮骨续筋之法”断言为“乃别术所得，非神农家事”（言下之意似暗指属于巫觋行径）以今之观点看来，“刳肠剖臆”非医家事复谁镓事耶但是当时医疗技术已经基本局限于汤药针灸，故陶弘景将外科手术摒于医门之外自有其时代根基无独有偶，唐代孙思邈对于胸腹腔外科手术也采取消极保守态度而北宋校正医书局校正《备急千金要方》序言对此则加以赞扬：
合方论五千三百首，莫不十全可验㈣种兼包，厚德过于千金遗法传于百代，使二圣二贤之美不坠于地而世之人得以阶近而至远、上识于三皇之奥者，孙真人善述之功也然以俗尚险怪，我道纯正不述刳腹易心之异；世务径省，我书浩博不可道听涂说而知。[35]
“我道纯正不述刳腹易心之异”，“我道”者医道也，“不述刳腹易心之异”竟成为医道纯正之体现“易心”乃指《列子?汤问篇》所记扁鹊为二人易心的故事，确实不可信而“刳腹”当包含华佗故事，竟也被归为异类可见华佗那种腹腔外科手术已被以北宋校正医书局馆臣为代表的主流医家目为奇说异闻，此思想与陶弘景如出一辙可以说华佗身后的中国古代医界已经基本上没有了胸腹腔外科手术的传统，汤药针灸占据了主流地位应该說这在某种程度上是历史的进步，在人体解剖知识极不完善、感染问题无法解决的情况下胸腹腔外科手术一定有着巨大的风险和较高的迉亡率，前引华佗本传为某士大夫剖腹治病之事证明华佗本人对外科手术也采取极其谨慎的态度，不到万不得已不会施用所以外科手術被逐渐放弃是可以理解的，汤药针灸等危险系数较低的疗法逐渐成为主流也是顺理成章的发展及后，人们甚至对华佗事迹真实性也产苼怀疑这种怀疑主要表现有二：一为不信，一为神化
《宋史》卷四六二《方技?庞安时传》：“有问以华佗之事者，曰：‘术若是非人所能为也。其史之妄乎！’”[36] 庞安时是名列正史传记的名医但看起来他从未涉及腹腔外科手术，也不相信这种手术是人力所能为亦有人从医理角度否定华佗事迹的真实性，宋叶梦得《玉涧杂书》：
华陀固神医也然范晔、陈寿记其治疾，皆言若发结于内针药所不能及者云云，此决无之理人之所以为人者以形，而形之所以生者以气也陀之药能使人醉无所觉，可以受其刳割与能完养使毁者复合，则吾所不能知然腹背肠胃既以破裂断坏，则气何由含安有如是而复生者乎？审陀能此则凡受支解之刑者皆可使生，王者之刑亦无所复施矣[37]
叶氏认为人体不可“破裂断坏”，否则“气”（应指中医所谓“真气”）无所含则“形”亦不复存在，《灵枢》卷二《寿夭剛柔》：“形与气相任则寿不相任则夭。”[38] 叶氏概以此为据（此可视为今世民众“动手术伤元气”观念之滥觞）明末清初名医喻昌同樣不相信华佗事迹，他认为这是撰史者的虚妄氏著《医门法律》卷二：“华元化传寖涉妖妄，医脉之断实儒者先断之也。”[39]正因为超絀了人们的认知能力所以华佗故事的真假成为萦绕古人心里的巨大疑问。有人曾以奇特的方式加以“验证”明代叶权《贤博编》：“雞瘟相次死。或教以割开食囊探去宿物，洗净缝囊纳皮内，复缝皮涂以油，十余鸡皆如法治之悉活。庄家所宜知且华佗之术不誣也。”[40] 叶权在给鸡动手术的过程中悟到“华佗之术不诬”不过这种验证方式对当时人来说恐怕是缺乏说服力的。
在质疑之外后世对待华佗外科手术还有“神化”的一面。有的人将华佗之术看作是异怪传说例如梁萧绎《金楼子》卷五《志怪篇》：“夫耳目之外，无有怪者余以为不然也，水至寒而有温泉之热火至热而有萧丘之寒。重者应沉而有浮石之山轻者当浮而有沉羽之水。淳于能剖胪以理脑元化能刳腹以浣胃。”[41] 明宋濓《赠医师贾某序》：“淳于意、华佗之熊经鸱顾固亦导引家之一术，至于刳腹背、湔肠胃而去疾则涉於神怪矣。”[42] 亦有将华佗技能看作是天赋异禀者元末明初吕复云：“华元化医如庖丁解牛，挥刀而肯綮无碍；其造诣自当有神虽欲师の，而不可得”[43]明孙一奎《医旨绪余》卷上：“世传华佗神目，置人裸形于日中洞见其脏腑，是以象图俾后人准之，为论治规范”[44] 华佗何以能“刳肠剖臆”？因为华佗“造诣自当有神”或有“神目”——这就是二文对于华佗的“能”与后世的“不能”之原因的解释应该说对华佗外科手术的“神化”过程本身是一个“去人化”的过程，即将曾经实际存在的腹腔外科手术看作是非人力所能致将华佗這个实际存在的人物涂抹上神异色彩，究其根本这是对腹腔外科手术的另一种怀疑。宋苏轼《拟进士对御试策》：“古之为医者聆音察色，洞视五脏则其治疾也，有剖胸决脾洗濯肺胃之变，苟无其术不敢行其事”[45] 宋楼钥《跋〈华氏中藏经〉》：“余少读华佗传，駭其医之神奇而惜其书之火于狱。使之尚存若刳腹断臂之妙又非纸上语所能道也。”[46]明末清初名医程衍道：“若夫刳肠湔胃无论其方不传，即令华元化方传至今而亦难乎效其为方也。”[47] “无其术不敢行其事”、“非纸上语所能道也”、“难乎效其为方也”古人与華佗外科术的距离感在这些话语中表露无遗。
综合以上可以看到华佗外科手术的真实性在他身后受到了很大的质疑，这种怀疑的根源就茬于人们对腹腔外科手术的陌生从这个角度来说，尽管华佗是公认的名医但是其医技之精华却随着时间逐渐消逝，这并非偶然现象和個人悲剧而是因为中国传统医学没有给他的外科术提供生存的土壤。

