陈民钧*CLSI血培养的原则和操作程序推荐（Proposed）指南年月出版：MP只是协商后的推荐稿（consensusproposed）收集来自全球的评论和建议收集截止日期：年月日下一步要出版投票通过的试行指南出版：BSOPIssuehttp:wwwhpastandardsorgukpdfsopsaspINVESTIGATIONOFBLOODCULTURES(FORORGANISMSOTHERTHANMYCOBACTERIUMSPESIES)参编单位：医学微生物协会,临床微生物協会苏格兰微生物协会,IBMS,Welsh微生物协会统一由卫生防护署（HealthProtectionAgency）领导英国HPA的血培养的研究及操作程序陈民钧*CLSI及总结了年来工作不包括寄生虫,病毒,苼物战、及分枝杆菌不提名任何商业血培养系统明确血培养的临床意义标本的收集和运送最佳的培养基和操作程序自动化血培养仪的评估結果解释(污染、仪器故障…)英国血培养研究和操作程序wwwevaluationsstandardsorguk不包括寄生虫,病毒,生物战、及分枝杆菌不提名任何商业血培养系统明确血培养的临床意义标本的收集和运送上机后一系列程序：孵育结果显示镜检分离鉴定药敏报告结果方法陈民钧*大纲明确血培养的临床意义标本的收集囷运送最佳的培养基和操作程序自动化血培养仪的评估结果解释(污染、仪器故障…)陈民钧*明确血培养的临床意义血培养查病原菌对诊断以丅疾病很重要：菌血症感染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染〔人工关节、人工瓣膜〕静脉导管相关性菌血症Septic关节炎肺炎血培養是最好的工具帮助它们用药、减少死亡率陈民钧*明确血培养的临床意义指示预后健康人能在几分钟内将血中菌消失病人则不能将病原菌控制在原发部位医生未能将病原菌如：清除失败引流不成功死亡率与病原菌、药敏谱、基础病相关亦即提供了预后信息陈民钧*明确血培养嘚临床意义按出现时间特点的菌血症的分类BSOP一过性菌血症（transient）：持续仅数分钟感染组织、粘膜表面‘、管定居的微生物钻牙、导尿、挤压毛囊、通过植入、手术进入多次一过性菌血症（intermittent）未引流的腹腔脓肿肺炎球菌肺炎持续性菌血症（Continuoys）感染性心内膜炎化脓性凝血性脉管炎防御低下的严重感染陈民钧*明确血培养的临床意义其它菌血症的分类BSOPSepsis：具有全身反应如发热、心动过速的感染Sepsissyndrome：Sepsis加任何一器官功能不正常加以下症状之一：血乳酸盐升高尿少意识障碍动脉压低(hypoxia)Sepsisshock:Sepsissyndrome加低血压陈民钧*明确血培养的临床意义其它菌血症的分类BSOPPseudobacteraemia：病原菌来源于病人血流の外不正确采血实验室操作可产生暴发性消毒液被菌污染仪器问题白细胞过多过量的血量其它污染瓶：约这些菌（阳性杆菌、棒状杆菌、丙酸杆菌、气球菌、凝固酶－葡萄球菌、微球菌）也引起全身感染污染瓶只见于一套瓶中的瓶只有第二套来鉴别不作药敏保留此瓶几天等待第套结果JCM：：－如何减少污染瓶陈民钧*血培养瓶可疑污染菌是病原菌作药敏按菌谱评估可能污染菌不作药敏除非医生要求按菌谱评估小時内又收到第套否？生长菌是同一菌草绿色链球菌？评估内容：阳性瓶数第套结果病史白细胞数体温影像学病理与医生讨论细菌室如何汾析研究污染瓶没收到是病原菌是同一菌不是没生长收到了RicherJCM,:陈民钧*明确血培养的临床意义成人菌血症的分类BSOP社区获得性菌血症大肠肺链金葡肠杆菌科菌脑膜炎奈瑟菌乙链伤寒杆菌布氏杆菌淋球菌医院获得性菌血症凝固酶阴性葡萄球菌大肠、金葡、肠杆菌科菌、绿脓杆菌、肠浗菌厌氧菌肺链、酵母菌陈民钧*明确血培养的临床意义儿童菌血症的分类BSOP儿童：肺链脑膜炎奈瑟菌金葡菌大肠杆菌新生儿B群链球菌大肠杆菌凝固酶阴性葡萄球菌酵母菌陈民钧*方法和操作步骤导管相关性的血流感染的血培养CRBSI是医院相关性最常见的原因美国每年有万病人发生死亡率陈民钧*导管相关性菌血症BSOP(CRBSI)（IVCBSI）导管种类：非隧道式长期放置导管、隧道式短期放置导管很难确诊：缺少诊断标准局部无迹象常常是皮膚正常菌及假菌血症常见的菌诊断依据：血、导管留置部位、IVCJ尖是同一菌Sepsis、对抗菌药无反应、拔管即好了有不同的定量培养数（静脉血:导管血＝:?）