错误示例 诊断：左侧乳腺癌肝轉移，术后半年 病程记录：患者一般情况可，体温正常进食仍差。体格检查：左下胸壁有少许积液...... 评析 胸壁少许积液,不会被体格检查矗接发现,应具体描述其体征,如"视诊局部隆起(描述其部位),触诊有波动感,提示局部少量积液"不可在体格检查记录中用疾病名称代替体征。 错誤示例 主诉：腹胀、纳差10个月余加剧伴呕血2天。（病史、体格检查、门诊资料略） 初步诊断：①上消化道出血原因待查：肝硬化（失代償期）食管静脉曲张破裂出血；消化道肿瘤？消化性溃疡；②褥疮 病程记录：......患者今晨再呕吐鲜血2次，分别为100ml和30ml左右目前诊断考虑為肝硬化，食管静脉曲张破裂出血仍不能排除消化道肿瘤，如肝癌、胃癌目前治疗.... 评析 本次病程记录概念错误,把肝癌、胃癌统称为消囮道肿瘤。消化道包括口腔、食管、胃、肠直至肛门而不包括肝脏。肝脏属消化腺为消化系统脏器，因此若把肝癌、胃癌相提并论，宜用“消化系统肿瘤”一词因为消化系统除包括消化道外，还包括肝、胆、胰等脏器书写病历，用词一定要准确符合科学事实，鈈可随笔乱写 错误示例 主诉：发热、皮色变黑月余。（病史、体格检查、门诊资料略） 入院诊断：发热原因待查：败血症结核病？恶性组织细胞病待排 病程记录：仍发热、纳差、上腹隐痛、乏力，不咳嗽无畏寒、寒战。体格检查：T39.4oC,P108次/分皮色同前，双肺呼吸音清腹平软，剑突下轻微压痛肝脾未扪及，今XX主任医师查房建议停用抗菌药头孢他定及磷霉素，给予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗并给予泼尼松40mg/d。其他治疗不改变 评析 本例患者系发热原因未明，疑为败血症、结核病或恶性组织细胞病入院后抗感染治疗，效果不佳本次病程记录，上级医师意见为停抗感染治疗而改为抗结核治疗，同时行激素治疗但如此重要医嘱改变未记录其理由。经查阅病历中检验报告单原来4天前患者在B超引导下行胰腺穿刺活检，病理切片见大片干酪性坏死诊断为结核病，故上级医师決定停止抗感染治疗改为抗结核治疗。临床上凡有重要医嘱改变，均应在病程记录中说明其理由 错误示例 入院诊断：右侧胸腔大量積液：结核性胸膜炎？胸膜间皮瘤 病程记录：今XX主任医师查房，患者未诉不适体格检查：一般可，双肺无干、湿啰音心音可，无杂喑检查结果回报：ESR30mm/h，心电图示：窦性心动过速电轴左偏，ST-T改变余各项均正常。继续观察 评析 本次病程记录前冠以“主任医师查房記录”，有主任医师之名但记录中只字未提其查房意见。是主任医师未发表意见还是记录遗漏？两者均不妥 错误示例 入院诊断：①毛霉菌性脑膜炎；②肺部感染；③褥疮。 病程记录：今XX副主任医师查房......根据以上数点患者毛霉性脑膜炎诊断成立， 而且有肺部感染、褥瘡等并发症全身营养状况差。治疗上加强抗炎、抗病毒、护肝治疗密切注意病情变化，保持脑室引流管通畅 评析 上级医师查房第一診断为毛霉菌性脑膜炎，但治疗意见中仅抗炎、抗病毒、护肝缺乏抗真菌治疗。诚然毛霉菌性脑膜炎广义讲亦属炎症，但一般临床上所说的抗炎是指抗细菌治疗是记录遗漏还是上级医师意见遗漏？经查阅主任医师查房记录称：“主要是加强抗炎、抗真菌和支持治疗”而且，当日起长期医嘱有氟康唑0.2g静脉滴注的处方故本例属记录错误。此外本病程记录中“抗病毒”治疗，上级医师无此意见亦属錯误。记录上级医师查房一定要认真、客观、科学 错误示例 主诉：头、胸、腰、背部摔伤24小时，神志障碍16小时 入院诊断：①重度颅脑損伤：左颞叶多发性颅内血肿，广泛性脑挫裂伤；②头皮裂伤；③T8-12骨折；④双侧血胸肺裂伤。 手术记录：......术中清除脑血肿的过程中,出现血压测不到,心率增快至110次/分,持续约10分钟,经输血、补液、升压及对症治疗血压回升至90/50mmHg,术中出血约2000ml,输入浓缩红细胞2u x 6. 术后首次病程记录:今晚急診在全麻下行开颅探查、颅内血肿清除术......清除掉大部分血肿时,患者血压测不到,心率144次/分,立即给予升压、补液......血压回升至60/30mmHg,术中失血约2000ml,输入浓縮红细胞2u x 5....... 评析 患者术中血压测不到持续10分钟之久,而病程中未记录时限.血压测不到的时间长短,对于预后至关重要,不可省略.经抢救后血压恢复嘚程度,术后病程记录不准确;输浓缩红细胞量亦应确切、统一，不可两样 错误示例 胸腔穿刺记录：患者仍有气促，轻咳右胸疼痛，与呼吸相关体检右下肺叩浊，呼吸音消失有胸腔穿刺指征。根据B超定位取右肩胛线第七、八肋为穿刺点，常规消毒戴无菌手套，