本文为马勇医生原创作品，欢迎转载，但须标明原作出处及作者。1.半月板是什么？它有什么功能？人的腿之所以能够运动，膝关节功不可没。在弹跳过程中，膝关节要承受很大的力量。一般人都知道有大腿骨和小腿骨，但是在落地过程中，谁给膝关节缓冲了那么大的冲击力？半月板就起到了很大一部分作用。每一个膝关节里面有两个半月板，嵌在大腿骨（股骨）和小腿骨（胫骨）之间（图1）。半月板的得名，是因为它的外形近似月牙。外侧半月板小，更像小○形；内侧半月板大，更像大C形（图2）。半月板外周的部分比较厚，上表面稍凹陷，以便与股骨髁相吻合，下面较平，贴附在胫骨平台上。这样的结构恰好填充在球形的股骨髁与平坦的胫骨平台之间（图1），使两个骨性结构自然地贴合。图1 半月板的上下表面分别于股骨和胫骨相吻合，形成类似衬垫的结构。图2 右膝关节半月板上面观。半月板弹性好，可以分散并吸收膝盖受到的震荡，保护了股骨髁和胫骨平台的软骨，尤其是在伸直或者轻度屈曲膝关节时，这种作用更明显。当从高处跳下时，膝盖承受了相当大的力。正是因为半月板的存在，将冲击力分散至整个膝关节的关节面同时承受，而非作用于股骨与胫骨接触的一个点（图3），这样极大地保护了膝关节的软骨。图3半月板的功能。如果没有半月板“衬垫”，大腿骨会和小腿骨点对点碰撞。半月板衬垫可以有效分散压力。如果大家不好理解半月板的功能，可以想象一下鞋垫。以前的皮鞋底子很硬，如果光脚穿，脚后跟会比较痛。但是加了一层软的鞋垫，脚立刻就舒服多了。半月板的功能用最简单的比喻就是起到了鞋垫的作用。当然，因为半月板的外形天生被设计成正好楔合股骨髁和胫骨平台的外形，加之其不可比拟的自然弹性，半月板保护关节面软骨的功能是鞋垫远远不能够相比的。膝关节是一个精密机器，半月板是里面的一个重要零件，所以也可能会损坏。如果半月板突然遭受一个很大的冲击力——比如从高处落地膝盖错动了一下，半月板就可能会被撕开。或者，当半月板使用的时间过长，会出现“零件老化”，也可能出现问题影响膝关节的正常功能。此外，半月板先天质量不好，也有可能在没有明显外伤或者扭伤的情况下自发损伤。那么，半月板一旦损伤，我们应该怎么办呢？请关注我们的系列文章，获取答案吧。2.半月板的红区是红色的吗？为什么要分区？现在很多患者朋友只要咨询半月板损伤，都会问一个问题，我的半月板损伤是不是在红区？为什么呢？据说红区的愈合能力强，而且即便手术，缝合修复的可能性很大。如果不在红区呢？就比较沮丧，好像就要切除。是不是这样？谈及半月板分区，首先说说半月板的营养来源。其营养供应有两个渠道，一个是动脉供血，一个是关节液和滑膜。先看半月板血液供应。一般来说，人在出生的时候半月板全部有血管分布和血液供应。到10岁左右，半月板的血管只存在于其外围约30%的区域。成年以后，血液供应的区域变得更少，只有外周10%-30%（图4）。图4. 半月板的血液供应和分区。成年人的半月板中央部及游离缘（半月板在关节内最里侧的边缘）没有血管供应血液，营养来自滑膜和关节液。除了外侧半月板的后方部分区域，有些半月板上下表面有一层薄的滑膜血管翳，但无毛细血管分支进入半月板内部提供血液供应。因此，半月板分区是根据血液供应以及受其影响的愈合能力来划分的，一般分为如下三个区域。红区：半月板滑膜缘，也就是靠近关节囊1～3mm范围，有丰富的血液供应，具有完全愈合的潜力。红-白区：红区里侧，也就是往关节内3～5mm范围，由红区毛细血管的终末支供应血液，有愈合的潜力。白区：红-白区再往关节里的部分，为非血运区，营养完全由关节液供应，愈合能力差。现在我们就知道红区的意思是有比较好的血液供应，除了红区之外，红白区也有愈合的潜力。需要注意的是，此处所说的完全愈合能力并非说一定可以愈合。如果半月板损伤后，磨损的时间长，再次受损的次数多，即便是红区的半月板也有可能变性（质量变差，血供破坏）变形（形状改变，无法回到原来的位置），不能愈合甚至无法缝合修复。因此，对于具备手术缝合修复指征的半月板损伤患者，应该尽早接受手术治疗。如果不能尽早手术，建议减少运动量，在医生的建议下注意膝关节保护，比如增强膝关节肌力练习等。愈合能力差，也不是说不能愈合。有一些合并韧带损伤的患者，可能因有损伤韧带残端的血液滋养，即便白区的撕裂，也有可能愈合。膝关节前交叉韧带断裂经常合并外侧半月板后角复合裂，往往累及红白区甚至白区。这些患者在受伤2-3月后手术时，关节镜下可以见到损伤部位愈合。红白区的划分，对某些半月板损伤通过保守治疗达到愈合以及是否可以手术缝合有一定的参考意义。但是，具体到手术中能否缝合，非单纯红白区划分可以决定，要根据患者的年龄、半月板损伤的类型、损伤部位半月板组织的质量以及缝合的器材、手术技术来综合决定。3.半月板损伤的膝关节会有哪些表现？随着大家对运动损伤的认识进一步深入，很多朋友开始知道半月板是膝关节里面的一个重要结构，在运动后膝关节出现疼痛也开始担心是不是半月板出了问题。那么半月板损伤会有哪些表现呢？为了理解半月板损伤的症状，我们用轴承类比膝关节。正常的膝关节就像上了润滑油的轴承，其中的滚珠相当于半月板，在关节面之间起着降低摩擦的作用（图5）。图5. 正常的半月板对关节面所起的润滑作用类似于轴承内的滚珠。滚珠可能突然出现故障，也能逐渐磨损。膝关节也一样——半月板不会无缘无故损伤，要么是突然的扭伤导致半月板撕裂，比如说打篮球跳起落地、急转身、与人碰撞，下楼梯快了没控制住扭伤膝关节；要么是经年累月的磨损，比如中老年人的半月板逐渐磨损变性发展到撕裂。一旦膝关节突然受力，半月板受损，就好比轴承里的滚珠裂开（图6）。我们会感受到甚至听到“嘣”的一声，这是半月板被股骨和胫骨碾压受伤的声音。半月板受伤后，我们会马上感到疼痛，而且膝盖也会像手指被挤到一样肿起来，不敢再继续进行运动了。图6. 轴承的磨损与膝关节半月板损伤。大约3-6周以后，膝关节肿胀会逐渐消失，疼痛也会逐渐缓解。但是别忘了，半月板损伤的碎片还存在。在进行特定动作的时候，比如从椅子上站起来、上厕所下蹲或是跑步的时候，半月板的碎裂部位刺激周围结构，会引起疼痛。这种疼痛有自己的特点。一是定位较明确：其疼痛位置一般位于半月板损伤的位置。也就是说，内侧半月板损伤一般是膝关节内侧关节间隙疼痛，外侧半月板损伤一般是膝关节外侧关节间隙疼痛。二是诱发动作较明确：有的人就是下蹲的时候出现刺痛，有的人就是从椅子上站起来的时候出现疼痛，有的人打篮球往一边变向就会诱发疼痛。除了疼痛以外，半月板损伤后，表面不再光滑，会引起膝关节活动不畅，就像轴承磨损了以后转动不顺滑一样，还会伴随“咯噔”的弹响。有时半月板碎块卡到膝关节里，会引起膝关节交锁，无法动弹。以上这三种症状，我们总结为“痛、响、卡”，它们是半月板损伤后最最典型的症状。半月板损伤引起的疼痛并非一直有，炎症较重的时候可有静息痛，即不动也痛。减少活动后，疼痛可以减轻，有的患者步行时甚至没有症状，但是活动多了、运动程度大了疼痛又加重。至于弹响，主要取决于半月板撕裂的大小和半月板的质量。有的人刚开始只有轻微的响声，随着撕裂部分变硬或者损伤进一步增大，响声也逐渐增大，甚至伴随钝痛，最终出现膝关节卡顿、交锁。还有的患者撕裂较小加之半月板的质量不好，在活动过程中撕裂的部分被软骨磨损，乃至被关节液消化吸收，弹响也有可能逐渐减轻甚至消失。半月板损伤后膝关节一旦出现交锁，要格外小心，这是手术治疗的绝对指征。疼痛和弹响只会导致痛苦但不会有太大危险。而半月板损伤后，如果在跑步或者下楼过程中出现交锁，极有可能摔倒，引起其它身体部位损伤或者意外。因此，第一次交锁发生后即应就诊以尽快手术治疗。当然，交锁也可以请专业医生进行手法解锁以获得暂时的活动能力，但若不尽快手术治疗一方面有摔倒致伤的危险，另一方面，软骨被卡坏的几率和程度也大大升高。如此看来，您是不是能自我评估一下自己的膝关节？如果有上面说的典型症状，一定要及时到运动医学专科或骨关节专科寻求医生的帮助。4. 损伤后的半月板是什么样子？膝关节在屈伸运动时，半月板跟随胫骨在股骨的球状关节面上滑动。