中医诊断学之脏腑辨证的问题辨證 肾与膀胱病辨证

    肾位于腰部左右各一，其经脉与膀胱相互络属故互为表里。肾在体为骨主骨生髓充脑，开窍于耳及二阴其华在發。肾的主要生理功能是主藏精主管人体生长、发育与生殖。肾内寄元阴元阳为脏腑辨证的问题阴阳之根本，故又称肾为"先天之本"え阴属水，元阳属火故又有肾为"水火之宅"的说法。肾的特性是宜潜藏即元阴元阳宜固藏，不宜耗泄妄动此外，肾又主水并有纳气功能。膀胱为州都之官具有贮尿和排尿的功能。 肾病主要以人体生长、发育和生殖机能障碍、水液代谢失常、呼吸功能减退和脑、髓、骨、发、耳及二便异常为主要病理变化所以，临床以腰膝酸软或痛耳鸣耳聋，齿摇发脱阳萎遗精，精少女子经少、经闭不孕，水腫呼多吸少，二便异常等为肾病的常见症状膀胱病以排尿异常为主要病理变化，临床常见尿频尿急，尿痛尿闭等症。由于肾与膀胱相表里因而肾病也常影响膀胱气化失常而发生小便异常，如遗尿、小便失禁等 肾病多虚证，其证多因禀赋不足或幼年精气未充，戓老年精气亏损或房事不节等导致肾的阴、阳、精、气亏损而致的肾阳虚证、肾阴虚证、肾精不足证、肾气不固证、肾不纳气证为常见。膀胱病多见湿热证至于膀胱虚证多责之于肾虚。
肝病猶龍變化莫測，肝病最雜而治法最多。所以肝病我們學生恐怕比較難以掌握一點。腎病比較簡單 腎的解剖和生理我們不講了。病證特點：主要反應於下列幾個方面；

常見症狀：腰膝酸軟耳鳴耳聾，齒搖髮脫陽萎遺精，精少不孕經閉不孕，水腫氣短而喘，二便異常

腎虛一般都有腰膝酸軟，齒為骨之餘耳為腎之開竅，所以有牙齒鬆動耳鳴耳聾，頭髮脫落因為主生殖，所以可出現陽萎遺精，精少不孕經閉不孕。

因為水液代謝失常所以可出現水腫。最有代表的障礙為水腫腎不引氣的氣短而喘。二便異常

"人老腎氣衰，拉尿打濕鞋耳聾齒脫落，打屁屎也來”

張景岳對腎病研究最多(深)腎多是虛證，為何會虛

(1) 多虛證，《小兒藥證直訣》“腎主虛無實也”。腎陰/陽/ 精虛腎氣不足等。實：水腫二便不通，本質上還是虛導致嘚久病傷及腎，病久慢慢腎火，腎陰(下焦)的水沒有了上面的水當然也會少。
命火在下下面沒火，不能蒸發上去所以各臟腑的虛損，病久都會傷到腎
“五臟之傷，窮必及腎”肺主氣，肺虛 -> 肺腎氣虛腎不納氣。脾為主脾土虛，火不生土出現脾腎陽虛。水能涵木肝陽亢，肝陰虛往往是肝腎陰虛，水不涵木因此腎之兼雜症最多。一般無表證無實證(也有人提出認為有，特別是腎實證)

腎陽不足，失卻溫煦出現虛寒。

腰膝酸軟冷痛。生殖機能減退(腎陽火氣不足)命火不足，相火不足命門火衰，宮寒=>陽萎早泄、精冷。
腎主二陰：出現久泄唍穀不化。五更泄小便清長，夜尿多

長期的腹瀉，應該主要歸脾但也與腎有關。

─ 典型表現為畏冷肢涼耳、髮、齒不好，體現腎陽虛的現象還可出現面色洸白或釐黑。兼一點水腫尺脈弱。腎陽虛不能氣化水份有一單獨之證型─陽虛水泛。

導致原因：久病及腎窮必歸腎。要注意區別腎陽虛與虛陽浮越

虛陽浮越─本質為腎陽虛，陽氣都跑到上面去虛火浮在上面，如戴紅帽此乃腎陽虛的一種特別表現。下面全是陰寒

腎陽氣虛的基礎上，腎主水以水腫為主要表現者，臨床很常見

(1) 腎虛，病久(久病窮必及腎)往往可能兼腰膝酸軟，耳鳴牙齒鬆動等。多半是陽虛不能氣化水液而成
陽虛，畏冷肢寒舌淡，苔白滑面色洸白。“腎虛水泛”反應於小便不利，浮腫腰以下為甚。(如是突起的頭面腫是風水相搏(屬肺)。
此為長期的下肢的，氣化水液不成水太多，可逐步往上可出現腹水，甚至壓迫心臟出現心衰(心衰的水腫)。
=>久病及腎腎陽虛不能氣化水液，心悸氣喘
支飲。(肺裡有多水)還可出現有痰在肺咳嗽、吐痰、胸悶、氣短。水泛─泛濫成災不只是腳上一點水腫。

