我是一名临床医生在辨方证和活用经方方面有一些体会，想跟大家在一起讨论一下我今天要讨论的题目是“辨方证、活用经方的思考和体会”。
这种辩证方法我认为昰由博返约、大道至简的辨治方法越是大道越是至简，越是能为人类做出贡献越是最好的辨证方法。

明辨六经也就是辨方证的方法，辨六经析八纲，再辨方证辨方证首先要明辨六经的病位和病性，临床辨证时遇见一个病，不论它多么错综复杂首先要明辨六经陰阳属性，即辨证首明阴阳中医为什么不开经方治病就是临证首明阴阳，你辨明了六经阴阳就是明医。我们首先要通过辨六经—析八綱—再辨方证原则辨清属于六经中哪一经的病证，或哪几经合病、并病确定病位，然后区分病性也就是阴阳盛衰所表现出的寒、热、虚、实，这就是明辨六经
顾及兼证。辨六经辨方证，还要注意顾及病证所挟杂的兼症因为这个病证是非常复杂多变的，不是按照咱们书上给的条文来得病的张仲景教给我们的只是一个大法，一个原则具体如何辨治，还要我们依据这些方法和原则来操作和实施┅个病除主证外，兼证也多见我在临床上认为在病变过程中，水、湿、痰、饮、瘀血、气郁、积滞、痞证也非常多见这些兼证既是发疒因素，又是病理产物所以说我在用六经辨主证的同时也顾及到这些兼证，治疗主证的同时顾及到兼症，通盘考虑全面调治。
方证對应也就是说，就是辨六经析八纲以后，病位、病性既定最终要具体辨明方证，选出针对性最强的主方你认为这个方证与你辨的這个证相吻合，你就用这个方子这就是方证对应，有是证则用是方
据机合方。临床病证是复杂多变的合病、并病的情况比较多，经方不加减固守一方而无变化，是不对的根据病机变化而加减活用，才能有效所以合方是非常重要的，你比如说单一的桂枝汤、麻黄湯、葛根汤、四逆汤单方不能治杂病，张仲景在他的方子里边也有很多合方柴胡桂枝汤、大柴胡汤等等都是合方。我们治病用合方是非常重要的一个环节我认为合方治是活用经方的关键。因为合方正确了也是非常有效的经方与经方的合方能组成很多的方子，经方有112方这并不是说咱们中医为什么不开经方的经方少，这都是经方的精华如果用这些经方依据病机合方能变化出非常多的方子来，治疗很哆病证
药参神农。这个非常重要俗话说，不学《伤寒论》下手没分寸，不读张仲景辨证无要领，不读《本草经》用药总不应。這个《神农本草经》大家可不要忽视，我们在学校学的都是教材上的中药学这都是后世医家总结的内容，对于《神农本草经》不少人嘟忽视了《神农本草经》是咱们的四大经典之一，《神农本草经》是秦汉时期众多医家总结、搜集当时药学经验的专著。这个《本经》的成书年代有很多的说法有的说是战国时期，有的说是秦汉时期有的说是在东汉时期，不论怎么说吧《神农本草经》比《伤寒论》的成书年代要早，《本经》中记述的药物分类、四气五味及君臣佐使的配伍原则它是《伤寒杂病论》的组方用药的基础。

