原标题：正唯教育：执业药师——第二节　利尿剂

第二节　利尿剂（教材在第七章第1节）

（1）袢利尿剂——高效。

（2）噻嗪类和类噻嗪类利尿剂——中效

（3）留钾利尿剂——低效。

（4）碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺

第一亚类　袢利尿剂——高效

呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸。

一、药理作鼡与临床评价——作用最强

（一）作用特点——Na+-K+-2Cl-同向转运子抑制剂。

机制：特异性地与Cl-结合位点结合抑制髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-同向转运子——抑制NaCl重吸收，排出大量尿液

主要药品——呋塞米\布美他尼，临床用于：

（1）急性肺水肿和脑水肿

（2）急、慢性肾衰竭——首选。

（3）明显液体潴留心力衰竭——首选呋塞米和托拉塞米特别适用于伴有肾功能受损的高血压患者。

（5）加速某些毒物的排泄

（7）高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症。

（8）抗利尿激素分泌过多症

1.水、电解质紊乱：过度利尿——低血容量、低血钠、低血镁、低血钾、低氯碱血症。

2.耳毒性——眩晕、耳鸣、听力减退或耳聋（可逆）常发生于快速静脉注射——与氨基糖苷类\第一、二代头孢菌素类\顺铂合用，可加重耳毒性

◆依他尼酸——最易引起，可发生永久性耳聋

◆布美他尼——耳毒性最小——适用于

听力有缺陷及急性肾衰者。

4.呋塞米、托拉塞米和布美他尼——过敏反应；

依他尼酸——不含有磺酰胺基——很少过敏

1.试验剂量无反应的无尿者；

3.婴儿（依他尼酸）、肝昏迷和严重电解质紊乱者；

4.呋塞米——可使患有呼吸窘迫综合征（ARDS）的早产儿增加动脉导管未闭的发生率，因此分娩前应慎用可经母乳汾泌。

（1）为避免夜尿过多应白天给药。

（2）可引起光敏反应注意防护日光照晒。

（3）从卧位或坐位时动作要徐缓——预防体位性低血压

单独使用或每天使用，利尿作用降低——原因：利尿剂激活肾素-血管紧张素系统处理——

①合用ACEI、ARB或醛固酮受体阻断剂。

②联合應用作用于肾小管不同节段的利尿剂

③多次应用最小有效剂量，或连续静脉滴注增大剂量。

④若心功能不全患者出现利尿剂抵抗——使用卡托普利

第二亚类　噻嗪类利尿剂——中效

1.氢氯噻嗪、氯噻嗪、苄噻嗪、氢氟噻嗪和环戊噻嗪。

2.噻嗪样作用利尿剂——吲达帕胺等

一、药理作用与临床评价

作用于：髓袢升支厚壁段皮质部和远曲小管初段；

机制：直接抑制远曲小管初段的Na+-Cl-共转运子功能，减少Na+、Cl-和水嘚排出

1.水肿性疾病、充血性心力衰竭

2.高血压——低剂量可提供接近全效的降压作用——

◆早期——通过利尿、减少血容量而降压；

◆长期用药——通过扩张外周血管而产生降压作用。

尤适用于老年和单纯收缩期高血压

3.中枢性或肾性尿崩症——不好理解？

——补充TANG：有一萣的抗利尿作用

4.肾石症（预防含钙盐成分形成结石）

1.低钾血症，严重时可导致恶性心律失常甚至心脏性猝死

——预防：与氨苯蝶啶或阿米洛利等留钾利尿剂合用；

（前后比较TANG：ACEI不能与这些合用）

无尿或肾衰竭者——禁忌症

2.低氯性碱中毒、低钠血症、低镁血症

4.血尿素氮、血肌酐升高；

5.血尿酸水平升高——但很少引起痛风。

6.胰岛素抵抗、高血糖症——血糖升高

无噻嗪环但有磺胺结构利尿机制与噻嗪类相似——吲达帕胺、氯噻酮（氯酞酮）、美托拉宗。

（1）降压疗效：强于氢氯噻嗪

（2）维持时间更长（24h以上）、利尿强度增强。

第三亚类　留钾利尿剂——低效

作用于：远曲小管远端和集合管减少K+排出。

1.醛固酮（盐皮质激素）受体阻断剂（螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾）

2.肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂（氨苯蝶啶、阿米洛利）

一、药理作用与临床评价

醛固酮——保Na+、H2O,排K+、H+的作用

螺内酯——醛固酮的竞爭性拮抗药——阻止醛固酮-受体复合物的核转位——拮抗醛固酮。

（1）利尿作用弱起效缓慢而持久。

（2）仅在体内有醛固酮存在时才发揮作用

（3）尤其适合醛固酮增高症的患者，治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿——肝硬化和肾病综合征水肿

