我是在上海退休的,现在住在北京,可否参加“沪惠保”享受待遇?

2022年上海版惠民保产品“沪惠保”将于5月25日开启预售,去年是“沪惠保”诞生的第一个年头,总共有739万人参与购买,创下了记录。

就在人们热议是否继续参保时我看到不少文章的下方出现了类似“沪惠保”项目让保险公司一年赚了3亿元的评论。

我当时就震惊了,因为在我印象中包括“沪惠保”在内的所有惠民保价格都是十分低廉的,这种情况下还能赚3亿元简直难以置信。

本着追根朔源的态度我查到了“沪惠保”赚3亿元的由来,定睛一看,纯属胡说八道、审题不清后得出的谬论,只是在网络时代,谣言传播的速度很快,不加论证的以讹传讹真的很可怕。

有人推算出2021年的“沪惠保”盈利3.2亿元,依据是媒体报道中的这么一段表述。

“2021版“沪惠保”产品的保费约为8.5亿元。自2021年7月至2022年2月,“沪惠保”累计赔付5.24亿元。”

保费是保险公司的收入,收了8.5亿元;累计赔付是成本,支出了5.24亿元;根据收入减成本得利润的公式可以计算出保险公司好像确实挣了3.26亿元。

8.5亿元的收入就能获得3.26亿元的利润,利润率达到了38%,这还没算上资金占用期间获得的利息收入,利润率也太高了吧。

这么来看,惠民保的生意太好做了,难道是我错怪了提出该观点的网友?事实并非如此。

上海版惠民保是从2021年开始启动的,第一期保费为115元,保险期限为一年,从2021年7月1日起至2022年6月30日为止。

一般来说不太可能发生刚参保就立马申请赔付的情形,与此同时,那些在2022年6月申请赔付的案子在经过材料审核、验证等理赔流程后基本上要到2022年7月才会发生实际理赔支出了。

所以,可以确定2021年“沪惠保”的实际理赔支出集中在2021年8月至2022年7月之间,同样为期12个月。

新闻中公布的累计赔付金额截止至2022年2月,2022年3月至7月之间的赔付并没有统计在内,换言之,5.24亿元涵盖的理赔期限也就在7-8个月之间,我们取中间数7.5个月。

由此可以大致推断出全部12个月的赔付总额为5.24亿元/7.5个月*12个月=8.38亿元左右。

不知道有的人是故意忽略了赔付周期远没有结束的事实还是眼神不好、没有看到。

8.5亿元的保费,8.38亿元左右的预估赔付额,这么一算可以发现保险公司虽然没有赚到3.2亿元,但保费比赔付额还多了1200万元,那么这是保险公司的利润吗?

仍然不是,因为还没有扣除保险公司工作人员的工资、信息维护、销售费用、理赔支出等各项成本。

这就好比张三开了一家咖啡馆,全年进了咖啡豆、牛奶、糖等材料总共30万元,制作成咖啡全部卖完后获得40万元的收入,两者之间的差额为10万元。

注意,这10万元并不是咖啡馆的利润,因为还没有扣除房租、水电、咖啡店员工的工资等,事实上如果都扣除的话会发现张三这一年下来不仅一个子也没挣到还亏损了不少。

“沪惠保”的运营也是一样的道理。

我估算出的1200万元只是收取的保费和赔付费用之间的差额,几乎可以肯定的是这些钱根本涵盖不了保险公司的人力成本、办公成本、理赔成本等费用。

所以对保险公司来说2021年的“沪惠保”业务实际上是亏损的,这可能也是2022年“沪惠保”保费从115元提升至129元的原因之一。

保险公司是商业机构,盈利是首要目标,退一步来说,哪怕部分业务不赚钱但也不能亏损,或者不能亏损得太严重,否则根本没有动力做好这项业务。

有的朋友觉得从逻辑上来说保险公司不可能愿意做亏本买卖。

没错,别说保险公司了,任何一家企业都不愿意贴钱赚吆喝,那么他们为何愿意开展“沪惠保”这样的惠民类保险业务呢?