但是，如果在屈伸运动中膝关节发生了扭转，这个时候股骨相对于胫骨就要发生旋转，半月板在跟随胫骨移动的同时也受到来自股骨的旋转碾挫（图7），这个就是著名的半月板“矛盾运动”。以前介绍过，半月板有着无可比拟的弹性和韧性，能够抵抗日常运动中的矛盾运动。但是，当膝关节突然扭伤，股骨和胫骨将半月板剧烈牵拉研磨，超出了其承受能力，半月板就有可能受伤。图7. 膝关节屈曲时，半月板随胫骨向后方移动，但股骨向它施加一个前向的旋转力。力量过大，就会撕开半月板。力的作用方向和大小不同，半月板撕裂的形式和程度也不同，医生们把半月板撕裂主要分成以下几种：a.纵裂。半月板的撕裂口沿着其长轴走行（图8）。图8. 左- 纵裂示意图。右- 纵裂镜下表现。b.斜裂，也叫瓣状裂。撕裂口位于半月板的边缘，从里到外斜形撕裂，因为斜裂一般会形成一个可活动的瓣，也叫做瓣状裂（图9）。图9. 左- 斜裂示意图。B右- 斜裂镜下表现。c.横裂，也叫放射状裂。与斜裂有点相似，只不过撕裂的方向与半月板长轴垂直（图10）。图10. 左-横裂示意图。右-横裂镜下表现。d.层裂，也叫水平裂。简言之就是半月板像纸巾一样被捻开分层了，撕裂口将损伤区域的半月板分为上下两层（图11）。图11. 左-层裂示意图。右-层裂镜下表现。e.复合裂。上述两种或以上的损伤形式混合出现。一般来说，很少有单纯一种类型的损伤，半月板损伤大部分为复合裂（图12）。图12复合裂镜下表现。核磁共振成像作为诊断半月板损伤的重要工具得到广泛应用。半月板损伤在核磁共振上的表现是什么样子呢？正常的半月板在核磁共振上呈黑色信号，内部信号相对均一（图13，白色箭头）。半月板损伤后，撕裂的信号比较亮，贯穿半月板直至关节面（图14及15分别为纵裂和层裂，白色箭头）。在这几个核磁共振上成像上，含水量较少的组织为黑色，如半月板。关节液的信号为白色，较亮。半月板撕裂后，其裂口处会有关节液进入，因此撕裂处的信号就呈现白亮色。图13. 正常半月板的磁共振图像。图14. 半月板纵裂的磁共振图像。图15. 半月板层裂的磁共振图像。当然，半月板损伤的分类还有很多，核磁表现也是多种多样，上面描述的只是相对简单的比较好理解。事实上，医生在判断半月板损伤的时候，需要具备的知识面和需要思考的问题远不止这些。5.半月板损伤一定会疼痛吗？门诊有个患者，最近楼上楼下来回跑比较多，发现两个膝关节都开始疼痛。刚开始是整个膝关节痛。后来，疼痛有些缓解，平地步行的时候不痛了，下楼痛一些，上楼稍稍好一点。去医院做核磁共振检查，发现两个膝关节的内侧半月板都有层裂。上网一搜，半月板撕裂需要手术，很郁闷，纠结半天，觉得不手术不行，还是鼓足勇气再找医生看。医生看了核磁片子，核对了报告，确实是内侧半月板层裂无疑。医生详细问了问疼痛过程，给膝关节做了一下查体，说，您这个疼痛不是半月板引起的，在膝关节前部，不在两侧关节间隙。还是回去做大腿肌肉力量练习，没有必要做手术。先减少上下楼，等好转了再逐渐正常活动。这位患者又惊又喜，高兴的是不用做手术，害怕的是，半月板损伤都不会疼痛，那为什么膝关节会疼痛呢？单纯力量练习能不能好？在前面说过，半月板损伤引起疼痛的原因一个是炎症刺激，二个是撕裂瓣不稳定卡关节软骨。对于层裂这种类型的损伤，目前机制不是很清晰，但是有两种可能，一个是先天性半月板质量不好，不能够耐受日常生活磨损，逐渐损伤，二个是老年人半月板组织开始退变，质量变差，在日常生活和运动中逐渐损伤。这种损伤是潜移默化的，未必能够感受到明确的损伤过程，因此，有的人刚刚损伤时膝关节可有疼痛表现，但是随着时间延长，炎症消散，疼痛会逐渐缓解。加之层裂的半月板如果是非暴力损伤，边缘稳定，也不会刺激关节软骨引起疼痛。那么为什么会上下楼痛呢？这种疼痛在人群中较为常见，一般就是髌股关节痛，未必是髌骨软骨出了问题，也有可能是一过性劳损所致滑膜炎症，两者也可能同时存在。一旦考虑这个问题，首要治疗原则有两点，第一是减少致伤因素即减少上下楼上下坡等导致髌股关节压力增大的因素。第二是进行大腿肌力练习，其中最重要的是进行直抬腿练习，主要练习股四头肌内侧头，以缓解髌股关节压力、改善局部血运，最终使得炎症改善，症状消失。当然，半月板损伤除了层裂，别的类型损伤也未必一定会痛。主要取决于患者的损伤程度、撕裂瓣的质量以及自身对损伤的炎症反应。如果损伤较轻，撕裂不大，也有可能没有症状。撕裂瓣如果质地较软，或者比较松散，不会经常对软骨产生卡压，也有可能不会疼痛。也有一些半月板损伤有自行愈合倾向，能到达到完全自愈或者部分愈合，这样的半月板相对稳定，加之患者运动程度不高，有可能不痛。有的患者对损伤不是很敏感，炎症反应较轻，也可能感觉不到疼痛。此外，老年人是一个特殊的群体，大部分老人运动方式相对简单，这个时候半月板如果损伤，刚开始会有疼痛症状，但是随着时间延长，损伤的半月板也有可能自行调整以适应老年人的膝关节活动。因此，有一部分老人的半月板损伤是没有疼痛的。现实生活中，半月板损伤的类型多种多样，临床表现中仅仅是疼痛就千差万别，所以一旦有问题需要及时获得运动创伤专科医生的检查和建议。6.半月板损伤一定会卡坏关节软骨吗？有的患者扭伤了膝关节被查出半月板损伤后，会一直很担心，因为很多人上网查阅相关知识，发现流行最多的是下面的一种说法。半月板好比是轴承里的滚珠，半月板一旦损伤，就好比是滚珠碎裂。滚珠碎裂后，轴面不但得不到润滑，而且会被碎裂的金属块卡坏。半月板损伤后，对关节软骨的保护作用不但没有了，而且也会卡坏关节软骨。那么用轴承滚珠破裂比喻半月板损伤，这个比喻是不是100%适合呢？之前用这个比喻是为了让大家好理解半月板损伤的症状和影响。现在我们要稍微破一下这个比喻，来看看实际的半月板损伤是什么样子。毕竟半月板是在人身上，滚珠是机器的零件。前面介绍过，半月板损伤的方式大概可以分为5种。作者在临床中发现，半月板刚刚受到膝关节扭伤所致暴力损伤时，会伴随关节疼痛、肿胀。这种症状持续的时间因人而异，因半月板损伤程度的轻重而有所不同，一般来说，3-6周后会逐渐减轻。但是，过了急性期以后，不同方式损伤的半月板所产生的问题其实是不一样的。对于纵裂，如果小于1cm，一般不会有任何症状，即便慢跑，也不会引起疼痛等不适，因为这种损伤相对稳定。但是如果要进行跑步以上的运动，比如足球篮球羽毛球网球等，其过程中需要膝关节在负担身体重力（跳起落地产生的冲击力更大）下进行屈伸和旋转动作，有进一步加重损伤，引起撕裂范围变大的可能。如果大于1cm，纵裂一般会变得不稳定，有时候撕裂口会产生炎症因子刺激滑膜引起慢性疼痛，不稳定的撕裂瓣也会刺激关节软骨引起运动性钝痛或者弹响。有的患者朋友不太重视，因为症状不明显或者害怕手术而不治疗，又继续运动，会进一步加重撕裂。撕裂范围变大以后，撕裂瓣就有可能发生移位，从原来的位置翻转到髁间窝（图16），卡在股骨髁的前方和（或）后方，影响膝关节伸直和（或）屈曲。图16. 上-半月板桶柄样撕裂。双箭头示损伤后翻转到髁间窝里的半月板活瓣。这样的半月板会卡住膝关节，就好比，下-滚珠移动了位置，轴承转动会收到限制。如果是斜裂，要看其范围和撕裂瓣的大小、变形程度。如果范围较小，一般会在行走或者慢跑过程中刺激引起疼痛（图17）。如果范围较大，撕裂瓣会随着运动移位，发生弹响，此时会有卡软骨的感觉，这种弹响一般伴随钝痛（图18）。如果撕裂瓣移位后变形变钝，不再复位，也会导致膝关节卡住，就是俗称的交锁。交锁的程度因撕裂瓣大小和炎症程度的不同而表现不一（图19）。有的人会一动不能动，有的人会有一定范围程度的活动，但是超过这个范围则疼痛难忍。半月板横裂的临床表现与斜裂类似，一般多见于外侧半月板，很少单独存在，多和其它方式的损伤合并发生。图17. 半月板斜裂，范围较小。图18. 半月板斜裂形成活瓣，可以活动，并被磨损。图19. 半月板复合裂，长时间磨损后变钝变硬。至于层裂，多为半月板退变或者半月板先天性质量较差，不能耐受关节腔内的压力和研磨而发生分层，较少见于运动损伤或者日常生活中膝关节扭伤。急性期可有疼痛或者没有症状。