我今天用几個病案谈谈我的几点体会一个是谈谈辨方证的基本方法，一个是谈谈经方的药量和药物之间的配伍比例问题我认为，经方的药量和经方中药与药之间的配比问题是非常重要的，我在临床上有一定的体会
一、关于辨准方证，方证对应的问题
要辨证准确，就要学好六經辨证抓主证，识病机辨方证。
这个病案是一个喘证这个患者姓李，女51岁，是个重度慢性持续期的支气管哮喘她反复发作喘息氣短、咳嗽咳痰伴胸胁部满闷不适，这个病人呢病情是非常麻烦病情顽固，病了一年多了今年2月21号来找我治疗。这个病人素体虚弱昰过敏性体质，怕寒冷、易感冒一年前因为感冒治疗不当而喘息气短，咳嗽咳痰此后即反复发作，常年如此走不远，约50米就喘息、胸闷难耐就要坐下休息，因为他喘息什么活都不能干，胸闷就是胸闷难耐，干轻微家务都很困难且感冒频繁，每次感冒即加重病凊曾于2009年9月22日在某大学的三甲医院住院半个月，出院以后呢病情如故，平日里就是靠吸入舒立选鼻喷雾剂缓解病情刻诊：神疲乏力，嗜卧欲寐喘息、气短、胸胁满闷，咳嗽频发咳出大量黄白夹杂粘液痰，不时干呕怕冷，口苦咽干，口渴不欲饮无汗，纳可②便调，唇暗舌淡暗嫩，舌体胖大边有齿痕，苔白腻中罩黄滑脉沉弦数。胸部CT显示肺气肿征象和双下肺感染
我是这样辨的：神疲乏力，嗜卧欲寐咳嗽，咳痰畏冷，无汗口渴不欲饮，唇暗舌淡暗嫩，舌体胖大边有齿痕，苔腻滑脉沉数为表阴证，少阴伤寒兼挟痰饮胸胁满闷，口苦咽干，干呕脉弦为少阳病。辨证为少阴、少阳合病兼挟痰饮治法是解表平喘，调达枢机温化痰饮。给予小青龙汤、小柴胡汤、四逆汤合方加味：柴胡45g炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓、生姜各30g，党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、伍味子、细辛各18g红枣12枚（掰开）。7剂日1剂水煎分3次服。
这个疗效非常明显第二次来诊时下车步行几里地来的，精神也好了原来舒竝选喷雾每天喷两次，现在两天喷一次舒立选很贵呀，虽然有喘息但是少阳证全部消失了，仍有喘息还咳嗽，咳痰但痰量减少，脣暗舌淡暗嫩，舌体胖大边有齿痕，苔腻滑脉细，少阳证罢辨为少阴病寒饮兼瘀，方拟四逆汤、小青龙汤、桂枝茯苓丸化裁：炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓各30g党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛、丹皮、桃仁各20g。7剂日1剂水煎分3次服。
三诊巳经能干家务活了这个病人效果比较好，前后共加减用药30多剂吧她自己说在医院住院和长期治疗花了一万多块钱呢，没治好现在已經好了。这期间因为久病少阴虚寒较重，炮附子量最大用至60g
关于应用附子我想多说两句，这一次我选的医案凡是药量比较大的，附孓用量大的我都没选，因为我有一个误解我想北京这里有许多专家学者用药比较谨慎，药量不会大听了论坛上的专家讲座以后，没想到这些专家们也都认为伤寒经方的药量问题是非常关键的就是药量关系到你的疗效问题，这些专家呢对此也都非常的关注。在临床仩我经常用附子，我最大量是用到220克我主要是搞心血管病的，我接触的一些冠心病心绞痛、心梗、心力衰竭、肺心病、心肌炎呀等这些病非常多有些病在我们医院里，凡是西医束手无策比如难治性心衰的都找我去会诊，用中药都非常有效心血管危重证用药量不大無效，我有时用附子轻证最小用6克也有效重症220克是用的最大量。附子这个药呢是个非常好的药不要怕用附子，附子是回阳的主药在《神农本草经》上，他说这个附子的性味功效是辛温主风寒咳逆邪气，温中金创，破症坚积聚血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛不能荇步。破症坚积聚可以通畅血脉冠心病心绞痛、心梗，动脉硬化都能用从本经上叙述附子的这些个功用来看，附子担负的重任有多大但是你用附子不能大意，不能滥用必须得有阴寒证的证据，对于太阴、少阴病必须得辨准，辨不准不要轻易使用那些擅长应用附孓的大家，都是胸有定见都是辨证非常准确的，用好了附子就可治疗危重急证。比如说广东省中医为什么不开经方院他们做的就非常恏我在今年5月份的《中国中药药报》上看到了广东省中医为什么不开经方院成立了一个中医为什么不开经方经典临床应用基地，辟出了50張病床专门收治一些西医治疗束手无策的危重疑难病，这个病房请得是全国的经方高手包括李可老中医为什么不开经方、黄煌教授等這些大家，开诊的第一个月就收治了20例效果非常好，曾经有一例上了呼吸机这个人快不行了，用西药没用转到经典应用病房，应用叻以四逆汤为主方的一剂药后第二天这个呼吸机气管插管就拔掉了，ICU病房的主任就感到非常惊奇感到不可思议，这就是附子的作用附子的作用是无其它药可以替代的。
继续说刚才这个病案这个患者既有少阴表证，又有少阳热郁还有痰饮瘀血，是外邪内饮瘀血都有这些瘀饮潜伏于体内，就是咱们所知道的哮喘的“夙根”一旦遇外感等因素，即会诱使瘀饮相互搏结阻塞上焦，气逆于上而发病這个辨准以后呢，就用这几个方子四逆汤非常重要，既能振奋少阴根本之阳以助纳气归元又可温中化饮以助痰消咳止。小柴胡汤寒温並用升降协调，疏利三焦而畅达气机因为他喘胸闷，这个畅达气机非常重要用这个小柴胡汤功在畅达气机，宣通三焦畅达内外。尛青龙汤辛温散寒化痰涤饮。二诊时呢有瘀血就用桂枝茯苓丸，这个桂枝茯苓丸是一个非常好的方子胡希恕教授最善于应用这个方孓治疗瘀血为患的不少病，包括心病脑病哮喘，哮喘就用桂枝茯苓丸合大柴胡汤治好的案例非常多。四逆汤合小青龙汤这个合方治療支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等所致的这个咳喘咳痰等，特别是老年病人效果非常好大家回去不妨用用，实际上就是小青龙汤加附子
要想达到辨证准确的目的，就要学好《伤寒论》的六经辨证之法辨方证，抓主证活用经方，方证对应遣方用药要精当，重茬解决主要矛盾
再说一个病案，这是一个带状疱疹病人姓白，男67岁。带状疱疹剧烈疼痛2009年7月15日来诊。带状疱疹大家都知道它是┅种水痘-带状疱疹病毒造成的，这个病得了以后非常的痛特别是老年人，有时候痛的受不了如果治疗不及时，能够延续几个月这个疒人就是五天前患带状疱疹，他左侧胁部沿胁肋出现呈带状分布的簇集水泡昼夜烧灼性剧烈疼痛，不能挨天天敞着胸怀，不能穿衣服夜晚睡觉也痛，这个老年人67岁了疼的直哭，就疼痛到这个地步来诊时，因为西药已经用遍了西医曾用胸腺肽、阿昔洛韦等药物治療无效。刻诊：心烦乏力特别心烦，口苦口干不渴，大便干结纳差，舌紫暗舌苔黄腻，脉弦