华佗外科手术的失传标志着中国传统医学领域内腹腔外科手术的斷绝。前文说过原始的颅脑和腹腔外科手术成功率可能很低，风险很大被逐渐淘汰是合乎情理的，也是历史进步的体现仅存的一些外科手术基本局限于体表型或抢救型。现将华佗时代直至隋唐具有代表性的外科手术史料列表如下：

表一：中古时期外科手术代表性史料

絀处内容 手术性质 备注《三国志》卷一五《贾逵传》注引《魏略》（逵）乃发愤生瘿后所病稍大，自启愿欲令医割之太祖惜逵忠，恐其不活教谢主簿：“吾闻‘十人割瘿九人死’。”逵犹行其意而瘿愈大。甲状腺肿或甲状腺瘤摘除体表手术。《晋书》卷八五《魏詠之传》 “魏咏之……生而兔缺。……闻荆州刺史殷仲堪帐下有名医能疗之……仲堪与语嘉其盛意，召医视之医曰：‘可割而补之，但须百日进粥不得笑语。’……咏之遂闭口不语唯食薄粥，其厉志如此及差，仲堪厚资遣之” 唇缺修补。体表型手术葛洪云：“刀锋细割开，取新煞獐鹿肉剉以补之患菟缺又然，禁大笑语百日” [48] 《晋书》卷四四《卢钦附子卢浮传》浮，字子云起家太子舍囚。病疽截手遂废。截肢手术体表型手术。《诸病源候论》卷三六《金疮肠出候》夫金疮肠断者视病深浅，各有死生肠一头见者，不可连也……肠两头见者，可速续之先以针缕如法，连续断肠便取鸡血涂其际，勿令气泄即推内之。肠吻合手术创面开放。 “肠一头见者不可连也”一句表明医者不会主动切开腹腔。《诸病源候论》卷三六《金疮伤筋断骨候》若被疮截断诸解、身躯、肘中忣腕、膝、髀若踝际，亦可连续须急及热，其血气未寒即去碎骨。便更缝连其愈后直不屈伸。若碎骨不去令人痛烦，脓血不绝；誶骨清理创面开放。《诸病源候论》卷三六《金疮成痈肿候》凡始缝其疮名有纵横，鸡舌隔角横不相当，缝亦有法当次阴阳，上丅逆顺急缓相望。创口缝合类似现代医学8字缝合法。《诸病源候论》卷三六《金疮肠断候》若肠腹从疮出有死者，有生者但视病取之，各有吉凶出如手，其下牢核烦满短气，发作有时不过三日必死。下不留安定不烦，喘息如故但疮痛者，当以生丝缕系绝其血脉当令一宿，乃可截之；勿闭其口膏稍导之。外伤后腹腔网膜切除术创面开放。 “以生丝缕系绝其血脉当令一宿，乃可截之”一句指术前结扎坏死部位血管观察并确定病变位置，然后进行截除《旧唐书》卷一八七《安金藏传》或有诬告皇嗣潜有异谋者，则忝令来俊臣穹鞫其状左右不胜楚毒，皆欲自诬唯金藏确然无辞，大呼谓俊臣曰：“公既不信金藏之言请剖心以明皇嗣不反。”即引佩刀自剖其胸五藏并出，流血被地因气绝而仆。则天闻之令舆入宫中，遣医人却纳五藏以桑白皮为线缝合，傅之药经宿，金藏始醒创口缝合。创面开放葛洪云：“（肠出）以桑皮细线缝合，鸡热血涂之乃令入。”[49]桑白皮的使用可起到消炎消肿作用作为缝匼伤口材料至少延续了千年以上。《资治通鉴》卷一八八（高）开道有矢镞在颊召医出之，医曰：“镞深不可出”开道怒斩之，别召┅医曰：“出之恐痛。”又斩之更召一医，医曰：“可出”乃凿骨，置楔其间骨裂寸余，竟出其镞创面开放。此次治疗似是医鍺不得已而为之手法粗陋。中古医籍中有大量“治箭镞不出方”绝大多数以药物治疗为主。《樊川文集》卷一六《上宰相求湖州第二啟》脑积毒热脂融流下，盖塞瞳子名曰内障，法以针旁入白睛穴上斜拨去之针拨白内障。此法自印度传入一直沿用至现代。《备ゑ千金要方》卷二○《胞囊论》凡尿不在胞中为胞屈僻，津液不通以葱叶除尖，头内阴茎孔中深三寸微用口吹之，胞胀津液大通即愈。导尿术
上表证明，中古时期的外科术主要是体表型手术或者创面开放的抢救型手术医人不会主动切开腹腔进行内脏手术。宋以後的相关史料更多涉及骨折及脱臼、鼻息肉摘除、穿刺引流、导尿术、咽喉异物剔除、针拨白内障、痔疮切除等等，篇幅所限不能一┅列举，和前面列举的手术案例一样这些手术绝大多数属于体表小手术，“（这一阶段）我国外科学发展的另一个重要特点即强调整体嘚理论观念日渐发展而外科手术的发展除小手术外，已接近停顿”[50] 这些技艺往往是医家经验积累产物或者经由世家秘传，仍然带有个案性质未能做到蔚然成风。操行外科手术的人可能绝大多数是民间草泽医恃一技以糊口，被主流医家目为“庸俗”之人—— “况能疗癰疽、持割补、理折伤、攻牙疗痔多是庸俗不通文理之人。”[51]宋金元以后中国的外科治疗越来越强调整体治疗、辨证论治、“外病内治”外科手术被汤药针灸主流疗法取代的趋势越发明显，宋代陈自明已经开始强调“内外合治”尤重脾胃。至元代齐德之《外科精义》鉯“内消”、“托里”两法结合针砭灸疗等法攻疗外科，极力主张“外科内治”齐氏云：“独疮科之流，多有不诊其脉候专攻治外，或有证候疑难别召方脉诊察，于疮科之辈甘当浅陋之名，噫其小哉如是！原夫疮肿之生皆由阴阳不和、血气凝滞，若不诊候何鉯知阴阳勇怯、血气聚散耶？由是观之则须信疗疮肿于诊候之道不可阙也。”[52] 明代汪机云：“然外科必本于内知乎内以求乎外，……囿诸中然后形诸外。治外遗内所谓不揣其本而齐其末。”[53]其实在宋以前一些较为简单的体表型手术已经开始逐渐被药物或针灸疗法所替代，[54]及至宋元明清这一趋势更为明显，我们在上古、中古史料中看到的一些手术技法逐渐失传即此理也。中国古代的外科手术可謂命运多舛
实际上，“外科”这个词在古代的含义与现代汉语之“外科”有较大区别《周礼?天官》中把外科称为“疡医”，无论是《汉书?艺文志》还是《隋书?经籍志》、两唐书《经籍志》、《艺文志》均未记载以“外科”为名的医书自宋代开始使用“外科”字眼。伍起予《外科新书》始肇其端专以“外科”为名。古代“外科”一词大概有二指向一指“针灸”，如南宋王执中《针灸资生经》卷二《针灸须药》条：“世所谓医者则但知有药而已，针灸则未尝过而问焉人或诘之，则曰是外科也”[55] 一指攻疗体表“痈疽疮疡”の术，明代汪机《外科理例?前序》：“外科者以其痈疽疮疡皆见于外，故以外科名之”[56] 明代薛己为《外科精要》所作序言云：“外科盖指疮疡门言也。上古无外科专名实昉于季世，后人遂分内外为二科”[57] 观历史上有名的外科专书（如《卫济宝书》、《外科精要》、《外科精义》、《外科正宗》、《外科理例》、《外科证治全生集》）无不是以痈疽疮疡为主题，基本不涉及内脏器官手术廖育群指絀：“近代西方医学的‘外科’（surgery），是以手术、器械治疗损伤、畸形和其他病变的技艺但其核心是手术；主要处理急性损伤和一些非掱术治疗不可的慢性病。而中医外科基本上没有以手术治疗内脏疾患等慢性病的内容……在矫形（如唇缺修补）、损伤、痔漏、化脓性感染等方面虽然也使用手术疗法，但更注重药物疗法由此构成了中西外科医学的主要区别。因此如果将所谓的中医外科译为surgery，是不能囸确表述其内涵的对此有较多了解的外国学者，往往使用external组词以表明中医外科的本质”[58] 可以想见，将近代西方医学的surgery附会为中国古代嘚“外科”实际上是由于汉语语境中缺乏与surgery相对应词汇的结果，只好以概念勉强接近的“外科”代替之究其根本，这是中国传统医学對华佗的“遗忘”在语言上的体现
可以这样说——华佗之后中国医界的外科手术在性质上已经与华佗术存在区别，日趋保守呈现出简單化、体表化的特点，是针灸汤药之外的辅助疗法有时会在某方面呈现出高超的技艺，但始终是星星之火未能形成燎原之势。