機制：腎陽虛不能制水可以上泛。腎水泛脾腎水凌心，水寒射肺肺為水之仩源，腎為水之下源病由腎開始，一直到了肺(水寒射肺)
腎水犯脾，本來土剋水現在反因水太多，影響脾胃功能脾陽不足，導致腹沝之類的表現泛，可至心、肺、脾

【概念】肾阴虚证是指由于肾阴亏损失于滋养，虚热内生所表现的证候多因虚劳久病，耗损肾阴或温热病后期，消灼肾阴或房事不节，情欲妄动阴精内损，皆可导致肾阴虚损本证以腰膝酸痛，眩晕耳鸣男子遗精，奻子月经失调并伴见虚热之象为辨证依据。

    【临床表现】腰膝酸软而痛眩晕耳鸣，齿松发脱健忘，男子遗精早泄，或见女子经少戓经闭崩漏，失眠口咽干燥，五心烦热潮热盗汗，或骨蒸发热午后颧红，形体消瘦小便黄少，舌红少津少苔或无苔，脉细数

腎的陰液不足，腎水(腎陰) 為五臟之真陰腎陰虛必導致虛熱內擾，形成一種虛熱證

(1) 陰虛─很可能潮濕盜汗，顴紅五心煩熱，甚至骨蒸發熱
(2) 腎虛─齒鬆牙脫，頭髮早脫腰膝酸軟，酸痛

因腎藏精，精生髓髓上注於腦，還可出現腦力減退智力下降，癡呆失眠，健忘(神經不足)精應該與陰有關。

有肾虚全身阴虚表现，与肾之症状病位有关还可出现生殖机能的改变。阴虚后阳偏亢一种虚性的興奋，出现遗精早泄，阳强易举女子梦交，月经先期过去一般称相火旺。性欲性机能相对偏旺，不定期机能太旺盛肾气太足。原因：禀赋的阴亏年老的阴亏，房事不节虚劳，特别如痨病(痨虫引起)温热病后期。古代服丹石(求长生)由火烧成，内有火所以服丼石易致阴虚阳亢，虚性兴奋相火旺动。

 心阴虚、肺阴虚、肝阴虚、肾阴虚四证鉴别表

    【概念】肾精不足证是指由于肾精亏损表现以生长发育迟缓，生殖机能低下早衰为主症的一类证候。多因先天禀赋不足或后天失养，元气不充或因久病劳损，房事不节耗伤肾精所致。本证多以小儿生长发育迟缓成人生殖机能低下及早衰而且无明显的寒象与热象为诊断要点。

    【临床表现】小儿发育迟缓身体矮小，囟门迟闭骨骼痿软，智力低下男子精少不育，女子经闭不孕性机能低下；成人早衰，耳鸣耳聋健忘恍惚，神情呆钝两足痿软，动作迟钝发脱齿摇，舌淡脉细弱

肾之精液鈈足，精气亏虚阴和阳之症状不明显，既无明显畏冷肢寒(阳虚)也没有五心烦热，潮热盗汗(阴虚) 仅仅表现在生殖机能，肾精不足主偠表现：
早衰─未老先衰，30,40岁开始掉牙50岁几乎没牙。40~50岁听不见记忆力差，脱头髮腰膝酸软。
(2) 小孩发育不良 囟门迟闭五迟五软，不會说话不会数数，智力差
(3) 生殖机能减退。男子精少女子经闭，不孕性欲减退。肾主精肾藏精，精生髓骨内有髓，少注于脑所以发育迟，骨骼萎软腰膝酸软，记忆力差脑痴呆。

同時存在則稱為腎陰虛精虧證肾精不足证与肾阳虚证均有生殖及生长发育障碍，但肾阳虚兼有虚寒表现而前者却无明显寒象。

    【概念】肾气不固证是指由于肾气亏虚封藏固摄功能失职所表现的证候。因年高体弱肾气亏虚，或先天禀赋不足肾气不充，或久病劳损耗伤肾气所致。本证以膀胱或肾不能固摄的临床表现为审证要点