慢性期一般没有症状，加之一般多发生在老年人，运动程度不高，这种类型的半月板损伤一般不会卡坏关节软骨。如果是复合裂，撕裂瓣多会对关节软骨造成卡压作用，因而带来疼痛、弹响甚至是关节交锁。当然，如果撕裂瓣质量很软，比较松散，对关节软骨也不会有太严重的卡压，日常生活中也未必会有症状。上述分析只是化繁为简。半月板损伤后到底会产生什么样的临床后果，应该由专业的临床医生根据患者受伤情况，临床表现以及核磁共振成像表现来综合作出判断。最终的治疗建议也是基于此，单纯看片子建议手术是不可以的。7.如何自我判断半月板是不是损伤了？日常生活中，膝关节疼痛比较常见。很多朋友一有疼痛，就比较担心自己半月板是不是出了问题，但是又害怕手术，因此迟迟不肯去看医生，导致本来可能是比较简单的劳损变得严重，错过了良好的治疗时机。咱们先看疼痛。这是大多数人最关心的问题，也是半月板损伤最多见的症状。首先，半月板的疼痛多为运动相关。两个方面，第一是运动时疼痛，比如说跑步或者打球发现自己的膝关节内侧或者外侧疼痛。第二是运动后发现关节胀痛或者肿痛。第二种情况并非是运动过程中不痛，而是运动比较投入时就不太在意。当然，半月板和关节软骨都损伤的情况下，运动后膝关节肿胀、疼痛同时发生的概率也高一些。此外，炎症较重的时候，行走甚至休息的时候也会有疼痛，只不过发生概率较低。其次，半月板引起的疼痛一般在膝关节两侧间隙。即内侧半月板损伤会导致内侧疼痛而不会导致外侧疼痛，外侧半月板损伤也只是导致外侧疼痛。有时候半月板损伤的患者也会有膝前痛，那是因为半月板损伤后膝关节运动功能减退，大腿肌肉发生废用性萎缩，髌股关节压力增大导致膝关节前方疼痛。膝关节响在日常生活中也不少见。很多朋友的膝关节在蹲起的时候会有响声，但未必是半月板或者软骨损伤，因为只响不痛。如果响声伴随疼痛，有可能是软骨损伤。如果响声和疼痛同时发生在膝关节的内侧或者外侧间隙，那么有可能是半月板损伤。半月板损伤引起的弹响未必在蹲起的时候，步行或者躺着、坐着伸屈膝关节的时候都有可能发生弹响。再次，可以自行按压两侧的膝关节间隙来判断半月板有无压痛。坐在椅子上，膝关节屈曲90°。以左侧膝关节为例。左手掌面向下放在膝盖上方，大拇指和中指同时分别摸到膝关节两侧最鼓的地方，就是股骨的内上髁和外上髁，然后一起向着小腿的方向下滑，大约一个食指宽度的距离就到了关节间隙。此时用拇指和中指分别按压间隙，如果有与平时活动或者运动时相应的疼痛，则有可能是半月板损伤。按压的同时，保持左脚在地面上不动，大腿带动膝关节左右晃动，如果疼痛加重或者手指感觉到关节里面有碎响，则极有可能是半月板损伤。当然，如果膝关节有扭伤或者碰撞，伤后出现肿胀、疼痛，或者膝关节有伸直或屈膝受限（不管有无扭伤）或者活动不了（卡住了，交锁），半月板损伤的可能性都大大提高，应该及时去医院就诊。8.半月板损伤应该看哪个科？目前，在很多地方，膝关节扭伤后就诊流程一般是这样。先去骨科急诊，如果医生考虑骨结构有损伤，会建议您拍一个普通的X片。如果没有骨折，但是膝关节仍然有肿痛，会有两种可能。第一，医生会讲您这个就是软组织损伤，回去休养，观察一段时间。我们在门诊遇到一些半月板损伤的患者就是这种情况。检查出来以后，患者一般会抱怨急诊医生给漏诊了。我经常跟病人说，不同科室、不同专业的医生关注的重点不一样。如果您急诊看的是一位创伤骨科的医生，那么他的关注点是在骨结构，如果没有骨折，他一般不会太关注半月板韧带等结构。因此建议观察也是可以理解的。当然，随着近年来，运动医学和关节镜外科医生的宣教力度不断增强，这种可能性越来越小了。很多患者遇到的都是第二种情形。医生会建议做一个核磁共振成像检查。此时，患者朋友最好不要拒绝。我们前面讲过，膝关节扭伤后肿痛，除了骨折外，软组织结构如半月板损伤的可能性很大。核磁检查完毕，如果发现半月板损伤，接下来应该怎么办？第一选择是看运动医学科。目前，各个地方的运动医学专业科室相继成立，已成燎原之势。运动医学的理念很广泛，其中最重要的是微创治疗和快速康复。微创治疗的核心技术之一是关节镜手术。因此，您可以先快速在网上查询就近的区域有无运动医学门诊，然后一定要关注有无关节镜手术治疗。在此基础上，如果有术前术后康复指导就更完美了。不管手术与否，半月板损伤都需要康复治疗，其中包括急性期消肿止痛，慢性期肌力、活动度练习以及运动能力指导。如果需要手术治疗，康复就尤其重要。关节镜手术只是整个半月板损伤治疗过程中的一个环节。术前的肌力练习和活动度练习是确保手术和术后康复效果的必须步骤。手术后续的康复计划和运动能力指导治疗更是膝关节得以恢复运动功能的关键。朋友们千万不能把全部希望寄托在手术上，只有手术没有康复，不可能恢复膝关节正常的运动功能，甚至会带来灾难。除了手术，自己需要付出努力，在医生的指导下做好康复，这个思想准备一定要有。如果没有运动医学科。有些医院的骨关节科也有从事关节镜手术治疗的专业医生。在挂号之前，要去医生的专长介绍里寻找。一般来说，专家名气越大，挂号费越贵，专业划分也最细。不要随便找一个有名的骨科专家就去看。如果您看的是一位脊柱外科专家或者骨肿瘤外科的家，他一般不会给您想要的建议，而是建议您去找相关专业的医生。这个号就白挂了。有的患者朋友喜欢多方面听取意见，这无可厚非。但是一定要听取专门从事关节镜和运动康复医生的治疗意见。然后，尽快找到自己信得过的医生，严格按照医生的指导进行治疗。切忌大范围求医问药，得到多种多样、形形色色不同的意见，站在十字路口，茫然不知所措。尤其忌讳去寻找偏方或者江湖郎中的土办法治疗，我看到太多上当受骗和再次受伤的朋友了。9. 核磁共振报告半月板是“2级损伤”，医生竟然说没事！门诊有位患者50岁刚出头，发现上下楼膝关节痛，过了2周左右还不好。她怀疑自己半月板也出了问题，赶紧到医院做了个核磁共振检查，报告说“内侧半月板后角2级损伤”。她紧张坏了，赶紧去找医生准备手术。没想到医生看了片子，说您这半月板没事，不用手术。前面说过，诊断半月板损伤最简单可靠的影像学检查是核磁共振成像。核磁共振检查在评估软组织损伤以及退行性疾病方面有着独到的优势，其是电磁波扫描成像，与DR、CT的X射线完全不一样，没有放射伤害。正常的半月板在核磁共振上显示为均匀的低信号（图20）。一般来说，除了正常的信号之外，半月板在核磁共振成像上还有三种信号表现（图21）。图20. 正常半月板的磁共振图像，显示为均一的黑色信号。图21. 半月板损伤在磁共振图像上的表现。第一种，核磁报告一般会描述为“1级损伤”（图22），其表现为半月板内部小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面。图22. 半月板1级损伤，表现为内部小灶性的类圆形信号增高影，未达半月板表面。第二种，核磁报告一般会描述为“2级损伤”（图23），其表现为半月板内部线形的中等信号增高影，未达半月板表面。上述两种类型的“损伤”信号一般是半月板内部的血管影或者是半月板变性的表现，并非半月板损伤。图23. 半月板2级损伤，表现为半月板内部线形的中等信号增高影，未达半月板表面。第三种，核磁报告一般会描述为“3级损伤”（图24），其表现为半月板内部出现达到半月板关节面或者贯穿整个半月板的异常信号，可为线形或不规则形，通常代表半月板损伤。图24. 半月板3级损伤，表现为半月板内部出现达到半月板关节面或者贯穿整个半月板的异常信号，可为线形或不规则形，通常代表半月板损伤。这样朋友们就清楚了，只有核磁报告为“3级损伤”的时候，才可以在影像学上诊断半月板损伤。我们也建议放射科写报告的时候，去掉“损伤”两个字，将信号改变报告为1、2、3级信号更合适。1、2级信号不是损伤表现，3级信号是损伤表现。这样就会减少不必要的误解，避免很多患者白白的担心受怕。此外，还有一种情况需要说明。现在随着关节镜技术的提高，半月板损伤后可以缝合的病例也越来越多。半月板缝合后愈合的情况怎么评估呢？金标准是核磁造影。往关节腔内打入造影剂然后再做核磁共振检查。