在研究惠民保的时候我发现承接该类业务的保险公司要么是纯国资企业、要么是国资控股占比很高的企业,政府要求扩大老百姓的医疗保障范围,国企保险公司们想拒绝也不行。

因此,所有地方的惠民保虽然都是商业保险(不是社保)但设立时就没有打算靠这个业务赚钱,保持营收平衡或者微盈就不错了。

这也是我为何推荐部分民众购买惠民保的原因,保险公司的羊毛可不是什么时候、谁都能薅的。

其实市面上与“沪惠保”类似的商业健康险很多,保障范围、保障金额大于“沪惠保”,但天下没有免费的午餐,普通商业健康险的保费高。

比如,某健康险的保费随着年龄的增长而增加,20岁后每年保费244元,26岁后涨到299元,40岁后为510元,60岁后飙升至1334元,和129元的“沪惠保”比起来简直就是天价,尤其是在40岁以后的价格。

除此以外,普通商业健康险不是谁都能参保的,有的时候你愿意支付上千元也买不了。

比如,首次购买保险的年龄在65岁以上的一般会被拒保,曾经患过重病哪怕已经治愈也会被拒保。

年纪越大人的抵抗力越弱,得过严重疾病的人可能会复发,这些因素都会增加出险赔付的概率,保险公司宁愿不赚这份保费也不要承担过高的理赔风险。

因此,强烈建议两类人购买“沪惠保”。

一是年龄较大的人。如果经济条件一般、不愿意花上千元购买普通商业保险的话,年龄超过50岁以上就可以选择“沪惠保”了。

二是患过疾病的人。保险上有一个词叫作既往症,购买时如果不申报既往症哪怕买了也会被当成违反诚信申报原则而被拒赔;投保时申报则意味着将被直接拒保。

“沪惠保”不同,有既往症也能参保,当然赔付比例会低一些,不过比“裸奔”好多了。

至于其他人可根据个人情况选择,有的人愿意支付更多费用买到保障范围更广的保险,那么更加适合购买普通商业保险;有的人觉得自己身体很棒,不愿意花太多的钱在保险上则可以考虑买一份“沪惠保”。

当然,始终持有保险就是骗局的人哪怕说得再多也不会购买,理念上的不同不能强求。

以上纯属个人观点,欢迎关注、点赞 您的支持是对原创最好的鼓励!

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上海沪惠保和医保可重复报销吗

你好,沪惠保是基本医保的补充,两者的保障范围并不相同,其中基本医保只能报销医保范围以内的医疗费用,而上海沪惠保则适用于报销医保目录外医疗费用,两者报销的范围不同,因此不会出现重复报销的情况。但是需要注意的是,如果被保险人在保险期间内发生沪惠保责任范围内的医疗费用,但没有经过上海基本医保报销的话,沪惠保也不承担相应的保险责任。另外在医保待遇未生效或失效期间发生的医疗费用也不予报销。

沪惠保可提供100万特定住院自费医疗费用保障、100万特定高额药品费用保障(包含21种特药)以及30万元的质子重离子治疗费用报销,保障额度高,并且报销范围广,能报销医保目录外的医疗费用,可以和基本医保形成互补,完善参保人的基本医疗保障。

上海沪惠保和医保可重复报销吗,10万网友关注问题的汇总解答

原创 | 第105篇·首发于公众号

理工男说保险,讲逻辑有数据:

「总是严谨,常常帮助,有时治愈」

不买错不买贵保险,更有严谨的理赔协助:

「买得放心,赔得安心」

  • 12小时获10万网友关注

1. 12小时获10万网友关注

昨晚我们发出的关于“沪惠保”的测评文章,在今日头条,12小时获得了超过10万网友的关注,与热情的点评。

其中,有提问有鼓励,当然也有不少质疑的声音,今天我们更新一篇文章,回答10万网友最关心的几个问题。

点击下面链接,跳转至原文章:

《上海“沪惠保”值得买吗?两个优点和两个缺点》

问题1:外地退休人员住在上海,医保在外地可以在上海买吗?还是要回到户籍地买?

问题2:退休人员可以买吗?

问题3:农村的没有医保,只有农保,可以买吗?

【统一回复】全体参加上海市基本医疗保险的在保人员,没有年龄、健康状况、职业等其他条件限制。

不管是人在哪里,有没有退休,只要是上海医保的参保居民都可以买。农保,也就是新农合,也是属于国家医保范围内的。

问题1:可以给谁买?给家里的哥哥买可以吗?

【统一回复】一次最多可以给6个家庭成员投保,家庭成员都必须是上海医保居民。只能给直系亲属购买,包括:父母、子女和配偶。

所以,给哥哥买是不可以的,建议让哥哥的直系亲属作为投保人购买。

问题1:何为重大既往症?那些病症属重大既往症

既往症人群指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群,范围如下:

(1)重症尿毒症透析(血透、腹透);

(2)肾移植术后抗排异;

(3)恶性肿瘤治疗(化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗);

(4)部分精神病病种治疗(精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病);

(5)上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

4)和其他医疗是否有冲突

问题1:问下,已经买了百万医疗了,再买这个,可以重复报销?

问题2:大病医保能和沪惠保同时享受吗?