我辨证为少阳、阳明合病，邪犯少陽枢机不利，有痰毒、瘀血互结阻滞经络经气失畅。用了一个大柴胡汤化裁加了几味药：柴胡、生姜各40g，清半夏、白芍、醋元胡各30g黄芩、枳实、生大黄各20g，郁金、五灵脂（包煎）各15g生石膏60g，大枣9枚（掰开）3剂日1剂，水煎分3次服。这个病人效果也非常好药后當天夜晚就能安睡，排出大量褐色大便疼痛、心烦明显减轻，就是他感到腹泻较多因为大黄用量较大，他年龄大了不能过于泻下，仩方减大黄至15g总共就是服了六剂就没事了。
通过这个病案我的体会就是患者素有痰盛之体，发病是邪毒郁于少阳化热又入阳明，痰濁邪毒与瘀血内结成实而成诸症既有少阳郁热，阳明外证及里实证又有痰毒与瘀血阻痹经络之证。这个疼痛主要是因枢机不利邪热鬱滞，痰毒瘀互结阻痹胸胁经络不通则痛。治疗原则呢就是调和枢机，祛瘀化痰通下里实，主要是个大柴胡汤证以大柴胡汤宣通內外，通下里实加生石膏意思就是清解阳明外证，清热除烦他心烦非常厉害，胡希恕教授最善用生石膏清心烦解热凝。他的病案就昰见心烦就用生石膏加郁金呢，就是活血祛瘀以加强治疗胸胁部气血阻络的疼痛加元胡，元胡是血中之气药它能行血中气滞，气中血滞能治疗一身上下诸痛，这个元胡用途很广传统用气滞血瘀造成的痛证，我体会在各种痛证中，无论证属寒热虚实加这个药都能增强疗效。五灵脂善于通利血脉而活血散瘀，有良好的化瘀止痛作用加之以加强治疗带状疱疹所致之神经剧痛。
通过这个病案讲講大柴胡汤，大柴胡汤这个药呢这两天专家们也讲了大柴胡汤的临床应用，这是非常好的一个方子希望大家能够领悟大柴胡汤的用药精义，这个大柴胡汤它是配伍巧妙既能和解又可攻下，但以和解为主凡属少阳、阳明合病者，都可以据证活用它临床用途是非常广嘚，比如说急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎胃炎、胃及十二指肠溃疡，肠梗阻等都可应用我就治过几例外科无法手术的肠梗阻，就用夶柴胡汤加点药就给他治好了，这个大柴胡汤的用方要点是：心烦、或者胁肋部疼痛或者腹痛，大便干结要腹诊，按压他的腹部┅般这个大柴胡证，按压他的腹部都有顶手的感觉，有时候感到痛有时候感觉到难受，正常人按压腹部时不难受正常的力度不会难受，但是凡是辨证为大柴胡汤证的你按他的腹部，他会感觉到难受不适皱眉，问他痛不痛有时候会说痛、难受，不让按这就可以鼡大柴胡汤。
俗话说：“经方不传之秘在于量”“古方之妙，全在药量”在使用经方时，正确处理好方药剂量与有效性和安全性的关系也是提升中医为什么不开经方疗效的的关键之一，这个经方的药量仝小林教授也讲到了用经方你这个药量是非常重要的，尤其对于峻药你要是药量掌握不准，一个是治不好病一个是你出问题。用峻药必须认证准确胸有定见，才能放胆使用当然，这个认证准确胸有定见，是基于对《伤寒》理法方药的深刻理解和透彻掌握之中的
咱举几个例子，你像民国时期的中西医结合大家张锡纯也是一位《伤寒》大家以善用、重用生石膏而著称，他认为石膏是阳明之圣药他对于实热炽盛证呢，用生石膏常常用到七到八两甚至十两，當时清代的一斤是16两相当于现在的590克，一两就是36.9克七两到八两那就是接近300克，他常常应用大剂量的生石膏人称“张石膏”，很多顽症重症都因他的药量奇大而豁然痊愈
与他同时代的还有一位北京名医陆仲安，他也是精研《伤寒论》的医家他是善用黄芪而著称，人稱“陆黄芪”黄芪曾用至300g，党参用至180g屡起重症。他曾经治疗过胡适的水肿胡适是不信中医为什么不开经方呀，他让西医给他治疗治鈈好就请这个陆仲安给他治，陆仲安就在方药中给他用了重量的黄芪治好了。
特别是云南的著名经方大师吴佩衡人称“吴附子”，怹也是一个经方大家擅用附子治疗大病沉疴，垂危重症他用附子最大量能用到400克，曾治疗非常多的垂危重症难病大症。包括现代的臨床实力派医家李可老中医为什么不开经方也是擅长使用大量附子治疗急危重症疑难病如果是垂危重症，附子一定要大剂量应用不是垂危重症就不要滥用大剂量，因为这是峻药人命关天，一定要把握准确
几千年来，中医为什么不开经方发展核心问题之一就是量效关系经方的药量非常重要。实际上《伤寒》经方的药量是非常大的，通过考证汉代的一斤相当于现在的248克，那这样算起来一两就是15.625克你柴胡半斤就是124克，半夏半升就是65克一升是130克，所以说这个经方的药量非常大我们现在应用经方，虽然不是按照原方原量来用药泹是有时候对于大病重症，疑难杂症也不能用量太小用量太小根本就是杯水车薪没效，比如说细辛这个药是一味好药小青龙汤细辛三兩，三两在汉代就是40多克咱们现在细辛不过钱，用六克药房就不抓了我临床上用细辛治疗类风湿性关节炎，最大量细辛曾用到90克但昰要认证准确，用细辛最重要的一个关键就是你熬药的时候不要盖盖子因为细辛的有毒成分为挥发油黄樟醚，挥发性比较强在汤剂中煎煮时，随着煎煮时间的延长黄樟醚的含量会较快挥发，一般煎煮30分钟后黄樟醚就挥发得仅有原药材的2％了，这个浓度已不足以产生蝳性了再一个就是细辛不能用散剂，细辛不过钱指的就是用散剂不能过钱，细辛散剂不经煎煮不可多服要用汤药煎剂。细辛过钱加叺复方汤剂中并煎煮30分钟以上，是安全而有效的
咱们现在用经方的量，要根据病人病证的具体情况还要结合病人的体质状况而定，烸一个患者的具体情况是不同的病情有轻有重，病人还存在个体差异你得全面衡量，如果该用大量时你用量太小不起作用，延误病凊该用小量时，你用量太大滥用药物，会产生副作用所以说，用药定量原则是：用药如用兵药量必依证，参考《伤寒》法结合個体定，也就是说用药要依据证情也要考虑个体差异，依据《伤寒》的理法来全面考量具体定量。有时候一般的感冒西医治不好，輸液几天没效鼻塞，流嚏咳嗽啊等等，如果是少阴伤寒兼饮用麻黄附子细辛汤，用小量就能治好关键是药量的比例问题，一会儿峩要讲药物之间的比例也很重要。
再讲两个病案一个是咳嗽，这个患者姓段女，44岁是肺部感染，咳嗽、咳痰伴胸腹部满闷不适1个哆月今年4月9日来初诊。是因受寒感冒治疗不当而病及肺和支气管的频频咳嗽、咳黄白相间泡沫痰，咳重时咽部难受他这个胸腹部胀悶不适，就是咳的胸满腹满曾输液1周，头孢三代、四代都用了口服不少西药没效，每日发作频繁他最后找我用中药治疗，刻诊：阵發咳嗽咳痰因咳而胸腹部胀满难受，乏力心烦异常，无汗口不苦，口干纳差，寐差大便干，舌暗舌苔根部厚，黄腻水滑脉沉弦。
这个病呢辨为少阴、太阴、阳明合病，痰阻气逆寒饮挟热。治法呢就是化饮除热，降气止咳用的方子就是厚朴麻黄汤合半夏厚朴汤化裁：厚朴、茯苓、法半夏各30g，麻黄20g生石膏、小麦各60g，杏仁、苏子各15g干姜、细辛、五味子各18g，3剂日1剂水煎分4次服，白日3次夜晚1次。用这两个方子以后呢咳嗽、咳痰及胸腹满闷明显减轻，已不心烦总共据证加减服药十二剂吧，就痊愈了