如果在缝合部位看到了造影剂的高亮信号，说明造影剂进入了半月板的裂隙，可判断没有愈合，否则为愈合的表现。但核磁造影还是有创检查，有研究表明核磁扫描的某个特定序列可以接近核磁造影的效果，但是需要注意，缝合部位在成像上还是会有类似于3级信号（图25）的表现。这种信号与一般的3级信号不同，尽管也有可能达到半月板表面，但是比较灰，若有若无，说明不是损伤，而是半月板愈合部位的少量瘢痕表现。半月板缝合术后的朋友如果在报告上看到类似描述，不必担心，应及时请手术医生读片以获得正确的分析意见。图25. 半月板缝合术后随访磁共振图像，示缝合部位类似3级信号。10.半月板切除后还会再长出来吗？半月板切除后软骨得不到半月板的保护，可能会提前发生磨损退变。问题是，半月板切了还会再长吗？如果可以，再长出来的“半月板”可以保护关节软骨吗？毋庸置疑，半月板切除后一般会再长。首先看动物实验。兔的半月板被切除后，约在6周左右，可以在原半月板的部位见到新生的类似于半月板的组织。那么这种新生的组织是不是半月板？从外形上看像。也是半月板形，外周较厚，远离外周的部分较薄，也类似于楔子嵌插在股骨髁的球形关节面和胫骨平台的关节面之间。那么实质上，它是不是半月板组织？就跟看一块铁矿石一样，里面有多大比例是纯铁？还是杂质比较多？在术后6周的时候，这些新生组织多为增生的胶原纤维，跟正常半月板致密的胶原纤维相差甚远。到了24周左右，也就是接近术后半年时，其多为一型胶原纤维，而正常半月板也是一型胶原纤维居多。但是，有两点不同。第一，再生“半月板”组织内的胶原纤维杂乱无序，仍然不同于正常半月板的致密有序的胶原纤维。第二，其内部细胞构成多为纤维软骨细胞。动物实验最后的结论是，尽管半月板切除后再生了，但是其并不能保护关节软骨，不能阻止关节软骨的提前退变。原因在于，新生“半月板”的韧性和弹性不及真正的半月板。临床也对半月板再生做了一些观察研究。与动物实验类似，人体膝关节半月板切除后半年，新生的“半月板”组织也富含大量一型胶原纤维，但胶原不致密。主要细胞为纤维软骨细胞。然而，一宗22例内侧半月板切除的10年随访发现，91%的患者内侧关节间室并未有损伤的表现，该研究者认为再生的“半月板”对预防关节提前退变有一定作用。因此，动物实验的结果不能照搬到临床。再生“半月板”与正常半月板有差别，但未必就没有意义，有可能具备一定的保护软骨功能。作者在临床上也观察过半月板再生的病例。除了单纯半月板切除后再生，还有一种情形是半月板切除合并前交叉韧带重建手术的病人，在术后1-2年需要取出内固定，可以二次关节镜探查重建韧带的恢复情况。此时，可以见到原半月板区域有一类似于半月板形状的新生组织，但是厚度较正常半月板薄，宽度也相对较窄。前交叉韧带重建过程中需要在关节两侧钻制骨道，骨髓腔内的干细胞会进入关节，骨髓积血在原半月板切除区域凝固，形成瘢痕支架，有助于再生“半月板”的形成。据报道，前交叉韧带残端内的细胞也有成软骨作用，给再生“半月板”的软骨细胞形成提供了环境。需要说明的是，再生“半月板”在核磁共振成像上有一定的特点，术后早期2-3月的时候表现为灰色，因其为瘢痕组织，含水量较多。但是到了术后5-6月，可类似于正常半月板的成像表现。因此提醒相关患者和临床医生注意，在手术数月后作核磁共振检查时要仔细观察分析，不要轻易认为半月板没有切除干净。11.半月板损伤是不是一定需要手术治疗？一般人听到手术治疗基本上都会感到害怕。我自己有过两次全麻手术一次腰麻手术的经历，对手术的不安感同身受。但是，如果确诊需要手术，应该积极面对，配合医生，尽快治疗，及时康复，以获得好的疗效。先说说什么样的半月板损伤需要手术治疗。半月板撕裂分为好多种类型。常见的撕裂中，纵裂是最容易缝合的。手术治疗是为了让纵裂的半月板愈合。如果不及时手术，那么撕裂瓣就会被反复磨损甚至变性，而不能缝合。因此，对于撕裂超过1cm的红区或者红白区的纵裂，建议在损伤后的6周内手术较好，一般不要超过3个月。如果不能尽快手术则需要减少活动量，不可以跑步及从事此类级别以上的运动。有一种特殊类型的纵裂，纵裂很大，从半月板的前体部一直到后角都是纵裂，这是桶柄状撕裂，也需要尽快手术治疗。因为桶柄状撕裂会卡在髁间窝，导致膝关节伸直或者屈曲受限。如果复位手术不及时，术后的膝关节活动度锻炼可能会有困难。虽然有些不及时手术治疗的患者最后膝关节活动度基本正常了，但是撕裂瓣却被挤压变形无法复位缝合了；又或者因为在关节腔内被来回卡压有了新的撕裂，最终只能切除，比较可惜。常见的还有一种瓣状撕裂。这种撕裂瓣会卡压关节软骨，导致弹响甚至交锁。有些患者行走没有问题，但是在蹲起或者进行跑步等运动时会出现症状。要尽早手术切除卡压关节软骨的撕裂瓣。此时手术一般不会切除较多的半月板组织。如果不及时手术，一方面关节软骨有可能被撕裂瓣卡坏，另一方面半月板撕裂程度有可能在活动中进一步加重。一般来说，单一类型的半月板撕裂比较少见。一般都是复合裂。这种类型的撕裂一般都不稳定。容易引起膝关节长期间歇性疼痛、出现弹响或者交锁等卡关节软骨的症状，需要手术治疗。什么样的半月板损伤不需要手术治疗，可以观察保守？严格意义上说，半月板撕裂很难自行愈合。有两类损伤有愈合的可能性，常见于前交叉韧带断裂合并损伤。一类是外侧半月板后角复合裂。另一类是内侧半月板后角边缘分离。术前核磁共振检查会见到损伤信号，这种损伤信号是愈合的信号，不那么亮，关节镜下会看到愈合的表现。不需要手术治疗的还有一种层裂，多见于老年患者的内侧半月板损伤。这种撕裂多为退变性撕裂，未必是外伤导致，而是随着年龄的增长半月板老化的表现。退变性撕裂如果发生了轻微外伤也可以发展成复合裂，患者可有疼痛表现，持续3-6月不等，有的患者可以间歇性疼痛1年以上才能缓解。这种撕裂要仔细询问患者有无外伤，疼痛的程度以及发作的频率。前面说过，如果没有外伤，症状越来越轻，即便是复合裂，也可以观察治疗。如果超过3-6个月，且症状逐渐加重，就需要考虑手术治疗了。12.半月板损伤后要卧床休息多久？门诊经常见到卧床休息3个月甚至半年的病人。详细一问，说是半月板损伤了，要卧床休息好了才可以下地行走。可是呢，只要一下地行走膝关节就痛，觉得应该没有好，继续卧床休息。然后再尝试下地行走还是疼痛，于是不知所措，怎么就好不了了呢？在医学上针对急性损伤有一个RICE原则，其中R就是英文的Rest，也就是休息。但这里的休息是制动或减少活动以避免损伤进一步加重的意思，而不是卧床休息。半月板损伤也是如此。急性期，半月板损伤的时候，膝关节可能会有肿胀、疼痛。此时应该制动休息，但并非卧床什么事情都不做。具体措施是，膝关节可以加压包扎，卧床的时候将患侧下肢抬高高于心脏水平以促进肿胀消散。此外，根据半月板损伤类型不同而有下面几种处理办法。一是红区或者红白区的纵裂不超过1cm，可以戴直腿支具保守治疗3-4周。戴支具期间，膝关节保持伸直，可适当卧床休息。但鼓励拄拐下地行走，1-2周后肿胀消退即可逐渐负重行走直至完全负重。拆除支具后，进行屈膝练习，逐渐恢复正常膝关节活动度。二是较大纵裂，包括桶柄状撕裂，建议手术治疗。手术之前可采取患侧膝关节加压包扎、抬高患肢以利消肿。肿胀消退以后，也可以踩地行走，但要尽早手术以争取缝合的机会。三是瓣状裂或者复合裂。经急性期处理，肿胀及疼痛好转后，可逐渐踩地正常行走。如果疼痛持续、乃至出现弹响交锁等症状，就应该及时手术治疗。四是单纯层裂。此前的文章讲过，一般是稳定的损伤，疼痛等会逐渐好转，应鼓励患者逐渐恢复正常活动。从上面的处理原则可以看出来，半月板损伤后，除了急性期需要适当的休息制动外，并不需要特别的卧床休息。我在门诊经常说八个字：“急伤靠养，慢伤靠练”。半月板损伤急性期过后，或手术或应该进行系统的康复练习，才可以尽快恢复。而长时间卧床不利于半月板损伤恢复，掩盖病情，使得本来该出现的症状因制动而无表现，耽误治疗；另一方面也会降低身体机能，导致肌肉废用性萎缩。门诊见到的那些病人就是如此，肌肉萎缩了，下地无力，关节软骨压力大，炎症迟迟不好转，恢复遥遥无期。