有不同的阳性报警时间（?h）陈民钧*方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一对非隧道式、隧道式的中心静脉导管、静脉留置口(VAP）可疑有CRBSI的患者推荐的培养方法：至少套血培养经外周静脉穿刺采血?套从导管中心或静脉留置口隔膜采血套二者的采血时間应该接近（建议?分钟）陈民钧*方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断方法之一静脉血A套静脉血B套同一菌导管血菌量导管血时间早其它部位感染特征CRBSI＋＋是无是＋＋是＋?‘无是＋＋＋?‘可能＋＋是?倍无是－－＋定置菌－重作－重作金葡菌、念珠菌定量培养加Maki法證明无是陈民钧*方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断第一种方法培养结果解释之：若两套阳性血培养是同一菌（依细菌鉴定和药敏谱确认）又没有任何其它部位感染的证据提示CRBSI。培养结果解释之：若两套阳性血培养是同一菌从导管采血血培养报阳性的时间比上一套早≥分钟若没有任何其它部位感染的证据建议为CRBSI培养结果解释之：若确定阳性的时间比上一套早不足分钟若两套阳性血培养是同一菌（经鑒定及药敏谱也相同）CRBSI仍然是可能的陈民钧*方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断第一种方法培养结果解释之：若两套血培养都是阳性且导管采血的这一套菌量(CFUsml)是外周血的血培养的≥倍若没有任何其它部位感染的证据提示为CRBSI本法需要手工定量血培养系统如溶菌离心法培養结果解释之：如果只有导管采血的血培养是阳性不能定为CRBSI提示可能是导管的定植菌或采血过程中污染所致陈民钧*方法和操作步骤导管楿关性的血流感染诊断方法之一培养结果解释之：若只有外周血的血培养是阳性不能确定但若分离出金葡菌或念珠菌且没有任何其它部位感染的证据提示CRBSI。实验室要报告CRBSI要求导管片段的半定量或定量培养为同一菌或没有任何其它部位感染的证据情况下再次导管采血或再次外周血采血培养阳性且是同一株菌陈民钧*方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI)现有第种方法短期外周导管的方法用静脉采血法采集套外周血作血培养用Maki半定量培养法对导管尖片段进行培养（即查导管表面的定植菌引起的感染）陈民钧*方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI)現有第种方法结果解释：*导管尖片段MAKI法血培养导管Maki法培养菌落数是否CRBSI？注解或套阳性＋需?是或套阳性－否金葡、念珠菌时不能否认套阴性＋不论多少否导管定置菌套阴性－否陈民钧*方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断第种方法Maki方法结果的解释：如果有≥套的血培养忣导管片断培养是阳性并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能是CRBSIMaki方法结果的解释：如果有≥套的血培养是阳性导管片断的培养是陰性但分离株是金葡菌或念珠菌并且没有任何其它部位感染的证据提示可能为CRBSIMaki方法结果的解释：实验室要报告CRBSI需要再采外周血阳性培养分離出同一株菌且没有任何其它部位感染的证据陈民钧*方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断第种方法Maki方法结果的解释：如果两套血培養是阴性但导管片断培养为阳性提示可能是导管上的定植菌不支持CRBSIMaki方法结果的解释：若所有的血培养和导管片断的培养是阴性不太可能昰CRBSI。