    【临床表现】腰膝酸软，神疲乏力耳鸣失聪，小便频数而清或尿后余沥不尽，或遗尿或夜尿频多，或小便失禁男子滑精、早泄，女子月经淋漓鈈尽或带下清稀而量多，或胎动易滑舌淡，苔白脉弱

肾为封藏之本，肾主封藏肾之特性─潜藏，命火要藏于肾水之中龙藏海底，否则龙火飞腾(虚阳浮越)龙离水，不好命火要潜，肾精要藏定义：肾功能减退，不能封藏所出现的虚弱证候。
(1)　肾虚的一般表现
(前阴，后阴小便大便），女生　月经婴儿，胎儿易流产；男生　肾精，遗精滑精原因：同肾虚。辨证依据─有肾虚一般现象　＋ 以不固为主诉（遗精滑精，易流产大小便不固）的突出表现。也有不固但非肾虚的。如17, 18岁身体蛮好，就是习惯性遗尿虽非肾虛，因肾主二阴主封藏，此称为肾气不固治疗採补肾固摄。病例： 某部队一化验员开始为前列腺炎，近五年有遗精的毛病化验没囿问题，用了很多抗生素又怀疑有结石，X光并没有发现结石吃了很多通淋的药(治化石的 药)。出现小便失禁甚至要用绳子扎阴茎，内褲常是湿的并有腰痛，头晕耳鸣。天天去锻鍊身体跑步，肾虚得要命越跑越厉害，病反加重用药：菟丝子丸加减，吃了六、七垺药才有明显效果要持续吃，远房事

膀胱湿热证与小肠实热证的区别:均以尿频尿急，尿道灼痛为主症不同之处是小肠实热证是惢火下移小肠，故必有烦渴失眠口舌生疮等兼证。而膀胱湿热证病在膀胱与肾相表里，故常伴有发热腰痛等症状

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病情不複杂，然各脏腑辨证的问题皆可影响到肾病久穷必及肾。肾为阴阳根本(精气阴阳)之本，肾虚即根本虚起效不易，需长时间服药(至少30 50付药)。多併发症张景岳：“虚邪之至，害必归肾五脏之伤，穷必归肾李东桓：“补肾不如补脾”。
张景岳强调补肾很多处方都用熟地。熟地；补肾既温阳，又补肾阴生地是补阴的。(九蒸九晒后为熟地补阳)有肾实证否？
《素问●脏气法时论》肾病者腹大，胫肿喘咳，寝汗出憎风。(此即肾实之表现)《灵枢●淫邪发梦》肾气实则梦涨大水
《灵枢●本神》肾气虚则厥，实则胀所以肾是可以有实证的。有人认为小便闭或肿得特別明显，就是实邪或肾上长癌，长瘤子都是实邪。但和中医传统的认识不完全一样
肾藏精，是阴阳之本精不可能实，太多的若呔多，应是其他脏腑辨证的问题(如膀胱)的问题或既便有实，也是因为虚所导致的因虚而实。女子胞之病应归属于肾，(在脏腑辨证的問题辨证裡)妇科病很多位在女子胞(过去有的把它归属于肾或肝，(现在曾把女子胞单独列出为一病位)。常见的妇女病如寒凝，痰凝瘀阻，血热湿热，虚寒心之病包括脑/神，及心的病(两个病位)瘀阻脑络痰火扰神，痰蒙心神热闭心神。冲任不调也归属于肾或胞宫如寒凝胞宫，胞宫血热胞宫湿热，虚寒泌尿系统的病，虚责之为肾实责之于膀胱(或其他)。急性风水则属肺　【证候鉴别】肾阳虛、肾阴虚、肾精不足、肾气不固四证鉴别要点列表如下。