因此，半月板损伤，应鼓励患者逐渐下地行走，踩地也要逐渐用力，辅以直抬腿等肌力练习，用和练习相结合，肌肉萎缩才可以改善，膝关节的功能才会好转。13.半月板手术都是怎么做的？半月板缝合最好吗？现在随着运动损伤知识的普及，大家对治疗方式也越来越关心。很多半月板损伤的患者都关心自己的半月板能不能缝合。是不是手术医生技术好，半月板就能缝合呢？缝合手术就是最好的吗？首先说说半月板手术是怎么进行的。膝关节前方有两个膝眼，在髌腱两侧最软的地方，只要不是太胖，自己一般可以用手触及。这个地方通常用作关节镜的手术入路（图26A）。图26. 膝关节镜手术的入路和操作示意图。A膝关节镜常用的入路。B膝关节镜手术时目视显示器进行操作。一般来说，每个入路的切口不到1cm。有时候膝关节上方会加一个入路用来进灌注液，但是也可以直接从关节镜的镜头处进，上方的入路可以省去。膝关节前方两个入路，一个进关节镜看，一个进器械探查半月板是否有损伤以及作治疗。现在的关节镜手术，镜下的视野直接传输到显示器上，医生都是手中操作，而眼睛则常常看着显示器（图1B）。关节镜下看半月板的时候，一般会用一个探钩来仔细查看半月板损伤的情况（图27）。图27. 使用探钩评估半月板损伤情况。左图显露的半月板无损伤，右图为半月板瓣状裂。以瓣状裂为例，一般适合作半月板部分切除术（图28）。也就是去掉引起膝关节疼痛或者弹响、交锁的撕裂瓣。实际手术时，不仅仅是切除撕裂瓣这么简单，而是要将剩余的半月板作修整成形，使之边缘平整且接近正常半月板的半月形态以适应关节活动的需要（图29）。如果半月板撕裂比较严重，整个半月板都损伤，而且半月板质量不好，则不能保留，需要全部切除，叫做半月板完全切除术。现在随着患者就诊的时效改善，很多半月板损伤都可以得到及时治疗，半月板需要完全切除的可能性逐步下降。图28. 半月板撕裂治疗方式的示意图。左图示外侧半月板斜裂，予以成型。右图示内侧半月板纵裂，予以缝合。图29. 半月板成型术。左侧显示撕裂瓣以及范围，右侧为切除撕裂瓣后将剩余的半月板刨削成形，形成近似正常形状的半月板。如果是红区或者红白区的纵裂，半月板质量好，则可以作缝合手术（图28）。事实上，半月板缝合手术并非像图28所示那么简单。目前，一般将半月板缝合固定在关节囊上（图30）。半月板撕裂口靠近关节囊的这一侧半月板为关节囊侧，远离关节囊的这一侧为撕裂侧。比较常用的是用一根针将两个线头穿过撕裂侧，送到关节囊外，线头上各有一个横板，推出去线再往回拉的时候，横板会翻转贴在关节囊外面。两个线头在关节内已经打好了一个结，这个结只可以单方向拉紧。如图30右侧所示，此时将结拉紧（黑箭头所示方向），穿过半月板的两根线会沿着粗箭头的方向滑动，越来越紧，最后将撕裂侧半月板缝合到关节囊侧半月板上。图30.半月板缝合原理。现实情况中，半月板只表现为单纯一种损伤很少见，一般都是复合裂，此时也有可能同时要做两种手术，比如部分切除成形+缝合。需要说明的是，半月板如果不适合缝合，比如说撕裂严重，半月板质量不好，不能勉强缝合，而是应该做部分切除或者全切。因为即便缝合了，无法愈合，甚至会带来新的问题，还不如不手术治疗。因此，具体选择哪种手术方式，应根据半月板撕裂的类型、手术当中评估半月板的质量来综合决定。14.半月板切除后会发展到要做关节置换吗？半月板一旦切除，关节软骨得不到半月板的保护，会有提前发生磨损退变的风险。有些患者也担心会过早患上膝关节骨关节病，害怕需要接受关节置换手术。那么半月板切除后，膝关节会怎么样？大宗病例的随访研究发现，半月板切除术后15-22年，有29%的患者，没有任何症状，膝关节的X片检查也没有退变。另有14%的患者，尽管X片显示有退变，但是膝关节没有症状。还有21%的患者，尽管膝关节有疼痛不适等症状，但是X片显示没有退变。也就是说，临床诊断未患骨关节病的患者比例达到64%。真正诊断膝关节骨关节病（有症状，X片有退变）的比例是多少呢？只有27%。再来看看另一侧没有做手术的、健康的膝关节在15-22年后发生了什么。12%的胫骨-股骨关节有关节病、3%的髌骨-股骨关节有关节病，5%的患有混合型关节病。也就是说，另一侧没有做任何手术的膝关节，历经同样的时间，发生骨关节病的比例为20%。对比两个结果，半月板切除手术，只是将骨关节病的比例提高了7%。那么半月板切除术后，发生膝关节骨关节病的危险因素有哪些？一般人关心的性别没有差异，也就是说男性和女性在半月板切除术后，发生骨关节病的几率相同，男女平等。除了半月板切除的因素外，年龄大于60岁是一个高危因素。由此看来，目前，膝关节的老化是不可避免的。应该引起注意的是下列因素。首先是体重指数大于30，肥胖确实是人类健康的主要杀手之一。想要关节健康，管住嘴、控制好体重非常重要。此外，业余的高水平运动患者髌股关节发生关节病的概率是25%，中等或者低水平运动的是15%，正常办公工作、日常生活活动对此无影响。因此，半月板切除术后，如果想获得较长的关节寿命，不建议进行滑雪、篮球或者足球等高水平的运动。作者在门诊见到一例盘状半月板切除术后的患者。手术的时候患者是20多岁，门诊来看的时候是50多岁。从X片看，患者切除半月板的外侧关节间隙变窄不太明显，关节边缘也没有明显的骨赘，属于1-2度退变（图31）。但是，患者的髌骨却发生了硬化，软骨下骨的硬化带明显比健康侧髌骨的长（图32）。这就提示我们，在半月板切除后，膝关节可能会受到患者的保护，股四头肌不可避免的发生肌肉萎缩进而导致髌股关节压力大，发生了髌股关节的退变。因此，半月板切除术后，想减少膝关节发生骨关节病的风险，不想接受关节置换手术，除了控制体重、避免剧烈运动外，股四头肌的力量练习也很重要。图31. 患膝（左图）关节间隙稍变窄，未见明显骨赘增生，为1-2度退变。图32. 患侧（左图）髌骨软骨下骨硬化带较健侧（右图）更长。15.半月板全切术后膝关节会有那些表现？需要怎么注意？半月板切除术后由于股骨和胫骨之间的关节面缺少了半月板的“软垫”支撑，会有一些异常的表现。一是“错动感”或者关节间隙弹响。此类错动并非真的是胫骨相对于股骨错动。而是在膝关节伸直屈曲过程中，胫骨关节面相对于股骨关节面的滑动少了半月板的“软垫”润滑作用，变得不是很顺畅。此种“错动”有点类似于半月板瓣状撕裂的时候“卡”的感觉，但是比“卡”的感觉要轻微，偏向于较钝的“卡”一小下，瞬间即过。需要说明的是，内侧半月板切除一般不会有此类表现，外侧半月板尤其是盘状软骨切除术后可有“错动感”，多在术后早期试图正常行走的时候出现。随着术后肌力的改善，康复时间的延长，关节面会逐渐适应，这种“错动感”会逐渐缓解并趋于消失。二是“甩腿感”。在讲述半月板功能的时候说过，其靠近外周的部分比较厚，上面稍呈凹形，以便与股骨髁（大腿骨）相吻合，下面较平，贴服在胫骨（小腿骨）平台上。这样的结构恰好楔在球形的股骨髁与胫骨平台之间，使两者连接紧密，保持稳定。半月板一旦被切除，股骨髁和胫骨平台之间的这种稳定因素丧失，在行走的时候会有小腿快要出去的感觉。作者一直建议术前术后要加强直抬腿练习，目的有两个。一是增加膝关节周围肌肉的力量，加强行走时肌肉对膝关节的控制。二是在直抬腿练习中，膝关节周围肌肉的协同作用得到增强，可改善膝关节的运动稳定性。三是“打软感”或者髌骨弹响。膝关节作为一个整体，牵一发而动全身。一侧半月板切除后，胫骨相对于股骨的位置会发生一些变化，连带着髌骨相对于股骨的运动轨迹也会有变化。膝关节在屈伸活动时，髌股关节是一个重要的着力点，髌骨不在原来的轨道上滑动，着力点失去支撑，便会发生“打软”。当然，偏离正常轨道运动的髌骨也会发生弹响。此外，在膝关节伸直时，若有半月板，会起到楔子的作用，挡在股骨和胫骨之间，阻止进一步过伸。半月板切除后，阻止进一步过伸的作用消失，膝关节伸直到一定的角度本该停住，此时停不住，也会表现为“打软”。随着肌力的增强，以及下地练习行走，髌股关节、胫股关节之间会重新建立新的关系来适应半月板切除后的膝关节，这些表现也会逐渐趋于缓解或消失。