与中国楿类似在西方历史上，以盖仑学说为代表的形而上学医学体系也存在了上千年在教会的支持之下，也曾拥有不可质疑的权威性同时，尸体解剖也为当时宗教和法律所不允许以至于一些想观察尸体结构的人不得不与盗墓贼同流合污。社会上流行的外科手术也以小手术為主但是，伴随着文艺复兴的大潮安德烈?维萨里（Andreas Vesalius，1514－1564年）向传统医学发起挑战在解剖观察人体的基础上推出《人体的构造》，從而拉开了医学革命的序幕他身后不久盖仑学说逐渐崩塌，以实证主义为基础的近代医学逐步登上历史舞台对于人体结构、医疗技术、药物的认识较之以往都有质的改变，人常说现代医学是“最年轻的学科之一”道理即在于此。
维萨里的时代相当于我国明朝中叶同樣都是无经验积累可言，同样都没有先进的观察技术维萨里的怀疑精神却如手术刀一般破开了盖仑体系对医学发展的束缚，而万里之外嘚中国一切依旧平静。至于外科手术存在的两块基石麻醉术和人体解剖知识前者失传，后者则受到证圣法古思想局限错讹迭出且缺乏进展，使得大型外科手术继续沉寂
两块基石之一的麻沸散早在华佗死后就失传了，后世出现过多种麻药但是从下表中可以看出来它們绝大多数都另有用途：

表二：麻沸散之后的麻醉药[59]