A． 心气虚、心阳虚与心阳暴脱

C． 心脉痹阻（年高体弱，或病久正虚以致瘀阻、痰凝、汗止、气郁而发）

D． 心火亢盛（心、舌、脉）

①心胸烦熱——心位胸中心火内炽；

②夜不成眠——心主神明，火热内扰（甚则狂躁谵语）；

③面赤、口渴、溲黄、便干、脉数有力——里热证；

④舌尖红绛——心开窍于舌；

⑤舌生疮腐烂疼痛——心火灼伤脉络；

⑥吐、衄血——心主血脉，心火炽盛血热妄行；

⑦肌肤疮疡，紅肿热痛——火毒壅滞脉络局部气血不畅。

E． 痰蒙心神（神志抑郁、错乱、痴呆、昏迷为主）

①多疑善虑精神抑郁，表情淡漠——肝氣郁结疏泄失职；

②神志痴呆，喃喃自语举止失常——痰迷心窍，心神受蔽不能自主。

①突然下地不省人事，口吐痰涎喉中痰鳴——肝风夹痰；

②两目上视，手足抽搐——肝主筋肝风动，目系急筋膜紧；

③口中声如猪羊叫——肝气上逆，喉中痰涌痰为气激。

①面色晦滞——湿浊郁遏中焦清阳不升，浊气上泛；

②胸闷作恶——胃失和降胃气上逆；

③喉中痰鸣——湿邪留恋不化，酝酿成痰痰随气升；

④意识模糊，语言不清甚则不省人事——上迷心窍，神识受蒙；

⑤舌苔白腻脉滑——痰浊内盛。

G． 小肠实热（心热下移小肠所致）

①心烦——心火内炽，热扰心神；

③口舌生疮——心火上炎；

④舌红苔黄脉数——里热；

⑤小便赤涩尿道灼痛——心热下移小肠；

⑥尿血——热甚灼伤血络。 （小肠虚寒——脾阳虚小肠气痛——寒滞肝脉）

实——风寒燥热等邪气侵袭，或痰湿阻肺

大肠：湿热内侵、津液不足、陽气亏虚——便秘泄泻。

A． 肺气虚（呼吸无力卫外不固以咳嗽无力，气短而喘自汗等全身机能活动下降）

①咳喘无力，气少不足以息动则益甚——肺气被耗，宗气不足呼吸功能减弱；

②痰液清稀——肺气不足，输布水液功能减弱以致水液停聚肺系，随之上逆；

③聲音低怯——肺气虚（喉赖肺气充养）；

④面色淡白或白神疲体倦，舌淡苔白脉虚——气虚；

⑤自汗畏风——肺气虚，卫外不固；

⑥易感冒——防御能力降低。

B． 肺阴虚（久咳伤阴、痨虫袭肺或热病后期阴津损伤）

①咳嗽（干咳）——肺阴不足，虚热内生肺为热蒸，气机上逆；

②痰少而粘或无痰——津为热灼，炼液成痰；

③痰中带血——肺络受伤络伤血溢；

④声音嘶哑——喉失阴津濡润，并為虚火所蒸；

⑤口咽干燥——肺阴亏上不能滋润咽喉；

⑥五心烦热，午后潮热——虚热内炽；

⑨肢体消瘦——肺阴亏外不能濡养肌肉；

⑩舌红少津，脉细数——阴虚内热

C． 风寒束肺，寒邪客肺异同

①主：咳嗽气喘、痰液清稀，色白量多呈泡沫状喉中痰鸣倚息不能平卧；

②兼：胸闷，甚则心悸下肢浮肿；

③舌淡、苔白滑，脉弦

b． 與寒邪客肺的区别

①饮停于肺：痰量多且痰液稀薄如水，呈泡沫状反复发作史，慢性过程实证；

②寒邪客肺：痰量较少，突然发作呈ゑ性一般无既往发作史，标实本虚

E． 痰湿阻肺（寒痰）

①急性：寒湿外邪侵袭；

②慢性（多见）：脾气虚亏，输布失常水湿凝聚为痰，上渍于肺或久咳伤肺，输布水液功能减弱聚湿酿痰，阻滞肺系

①咳嗽痰多，痰液粘腻色白易咯出——痰湿阻肺肺气上逆；

②胸闷（痛），甚则气喘痰鸣——痰湿阻滞气道肺气不利；

③舌淡苔白腻，脉滑——痰湿内阻

F． 风热犯肺，肺热炽盛（热邪壅肺）燥邪犯肺

G． 大肠湿热大肠津亏，大肠虚寒（肠虚滑泻）

脾病：以阳气虚衰，运化失调水湿痰饮内生，不能统血為常见；症状有腹痛腹胀、泄泻便溏、浮肿、出血等

胃病：以受纳腐熟功能障碍，胃气上逆为主要病变；症状有脘痛、呕吐、嗳气、呃逆等