四是术后膝关节疼痛不适。除了常见的切口周围疼痛不适，脂肪垫区瘢痕疼痛不适，还有两种情况。一个是切除半月板的关节间隙会有疼痛不适，此为半月板切除后，胫骨和股骨间的稳定作用减弱，位移增加，关节囊受到牵拉引起。此外，一侧半月板切除了，胫骨和股骨之间的间隙减小，另外一侧关节囊受到较大的牵拉，也会发生疼痛。比如，外侧半月板切除后，内侧关节间隙有时也会出现疼痛。随着肌力的改善，胫骨和股骨之间的稳定性得到改善，在活动过程中关节囊逐步适应渐渐减小的牵拉力，这种疼痛也会逐步缓解。由此可见，不管半月板切除后膝关节有何种不适，最重要的是要改善膝关节周围肌力，在此基础上逐渐正常行走，帮助协调膝关节周围肌肉的平衡能力。当然，如前所述，管理体重也是很重要的，可以减轻关节软骨压力。如此两者相得益彰，可尽快缓解半月板切除术后的膝关节不适。16.半月板切除后膝关节痛怎么办？之前说过，半月板切除是不得已而为之。尽管术后软骨失去了半月板的保护，但是损伤比较严重的半月板在关节内会对关节软骨产生磨损，反而会加重软骨退变。两害相权取其轻，只能切除。半月板切除后，除了前述膝关节不适外，疼痛是最常见也是原因最复杂的临床表现，在此作一简要分析。除了早期关节囊牵张导致疼痛，还有下列疼痛可能出现。一是伤口和脂肪垫区瘢痕疼痛。半月板手术需要在膝眼处制作两个小孔作为关节镜入路。从皮肤切口到进入关节，需穿过皮肤、皮下脂肪、浅筋膜、深筋膜、关节囊、脂肪垫等层。术后这些组织会通过瘢痕愈合。不同人的愈合能力不同。最容易理解的是皮肤伤口，有的人瘢痕大，有的人瘢痕小甚至看不到。那么皮肤里面的这些组织，直到脂肪垫，也会形成瘢痕。有的患者瘢痕多，会在术后3-6月内有局部疼痛或者不适。有的患者瘢痕少，疼痛不适较轻。也有的患者什么不适都没有。需要注意的是，瘢痕多了不仅仅会导致疼痛，也会导致膝关节前方弹响甚至伸直受限。怎样减少瘢痕的量？作者建议患者在术后早期3-6月内进行压直练习，直到可以慢跑为止。其目的就是膝关节在伸直或者过伸的时候，股骨和胫骨前部会贴合最紧密，脂肪垫区空间会降至最小，瘢痕可能不易过度增生。其次，坚持直抬腿练习，股四头肌力量增强了，在步行或者一般的活动过程中，脂肪垫前方的关节囊和髌腱处于较好的张力状态，也可使得瘢痕在形成和塑形过程中能适应正常膝关节的前方空间，不至于过度增生引起疼痛或者弹响。二是膝关节前部疼痛，尤其是上下楼时，也可以伴随弹响。此为术后肌力练习不足导致髌股关节压力增大引起疼痛。最简单有效的办法就是进行直抬腿练习。需要注意的是，髌股关节压力大时间长了会导致关节面软骨磨损，患上俗称的“髌骨软化”。解决办法不是只口服消炎止痛药或者软骨营养药，药物起效都是暂时的，最根本的还要靠增强力量及减轻体重，缓解软骨压力。软骨压力减轻了，配合药物治疗才可以治标又治本。三是半月板切除的关节间隙长期疼痛。此类疼痛要小心半月板切除术后早期骨性关节炎的可能。建议相关患者到门诊拍负重位膝关节X片以及测量下肢力线作综合分析。若有骨性关节炎，需要早期干预，可口服非甾体消炎镇痛药、管理体重以及进行下肢肌力适应性练习等。早期干预得当，可有效缓解疼痛并延长关节寿命。此外，疼痛的出现与否、程度轻重与否，有时候与患者的体质、术前术后关节的状况有很大的关系。出现疼痛后建议第一选择术者就诊，根据术中见到的关节状况进行综合评估，避免因信息不全面导致误诊甚至错误治疗。17.刚刚做完手术，为什么半月板缝合反而更痛？膝关节镜术后疼痛很常见，尤其是手术回病房当晚。疼痛的原因很多，常见为关节镜入路的切口引起。但是，仅仅作半月板部分切除或者切除手术，切口一般只有两个，每个不到1cm长，即便疼痛，大部分患者也可以耐受，一般不用太复杂的止痛措施。病房里经常住着同一天手术的病人，一个是半月板切除或者部分切除的，一个是半月板缝合的。晚上看病人，前者一般说，还可以，不是很痛，不需要吃药或者是打针。而后者就比较痛，也会有疑问，医生，为什么我的半月板做了缝合，是半月板最好的手术方式，怎么还比切除要痛？首先要普及一个常识。半月板中有否神经分布存在争议，可能因检测方法有差异。但是，半月板损伤本身能感觉疼痛的可能性很小。半月板损伤导致疼痛多为其撕裂瓣致软骨压力改变，半月板损伤后位置变化导致关节囊受异常牵张以及半月板碎裂释放炎症物质刺激滑膜炎症所致。半月板切除或者部分切除手术不会导致半月板本身疼痛。但是缝合手术则不同。前面讲过，目前的半月板缝合手术并非只是缝合半月板本身，而是通过一定的缝合装置，将撕裂口两侧的半月板缝合在一起并固定在关节囊上，这样更有利于半月板的愈合。在最终拉紧缝线固定的时候，关节囊会受到较大的牵张力。朋友们可以想象一下关节扭伤的时候，会有什么样的疼痛。关节囊受到异常拉力的时候也会有类似的疼痛。这就是为什么半月板缝合的患者会感觉更痛。当然，有一种缝合技术是由内向外缝合，那种情况下，需要在关节外切一个较长的切口，也会导致比仅用关节镜微创手术更痛的后果，这个另当别论。那么半月板缝合导致的关节囊牵张痛怎么解决呢？手术当天，可以口服镇痛药物或者肌肉注射止痛针。手术次日，可根据术者要求逐渐下地逐渐负重行走，关节囊会在行走过程中慢慢适应并调整张力，疼痛也会逐渐缓解。这就要求患者术前术后有较好的下肢肌肉力量。一般医生会要求患者在术前就开始认真练习直抬腿，术后也要从第一天开始加强直抬腿练习，通过练习来改善大腿和小腿的肌肉力量。有了比较好的下肢力量，患者就会较快的进行术后适应性行走。如果肌力不足，则行走不稳定，难以很快恢复。此外，也有患者对这种关节囊受到异常张力的适应性较好，半月板缝合术后疼痛不明显或者疼痛会很快自行缓解。18.半月板做了手术，为什么有时候弯腿进度那么慢？小王诊断半月板损伤后，为了早治早好，强烈要求医生早些给做手术。当然，他还有一点希冀，就是想半月板能够缝合，以后可以更好的运动。医生看小王的膝关节还有些肿，膝关节伸直差10°，弯曲也差一些，建议他先回去消消肿，等膝关节活动角度好一些了再手术。但是小王害怕晚做了半月板保不住。医生跟小王讲，早做可以，但是术后弯腿练习可能会难一些。小王对自己很有信心，坚持要做。手术很顺利，半月板因为是复合裂，累及到白区，没有缝合，做了部分切除。医生讲，保留了85%左右，以后运动没问题，关节软骨也不会有太大的问题。小王对手术很满意，第一天感觉不是很痛。但是，术后第四天，同一天手术的小李第一次弯腿的时候一下子就到了90°，而小王只有40°就开始疼了。医生让小王不要急，慢慢来。术后第5天，小王只进步了10°就又痛得受不了了，打电话问小李，已经120°了。看来，医生的担心变成了事实。小王自忖也不是怕疼的人，怎么这点小手术就会这么痛呢？他赶紧到门诊找医生，一是问怎么办。二是问问医生怎么就说得那么灵验，难道自己的手术比小李复杂？医生先让小王休息1-2天再进行弯腿练习。他说其实小王和小李的手术差不多，都是只去掉了一点点半月板。但是，小王的手术是在急性期做的，关节还有肿胀，角度还没有正常，整个关节囊处于一个炎症肿胀的状态。关节镜手术尽管是微创，但是关节镜进入关节，手术器械进入关节都会在切口的关节囊处造成一定的损伤，尽管创伤很小，关节囊还会有一定的反应。这样和术前的状态累加，术后弯腿练习就会困难一些。不过，这不是问题。但原则是，欲速则不达。如果弯腿困难，反而要慢一些，而且要注意休息。绝对不可以一天好几次，这样反而会加重关节囊的炎症和损伤。而且，因为疼痛刺激肌肉紧张不放松，强行练习弯腿也会导致肌肉损伤，严重的人还会有骨化性肌炎，就是肌肉里面长出骨头一样的东西，那样可能会致残的。医生建议小王以后2-3周内都是2-3天弯一次腿，每次有些进步就可以。别的时间顺其自然，不要去强求伸直或弯腿，但是要尽量正常步态行走，未必要走很多，但是姿势要尽量正常。此外，很重要的是，按照康复方案的要求，一定要加强大腿力量练习。在此过程中，膝关节有轻度的不适或者轻微疼痛都是正常的，只要肿胀在减轻、疼痛在缓解就好。小王休息了2天，再屈膝的时候，虽然只进步了15°，但是他很惊喜的发现，没有那么痛了。