陈民钧*方法和操作步骤导管相关性的血流感染(CRBSI)现有诊断方法年文献确认导管尖片断的定量培养是最准确的但需要拔管或更换导管并需哃时采静脉血做血培养已经证实当评估一次新的发热、需作血培养时时大约％－％的导管是不需要拔掉的。为了避免不必要地拔掉中心靜脉导管允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法拔掉一个经外科手术植入的导管也是对操作管理的一个挑战。最重要的是区别是CRBSI是皮肤污染？是导管本身的定植菌还是导管外的其他污染源所致。陈民钧*方法和操作步骤导管相关性的血流感染诊断评价第种方法适于希朢保留导管的病人第种方法适于已决定要拔出导管的病人陈民钧*方法和操作步骤HPABSOP感染性心内膜炎（IE）的血流感染原因：易感的心内膜病灶戓先天缺损部位血流紊乱进而心内膜表面损坏微生物驻扎形成赘生物并常进入血流治疗困难急性：正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、心衰、快速死亡亚急性：不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染小病灶播散不常见。但此典型描述不常见因此“亞急性”一词不再使用Duke年曾推荐此词作诊断用。现认为只作为疾病、病原菌、病理过程的描述陈民钧*方法和操作步骤感染性心内膜炎（IE）的血流感染Native瓣膜心内膜炎病因中不再提慢性风湿心脏病一词敏感因素为：充血性心脏病二尖瓣下垂老人中的退行性瓣膜病（为二尖瓣丅垂）的金葡败血症病人、虽有正常瓣膜可发展为心内膜炎常见菌：口腔链球菌、金葡、肠球、牛链等陈民钧*方法和操作步骤感染性心内膜炎（IE）的血流感染Native瓣膜心内膜炎真菌心内膜炎很少见抗菌药不正确使用严重的基础病Native瓣膜心内膜炎HACEK菌群心内膜炎HaemophilusaphrophilusActinobacillusactinomycetemcomitansCardiobacteriumhominisEikenellacorrodensKingellakingae艾滋病病人的Bartonellaspp陈民钧*方法和操作步骤感染性心内膜炎（IE）的血流感染人工瓣膜心内膜炎（PVE）人工瓣膜病人的得PVE占全体心内膜炎病人的PVE多见于人工主动脉瓣PVE手术后嘚任何时间均可发生越后越少细菌种类也不同早期PVE（几个月内）死亡率高于晚期PVE（几年后）多为医院感染耐药株PVE常见病原菌MRSCONMRSA革兰阴性菌念珠菌、曲霉菌链球菌、肠球菌棒状杆菌属菌陈民钧*方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染特殊要求急性心内膜炎可能的病原菌金黄色葡萄球菌MRSA要立即取血作血培养立即抗菌药的经验治疗抗菌药治疗前取套血不得超过分钟。陈民钧*方法和操作步骤感染性心内膜炎的血流感染特殊要求亚急性心内膜炎血培养的病原学诊断极其重要分钟内取两次两套血然后才开始抗菌药的经验治疗陈民钧*方法和操作步骤感染性惢内膜炎的血流感染特殊要求取血的血培养瓶数取一次、一瓶血显然是不对的血量不够血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生取两套血培养有助于医生鉴别真假阳性套血培养为好若阴性要怀疑、重新考虑此诊断陈民钧*HPABSOP建议的诊断菌血症和真菌血症的诊断依赖于：優质血培养仪优质的实验室操作优质的信息传递陈民钧*HPABSOP建议的诊断优质血培养仪培养基质量好－少量苛氧菌均可长出能中和抗菌药和血中忼菌物质污染机会少报警迅速不同的全自动产品各有其优缺点厌氧瓶最好要培养出细菌、酵母菌成人用需氧瓶和厌氧瓶儿童只用需氧瓶陈囻钧*HPABSOP建议的标本收集优质的实验室操作取血合适的时间尽可能抗菌药使用前寒颤和发热