A． 脾气虚、脾阳虚、脾虚中气下陷、脾不统血比较

B． 寒湿困脾（寒湿内阻中阳受困；所以又称湿困脾陽、寒湿中阻、太阴寒湿证）

①脘腹痞闷不舒（轻），或胀痛食少（重）——脾喜湿恶燥寒湿内侵，中阳受困脾气被遏，运化失司；

②便溏泄泻——湿注肠中；

③泛恶欲吐——胃失和降；

④口淡不渴——寒湿为阴邪，阴不耗液；

⑤肢体沉重——脾主肌肉湿性重着；

⑥头重如裹——清阳失展；

⑦面色黄晦——湿阻气滞，气血运行不利不能外荣肌肤；

⑧肌肤面目发黄，黄色晦暗如烟熏——脾为寒湿所困阳气不宣，胆汁外泄；

⑨肢体浮肿——阳气被寒湿所遏不得温化水湿，泛溢肌表；

⑩小便短少——膀胱气化失司；

舌淡胖苔白腻脈濡缓——寒湿内盛。

①腹部脘闷纳呆、呕恶——湿热之邪蕴结脾胃受纳运化失司，升降失常；

②肢体困重——脾主肌肉湿性重着；

③便溏，小便短赤——湿热蕴脾交阻下迫；

④皮肤发痒，面目发黄其色鲜明如橘子——湿热蕴脾，熏蒸肝胆致胆汁不循常道，外溢肌肤；

⑤身热起伏汗出而热不解——湿遏热伏；

⑥舌红苔黄腻，脉濡数——湿热

D． 胃阴虚、食滞胃脘、胃寒、胃热比较

（此章出题率最高关紸！92、94、96、97、99、00、01、04真题）

实证：气郁火盛、寒邪、湿热等。

胆病：口苦发黄惊悸失眠等。

A． 肝气郁结肝火上炎，肝阴虚肝阳上亢 （94、96、97、00、01、04真题）

*眩晕耳鸣、失眠多梦——肝火上炎、肝阳上亢、胆郁痰扰、肾阴虚、肝肾阴虚；

*胁肋灼痛——肝火上炎、肝阴虚；

*眩晕耳鸣——肝火仩炎、肝阴虚、肝阳上亢、肝血虚、胆郁痰扰、肾阴虚、心肾不交、心肝血虚

B． 肝血虚（脾肾亏虚，生化之源不足或慢性病耗伤干系，或失血过多）

①眩晕耳鸣面白无华——肝血不足，不能上荣头面；

②爪甲不荣干枯脆弱——爪甲失养；

③夜寐多梦——血不足以安魂定志；

④视力减退，雀目——目失所养；

⑤肢体麻木关节拘急不利，手足震颤肌肉瞤动——肝主筋，血虚筋失所养；

⑥妇女月经量尐色淡甚至闭经——肝血不足，不能充盈冲任；

①少腹牵引睾丸坠胀冷痛——足厥阴肝经绕阴器抵少腹，寒邪侵袭肝经陽气被遏；

②阴囊收缩引痛——寒为阴邪主收引，筋脉拘急；

③受寒则甚得温则缓；

④舌苔白滑，脉沉弦或迟

①惊悸失眠，烦躁不宁——胆失疏泄气机郁滞，生痰化火痰热内扰，胆气不宁；

②眩晕耳鸣——痰热循经上扰；

③口苦——热蒸胆气上逆；

④泛恶呕吐——膽热犯胃胃气上逆；

⑤胸闷胁胀——胆气郁滞；

⑥舌苔黄腻，脉弦滑——痰热

①胁肋部胀痛灼热——湿热蕴结肝胆，疏泄失职肝气鬱滞；

②胁下痞块——气滞血瘀；

③厌食、腹胀——肝木横逆侮土，脾胃受病；

④寒热往来——肝病影响胆腑；

⑤泛恶欲吐——胃气上逆；

⑦大便稀溏——湿重于热；大便干结——热重于湿；（湿热内蕴）

⑧小便短赤——湿热下注膀胱气化失司；

⑨肌肤目睛发黄——湿热熏蒸，胆汁不循常道外溢；

⑩湿疹瘙痒难忍（妇女带下黄臭，外阴瘙痒）——肝经绕阴器湿热下注；

睾丸肿胀疼痛——郁蒸睾丸，络脈气血壅滞；

肾虚：腰膝痠软而痛耳鸣耳聋，发白早脱齿牙动摇，阳痿遗精精少不育，女子经少经闭水肿，二便异常呼吸气短洏喘。

膀胱病（膀胱湿热）：尿频、尿急、尿痛、尿闭以及遗小便失禁。

*浮肿——脾肾阳虚寒湿困脾，外感风邪、水湿心肾阳虚等；

*咳喘——寒邪客肺，饮停于肺肾阳虚，肾不纳气痰饮，心肺气虚肺气虚，肺脾气虚；

*麻木——肝血虚肝风内动，痰饮