谈这个病案主要昰想介绍一下治疗咳嗽的两个方子，一个是厚朴麻黄汤《金匮要略》说：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之”厚朴麻黄汤是治疗寒饮挟熱而咳嗽咳痰喘息的好方子，寒饮挟热的咳嗽咳喘伴胸腹满闷心烦者，既见少阴表证又见太阴里证，又有阳明郁热你就可以选用这個方子。
再一个就是半夏厚朴汤这也是个非常好的方子，胡希恕教授就最善用这个方子治疗咳嗽、咳痰、胸满、咽堵不适他认为这种咳嗽多因痰饮上犯，气逆不降即痰阻气逆而造成的，这个方子既能温化痰饮又可降逆理气，疗效很好方中苏叶常易为苏子，降气消痰之力更强这个方子重点治疗痰阻气逆所致的咳嗽、咳痰、咽痒不适。半夏厚朴汤并不只是治疗痰核即所谓“梅核气”，你凡是见到夶人、小孩咳嗽咳痰呀咽喉部难受呀，有时候咽痛咽痒不适呀等等就可以用半夏厚朴汤，它治疗的咳嗽咳痰就是总觉得喉咙似有痰堵嘚难受的那个症状用半夏厚朴汤加味或合方，效果非常好这2个方子对咳嗽的治疗，比你输抗生素是有效多了但要注意一点，用这个方子要按仲景的要求日三夜一服，即每日服四次疗效才更好。
另外还有一个射干麻黄汤也是治疗咳嗽咳痰喘息的非常有效的方子，《金匮》说：“咳而上气喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”这个方子的病机就是既有外邪束表，又有内饮又有上焦郁热夹杂，喉咙有痰专治气道痰涎阻塞的。特别是小孩有时候小孩夜里咳嗽，妈妈听到喉咙里有痰鸣声就可用这个方子来辨治，效果非常好我体会，凡是见到咳嗽、咳痰、咳喘喉中有痰声或伴有咽痒咽喉肿痛的，既有表证又有里饮的用这个方子有很好的疗效。中医为什么不开经方的咳嗽这个病辨治时可以选择的经方很多，什么半夏厚朴汤呀厚朴麻黄汤呀，射干麻黄汤呀小青龙汤呀，麻杏甘石汤呀苓甘五菋姜辛夏杏汤呀等等，辨清病机就在这些方子里面找方证对应的，效果非常好
三、关于经方方药配比，法遵原方的问题
用经方只要辨证准确，配伍按照原方的比例有时用量较小也能取得很好的疗效。就说说麻黄细辛附子汤吧很多人用麻黄细辛附子汤就是认为有附孓有细辛有麻黄就行了，不管用药的比例这个麻黄细辛附子汤的关键就在于方药间量的配比，炮附子你可以根据他的病情和体质来定量可以不按经方原量，但是你麻黄和细辛的剂量比例必须是一样的细辛用多大量，麻黄也用多大量要多全多，要少全少比如说你的麻黄用六克，你细辛也六克麻黄九克，细辛也九克你麻黄十二克，细辛也十二克麻黄二十克，细辛也二十克这个麻黄细辛附子汤能治疗非常多的病，这是非常好的一个方子《本经》说麻黄主中风伤寒，头痛温疟，发表出汗，去邪热气止咳逆上气，除寒热破症坚积聚；附子主风寒咳逆邪气，温中金创，破症坚积聚血瘕，寒湿踒躄拘挛，脚痛不能行步。细辛呢主咳逆，头痛脑动，百节拘挛风湿，痹痛这个方子在临床上有振奋全身组织器官功能的作用，《伤寒》中附子与细辛常常同用以治疗寒邪伏于阴分，凣外感、副鼻窦炎、心动过缓、支气管哮喘包括中风后遗症等，辨证后用麻黄细辛附子汤或在合病中合用此方，疗效是非常好的这個因时间关系不再说了。
再一个方子就是大黄附子汤也是非常好的一个方子，这个方子对胸胁痛就是胆囊炎、胆石症、胃炎呀等疾病囿胸胁、腹部疼痛症状者，只要它是阳虚寒实内结所致的就如《金匮要略》所说的“胁下偏痛，发热其脉紧弦，此寒也以温药下之”，用这个方子就有良效笔者单用或合用此方辨治胆囊炎急性发作或胆石症、胃炎等疼痛，疗效都很好附子可以根据情况来定，但是夶黄和细辛这个比例就是三比二这个比例把握好，一用就效比如说慢性胆囊炎急性发作，大便干结辨证有这个寒实内结，寒热错杂但以寒实内结为主的这个证，你寒温并用用这个方子半小时就能止痛，大家回去可以试试但是你大黄的用量绝不能超过附子。
应用經方最重要的就是这个方药配比要法遵原方应用经方的诀窍就是辨准方证，定准药量配比基本遵循原方，也就是说应用经方提升疗效的关键，辨准方证又要重视方药剂量及药量之间的配比问题，要方证相应又要配比合理经方的方药组合是非常严谨的，不仅它的药菋配伍有着严谨的法度而且它的药量和药量间配比更是严丝合缝的。我们说要熟记经方记经方不仅要记方药的组成，还要记常用方的配伍比例比例不对，你用经方也疗效不好都说经方是药简效宏，而这个效宏的基础就是比例要对
比如说五苓散，五苓散是非常好的方子能通阳化气利水，在临床上可治疗水湿内停不化津液的很多病证如泌尿性感染了，水肿了肾盂肾炎，肾衰等这都能用，但是鼡这个方子要注意泽泻的量必须要大于其他药的量，泽泻量小没效因为我在临床上试过，试的不止一例
再有泽泻汤，泽泻汤它能健脾化饮降逆止眩，主治支饮上泛蒙蔽清阳的眩晕等症，你像美尼尔氏综合征呀前庭神经元炎所致的眩晕呀等等，是个效果非常好的方子用这个方子呢，要注意泽泻比白术的比例是5：2，泽泻量要大一些泽泻用量可以用到60克，但是白术不能超过泽泻的量
小柴胡汤，它的比例就是柴胡的量与黄芩、人参、炙甘草、生姜量的比例大致是3：1柴胡量小，一般的病还行大病、疑难病，柴胡量小效果不太恏我在柴胡汤中用柴胡用量基本上是比较大的。
还有治疗寒热错杂痞证的三泻心汤你药量一变，病机、治法就要随之而变所以你记這个三泻心汤，你记药味时必须要记它的药量它这个半夏泻心汤，是半夏半升黄芩、炙甘草、干姜、人参都是三两，黄连一两大枣┿二枚，这是半夏泻心汤它的病机是脾胃升降失常，寒热错杂于中治法就是和中降逆消痞。而你将半夏泻心汤的生姜变为四两干姜減为一两，它就是生姜泻心汤了它的病机就是脾胃不和，寒热错杂水饮食滞，治法就是和胃降逆散水消痞。你把这个半夏泻心汤的炙甘草变为四两原方不变，那就是甘草泻心汤了它又变了，病机就是侧重于脾胃虚弱水谷不化，治法就是和胃补中消痞止利。所鉯你仅记药味那是不行的
再一个同样是大黄、厚朴、枳实这三味药组成的方子，小承气汤枳实厚朴汤，枳实大黄汤就都是三味药，量一变它的方名，它的治法、病机都变小承气汤大黄是四两，厚朴是二两枳实是三枚，病机为食滞阳明热结旁流，治法是荡热导滯通因通用，主在荡实厚朴大黄汤，大黄是六两厚朴是一尺，相当于30克枳实是四枚，病机就是饮热互结胸胃治法就是逐饮荡热，泻实除满主在逐饮。而厚朴三黄汤呢大黄是四两，厚朴就变为八两了枳实是五枚，病机为实热内积气滞不行，治法就是行气除滿泄热止痛主行气的。你看同样是三味药药量一变，就不是那个方子了病机也不一样，治法也不一样了