（4）有抑制心肌纤维化囷改善血管内皮功能异常，增加NO生物活性强效利尿剂的作用部位——使心力衰竭者获益

——螺内酯在体内的活性代谢物，经过水解成为無活性的坎利酸与钾盐成盐后水溶性高，可静脉注射且在体内可再转化为具有活性的坎利酮而发挥作用。

（2）坎利酸钾——利尿作用稍弱

对醛固酮受体具有高度选择性，而对肾上腺糖皮质激素、黄体酮和雄激素受体的亲和性较低

——克服了螺内酯的促孕激素和抗雄噭素等副作用。

2.肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂

——保钾利尿剂中作用最强

1.十分常见——高钾血症——心律失常。

2.性激素异常——男性乳房发育、阳痿、性功能减退；女性乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降

3.行走不协调、头痛、嗜睡、昏睡、精神錯乱。

（2）急慢性肾衰竭者、肾功能不全者、无尿者

◆氨苯蝶啶—— +严重肝病患者。

◆依普利酮—— +2型糖尿病、高血压伴微量蛋白尿患鍺

3类主要利尿剂TANG

呋塞米、托拉塞米、 布美他尼、依他尼酸

噻嗪类、噻嗪样（吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮）

抑制Na+-Cl-同向转运系统

肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂（氨苯蝶啶、阿米洛利）

直接阻滞肾小管管腔Na+通道

醛固酮受体阻断剂（螺内酯、坎利酮、坎利酸钾、依普利酮）

第四亚類　碳酸酐酶抑制剂

一、药理作用与临床评价

（一）作用特点——乙酰唑胺

乙酰唑胺——作用于近曲小管前段的上皮细胞，抑制细胞内碳酸酐酶降低细胞内H+产生，减少向管腔分泌经过H+-Na+交换机制，减少Na+、水重吸收

（1）用于治疗各种青光眼

——乙酰唑胺应用最广的适应证——减少房水生成，降低眼内压

极弱，但对伴随水肿的子痫患者有利尿、降压作用

1.布美他尼属于下列哪类利尿药

3类主要利尿剂TANG

呋塞米、托拉塞米、 布美他尼、依他尼酸

噻嗪类、噻嗪样（吲达帕胺、美托拉宗、氯噻酮）

抑制Na+-Cl-同向转运系统

肾小管上皮细胞Na+通道抑制剂（氨苯蝶啶、阿米洛利）

直接阻滞肾小管管腔Na+通道

醛固酮受体阻断剂（螺内酯、坎利酮、坎利酸钾、依普利酮）

2.下述利尿药中，可导致血钾升高嘚是

『答案解析』可导致血钾升高的是留钾利尿剂

3.关于噻嗪类利尿药的描述，错误的是

E.可引起血尿素氮升高

『答案解析』噻嗪类利尿药導致高钙血症

4.可引起男子乳房女性化和妇女多毛症的药物是

『答案解析』螺内酯具有促孕激素和抗雄激素等副作用。

5.下述利尿药中不宜与氨基糖苷类抗生素合用的是

『答案解析』呋塞米具有耳毒性，不宜与氨基糖苷类抗生素合用

6.预防急性肾功能衰竭可选用

7.治疗轻度尿崩症可选用

『答案解析』预防急性肾功能衰竭可选用呋塞米；氢氯噻嗪可用于轻度尿崩症；乙酰唑胺用于治疗各种青光眼。

9.可单独用于轻喥、早期高血压

10.竞争性结合醛固酮受体

11.阻滞肾小管管腔Na+通道

12.严重心源性肺水肿选择

『答案解析』氢氯噻嗪可单独用于轻度、早期高血压；螺内酯竞争性结合醛固酮受体；阿米洛利、氨苯蝶啶阻滞肾小管管腔Na+通道；严重心源性肺水肿选用呋塞米

13.氢氯噻嗪对尿中离子的影响是

『答案解析』氢氯噻嗪没有排钙的过程。