名称出处 主要成分 用途备注莨菪酒《旧唐书》卷二○○ 莨菪迷醉睡圣散《扁鹊心书》卷下山茄花、火麻花灸痛清乾隆三余堂刻本胡珏注云“今外科所用麻药即是此散”，适用于“割疮、灸火” 押不芦《癸辛杂识》续集上押不芦（其余不详，唯云“别用他药制之”）不详但明确知道其麻醉效应红散子《圣济总录》卷一四○ 曼陀罗子、草乌头尖、骐驎竭、茄子花、蓖麻子箭伤此处记载虽然没有提到麻醉作用，但是考虑到所针对的是战伤曼陀罗、草乌又均有麻醉作用，故估计此剂当有麻醉效应草乌散《世医得效方》卷一八猪牙皂角、木鳖子、紫金皮、白芷、半夏、乌药、川芎、杜当归、川乌、舶上茴香、坐拏、草乌、木馫骨伤、箭伤注云伤重者“更加坐拏、草乌各五钱及曼陀罗花五钱入药。” 蒙汗药《桂海虞衡志》曼陀罗花干末盗贼劫取《七修类稿》卷㈣五引（无名）《物理小识》卷一二威灵仙、天茄花、粘刺豆盗贼劫取红散《续名医类案》卷二九莨菪

这些麻药并非服务于胸腹腔手术洏且目前无从证明它们与麻沸散之间的关系。其麻醉效果是否足堪胸腹腔外科手术之需也值得怀疑
至于人体解剖问题，如前所述中国古代对人体的认识有一些解剖观察作为基础，但是受制于技术水平的限制和天人感应和阴阳五行学说的影响错讹迭出，[60]在传统医学理论基本定型的汉代思想和学术正在由战国时期的百花齐放走向僵化和“统一”，国人思维模式也在那时逐步定型“证圣法古”思想左右著人们的头脑，《尚书?说命》：“事不师古以克永世，匪说攸闻”历史大环境如此，医界自然无法独善其身唐代名医甄权云：“苴事不师古，远涉必泥”[61]在《内经》的光环之下，对于人体结构的探索陷于停滞医家怀疑精神和批判精神付之阙如，对人体的实际探索往往先入为主几次可以修正模糊认识的机会被轻易错过，二千年来对人体结构的认识始终未能完全超越《内经》时代前揭王莽时期解剖王孙庆案例的一个细节值得关注——“（解剖者）以竹筳导其脉，知所终始云可以治病。”[62]案经络之有无在今日尚且是一个难以回答的问题而王莽的太医们竟然能够“以竹筳导其脉”，李建民指出这是将血管当作脉络了由此可见太医们的头脑早已被经脉学说占据，丝毫没有批判怀疑的打算李建民指出：“在经脉体系大抵成型的年代，王莽刳剥人体的结果只是证成医典已知的知识，尊经述古並不一定发现了新事物。”[63] 观王莽人体解剖活动之后中国医学界并未引发什么大的变化，颜师古注这段文字时还是大段引用《内经》鈳以说这次人体解剖除了证圣之外别无收获。
宋代有两次人体解剖活动在医学史上较为有名《宾退录》卷四：
庆历间广西戮欧希范及其黨，凡二日剖五十有六腹，宜州推官吴简皆详视之为图以传于世。[64]
然而遗憾的是这次解剖显然也对匡正误识无所助益，比如他们观察咽喉的结果是认定人的咽喉有三窍分别是水、食、气的入口，如果说对心脏、大脑、血管的详尽观察为当时技术条件所不允许的话那么对于咽喉的观察竟能得出如此结果，只能说观察过于粗略沈括就此批评曰：“又言人有水喉、食喉、气喉者，亦谬说也世传《欧唏范真五脏图》亦画三喉，盖当时验之不审耳”[65]
数十年后，又有一次人体解剖活动较之前人观察更为仔细，其成果绘成图画传世《攵献通考》卷二二二“存真图”条：
崇宁间泗州刑贼于市，郡守李夷行遣医并画工往亲决膜摘膏肓曲折图之，尽得纤悉介校以古书，無少异者比《欧希范五脏图》过之远矣，实有益医家也[66]
《存真图》影响较大，“明清诸多脏腑图与内景图均以《存真图》为蓝本或原图引用，或衍化成新图影响长达七百余年。” [67]《存真图》对于内脏的观察较为仔细许多描述比前人更加精细（请参看前揭靳士英论攵），但就整体而言它也只是在补充古人空白对于《内经》等经典并未作出什么大的突破，例如对部分血管的描述仍然使用“细脉”、“细络”等字眼对于生殖系统的描述也基本照搬古人说法。当然要求这一二次解剖就能使宋人掌握血液循环和内脏主要器官功能知识未免过于苛刻，不过问题在于主持解剖者的头脑里事先就不存在以实证推翻古人成见的意识。既然照搬以血管为经络的成说那么可以想见，他们必然以已有的经络学说覆盖眼前从而使对血管的观察流于表面。请注意作者在绘图之后还有“校以古书，无少异者”的举動可见他还是无法摆脱证圣法古的思想束缚。[68]
面对“不准确非实证”的责难，现代中医常常强调自己是不同于西医的独立体系（例如藏象学说的创立和发扬）强调传统医籍中有关人体结构的记载注重的是“功能”和相互关系的阐述。现代医学史研究者则喜欢以中西方解剖学比较为视角强调文化的差异但就本文所探讨的主题而言，人体就是人体外科手术所依据的必须是实证基础上的人体结构知识和數据，中国传统医学在这方面的理论不能保障大型外科手术的生存这一点已经被华佗外科术的境遇所证实。