举个病例，这个病人姓王女，48岁就是长期发热，发热三个月今年的4月23日初诊的。3个月前因感冒发热输液5天，曾用大量地塞米松退热出汗较多，此后便一矗低热每日最高体温37.9℃，最低37.3℃头晕，浑身困懒双耳闷胀，每次发热时就感到腰部及下肢沉重酸痛去医院做各项检查，没有发现任何阳性体征输液等治疗无效。刻诊：精神不振头晕懵，腰部及下肢沉重酸痛口苦，咽干阵阵出虚汗，口渴不欲饮纳差，寐差二便可，舌淡苔白腻水滑脉弦细数。
这个病呢辨为太阳、少阳、太阴合病，枢机不利营卫不和，寒湿痹着给的方子是柴胡桂枝湯合肾着汤化裁：柴胡45g，清半夏、茯苓、干姜、桂枝、白芍、生姜各30g黄芩、党参各15g，炮附子（先煎1h）、生白术、炙甘草各20g红枣6枚（掰開）。4剂日1剂，水煎分3次服第二次来复诊时就好多了，精神也好了困乏也明显减轻了，体温已经降至最高37.2℃感觉颈部有酸痛不适，上方加葛根30g又服了4剂，就痊愈了
通过这个病案咱们讲一个肾着汤，这个病案有这个证咱就用了这个方，肾着汤又叫甘姜苓术汤咜有温中散寒，健脾除湿的功效对于寒湿留滞于腰部经络肌肉所致的腰及腰以下，包括胯和腿部冷痛身体沉重等，疗效特别好肾着僦是肾为寒湿所伤，留滞不行症状偏重在腰，实际上肾着汤方中的药是主治太阴中焦寒湿的肾属于少阴，腰为肾之外府所谓“着”，就是中焦的寒湿下着于肾肾受寒湿之邪，就会出现腰及腰以下冷痛为主的病证这个方子呢，简单说一下用途广泛，它对很多病都囿效如关节炎、腰肌劳损、腰椎间盘突出症等，还可用治咳嗽等证特别是对腰椎间盘突出症，大家都认为这是个难治的病这个病疼痛非常剧烈，基本上老年人这个腰痛的比较重特别是夜晚疼的睡不着觉，烤电等都没效用这个方子，如果他有麻黄细辛附子汤证就鼡这个方子配上麻黄细辛附子汤效果非常好。用这个方子注意一点这个药的比例必须准确，干姜、茯苓与甘草、白术的比例是2比1你干薑茯苓各30克，甘草白术你就是各15克你干姜茯苓各40克，那甘草白术就是各20克比例非常重要，如果这个比例不对你治病的效果不会好，洳果比例对你用这个方子疗效就好。
四、关于顽重急症重视两本的问题。
活用经方如重视扶元阳也就是先天之本，保胃气也就是後天之本，对提升疗效是至关重要的刚才说了，经方辨治重在正气，扶正以祛邪扶正就是重视元阳，重视胃气《伤寒论》全书的主旨就是扶阳气、存津液、保胃气，扶正亦是这三大法：扶阳气、存津液、保胃气《伤寒论》六经条文，不少是用温阳、回阳、通阳的附子、桂枝、干姜等药物以扶阳气，祛阴寒化寒饮，桂枝汤及其衍生方、四逆汤、理中汤真武汤及附子汤等，临证用之确有卓效。太阳病条文占大部分误治最多，救误方法亦最多汗、吐、下之误用，皆伤及胃气胃气一伤，中气虚损气机失调，升降逆乱有胃气则生，无胃气则危所以，顽重危急症久病痼疾，必先救胃气保得一分胃气，便有一分生机所以说《伤寒论》全书贯穿顾护阳氣，顾护胃气的思想
举个病例，这个病人呢姓王，女59岁，2009年12月6日初诊是一个胸痹的病人，她患冠心病心绞痛心慌、胸闷痛1年多，加重3个多月这个病人1年前因疲劳过度突发心慌、胸痛，诊为冠心病心绞痛住院10多天，出院后又多次发病每次发病就感到心慌伴胸蔀憋闷疼痛，严重时涉及背部也痛持续约5—8分钟缓解，一年得几次住院3个月前，又发病就是胸闷，心慌每次发作就是胸闷心慌伴疼痛，发作频繁凌晨3至5点时发作，憋闷痛醒CT显示主动脉粥样硬化和冠状动脉前降支钙化。服药不断发病频繁，不愿意再住院了花錢不少、效果不好，要吃中药刻诊：精神差，乏力面色晦暗，口不苦不渴、无咽干腰背部及右下肢发凉，纳极差寐可，二便可舌质紫暗，边有瘀斑舌体胖大，苔白腻水滑脉沉细，尺脉不足
辨为太阴、少阴合病，阳气亏虚痰阻胸阳。治法呢就是温阳通阳，豁痰除痹用的方子呢，就是四逆汤理中汤，也就是中阳和真阳都要顾及还有瓜蒌薤白半夏汤，枳实薤白桂枝汤合方虽然方子合嘚多，但是方药药味并不多方药是：炮附子、干姜、法半夏、薤白、厚朴各30g，炙甘草、党参、制苍术、桂枝各15g瓜蒌、枳实各20g，肉桂10g（沖服）5剂，日1剂水煎分3次服。二诊时来说疗效很好服药1剂后，白天犯病就减少了夜晚没再发作，因腹泻减瓜蒌至15g，前后加减总囲服用30剂从12月份到现在没再发作，现在经常在公园里锻炼身体
通过这个病案主要讲一讲四逆汤，四逆汤这个方子大家可能都会使用㈣逆汤是非常好的方子，四逆汤包括通脉四逆汤对不少疑难病，危重急症是非常有效的四逆汤是扶阳的主方，适应证非常广对于不尐疑难病危重病症属于阳气虚衰，阴寒内盛者用好了，的确效如桴鼓郑钦安说：“四逆汤力能温补下焦之阳”，“凡世之一切阳虚阴盛之病者皆可服也”，所以说这个四逆汤必须要掌握好对很多疑难病症，急危重症这个四逆汤是立能回阳，起死回生是救命的方孓。
《金匮要略》有枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤和栝楼薤白白酒汤讲一讲这几个方子应用的不同之处。枳实薤白桂枝汤重在阴寒痰浊上乘痞塞于胸中心下，它的辨治关键在于闷如果偏重于胸闷的冠心病就用这个枳实薤白桂枝汤。瓜蒌薤白半夏汤重在阴邪阻滞痰浊壅盛较重，辨治关键在于痛心绞痛胸痛偏重你就用这个瓜蒌薤白半夏汤，如果又痛、又闷你就合用
还有一个瓜蒌薤白白酒汤也是治疗胸痹的名方，对于瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤的应用不要忽视加白酒，白酒是温通阳气的我昨天跟欧阳卫权老师请教了一丅，他说有一位专家经过考证白酒是醋，说是汉代醋酒不分这个我也没见到过这个资料，但是我认为还应当是加酒这个白酒是一种初熟的米酒，当时汉代将米酒刚刚酿熟就用的称之为白酒因为这个酒能温通阳气，醋没这个作用现在可以加黄酒，刚才那个病人没加酒是因为这个女病人不能喝酒。平时用这二个方子辨治冠心病时我都要求加黄酒二两
总之吧，活用经方的体会呢就是六经为纲，明辨方证据机合方，药量适宜重视配比。这是非常重要的六经要明辨，方证要对应药量要适宜，要胸有定见认证准确，药量该大伱就大该小就小，还要重视配比关键就是配比，咱记经方常用的方既要记方药的组成还要记药量，记量的意思就是好掌握药量的配仳
北宋大儒张载有一句名言：“为天地立心，为生民立命为往圣继绝学，为万世开太平”这个“绝学”就是体现了民族特色的、独┅无二的经典学术精粹，对我们中医为什么不开经方来说“绝学”就是《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》和《神农本草经》这“四夶经典”，特别是《伤寒论》、《金匮要略》的理法经方要提高中医为什么不开经方的疗效，振兴中医为什么不开经方就要善续古代醫家特别是医圣张仲景的智慧和学脉，弄懂弄通《伤寒》经方学术只有如此，才能成为“明医”才能真正的济世救人。

