| 保险期限 | 自 年 月 日中午12时起至 年 朤 日中午12时止 |

| 基本保险金额 | 附加保险金额 |

| 缴费形式 |一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他: |

|被保险人健康状况: |

| 1.目前尚在病假中? □有□无 |

| 2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无 |

| 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无 |

| 4.有无严重病史? □有□无 |

| 5.癌症、肝硬化、癫痫疒、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无 |

|投保人是否健康? □是□否 |

| 1)本投保单所填写的各项内容,均属真实,可作為你公司签发保单的根据,并成为双方合约的组 |

|成部分,如日后发现与事实不符,即使保单签发,你公司仍可不负任何责任 |

| 2)本投保单方格内填列√者,即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 |

| 3)保户在投保时应填具确实年龄,保户年龄计算以身份证为根据,计算办法以保户在起保日最 |

|后┅个生日时的足岁年龄计算,如误将年龄报小,应随时申请更正,并补缴保费及其利息,否则在发 |

|生给付时,其应得利益当按保户所付保费与实际年齡应付保费之比例计算 |

(以下由保险公司填写)

| 审核人(签章) 公司章 |

|保险单号码: 签单人代码: 签单日期: 年 月 日 |