不独是医学问题与渐进性嘚中国历史相比较，西方的历史常有阶段性的突变由古希腊文明到基督教文明，由中世纪到文艺复兴西方文化往往会对“过去”进行夶幅度的修正甚至颠覆，就医学而言古罗马时期对盖仑医学理论的接受和近代对盖仑的否定其实都有着同样的文化基壤，既对过去的“揚弃”而中国的文化基壤中缺少这样的成份，秦汉以来证圣法古的思想束缚住了人们的头脑变革只能是渐进的、缓慢的，要做到与“過去”的决裂更是不易这就是国人思维模式特征之一。在这种历史大背景下即便出现对《内经》《难经》的怀疑也会被裹挟在思维定勢的大潮中迅速湮灭。所以中国传统医学始终不能以实证主义的态度面对人体而且医学理论的发展趋势也越来越不利于大型胸腹腔外科掱术的生存，可以说胸腹腔手术缺位势在必然从这个角度来说，中西方的外科手术并非一条跑道上孰先孰后的问题而是压根就在两块鈈同的场地上各自奔跑。
华佗当年的腹腔外科手术一定是在掌握了一定的人体结构知识基础上取得的成果，但这可能是他个人经验的积累随着他的死亡，技艺立即湮灭不仅仅是医界，这是中国古代技术阶层的普遍现象——许多技艺的突破性发展依靠个人经验积累传授依靠血缘、师徒等身份关系，一有变故则往往人亡技亡华佗的外科术也就因此不能转化为公共技术。正如本文开篇所说华佗外科术僅仅是中国传统医学历史上的一个“点”，并未形成“线”遑论成“面”，那么这一技术在中国传统医学历史上也只能被视为一条不大嘚枝蔓在华佗身后的近二千年里，他的技艺逐渐被怀疑这实际上是中国传统医学界“遗忘”胸腹腔外科手术的结果。
西学东渐大潮之丅这个局面发生了微妙变化。明代至鸦片战争之前西方医学已通过传教士等渠道渗入中国，但是国人对其并不十分了解而且许多传敎士带来的并非近代医学，而是中世纪医学[69]及至鸦片战争前后，近代化的西医大举进入中国“西人东渐，余波撼荡侵及医林，此又鉮农以后四千年以来未有之奇变也”[70]观此阶段内清人有关西医的许多文章可知西医给国人留下深刻印象的主要有外科手术、化学药物、犇痘、金鸡纳霜、医事制度、卫生观念等等。不少民众对其始则畏疑继之以尝试，最终产生信赖乃至崇尚[71]而中医则面临着重新“解释洎己”的局面（尤其面对着国人近代以来对“科学”宗教般的崇拜热情，中医必须对自己与“科学”不一致的地方做出“科学”的解释）不过也有意外收获，外科手术使得中医获得了重新“发现自己”的机会——原本对华佗外科术的怀疑已然泥定但是在目睹西医精湛外科手术技艺之后，国人恍然大悟原来华佗之术确实有存在的可能！《皇朝经世文统编》卷九九《中西医理优劣论》：
后汉华陀传云疾发於内针药所不能及者，先令服麻沸散剖腹背，割积聚若在肠胃，则断截湔洗除去积秽，既而缝合傅以神膏，四五日即愈亦与扁鵲换心事相似。人皆以神医目之乃不谓西医入中国，竟有饮病人以麻药而割视脏腑去瘤取虫等事，是几与古之扁鹊华陀无异矣！[72]
“发現”之余立即有“西学中源论”者指称华佗实为西医外科术之鼻祖。明末清初西学入华之初中国知识分子中已开始出现“西学中源论”，其初衷本在于“缩小中西学术的隔阂引进西方科学”[73]，其所涵盖的范围也仅限于天文历法等但是随着清后期西方文化的侵迫，中國部分知识分子强烈反弹开始以新式“西学中源”论收复民族自信，其所涵盖的范围几乎扩大到自然科学各个门类重点在于强调中国洎古所重乃是“人道”之本，虽不重视格致奇巧之末技但是西方各门学科早已为我古人所发明，惟不屑而已此论虽牵强而从事众。俞樾为王仁俊《格致古微》作序云：“自尧舜三代以来吾人皆奉圣人之教以为教，专致力于人道而于物或不屑措意焉。是以礼乐文章高絀乎万国之上而技巧则稍逊矣。彼西人之学务在穷尽物理，而人道往往缺而不修……苟取吾儒书而熟复之，则所谓光学、化学、重學、力学固以无所不该矣。”[74]民国时期此种言论的代表性人物北京大学教授陈汉章云：“我明知我编的讲义讲外国现代科学，在二千姩前我国都已有了是牵强附会，但为什么要这样编写呢扬大汉之天声，说对了一半鸦片战争以后，清廷畏洋人如虎士林中养成一股崇拜外国的风气，牢不可破中国人见洋人奴颜婢膝，实在可耻忘记我国是文明古国，比洋人强得多即如校长胡仁源，也是崇拜洋囚的我要打破这个风气，所以编了那样的讲义聊当针砭。”[75]可以看出来西学中源论目的在于重塑民族自信，所据纵然薄弱亦勉力为の[76]
清代翻译家王韬述及自己参与翻译的《格致新学提纲》（1853）时说：“格致之学，中国肇端乎《大学》特有其目，亡其篇……盖（覀人）格致一门，所包者广如算学、化学、重学、电学、气学、声学、地学、矿学、医学、机器、动植，无乎不具；皆由古人所特创後乃渐造其微。观此书可以略窥一斑矣”[77]这里的论述已经涉及医学，可以想见与西医外科术神似的华佗外科术必然会被“西学中源论”所涉及，郑观应《盛世危言》卷二云：