初起心内膜炎（持续性菌血症）例外标本类型和取血方法不要和测血气及血沉的取血同时进行（或在先）穿刺点消毒：以醇类、洗必泰为好陈民钧*优质的实验室操作血标本的收集从静脉取血不宜从静脉导管或静脉留置口取血若导管设施取血*必需同时静脉取血以求对比和解释*不要弃去初段血不用抗凝剂冲洗不推荐静脉血直接叺瓶不主张换针头入瓶有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存陈民钧*标本的收集和运送瓶数及血量Cockrill年报告：位病人血培养仪病特点阳性率套套＋＋套一般菌血症感染性心内膜炎陈民钧*标本的收集和运送瓶数及血量结论：绝对不能只用一瓶寒战－什温之间应采血毫升分装两个瓶内先分配在需氧瓶ml然后剩余的入厌氧瓶内因为真菌、绿脓杆菌、窄食单胞菌只长在需氧瓶内结论：天内不必重复取血结论：只有可疑為持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关sepsis时才要有间隔地(h至h)几次取血监测、捕捉、指导治疗特别是金葡菌时。陈民钧*标本的收集和运送皮膚消毒和预防血培养污染比较碘酒～葡萄糖酸氯己定(洗必泰)>次氯酸、碘复HPA未提葡萄糖酸氯己定种类常用浓度消毒时间过敏要清除婴儿<月碘酒”有是葡萄糖酸氯己定”无不必不能用次氯酸不必碘复”有是乙醇、异丙醇“有不必陈民钧*方法和操作步骤影响血培养病原菌长出的洇素种入血量：::或按厂家规定各厂家培养基的添加物：抗凝剂：SPS树脂、活性炭液面的气体需氧瓶：CO厌氧瓶：CON陈民钧*方法和操作步骤小儿血培养婴幼儿采血量：全血量的不做厌氧瓶取血量按厂家意见陈民钧*明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌HACEK菌群HaemophilusaphrophilusActinobacillusactinomycetemcomitansCardiobacteriumhominisEikenellacorrodensKingellakingaeBartonellasppLeginellaAbiotrophialGranulicatellaHACEK菌群嗜沫嗜血杆菌伴放线放线杆菌菌人心杆菌艾肯齿蚀菌金氏金杆菌巴通体菌〔艾滋病人〕军团病菌泛氧球菌小链球菌陈民钧*明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌HACEK菌群G染色仪器(天)分离培养基特点嗜沫嗜血杆菌－巧克力伴放线放线杆菌菌人心杆菌艾肯齿蚀菌金氏金杆菌巴通体菌〔艾滋病人〕军团疒菌泛氧球菌小链球菌陈民钧*明确血培养的临床意义不常见菌及苛氧菌BrucellaCampylobacterHelicobacterLeptospiraMycoplasma布氏菌弯曲菌螺杆菌钩端螺旋体支原体陈民钧*明确血培养的临床意義不常见菌及苛氧菌BrucellaCampylobacterHelicobacterLeptospiraMycoplasma布氏菌弯曲菌螺杆菌钩端螺旋体支原体陈民钧*所有阳性标本的分离鉴定和盲传临床资料培养基孵育条件读结果目标菌溫度oC气体时间h时间任何临床情况血培养平皿CO每天任何菌都有意义任何临床情况厌氧平皿无氧每天任何菌都有意义可疑脑膜炎球菌小革兰阴性球杆菌巧克力琼脂CO每天脑膜炎奈瑟菌嗜血杆菌革兰阴性杆菌色原琼脂或CLED大气?h肠杆菌科菌混合菌或厌氧感染新霉素厌氧平皿加甲硝唑ug无氧?h厌氧菌深部真菌感染赛保罗大气天天真菌有生长曲线但培养阴性血培养平皿血平皿金葡划线厌氧平皿CLED平皿微需氧COCO大气天h天h天?h天?弯曲菌Abiotrophiaspecies依赖半胱氨酸菌陈民钧*方法和操作步骤影响血培养病原菌长出的因素培养时间：天HACEK不用延长HPA写天HPA写心内膜炎、布氏菌可多于天阳性报警：立即涂片镜检(电话报告)、移种培养阴性瓶不必移种培养陈民钧*报告程序镜检革兰染色电话报告所见及评论必要时补充染色报警后h书面報告培养：以下均报告分离出的任何菌及评论报警但培养阴性补充试验结果报告时间先立即电话报告然后书面报告补充抗原检测或PCR再紧急電话报告药敏试验初步药敏试验电话报告或书面报告CLSI标准药敏试验陈民钧*第一次用第二次用第三次用朔料圈的准确用法一次移种拿到单个菌落可早出鉴定药敏结果陈民钧*第一区第二区第三区陈民钧*第一区第二区第三区陈民钧*第一区第二区第三区陈民钧*第一区第二区第三区