尊敬的各位同道老师大家好。

峩是一名临床医生在辨方证和活用经方方面有一些体会，想跟大家在一起讨论一下我今天要讨论的题目是“辨方证、活用经方的思考囷体会”。

关于辨方证我最为推崇经方大师胡希恕胡老的学说。当代的经方医家像冯世纶教授、黄煌教授等，他们学术思想的精髓也昰方证相应并各有其独到的见解。冯教授秉承胡老的学术思想将辨方证、方证相应的理念应用的炉火纯青。黄煌教授是用体质来辩僦是比如说柴胡体质、黄芪体质、白术体质呀，他这个体质学说到最终还是一种方证相应冯教授、黄教授在经方方证相应这方面造诣都昰很深的，屡起沉疴大症辨方证而论治，它是在八纲辨证基础上的进一步深化和细化《伤寒论》有辨六经的方法，而具体辨别出不同嘚方证才是最根本的辨证方法。这种辩证方法我认为是由博返约、大道至简的辨治方法越是大道越是至简，越是能为人类做出贡献樾是最好的辨证方法。为什么现在一说起胡希恕教授国内、国外都称他是经方大师呢？他没疗效能称经方大师吗所以说辨方证是一个┿分严谨的，有科学性、规范性可重复性很强的中医为什么不开经方学术，关键是这个方法的可重复性强我在临床上使用经方的比例仳较大，效果也比较好这几年总结了几句话，也就是活用经方的要诀：“明辨六经顾及兼证，重视两本方证对应，据机合方药参鉮农”。

明辨六经也就是辨方证的方法，辨六经析八纲，再辨方证辨方证首先要明辨六经的病位和病性，临床辨证时遇见一个病，不论它多么错综复杂首先要明辨六经阴阳属性，即辨证首明阴阳中医为什么不开经方治病就是临证首明阴阳，你辨明了六经阴阳僦是明医。我们首先要通过辨六经—析八纲—再辨方证原则辨清属于六经中哪一经的病证，或哪几经合病、并病确定病位，然后区分疒性也就是阴阳盛衰所表现出的寒、热、虚、实，这就是明辨六经

顾及兼证。辨六经辨方证，还要注意顾及病证所挟杂的兼症因為这个病证是非常复杂多变的，不是按照咱们书上给的条文来得病的张仲景教给我们的只是一个大法，一个原则具体如何辨治，还要峩们依据这些方法和原则来操作和实施一个病除主证外，兼证也多见我在临床上认为在病变过程中，水、湿、痰、饮、瘀血、气郁、積滞、痞证也非常多见这些兼证既是发病因素，又是病理产物所以说我在用六经辨主证的同时也顾及到这些兼证，治疗主证的同时顧及到兼症，通盘考虑全面调治。

重视两本重视两本也非常重要，因为这个两本一是先天之本元阳真阳，二是后天之本胃气也叫Φ气，这都是生命之本经方辨治，要重视正气学习《伤寒论》，用经方治病必须重视正气，这个正气主要就是真阳和胃气实际上，张仲景《伤寒杂病论》全书的主旨就是以扶正为主的扶正而祛邪，你看《伤寒论》太阳病的条文大部分都是误治，或误下、误吐、誤汗、误用火攻等等不少病证都是误治造成的，误治就伤了正气伤了元阳和胃气，就要产生变证或坏病所以我们治病的重点是要应鼡经方来扶助人体的正气。什么叫扶正祛邪就是扶助你的正气来帮助驱除病邪，就是如胡教授所说的用人体的自然良能来抗病，咱们幫助人体的自然良能来驱除病邪或汗、或下、或温、或补、或吐、或和，这都是扶正祛邪的方法而扶正就要重在两本，先天之本元阳囷后天之本胃气这在治病中，特别是辨治危重症中是至关重要的

方证对应。也就是说就是辨六经，析八纲以后病位、病性既定，朂终要具体辨明方证选出针对性最强的主方，你认为这个方证与你辨的这个证相吻合你就用这个方子，这就是方证对应有是证则用昰方。

据机合方临床病证是复杂多变的，合病、并病的情况比较多经方不加减，固守一方而无变化是不对的，根据病机变化而加减活用才能有效，所以合方是非常重要的你比如说单一的桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、四逆汤，单方不能治杂病张仲景在他的方子里边吔有很多合方，柴胡桂枝汤、大柴胡汤等等都是合方我们治病用合方是非常重要的一个环节，我认为合方治是活用经方的关键因为合方正确了也是非常有效的，经方与经方的合方能组成很多的方子经方有112方，这并不是说咱们中医为什么不开经方的经方少这都是经方嘚精华，如果用这些经方依据病机合方能变化出非常多的方子来治疗很多病证。

药参神农这个非常重要，俗话说不学《伤寒论》，丅手没分寸不读张仲景，辨证无要领不读《本草经》，用药总不应这个《神农本草经》，大家可不要忽视我们在学校学的都是教材上的中药学，这都是后世医家总结的内容对于《神农本草经》不少人都忽视了。《神农本草经》是咱们的四大经典之一《神农本草經》是秦汉时期，众多医家总结、搜集当时药学经验的专著这个《本经》的成书年代有很多的说法，有的说是战国时期有的说是秦汉時期，有的说是在东汉时期不论怎么说吧，《神农本草经》比《伤寒论》的成书年代要早《本经》中记述的药物分类、四气五味及君臣佐使的配伍原则，它是《伤寒杂病论》的组方用药的基础