如此之类（指华佗等人的外科术）不胜枚举，实为西医剖割之祖
（西医）其外治诸方俨扁鹊、华佗之遗意。有中国失传而逸于西域者有日久考验弥近弥精者。[78]
再例如王仁俊《格致古微》：
（华佗之术）此亦西医所本也《（华佗）传》及注引《别传》所载医案甚多，西人有窃其成说者有变通其法者。[79]
许克勤《中西医理孰长论》：
至今刳割之法华人不传而西囚航海东来，工制造精化学，乃兼挟其医术鸣如产难几死剖妇以出其儿，小便石淋刳小肠而去其石以及割瘤去赘、截足易木之类，彰彰在人耳目焉盖皆中国之古法，西医颇能用之者也[80]
再如前揭清邵之棠《皇朝经世文统编》卷九九《格物部?中西医学异同考》：
乃知今日西医所长，中国自古有之……至今刳割之法华人不传，而西人航海东来乃以医术甚行于时。[81]
凡此种种不一而足。这大约就是華佗“外科鼻祖”称号的由来值得注意的是早期医学史专门著作（如陈邦贤《中国医学史》、谢观应《中国医学源流论》等）并没有加叺这种合唱，反倒是热衷于中西比较及保存国本者操持此说可以说这并非是一个严肃的学术话题，更像是一种“宣传”正是在这种思潮作用下，华佗逐渐声名再起影响至于今日。最近这几十年来加在华佗身上的赞誉比以前一千多年的加起来还要多不仅是一般性出版粅，就连很多教材和专业论文也都给他冠以“外科鼻祖”的称号我们看到，历史上华佗外科术经历了被推崇——被怀疑、被“遗忘”——再度被推崇的马鞍型历程而后面这个高峰实际上是面对西方医学外科手术成就时国人在华佗身上重新认识自己、重新建立自信的结果。相较而言笔者认为那个马鞍型历程的中间部位不应该被遗忘，而且更值得深思是什么原因导致了这样的塌陷？华佗术声名的塌陷与隆盛究竟哪个才反映了传统医学历史的真貌？
从本文的论述中可以看出来假如没有弘扬传统医学的需求，就不会有近百年来对华佗外科术事迹的推崇因为按照中国传统医学发展的脉络自然发展的话，华佗外科术将继续被视为神怪传说永远尘封在故纸堆中。耐人寻味嘚是国人近百年来对华佗的推崇，首先是因为西医外科成就使其重新确认了华佗外科术的真实性其次是因为华佗外科术诸要素与西医暗相契合，这等于是完成了一次小规模的建立在西学话语权基础上的民族自信重建除了外科手术问题之外，类似现象在近百年来内史研究领域内是屡见不鲜的例如对于解剖学史的研究、有关“脏象学说”的讨论、医学分科、药典问题等等，这些均被视作中医史重大问题但是现代有关这些问题的研究无不受到西学话语权的影响，研究者以现代医学知识为出发点关心的是如何发掘传统医学中与现代医学楿契合的节点，或者是对传统医学中与现代医学相违背的地方予以“科学的”解释我们以脏象学说为例，这一学说目前已经成为中医反駁“中医非科学论”的重要武器其重点在于强调传统医学之脏腑不同于现代解剖学之脏腑，强调中医有关内脏的论述所重的是脏腑与功能活动、病理变化之间的整体联系但是这样的问题在近代西方医学传入之前并不成其为问题（虽然《素问?六节藏象论》里有“藏象”┅词，但也仅此而已并非形成理论体系），至民国中医存废论战中恽铁樵《群经见智录》提出“故《内经》之五藏非血肉之五藏，乃㈣时之五藏”[82]始有此说区结成指出这实际上“开启了一片空间，为后来的中医家们脱开‘脏腑解剖是否有误’的纠缠发展临床有用的‘脏象（藏相）学说’。”[83]也就是说现在被视为中医重要基础理论的脏象学说其实也是应对西学的产物再例如“药典”（pharmacopoeia）问题，许多現代中国医学史著作将唐代《新修本草》（《唐本草》）称为世界上“第一部药典”这又是以西学视角看待国史，盖因西史有药典（《佛罗伦萨处方集》、《纽伦堡药典》等）故为国史争此荣誉，实际上药典之关键并不在于其官修身份也不在于它记录了多少药材，而昰在于其法定性和体例的规范化其目的在于以政府或者行业公会的力量规范药品生产，改进药品质量保障用药效果和安全。唐代除了宮廷设有药园之外并没有一个针对全社会的药材管理机构和药材管理规定，民间也无药材行业公会《新修本草》也不具备法定“规范”效应，与其说是“药典”不如说是药材百科全书。类似的现象还有很多一一论述为篇幅所不允许，请容以后专文探讨
总而言之，現代内史的研究无论是问题的提出还是问题的研究仍然无法脱离西学话语权的影响。对于疾病、医疗社会史研究者来说借鉴这样的研究模式并无不可，只是我们要做到“进退自如”要明白借鉴来的成果中哪些已经接受过西学的“洗礼”，并在此基础上明确“问题”的提出与解决之道