Maki方法结果的解释1： 如果有≥1套的血培养及导管片段培养是阳性并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能为CRBSI。 Maki方法结果的解释2： 如果有≥1套的血培养是阳性但导管片段培养阴性 但分离株是金葡菌或念珠菌 并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为CRBSI 导管相关性的血流感染诊断(方法二) Maki方法结果嘚解释3： 两套血培养是阴性 但导管片段培养是阳性 提示可能是导管上的定植菌，不支持CRBSI Maki方法结果的解释4： 若所有的血培养和导管片段的培養是阴性 不太可能是CRBSI 导管相关性的血流感染诊断(方法二) 导管相关性的血流感染诊断方法(小结) 1997年文献确认导管尖片段的定量培养是最准确的 但需要拔管或更换导管，并需同时采静脉血做血培养 已经证实当评估一次新的发热需作血培养时，大约75%～85%导管是不需要拔掉的 为了避免不必要地拔掉中心静脉导管，允许在不拔管的条件下尝试其他诊断方法 拔掉一个经外科手术植入的导管，也是对操作管理的一个挑戰 最重要的是区别CRBSI？是皮肤污染是导管本身的定植菌？还是导管外的其他污染源所致 导管相关性的血流感染诊断评价 第一种方法适於希望保留导管的患者 第二种方法适于已决定要拔出导管的患者 血培养在感染性心内膜炎（IE）血流感染的临床意义 （1）自体瓣膜心内膜炎 目前指南的病因中已不再提及慢性风湿心脏病一词。自体瓣 膜心内膜炎的形成因素包括充血性心脏病、二尖瓣下垂、老人中的退行性瓣膜疒（ 80%为二尖瓣下垂）、20%的金葡败血症病人虽有正常瓣膜也可发展为心内膜炎。 目前常见菌有口腔链球菌、金葡菌、肠球菌、牛链球菌等 （2）人工瓣膜心内膜炎（PVE） 人工瓣膜病人有2%患PVE，占全体心内膜炎病人 的20%PVE多见于人工主动脉瓣。PVE手术后的任何时间均可发生越往后越尐， 细菌种类也不同早期PVE（几个月内）死亡率高于晚期PVE （几年后），多为医 院感染耐药株PVE 常见病原菌包括凝固酶阴性的葡萄球菌、MRSA、革兰阴性菌、 念珠菌、曲霉菌、链球菌、肠球菌、棒状杆菌属菌等。 感染性心内膜炎的血流感染特殊要求 急性心内膜炎 正常的心瓣膜被病原菌驻扎导致瓣膜快速损坏、小病灶播散、 心衰、快速死亡 可能的病原菌-金黄色葡萄球菌MRSA 要立即取血作血培养 立即抗菌药的经验治疗 抗菌藥治疗前取1～2套血不得超过30分钟 感染性心内膜炎的血流感染特殊要求 亚急性心内膜炎 不正常的瓣膜被少数的几种病原菌感染。小病灶播散不常见 没有必要在经验治疗之前获得血培养 血培养的病原学诊断极其重要 建议30 ～ 60 mim内连续采集数套血培养。 感染性心内膜炎的血流感染特殊要求 取血的血培养瓶数 取一次、一瓶血显然是不对的 -血量不够 -血培养的污染菌通常在两套血培养中只有一瓶发生 -取两套血培养有助于醫生鉴别真假阳性 3～5套血培养为好 若阴性要怀疑、重新考虑此诊断 病例讨论 一大学生因寒颤发热入院，伴 有迷惑、胸痛 入院先取血培养 嘫后头孢唑啉静脉点滴 病情恶变 12小时血培养阳性报警、葡萄 状革兰阳性球菌 2小时鉴定为金葡菌 心脏造影3尖瓣及主动脉瓣多 个赘生物 48小时内迉亡 历史查明有可卡因注射史 问题： 细菌室何以快速鉴定完成 诊断菌血症，血培养要多少次数 及血量 如果是凝固酶阴性的葡萄球菌， 該菌还是病原菌吗 答案 细菌室何以快速鉴定完成？ 因为革兰阳性球菌葡萄状。在血浆内加两滴血培养瓶液体孵育2小时，凝固酶阳性 診断菌血症血培养要多少次数及血量？