此后，按照医生的要求，小王弯腿一点点进步，一点点正常行走，大腿力量一点点改善。他在术后一个半月的时候弯腿角度跟小李一样了，而且行走也基本正常了。19.什么是半月板囊肿？小张最近发现自己的膝关节外侧有点痛，尤其是跑步后更明显。用手一摸，竟然有个包（图33）。他一下子慌了，不会是骨癌吧？到了医院，小张强烈要求医生把所有该做的检查都做了，又问自己还能活多少年。医生赶紧安慰他，你这个半月板囊肿的可能性最大，囊肿一般都是良性的，先做个核磁共振检查就好，不必担心。图33.半月板囊肿。左图，外侧半月板囊肿示意图。右图，半月板囊肿突出皮肤（红箭头）。小张检查完，真是医生判断的那样。他百思不得其解，自己的半月板怎么会长囊肿？医生讲，这个病的原因还有争议。最多见的情形是膝关节有过外伤或者运动扭伤导致半月板的损伤出血，出血形成血肿从半月板内往外进一步扩大，吸收不完全会导致囊肿。小张一想，自己在半年前确实是有一次打球扭伤过，第二天稍微有点肿，后来慢慢好了，就没有在意。医生说，有时候半月板囊肿与半月板复合裂密切相关，尤其与半月板靠近关节边缘的部位损伤有关。囊肿有一个通道与半月板的撕裂部位相连（图34）。通道很窄，囊液形成后不易从通道流向关节，因此不会吸收，有时候会越来越大。囊肿有时候不是一个，切面可见为单房或多房性含有胶冻状液体，类似于腱鞘囊肿。囊肿与半月板紧密相连。此外，在做关节镜治疗的时候可以看到有小的囊肿在半月板内。对于疼痛肿胀等症状，一般是囊肿增大时明显。小张说，确实是，最近都是活动以后感觉这个包更大，更难受。第二天早晨一起床，就不是那么明显。医生说，休息后囊肿张力下降，症状也会减轻。图34. 半月板囊肿形成示意图。小张问，是不是半月板损伤不治疗就会得囊肿？当然不是啊，医生说，很多半月板损伤的人不会有囊肿的。容易长囊肿，与身体体质，半月板的细胞性质应该有一些关系，当然现在还没有彻底搞清楚。因此，有一些人，半月板根本没有损伤，但也会在半月板的内部或者周围长出囊肿；还有一些人，没有受过外伤或膝关节扭伤，但是不仅仅半月板长出囊肿，而且半月板也有损伤表现。因此，半月板囊肿的发生发展确实缺乏规律。那就没有好的办法可以预防了？小张很失望。医生讲，当然不是，要有积极的心态，预防还是应该抓大放小。如果有外伤或者运动损伤后膝关节肿痛，或者超过2-3周的关节疼痛，一定要及时请医生诊治，不能耽误。单纯的半月板损伤，手术比较简单，术后恢复也比较快，如果有了半月板囊肿，处理起来就稍稍复杂一点，术后恢复也可能慢一些。20.得了半月板囊肿怎么办？小张基本弄清了自己的半月板为什么会长囊肿。接下来的问题是，囊肿怎么切掉？要有个大的切口吗？他担心留疤。医生讲，以前，对半月板囊肿认识不是很清楚的时候，曾经有过单纯囊肿切除手术。就是小张担心的那种切开手术。但是现在已经没有必要那样做了，而且很关键的是，手术不仅仅需要处理囊肿，而且要看半月板有没有损伤，如果有损伤，也要一并手术治疗。对于半月板损伤，小张早就看过了很多资料，他最关心的是，自己的半月板损伤能不能缝合。小张讲，医生您就多费费心，帮我把囊肿切除了，半月板也缝合了，这样以后我就啥都能干了。医生无奈的笑了笑，他说，半月板缝合要有比较严格的条件，其中主要看半月板本身的撕裂类型。半月板缝合主要适合红区和红白区的纵裂，而合并囊肿的半月板损伤多为复合裂或者层裂，这两种半月板损伤类型一般不适合缝合，部分切除是其最好的治疗方式。此外，半月板囊肿和半月板损伤部位有一通道相连，此通道在某种程度上阻碍了囊肿内囊液和关节腔相通。因此，半月板囊肿手术需要注意的是，不能仅仅处理半月板损伤，而且要将此通道打开，这样才会从手术层面尽最大可能阻止囊肿的复发。那么囊肿怎么处理？现在的关节镜技术为微创切除囊肿提供了可能。分两种情况。一是囊肿较小，在半月板损伤部位将通向囊肿的通道打开之后就可以沿着通道将囊肿剔除。一是囊肿较大，需要额外开窗，在囊肿的上方将囊肿打开，然后进入囊肿用特殊的器械剔除囊肿（图35）。这种手术在关节镜下就可以完成，不必有大切口，因此也是微创手术。剔除囊肿，关节镜有一个特殊的器械叫做刨刀，主要是将囊壁切除。此时需要注意，如果囊肿侵犯半月板胫骨韧带，切除囊肿后发现半月板与胫骨之间的连接有缺损，影响到了半月板的稳定性，则需要将半月板与胫骨侧缝合。此时的缝合并非是原半月板损伤的缝合，而是为了稳定半月板做的缝合（图36）。图35. 半月板前方囊肿。白箭头是囊肿的壁。黑箭头是刨刀切除囊壁后的关节囊。）图36. 囊肿切除后、成型后的半月板，用缝线将半月板缝合在胫骨侧关节囊上。白箭头为缝线，黑箭头为切除囊肿后的部位术后怎么恢复呢？根据手术方式的不同而不一样。若只是部分切除和囊肿剔除，恢复则较快。如果因稳定半月板做了缝合，那么需要一个愈合的时间，恢复得要慢一点。21.我没有扭伤啊！内侧半月板怎么会断开？王大妈最近遇到烦心事。她的膝关节慢慢开始疼痛了，到医院挂号检查，又做了核磁共振，说是内侧半月板后根断裂。她跟医生讲，我也没有受过伤，自己也没有扭过膝关节，好好的半月板怎么会自己断开了？医生说，您的半月板在断开之前已经不是好好的了。王大妈说，那不可能，我之前都是好好的，走平路一点事都没有，就是偶尔有一点上下楼疼，您也说了上下楼痛一般不是半月板的事。医生见王大妈有点急，耐心说道，“不要着急，您来看您的半月板。这个图37左边是正常的内侧半月板后角。右边是您的半月板。您看看厚度一样吗？”王大妈仔细一看，确实是，自己的内侧半月板厚了一倍多（白括号），左边正常的内侧半月板后角看上去薄多了（黄括号），看来确实不是一下子这样的。医生讲，“这个是半月板慢性劳损变性，跟咱们的生活习惯和半月板本身的质量，当然也跟膝关节的构造有关。哪些生活习惯会造成这样的半月板损伤呢？比如说长期跪坐，膝关节完全屈曲到最大极限呆着，这样内侧半月板后角就被挤在关节缝的后方，受力很大。长期以往，半月板就慢慢变性变硬，半月板内部会出现一些瘢痕组织，在核磁上是高信号。瘢痕增多，半月板变性加重后，就会逐渐变厚。由于关节的间隙比较稳定，增厚的半月板被股骨和胫骨从关节内向关节外推挤。半月板在胫骨上连接受力最大的地方，也就是后角跟胫骨的连接，学名叫做半月板后根（图37黄箭头），受力就越来越大。此外，长期蹲着工作、反复频繁的蹲起也存在这种问题。”图37. 左图正常内侧半月板后根部。右图内侧半月板增厚，根部断裂，脱离胫骨。“内侧半月板在这样的情况下，增厚到一定程度，后角和胫骨的连接就会慢慢断裂（图37白箭头）。当然，在此过程中，膝关节有可能会有一些疼痛的表现，因为半月板被挤向关节外，关节周围的一些韧带受到突出半月板的压迫也会有炎症性疼痛。但也有可能不痛，因为不同人的适应、耐受能力不同。比如王大妈您，就是断裂后才开始出现疼痛。此外，还有一些人，因为后角的连接已经快断裂了，此时，做一个蹲起动作或者轻微的扭一下，也会导致突然断裂，这个时候会感觉关节内响一下，甚至听到响声，然后关节内侧就感觉疼痛。您来看看这个图38，左边是正常内侧半月板后角跟胫骨的连接（黄箭头），右边内侧半月板后角跟胫骨的连接已经断开了（白箭头的左侧出现了空虚）。”图38.左图示正常内侧半月板后角跟胫骨的连接（黄箭头），右图内侧半月板后角跟胫骨的连接已经断开了（白箭头）。王大妈这下理解了，但是她还很急，那我这个半月板该怎么办？要缝回去吗？现在很痛怎么办？王大妈的问题怎么解决？咱们下一节再详细介绍。22.内侧半月板后根断裂怎么办？王大妈很担心，自己的半月板断裂了，是不是要缝回去？那就得要做手术了。医生讲，“王大妈，您这个问题不要急，先解决疼痛。现在内侧半月板后根刚刚断裂，被挤出来的半月板顶住关节囊，膝关节内侧会比较痛。这个时候，膝关节尽量避免伸直，因为伸直的时候，关节囊会更紧张。”王大妈不由自主的伸直试了一下，果然疼痛加重了，吓得又赶紧弯了回来。医生接着说，“刚开始这种疼痛，膝关节不动也会有，但是持续时间不会太久，一般是1-2周左右，可以适当减少步行，口服一些非甾体消炎止痛药。