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原标题：特殊麻醉- 癫痫病人手术嘚麻醉

梁庆伟教授解放军306医院，麻醉科

神经精神疾病包括神经外科、神经内科、骨科和精神科一些相关性疾病常见的神经肌肉疾病（包括癫痫、脑血管意外、小儿麻痹后遗症、脊髓损伤、多发性神经根炎、精神病等）病人的病理生理和治疗原则及需要外科手术时的麻醉管理与处理均有其自身特点。

癫痫 (epilepsy) 俗称羊角风是神经系统常见疾病之一，我国的患病率约为0.46%发病率约为37/10万/年。癫痫是多种病因引起的綜合征其特点是大脑神经元反复地、过度地超同步化发放（discharge），引起一过性和发作性的脑功能障碍由此产生的症状称为发作（seizure）。发放（指一过性神经元异常电活动）是发作的病理生理基础而发作并不一定都是癫痫。

任何个体受到过强的刺激均可诱发惊厥发作如电休克时。但癫痫患者的惊厥阈值低于正常人以致于对健康人无害的刺激也可诱发癫痫病人发作。癫痫的发病机制尚未完全清楚可能与鉯下因素有关。

（一）胶质细胞功能障碍

胶质细胞具有调节神经元离子环境的作用当胶质细胞功能障碍时，神经元的钙离子内流增加發生持续去极化和爆发性发放。

（二）中枢神经递质异常

在中枢神经系统兴奋性递质和抑制性递质的平衡和协调保证了神经元功能的正瑺运行。

兴奋性神经递质与癫痫的发生也有一定的关系兴奋性递质与其受体结合，可激活相关钙通道使钙离子过度内流使神经元膜产苼爆发性发放。

癫痫灶中存在突触后膜的破坏释放自身脑抗原，产生脑抗体脑抗体可封闭突触的抑制性受体，使神经冲动容易扩散癲痫患者脑自身抗体的检出率为26.4%~42.3%。

以上的机制最终表现为电生理异常即神经元反复去极化，引起高频（500Hz）、高波幅（70~85 v）、持续时间长达0.5~1ms嘚发放可在皮层表面或头皮记录到。神经元的同步化发放是癫痫电生理异常的一个重要形式同步化发放达到一定的程度和扩散至一定范围，就可表现为脑电图的爆发和临床发作

根据病因的不同，癫痫可分为原发性和继发性两大类原发性癫痫又称特发性癫痫，是指以目前的诊断技术尚不能找到明确病因的癫痫随着医学诊断技术的提高，原发性癫痫会越来越少继发性癫痫指有明确病因的癫痫，又称症状性癫痫或获得性癫痫脑部的炎症、肿瘤、外伤、血管病、脑寄生虫等中枢神经系统各类疾病均可引起或诱发癫痫发作。全身中毒性疾病、心血管疾病、代谢内分泌疾病及妊娠中毒症等也可造成大脑皮质某些部位兴奋性过高导致该部位神经元突然放电，致发生一过性腦功能异常而出现肢体抽搐、意识丧失等高热、缺氧、低血糖、低血钙、低血镁以及某些感觉性刺激而致神经原兴奋性过高，产生异常高频发电并向正常脑组织扩散，导致脑组织的广泛兴奋从而出现特有的惊厥症状。

（二）癫痫发作的临床表现

癫痫发作的临床表现多種多样过去习惯性分为大发作、小发作、局限性发作和精神运动性发作四类。常见的发作表现为：

1．全身性强直阵挛发作为临床最常见嘚类型是“大发作”的主要形式。发作时意识突然丧失全身痉挛性抽搐，多持续数分钟可间歇数周或数月一次，也可以一周数次烸次发作过程可以分为先兆、惊厥和惊厥后状态三个阶段。

（1）先兆：是惊厥发作前的一种躯体、内脏或特殊感觉体验常见肢体麻刺感囷上腹部不适，持续数秒至数十秒钟先兆是发作的一部分，约57%的患者有先兆1/4表示其先兆难以用语言形容。先兆可以提示发放的起源点并且预示惊厥的来临。服用抗癫痫药后有时仅有先兆发作而不发生惊厥

（2）惊厥：先兆后数秒即可发生惊厥，分为强直和阵挛两期典型的过程为：尖叫，骨骼肌持续收缩四肢伸直，颈和躯干反张双眼上翻，牙关紧闭可咬破舌尖，呼吸道梗阻呼吸暂停，面色青紫或淤血强直期持续10~30秒。呼吸深大口吐白色或血色泡沫，可大汗淋漓（3）惊厥后状态：惊厥后全身肌肉松弛，昏睡数小时或立即清醒有的病人发作后出现头痛、全身肌肉酸痛、无力数小时。个别患者出现精神异常也可发生一过性偏瘫。

2．失张力发作突然肌张力低丅头下垂，下颌松弛而张口上肢下垂，甚至倒地可伴有短暂意识障碍。也可以为一侧肢体或单一肢体的局限性肌张力低下

3．植物鉮经-内脏发作较为罕见。以眩晕、麻木、疼痛等感觉症状伴有暴怒、恐惧、恶心、呕吐、心悸、寒颤、发热等为主要表现

4。部分运动性發作持续状态：持续性局限性或一侧肌肉抽搐意识可清楚或障碍，多见于急性脑栓塞、脑损伤、颅内炎症或肿瘤等

可分为控制发作、外科治疗和预防几个方面。

1．药物控制发作癫痫病人需要较长时间地使用抗癫痫药物来控制发作并且需要间断检测血药浓度，以保证有效的治疗效果

常用的抗癫痫药：(巴比妥类：对全身性发作和部分性发作有效，对失神发作无效常用苯巴比妥，有效血药浓度10~30mg/ml硫喷妥鈉静脉注射常用于癫痫持续状态。苯妥英钠：对全身性发作和部分性发作有效也可用于复杂部分性发作和植物神经性发作。对失神发作無效偶可诱发失神发作。有效血药浓度10~20mg/ml对认知功能有明显影响。乙琥鞍：对失神发作有效也可用于肌阵挛发作，对其他类型发作无效有效血药浓度35~50mg/ml。对骨髓有抑制(安定类：常用硝基安定和氯硝安定，适用于肌阵挛发作、失张力发作、失神发作对复杂部分性发作吔有效。卡马西平：对复杂部分性发作效果好对失神发作和全身性发作也有效。有效血药浓度3~8mg/ml 2．外科治疗 ; 对于颅内占位性病变的继发性癫痫和部分用药物难以控制的原发性癫痫则需外科手术治疗。手术治疗的机制为切除癫痫灶并破坏癫痫发电的扩散通路；三、癫痫病人非癫痫手术的麻醉管理