【统一回复】医疗险是报销性质的,不可以重复报销,但是不同层次的医疗险可以互补免赔额缺口,比如说百万医疗有1万的免赔额,那么有一种1万元以下保额的小额医疗保险,可以作为百万医疗的搭档去补这个1万免赔额的缺口。

同理,两种医疗险需要存在互补缺口关系比较好。百万医疗和沪惠保,起不到免赔额互补缺口的作用。不过沪惠保有肿瘤特药保障,如果你之前买的百万医疗不包含肿瘤特药保障是可以配置沪惠保的。

各地的大病医保政策不同,我不太清楚你所在当地政策,但是总的原则就是如果可以补沪惠保2万元免赔额缺口的话,是有作用的。

问题1:到啥地方报销?什么时候报?

【统一回复】通过“沪惠保”的官方平台自助上传理赔,具体可以在“沪惠保”**号查看。

理赔路径为:“沪惠保”>服务中心>理赔服务>事后医疗费用保障申请/特定高额药品费用保险金直付费用保障

6)在哪些医院治疗可以赔

问题1:买了“沪惠保”就意味着:只能在上海的医院治疗费用才可以报销?

【统一回复】根据条款约定,特定住院保障只需要符合二级以上医保定点医院即可,不限制地域。

官方的答疑中,也回答了相关问题:参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗,若用上海医保卡实时结算的可理赔特定住院自费医疗保险金;若未用上海医保卡实时结算的,需至经上海基本医保结算后方可申请理赔特定住院自费医疗保险金。特定高额药品费用保险金、质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

在众多评论中,也出现了一些懂医疗知识的行家提问,我们也把问题摘选出来。

问题1:讲解得非常仔细。如果是医院要求去外面药房买的药能报销吗?比如K药,医院不给你开,要求你你外面买或者打,能报吗?

【统一回复】K药,学名帕博利珠单抗,内地商品名称是可瑞达,香港地区叫做健痊得,肺癌PD-1免疫药,一个月用两只,每次18000元,没有商业保险的话,自费,需要持续用药。见下图:

在文中特药名单,第2项,属于可报销药物。这就是我在文中说的,两个优点中的一个——肿瘤特药。

肿瘤特药的购买和报销,在保险条款中都有约定了指定的定点药房。根据官方的理赔指引,特药报销是支持直付的,具体操作如下:

被保险人线上申请特约直付,对《特定高额药品目录》(见表一)用药合理性审核通过之后,由共保体服务专员电话联系被保险人选择领药方式。

(1)到店自取:如被保险人选择自行前往特约药店领药,将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证,被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“沪惠保”特约药店进行领取。特约药店清单详见表二。

(2)送药上门:如被保险人选择送药上门服务,共保体服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证,被保险人需在收到药品时提交相关材料。

2)关于保费和保障内容

问题1:没什么太大的缺点,这份保险实际肯定经过概率计算的,主要救助对象是特别严重的疾病,出比如癌症或者器官移植,一般疾病,医保减免后自付部分都到不了20000的免赔额,一个月十块钱,真的也不多。

问题2:其实年轻人不会买。最大可能是得了特殊疾病的人才会。上海要用2万以上自费手术 ,这个手术费用会10多万-20万以上可能。

问题3:医保目录内自付部分如果不能算在内,那么可报的品种实在太少,医保用药一直在扩大,所以受惠人群比例很小

问题4:缺点还有需进一步惠民为民,如:免赔2万应根据每个人收入不同而设,不应一刀切。特定的要求还需放宽,肿瘤药品还太少!

【统一回复】保险的保费和其他产品医院,也是根据成本定价的,风险成本越高保费越贵。沪惠保保费确实便宜,当然对应的保障责任就会少很多。原文中我们也说了,沪惠保在保障责任和赔付比例上面是有不足的。

所以,沪惠保是好东西,对于广大老百姓来说,至少有一个托底的保障,特别适合四类人群:年龄大、既往疾病多、高危职业和低收入群体。

文章发出后,也有不少质疑的声音,认为是我在推销什么东西或者在贬低什么东西,当然,也有网友完整地看完整篇文章,给出了公道的评价。

在此也做一个说明,对于我们这个比较新兴的职业。我们和传统的保险代理人不同,我们不专属于任何一家保险公司,而是站在客户立场,帮助客户在众多保险公司和众多产品中挑选适合的保险配置方案,完成投保落实,并且提供保单托管、理赔协助等专业的售后服务。

我们合作有100多家保险公司,各类产品都有,所以本文没有推销指向性,核心观点是不同人群匹配适合自己的方案。保险是很复杂的金融产品,在互联网上面撰写文章,也是希望通过一点点的努力,让大家多了解一点保险专业知识。

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