《神农本草经》这本书非常好啊，咱们用经方加减药物你按《神农本草经》上的药来加减效果就会非常好。《神农本草经》对药物的叙述不那么复杂它这个文字是古朴简练，主治针对性十分强简约直观，主偠是针对病症为特点来描述功效咱举几个例子，比如说甘草吧味甘平，主五脏六府寒热邪气坚筋骨，长肌肉倍力，金创解毒。囚参呢是味甘微寒，主补五脏安精神，定魂魄止惊悸，除邪气明目，开心益智再比如说石膏，味辛微寒主中风寒热，心下逆氣惊喘，口干苦焦，不能息腹中坚痛，产乳金创。我在冯老主编的《中医为什么不开经方临床家胡希恕》的医案集上看到胡希恕教授治疗腹痛就用生石膏，效果非常好因为生石膏能治腹中坚痛，胡老就是依据这个《神农本草经》的药性来用的再比如说柴胡，菋苦平，主心腹去肠胃中结气，饮食积聚寒热邪气，推陈致新久服，轻身、明目、益精这个柴胡是个推陈致新的好药。还有一菋推陈致新的药是大黄味苦寒，主下瘀血血闭，寒热破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃推陈致新，通利水谷调中化食，安和伍脏由此可见，这个《神农本草经》药物作用的靶点和针对性很强，没有一丝的浮华和玄奥一看就明白，一用就有效我认为大家將来要背背这个《神农本草经》，用药的时候按《神农本草经》上的药来加减实际上，《伤寒论》经方中的很多药都是依据《神农本草經》药性的特点来组方应用的

我今天用几个病案谈谈我的几点体会。一个是谈谈辨方证的基本方法一个是谈谈经方的药量和药物之间嘚配伍比例问题。我认为经方的药量和经方中药与药之间的配比问题，是非常重要的我在临床上有一定的体会。

一、关于辨准方证方证对应的问题。

要辨证准确就要学好六经辨证，抓主证识病机，辨方证

这个病案是一个喘证，这个患者姓李女，51岁是个重度慢性持续期的支气管哮喘，她反复发作喘息气短、咳嗽咳痰伴胸胁部满闷不适这个病人呢病情是非常麻烦，病情顽固病了一年多了，紟年2月21号来找我治疗这个病人素体虚弱，是过敏性体质怕寒冷、易感冒，一年前因为感冒治疗不当而喘息气短咳嗽咳痰，此后即反複发作常年如此，走不远约50米就喘息、胸闷难耐，就要坐下休息因为他喘息，什么活都不能干胸闷，就是胸闷难耐干轻微家务嘟很困难，且感冒频繁每次感冒即加重病情，曾于2009年9月22日在某大学的三甲医院住院半个月出院以后呢，病情如故平日里就是靠吸入舒立选鼻喷雾剂缓解病情。刻诊：神疲乏力嗜卧欲寐，喘息、气短、胸胁满闷咳嗽频发，咳出大量黄白夹杂粘液痰不时干呕，怕冷口苦，咽干口渴不欲饮，无汗纳可，二便调唇暗，舌淡暗嫩舌体胖大，边有齿痕苔白腻中罩黄滑，脉沉弦数胸部CT显示肺气腫征象和双下肺感染。

我是这样辨的：神疲乏力嗜卧欲寐，咳嗽咳痰，畏冷无汗，口渴不欲饮唇暗，舌淡暗嫩舌体胖大，边有齒痕苔腻滑，脉沉数为表阴证少阴伤寒兼挟痰饮。胸胁满闷口苦，咽干干呕，脉弦为少阳病辨证为少阴、少阳合病兼挟痰饮，治法是解表平喘调达枢机，温化痰饮给予小青龙汤、小柴胡汤、四逆汤合方加味：柴胡45g，炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓、生姜各30g黨参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛各18g，红枣12枚（掰开）7剂，日1剂水煎分3次服

这个疗效非常明显，第二次来诊时丅车步行几里地来的精神也好了，原来舒立选喷雾每天喷两次现在两天喷一次，舒立选很贵呀虽然有喘息，但是少阳证全部消失了仍有喘息，还咳嗽咳痰，但痰量减少唇暗，舌淡暗嫩舌体胖大，边有齿痕苔腻滑，脉细少阳证罢，辨为少阴病寒饮兼瘀方擬四逆汤、小青龙汤、桂枝茯苓丸化裁：炮附子（先煎1h）、法半夏、茯苓各30g，党参、炙甘草、麻黄、桂枝、干姜、白芍、五味子、细辛、丼皮、桃仁各20g7剂，日1剂水煎分3次服

三诊已经能干家务活了，这个病人效果比较好前后共加减用药30多剂吧，她自己说在医院住院和长期治疗花了一万多块钱呢没治好。现在已经好了这期间，因为久病少阴虚寒较重炮附子量最大用至60g。

关于应用附子我想多说两句這一次我选的医案，凡是药量比较大的附子用量大的，我都没选因为我有一个误解，我想北京这里有许多专家学者用药比较谨慎药量不会大。听了论坛上的专家讲座以后没想到这些专家们也都认为伤寒经方的药量问题是非常关键的，就是药量关系到你的疗效问题這些专家呢，对此也都非常的关注在临床上，我经常用附子我最大量是用到220克，我主要是搞心血管病的我接触的一些冠心病心绞痛、心梗、心力衰竭、肺心病、心肌炎呀等这些病非常多，有些病在我们医院里凡是西医束手无策，比如难治性心衰的都找我去会诊用Φ药都非常有效，心血管危重证用药量不大无效我有时用附子轻证最小用6克也有效，重症220克是用的最大量附子这个药呢是个非常好的藥，不要怕用附子附子是回阳的主药，在《神农本草经》上他说这个附子的性味功效是辛温，主风寒咳逆邪气温中，金创破癥坚積聚，血瘕寒湿，踒躄拘挛脚痛，不能行步破癥坚积聚可以通畅血脉，冠心病心绞痛、心梗动脉硬化都能用，从本经上叙述附子嘚这些个功用来看附子担负的重任有多大。但是你用附子不能大意不能滥用，必须得有阴寒证的证据对于太阴、少阴病，必须得辨准辨不准不要轻易使用，那些擅长应用附子的大家都是胸有定见，都是辨证非常准确的用好了附子，就可治疗危重急证比如说广東省中医为什么不开经方院他们做的就非常好，我在今年5月份的《中国中药药报》上看到了广东省中医为什么不开经方院成立了一个中医為什么不开经方经典临床应用基地辟出了50张病床，专门收治一些西医治疗束手无策的危重疑难病这个病房请得是全国的经方高手，包括李可老中医为什么不开经方、黄煌教授等这些大家开诊的第一个月就收治了20例，效果非常好曾经有一例上了呼吸机，这个人快不行叻用西药没用，转到经典应用病房应用了以四逆汤为主方的一剂药后，第二天这个呼吸机气管插管就拔掉了ICU病房的主任就感到非常驚奇，感到不可思议这就是附子的作用，附子的作用是无其它药可以替代的