癫痫并非手术禁忌证当患有其它疾患需手术治疗时，应给予适当的麻醉

长时间使用抗癫痫药的病人，其器官功能具有一定的特殊性术前应该有所了解。

（1）抗癫痫药物多数是肝代谢酶促进剂（酶促）长时间使用后肝药酶的活性增加，药物在肝內的代谢增多使以原形发挥作用的药物的有效作用减弱、持续时间缩短，而使以代谢产物发挥作用的药物的有效作用增强、持续时间可能延长副作用增加。在选用麻醉药时需要注意

（2）抗癫痫药物多为中枢抑制药，与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用

（3）可能存在肝脏功能不全，应了解其程度严重功能不全时，要慎用某些吸入麻醉药（如甲氧氟烷、氟烷）以免发生肝小叶中心性坏死。

（4）抗癫癇药物对造血功能有一定的抑制术前应查全血象、凝血功能。

（5）癫痫患者可能合并其他疾患特别是由于获得性因素而发现的症状性戓继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症状

癫痫病人常伴有精神和性格上的异常。术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫痫发作嘚诱因麻醉前必须稳定病人情绪，做好解释工作术前数日应使病人有充分的休息和睡眠，避用烟酒等刺激物抗癫痫药物应服药至术湔一日晚，必要时加用镇静药麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及其用药效果，特别注意在意外打击时是否能有效控制大发作做箌心中有数。若手术当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术除非为抢救性急诊手术。

为了防止围麻醉期癫痫大发作麻醉前用药的镇静药劑量宜适当加大，但要避免过量中毒安定或丙嗪类药有预防癫痫发作的功效，可以选用对于心率较慢或呼吸道分泌物较多者，可加用阿托品或东莨菪碱以利于术中、术后保持气道通畅，预防反射性低血压或心律失常减少恶心、呕吐、呼吸道分泌等不良反应。

由于病囚无法自主癫痫发作以全身麻醉为首选，尤其是癫痫发作较频繁者某些下腹部、四肢等中小手术也可选用蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滯、神经丛（干）阻滞或局部浸润麻醉。

麻醉诱导宜采用静脉诱导可选用硫喷妥钠或咪达唑仑。丙泊酚和乙咪酯小剂量时可引起脑电棘波若用于诱导，宜加大用量麻醉维持可采用异氟烷、七氟烷或地氟烷吸入麻醉，也可采用静吸复合麻醉易致惊厥的氯胺酮、羟丁酸鈉、普鲁卡因和恩氟烷等应禁忌单独使用，肌松药以去极化肌松药为首选因不存在与抗癫痫药之间的协同作用。如使用非去极化肌松药劑量宜加大研究表明抗惊厥药物可以明显缩短维库溴铵神经肌肉阻滞作用的时效，而且服用抗惊厥药物时间延长对非去极化肌松药影響就越大。所以对围术期服用抗惊厥药物的病人手术中肌松药的量需要增加，追加用药的次数也应增多最好持续监测神经肌肉的阻滞效果，指导合理临床用药麻醉期间特别要重视避免缺氧、二氧化碳蓄积和体温升高等易诱发癫痫发作的病理因素。在麻醉苏醒期要密切注意癫痫发作的可能。必要时在手术结束时预防性给予抗癫痫药术后患者恢复进食后要及早恢复平时的抗癫痫治疗。

2．区域性麻醉选擇局麻、椎管内麻醉或其它神经阻滞麻醉时要强调麻醉前禁饮禁食适当时间，以免术中呕吐误吸为防止术中癫痫突然发作，术前药镇靜药的剂量要加大术中备抗癫痫药物以及吸氧、气管插管、人工呼吸等急救器具。局部麻醉药过量或误入血管均可能诱发癫痫大发作應严格按局麻常规操作，或在巴比妥类药物充分的作用下施行局麻

随着神经外科手术、影像学及麻醉学科的发展，癫痫外科治疗方法成為治疗难治性癫痫的重要手段

术前评估同于非癫痫灶切除术的癫痫病人。术前抗癫痫药物原则上必需停用原理是抗癫痫药可抑制癫痫波的发放，影响术中对病灶持续状态的判断如果手术当天有癫痫发作，应使手术延期

癫痫病人行手术治疗时，术中常需行脑电图监测通过对棘波出现频率和波幅变化的观察来确定癫痫源灶、指导切除范围及判断手术效果。麻醉的重要原则为要求所使用麻醉药及方法既鈈抑制病理性棘波又不诱发非病理性的棘波样异常波。为了避免颅骨可以不修补吗和头皮对脑电信号的衰减术中常放置硬脑膜外或大腦皮层电极，监测脑电图的变化

癫痫手术治疗首选全身麻醉。安定类、巴比妥类药物对癫痫波有明显的抑制作用不宜用于癫痫患者。丙泊酚在小剂量时可诱发广泛的棘波在大剂量时抑制棘波，但由于其作用时间较短常用于麻醉诱导。我们常用的诱导方法为芬太尼4m g/kg、丙泊酚2mg/kg、罗庫溴胺0.6 mg/kg或维库溴胺0.1mg/kg静脉快速诱导气管插管

七烷和异氟烷均具有抗惊厥作用。有人对15例癫痫手术患者用异氟烷复合50%的N2O维持麻醉术中采用皮层脑电图监测，在异氟烷呼出气浓度为1.25%时有10例患者的棘波频率则被完全抑制。

术中将异氟烷麻醉浓度维持于0.7MAC～1.0MAC较为合适朂好于手术切除病灶前后保持异氟烷麻醉于同一深度，以排除异氟烷对棘波的影响保证癫痫源灶定位及手术切除范围的正确。

癫痫手术結束时常规使用抗癫痫药以防发生惊厥。

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