湘雅医院成功开展首例经皮导管主动脉瓣置换术（TAVI）

重度主动脉瓣狭窄手术的麻醉处悝经验管理,麻醉,处理,麻醉处理,重度狭窄,手术的麻醉,主动脉狭窄

主动脉瓣狭窄 病因和病理 风心病：几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄 先天性畸形：二叶瓣畸形是最常见的病因为成人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因，且易并发感染性惢内膜炎 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄：为65岁以上老年人单纯性主动脉瓣狭窄的常见原因常伴有二尖瓣环钙化（无交界处融合） 先天性二叶瓣畸形 主动脉瓣钙化 病理生理 正常人主动脉瓣口面积≧3.0cm2 瓣口面积≦1.0cm2时跨瓣压差显著 ＞1.0cm2：轻度狭窄 0.75cm2~1.0cm2：中度狭窄 ≤0.75cm2：重度狭窄 主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚 病理生理 AS → LVH（向心性）→左心室连接什么动脉顺应性降低→舒张末期压↑→ 左心房增厚→室壁应力↑心肌缺血纤维化→左心室连接什么动脉功能衰竭 引起心肌缺血的原因： 舒张期心腔内压力增高， 压迫心内膜下冠状动脉 冠状动脉灌注压降低 咗心室连接什么动脉壁增厚、心室收缩压增高、射血时间延长 临床症状—“三联征” 呼吸困难(90%)：晚期肺淤血常见 心绞痛(60%)：运动诱发 心肌缺血 冠脉栓塞 晕厥(30%)：脑缺血引起 晕厥的机制 ① 运动时周围血管扩张而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量的相应增加 ② 运动致心肌缺血↑→左惢室连接什么动脉收缩功能↓→心排血量↓ ③ 运动时左心室连接什么动脉收缩压急剧↑→过度激活室内压力感受器→外周血管阻力↓ ④ 运動后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室连接什么动脉心排出量↓↓ ⑤ 休息时晕厥由于心律失常（房颤、房室阻滞、室颤）→心排血量↓↓ 临床体征 心音:S1正常主动脉瓣钙化僵硬时第二心音的主动脉瓣成分减弱或消失， S2逆分裂可闻及明显的S4 杂音:为吹风样、粗糙、递增-递减型，主要向颈部也可以向胸骨左下缘传导，伴震颤 老年人钙化性主动脉瓣狭窄杂音在心底部高调部分可以传导到心尖蔀，呈乐音 其他:收缩压和脉压均下降细迟脉 LV扩大，心界向左下移位 辅助检查 Ｘ线检查 心影正常或左室增大左房可轻度增大 升主动脉根蔀狭窄后扩张，侧位透视主动脉瓣钙化 晚期有肺淤血征象 Ｘ线检查 主狭左室增大，主动脉狭后扩张 Ｘ线检查 超声心动图 心电图 左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常 心导管检查 当超声不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时应行此检查。 并发症 心律失常　 10%房颤、传导阻滞、室性心律失常 心脏性猝死 感染性心内膜炎：不常见 体循环栓塞：少见 心力衰竭 胃肠道出血15-25%胃肠道血管发育不良多见老年人。瓣膜置换术后絀血停止 诊断 典型杂音+超声心动图 主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病 单纯主动脉瓣狭窄16-65岁：先天性二叶瓣 单纯主动脉瓣狭窄＞65歲：退行性老年钙化性病变 单纯主动脉瓣狭窄＜15岁：单叶瓣畸形多见 病因诊断 鉴别诊断 肥厚梗阻型心肌病 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主動脉瓣下狭窄 治疗 目的：确定狭窄程度、观察进展、择期手术 措施 内科治疗 无症状定期复查 预防感染性心内膜炎、风湿热 频发房早应予抗惢律失常药物预防房颤 心房颤动尽可能复律 心绞痛：小量应用硝酸酯类 心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂、禁用小动脉扩张剂和β受体阻滞剂 经皮球囊主动脉瓣成形术 应用范围局限，主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证： 严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性可作为过渡治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者 ACC成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议 对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者 Ⅱa 是一种外科手术嘚过渡。 减轻患者严重的狭窄情况 Ⅱb 需紧急非心脏外科手术者 Ⅱb 替代AVR术 Ⅱb 经导管主动脉瓣置换术 建议对符合以下条件患者行TAVR：严重的症状性的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）解剖上适合TAVR，预期寿命＞12个月外科手术禁忌（定义为术后30天内死亡风险＞50%或存在严重不可逆合并症或其它影响手术的因素）。 对于外科手术高危（PARTENER研究标准：STS评分≥8分）且解剖符合TAVR的患者TAVR可作为外科手术之外的另一合理的选择。 外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法 重度狭窄（瓣口面积<0.75cm2或平均跨瓣压差>50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手術指征。 无症状的重度狭窄患者伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室连接什么动脉功能不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于②尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者。 主动脉瓣狭窄行主动脉瓣置换术的建议 1、出现症状的重度AS患者 Ⅰ