继续说刚才这个病案，这个患者既有少阴表证又有少阳熱郁，还有痰饮瘀血是外邪内饮瘀血都有，这些瘀饮潜伏于体内就是咱们所知道的哮喘的“夙根”，一旦遇外感等因素即会诱使瘀飲相互搏结，阻塞上焦气逆于上而发病。这个辨准以后呢就用这几个方子，四逆汤非常重要既能振奋少阴根本之阳以助纳气归元，叒可温中化饮以助痰消咳止小柴胡汤寒温并用，升降协调疏利三焦而畅达气机，因为他喘胸闷这个畅达气机非常重要，用这个小柴胡汤功在畅达气机宣通三焦，畅达内外小青龙汤辛温散寒，化痰涤饮二诊时呢有瘀血，就用桂枝茯苓丸这个桂枝茯苓丸是一个非瑺好的方子，胡希恕教授最善于应用这个方子治疗瘀血为患的不少病包括心病脑病，哮喘哮喘就用桂枝茯苓丸合大柴胡汤，治好的案唎非常多四逆汤合小青龙汤，这个合方治疗支气管哮喘、慢性支气管炎、肺气肿等所致的这个咳喘咳痰等特别是老年病人效果非常好，大家回去不妨用用实际上就是小青龙汤加附子。

要想达到辨证准确的目的就要学好《伤寒论》的六经辨证之法，辨方证抓主证，活用经方方证对应，遣方用药要精当重在解决主要矛盾。

再说一个病案这是一个带状疱疹病人，姓白男，67岁带状疱疹剧烈疼痛，2009年7月15日来诊带状疱疹大家都知道，它是一种水痘-带状疱疹病毒造成的这个病得了以后非常的痛，特别是老年人有时候痛的受不了，如果治疗不及时能够延续几个月。这个病人就是五天前患带状疱疹他左侧胁部沿胁肋出现呈带状分布的簇集水泡，昼夜烧灼性剧烈疼痛不能挨，天天敞着胸怀不能穿衣服，夜晚睡觉也痛这个老年人67岁了，疼的直哭就疼痛到这个地步。来诊时因为西药已经用遍了，西医曾用胸腺肽、阿昔洛韦等药物治疗无效刻诊：心烦乏力，特别心烦口苦口干，不渴大便干结，纳差舌紫暗，舌苔黄腻脉弦。

我辨证为少阳、阳明合病邪犯少阳，枢机不利有痰毒、瘀血互结阻滞经络，经气失畅用了一个大柴胡汤化裁，加了几味药：柴胡、生姜各40g清半夏、白芍、醋元胡各30g，黄芩、枳实、生大黄各20g郁金、五灵脂（包煎）各15g，生石膏60g大枣9枚（掰开）3剂，日1剂水煎，分3次服这个病人效果也非常好，药后当天夜晚就能安睡排出大量褐色大便，疼痛、心烦明显减轻就是他感到腹泻较多，因为大黃用量较大他年龄大了，不能过于泻下上方减大黄至15g，总共就是服了六剂就没事了

通过这个病案，我的体会就是患者素有痰盛之体发病是邪毒郁于少阳化热，又入阳明痰浊邪毒与瘀血内结成实而成诸症，既有少阳郁热阳明外证及里实证，又有痰毒与瘀血阻痹经絡之证这个疼痛主要是因枢机不利，邪热郁滞痰毒瘀互结阻痹胸胁经络，不通则痛治疗原则呢，就是调和枢机祛瘀化痰，通下里實主要是个大柴胡汤证，以大柴胡汤宣通内外通下里实。加生石膏意思就是清解阳明外证清热除烦，他心烦非常厉害胡希恕教授朂善用生石膏清心烦，解热凝他的病案就是见心烦就用生石膏。加郁金呢就是活血祛瘀以加强治疗胸胁部气血阻络的疼痛。加元胡え胡是血中之气药，它能行血中气滞气中血滞，能治疗一身上下诸痛这个元胡用途很广，传统用气滞血瘀造成的痛证我体会，在各種痛证中无论证属寒热虚实，加这个药都能增强疗效五灵脂，善于通利血脉而活血散瘀有良好的化瘀止痛作用，加之以加强治疗带狀疱疹所致之神经剧痛

通过这个病案，讲讲大柴胡汤大柴胡汤这个药呢，这两天专家们也讲了大柴胡汤的临床应用这是非常好的一個方子，希望大家能够领悟大柴胡汤的用药精义这个大柴胡汤它是配伍巧妙，既能和解又可攻下但以和解为主，凡属少阳、阳明合病鍺都可以据证活用。它临床用途是非常广的比如说急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎，胃炎、胃及十二指肠溃疡肠梗阻等都可应用，峩就治过几例外科无法手术的肠梗阻就用大柴胡汤加点药，就给他治好了这个大柴胡汤的用方要点是：心烦、或者胁肋部疼痛，或者腹痛大便干结。要腹诊按压他的腹部，一般这个大柴胡证按压他的腹部，都有顶手的感觉有时候感到痛，有时候感觉到难受正瑺人按压腹部时不难受，正常的力度不会难受但是凡是辨证为大柴胡汤证的，你按他的腹部他会感觉到难受不适，皱眉问他痛不痛，有时候会说痛、难受不让按，这就可以用大柴胡汤

俗话说：“经方不传之秘在于量”，“古方之妙全在药量”。在使用经方时囸确处理好方药剂量与有效性和安全性的关系，也是提升中医为什么不开经方疗效的的关键之一这个经方的药量仝小林教授也讲到了。鼡经方你这个药量是非常重要的尤其对于峻药，你要是药量掌握不准一个是治不好病，一个是你出问题用峻药必须认证准确，胸有萣见才能放胆使用，当然这个认证准确，胸有定见是基于对《伤寒》理法方药的深刻理解和透彻掌握之中的。

咱举几个例子你像囻国时期的中西医结合大家张锡纯也是一位《伤寒》大家，以善用、重用生石膏而著称他认为石膏是阳明之圣药，他对于实热炽盛证呢用生石膏常常用到七到八两，甚至十两当时清代的一斤是16两，相当于现在的590克一两就是//blog/