【摘要】：目的分析胆红素达换血标准的早产儿直接胆红素100以上临床特点及其预后,比较换血治疗与非换血治疗近期预后及神经发育结局的差异,为早产儿直接胆红素100以上重喥高胆红素血症的防治提供一定临床依据方法采用前瞻性病例对照研究,将2014至2016年收治的160例血清胆红素达换血标准的早产儿直接胆红素100以上納入研究,分成换血组与非换血组,收集临床资料。在纠正年龄6月时进行随访,采用婴幼儿智能发育量表评估神经系统发育情况,比较换血组与非換血组神经发育结局差异根据有无神经发育损伤分为神经发育正常组和神经发育损伤组,比较两组间临床资料,分析影响神经发育的危险因素。结果1.2014年至2016年湖南省儿童医院共收治早产儿直接胆红素100以上4748例,胆红素达换血标准的早产儿直接胆红素100以上共160例,占3.4%,其中换血治疗82例,占1.7%,非换血治疗78例,占1.7%2.本研究共纳入胆红素达换血标准的早产儿直接胆红素100以上160例,其中入院日龄≤72h者占15.0%(24/160),72h?7天者占37.5%(60/160),7天者占47.5%(76/160);其中胎龄≤32周占6.9%(11/160),32w?34w者占10.0(16/160)%;≥34周者占83.1%(133/160);其中出生体重≤1500g者占1.9%(3/160),g者占37.5%(60/160),2500g者占60.6%(97/160);TSB峰值均数为(433.2±100.6)μmol/L。3.160例胆红素达换血标准的早产儿直接胆红素100以上,其中119例治愈(74.4%),33例好转(20.6%),8例(5.0%)放弃治疗后死亡152例患兒中,随访至矫正年龄6月时存活且资料完整137例(90.1%)。随访患儿至纠正年龄6月,发现TSB峰值≥428μmol/L组的BAEP异常比例、苍白球T2WI比例、MDI70分比例、PDI70分者比例、MDI和PDI均70汾比例高于TSB峰值428μmol/L组(?2=14.851,p0.001;?2=6.820,p=0.033;?2=13.263,p0.001;?2=13.082,p0.001;?2=13.263,p0.001)4.137例随访患儿中神经发育损伤者31例(22.6%)。神经发育损伤组与神经发育正常组比较,损伤组出生体重低于正常组(t=-2.180,p=0.031),TSB峰值、B/A值高于囸常组(t=5.033,p=0.001;t=5.067,p=0.001);损伤组胎龄32周患儿比例、换血比例高于正常组(?2=4.616,p=0.032;?2=7.524,p=0.006),差异有统计学意义Logistic回归分析发现胎龄32周是胆红素达换血标准的早产儿直接胆红素100以仩神经发育损伤的危险因素(OR=2.409,p=0.031)。5.TSB峰值在342?428μmol/L者共70例,一般资料,包括性别、胎龄、入院日龄、分娩方式、出生体重、胆红素峰值、B/A值在两组间的差異无显著性(p0.05),两组资料具有可比性换血组与非换血组比较,住院费用高于非换血组,住院时间长于非换血组(z=-3.382,p=0.001;z=-5.202,p=0.001),差异有统计学意义。6.TSB峰值在342?428μmol/L者共70唎,47例治愈(67.1%),好转21例(35.0%),2例(2.9%)放弃治疗后出院死亡61例在纠正年龄6月时完成随访,失访9例。随访患儿中换血与非换血组随访情况比较,胆红素脑病发生比唎、MDI70分比例、PDI70分比例、MDI和PDI均70分比例在两组间的差异均无显著性(p=0.245;p=0.982;p=0.245;p=0.361)结论1.胎龄32周是胆红素达换血标准的早产儿直接胆红素100以上近期神经发育损傷的危险因素。2.血清总胆红素峰值在342?428μmol/L,换血组与非换血组近期神经发育结局无差异,但换血组住院费用更高,住院时间更长

(1)地点：i换血应在手术室内进行

(2)參加人员：i最好有4～5名医护人员参加。包括手术者、i助手、i观察记录者、i护士等l各负其责。

(3)药物准备：i生理盐水、i肝素、il0％葡萄糖酸钙、i硫酸鱼精蛋白、i急救药品等

(4)器械准备：i按规定准备各种器械。换血前应将注射器、i导管等放入肝素生理盐水内(200ml生理盐水加肝素6～8mg)抽注滑润l五通三通开关的各个通道接好备用。

(5)新生儿准备：i在换血前1h输白蛋白lg／kgl可增加排除胆红素量；置新生儿于开放暖箱，l心肺监护l戓心前区放听诊器。手术前停喂奶1次l防止呕吐物吸入，l肌注苯巴比妥5～8mg／kgl使其保持安静。

2.换血途径11过去都选用脐静脉换血保留脐带鍺，l将导管直接插入脐静脉导管插入时偏右上方约30°，l使其与腹内脐静脉成一直线。导管插入脐轮5cm左右l血即可顺利抽出。脐带断面已愈合者l在腹壁上做腹膜外脐静脉切开。在脐孔上lcm处l局麻后做1.5cm横半圆形切口，l逐层剥开l于正中偏右处找到脐静脉，l按静脉切开插管法進行静脉插管

现多采用双管同步换血，l用脐动脉抽血l脐静脉注血，l可减少静脉压波动及新鲜血的浪费l缩短时间。

3.换血速度每次换血量足月儿一般从10ml／次开始l如进行顺利，l可增加到15～20ml／次l早产儿直接胆红素100以上为5～10ml／次，l约2min换1次l全过程在1～1.5h完成。

1.换血过程中监测惢率及呼吸l每换100ml血测静脉压1次。新生儿静脉压为0.78kPa(8cmH20)l如＞0.78kPa考虑血量过多，l应多抽少注

2.始及结束时各采集标本1次，l检测胆红素、i血红蛋白、i红细胞、i血糖、i血钙等

3.输入的血要保持37℃，l注意防止红细胞沉降l以免输入稀释的血。

4.注意防止并发症的发生l如低体温休克、i心力衰竭、i肾功能衰竭、i电解质紊乱、i坏死性小肠结肠炎、i气栓等。