等到疼痛缓解了以后，就可以开始练习伸直，逐渐增加行走量，直至正常量行走。”是不是要做手术？不一定。因为很多患者这种内侧半月板后根断裂是没有症状的。有些人，比如王大妈，刚开始有症状，但是急性期过了也有可能逐渐就没有症状了。有些人适应期比较短，疼痛或者不舒服1-2周就好了。有些人适应期比较长，可能在断裂后3-6月甚至1年内都有不太舒服的表现。但是不管怎样，有两点很重要，一个是要认真练习直抬腿，加强大腿力量练习，以缓解关节软骨的压力，否则不仅仅内侧痛，时间长了膝关节前方也有可能出现疼痛，上下楼也会有问题。第二点是要减轻体重。这种断裂，体重指数超过30，发病率要上升约3.9倍。现在即便已经断裂了，但是为了缓解症状，为了减小骨性关节炎加重的可能性，也需要控制体重。如果膝关节内侧疼痛症状超过3月，且越来越重，没有缓解的趋势，可以考虑手术治疗。手术有两种，一种是将病变的半月板切除，以减轻其对关节囊的刺激，缓解疼痛。一种是将半月板后根重新固定，使得被挤向关节外的半月板重新回到关节内。手术的目的有两个，一是想让半月板复位，重新行使其保护关节软骨的功能，二是复位的半月板不再刺激关节囊，也应该有缓解疼痛的作用。王大妈很奇怪，为什么要切掉半月板呢？这样看起来，重新固定才对啊，又缓解疼痛又保护软骨，这才是最好的治疗方案。要是切掉了，软骨就得不到保护了，不能切！医生无奈的笑了笑，说，“您别急，保住半月板固然好，但是有的半月板保了反而可能会出问题。”出什么问题？前面讲过，半月板后根之所以断裂，不仅仅因为压力的因素，半月板本身变性增厚老化也是很重要的因素。如果半月板变性增厚老化占据主要因素，那么即便缝回去，还会再被挤出来，还会重新经历一次“断裂”，因此是不是需要缝合，得看半月板的质量。当然，这种半月板断裂，本身是膝关节骨性关节炎的一个伴随表现，其根本原因还是内侧半月板所处的环境发生了变化。要让半月板延迟退休，不能只单纯Push半月板，而且要改变其周围环境，减轻其压力。23.关节镜下半月板手术都有哪些并发症？如何预防？对于半月板损伤的关节镜手术治疗，患者最关心的就是有没有风险，术后会不会有后遗症。其实作为医生，也很关注手术的并发症，有些并发症处理好了，不会有后遗症，有些即便处理好了，也会有遗留问题，变成后遗症。前面讲过，单纯半月板的关节镜手术时间一般较短，创伤小，并发症较少。但是在临床工作中，我们也见到一些问题。止血带损伤在膝关节镜的手术过程中，为了使得关节腔不出血、视野清晰，会使用止血带。手术耗时过长可能产生由止血带压迫而引发的下肢神经麻痹症状。新式的止血带束带较宽，减小了单位面积的压强，而且半月板一般不会耗时太久。单纯半月板手术罕见止血带损伤。作者曾见过一例外侧半月板手术，耗时不过30分钟左右，但术后患者却出现了下肢神经麻痹症状，临床诊断为遗传性压力易感性周围神经病。下肢深静脉血栓主要临床表现为患侧下肢的突然肿胀和疼痛。小腿深静脉血栓者可表现为患侧小腿及踝部肿胀。临床上还有如下表现：肿胀的肢体肌肉压痛。此外，将足向背侧急剧弯曲时，牵拉小腿肌肉导致疼痛。部分患者可有表浅静脉的曲张表现。一旦发现，需要尽快B超检查，并急请血管介入科治疗。单纯半月板手术发生此种并发症极少，因手术时间较短。但患者术后若长期卧床不动，不配合积极的踝泵和肌力练习以及行走，有可能发生此症，严重者甚至发生肺栓塞，危及生命。术后关节肿胀术后关节肿胀的原因很多，关节积血是一大原因，多见于外侧半月板全切术后。因此如果行外侧半月板全切手术，术中要注意关节囊有无藕断丝连的血管，并且注意止血。其次为炎症反应性积液，多见于合并软骨损伤的患者。有的时候手术很小，只是半月板部分切除，但是软骨损伤较重，术后也可能会有较长时间的反应性积液，应该对症予以消炎止痛、理疗等措施。术后肿胀最常见的是脂肪垫区，也就是膝关节的前下方肿胀，一般是手术入路操作引起的脂肪垫后遗反应，因个人体质不同而反应程度不一，可对症外用药或超短波理疗即可。术后疼痛半月板损伤手术治疗的目的之一就是缓解关节疼痛，那么术后疼痛是怎么回事？第一种叫做炎症性疼痛。半月板全切或者部分切除后邻近关节囊部位可能会有炎症反应，发生概率较低，时间一般持续3-6周，术后患者会有关节间隙疼痛。此时，查体可有关节间隙压痛。第二种叫做手术入路反应痛。半月板手术一般要在膝关节前方作两个长度不到1cm的小切口，关节镜要经过皮肤切口进入关节，操作器械也是如此，有的患者术后会有切口的反应性疼痛，切口深方的脂肪垫也可能出现疼痛。此种疼痛持续时间因人而异，有的患者可持续3-6月，阴天下雨寒冷天气尤为明显。有的患者则无此种症状。上述两种疼痛可对症使用止痛药或者超声波理疗缓解。第三种叫做关节囊张力性疼痛，多见于半月板缝合手术，在此前的文章中已经介绍过。关键在于早期练习负重行走，使得关节囊尽早适应半月板缝合的张力。第四种疼痛部位位于膝关节前方，是因术后肌力练习不好导致髌股关节压力增加引起的症状，正确练习直抬腿配合正常行走即可缓解。关节活动受限常见病因为术后制动、手术时机选择不当和患者术后康复不当。因技术的进步，医患理念的更新，目前半月板缝合手术也越来越多。而半月板缝合术后应较早开始活动度练习，不可制动时间过长，最好不要超过3周，否则会增加关节活动受限的风险。刚刚损伤时关节肿胀如果很明显，最好不要着急手术，应给与消肿止痛，6-7天后缓解了再考虑手术治疗。如此处理，半月板术后一般不会出现活动受限，但务必杜绝暴力康复。作者有一例半月板部分切除术后的患者，因找外人暴力推拿，结果术后1月才屈膝至40°。作者发现后立即叫停并指导患者自己按照要求康复，缓慢进步， 3-4周后屈膝角度即接近正常。术后感染半月板关节镜术后感染罕见，一般不用预防性抗生素。一旦有术后发热，关节红肿热痛，即有感染可能，需要及时联系手术医生，切不可在没有获得手术医生的意见下自行找他人诊治。一旦考虑感染，需要在使用抗生素之前穿刺抽取关节液作化验并作细菌培养和敏感抗生素检测以便后续指导治疗用药。确诊后首选关节镜清理治疗，对于毒力不强的细菌如表皮葡萄球菌，患者表现为低热，关节液白细胞不高者也可先选择非手术治疗。从预防角度来说，术前要避免感染性疾病如上呼吸道感染、胃肠道感染等，糖尿病患者血糖要控制接近正常且稳定1-2周，避免手术部位皮肤破损和蚊虫叮咬，关节腔注射过药物尤其是激素患者3月内不要行关节镜手术，免疫力低下患者接受手术治疗也要慎重。24.半月板部分切除术后多久可以正常行走？小王是个小伙子，老王是个老先生，俩人是病友，同一天做的关节镜手术，都是半月板部分切除。手术后第一天，俩人在病房走廊里相遇。小王满楼道溜达，没拄拐，说感觉好极了，被医生批评了。老王看着小王，满脸的羡慕，他拄着拐走了一会儿就感觉膝关节又痛又胀，只好回去休息。医生批评完小王，走过来安慰老王，说您这个不要着急，本身不仅仅是半月板的问题，因为上了年纪，关节软骨也有退变性损伤，因此术后关节或多或少会有些不适，行走的时候膝关节会有些反应。慢慢来就好，一点点增加。第二天，老王感觉好了一些，能够稍微多走一些，但是还得拄拐。再看小王，还在溜达，但是没有那么自在了，看上去有些步履阑珊。医生走过来，又把小王批评了一通，说，昨天就让你注意休息，不要一下子不拄拐走那么远，昨天走多了，今天应该多休息一些，怎么今天还在这么走？不想好了？小王吓得赶紧回去了。看着老王满脸的求助，医生说，您这个不要着急，慢慢恢复就可以。那我什么时候可以正常行走？老王问，怎么小王昨天就可以，好像就可以正常行走了？医生讲，昨天您的情况已经说了。小王只是单纯的半月板损伤，软骨没有损伤，关节也没有明显的退变，因此，下地很轻松，一般术后5-7天拆完线就有可能找到正常行走的感觉。但是，术后第一天也不能走得太多，要量力而行，您看小王今天就有些麻烦了，需要休息了，如果他能够循序渐进，会恢复得更快。当然，不同的人体质不同，对手术的反应也不同。恢复快的人，术后1-2周就可以正常行走。恢复慢的人，可能需要4-6周。但是如果关节软骨有退变，一般恢复会慢一些，中度退变以上的病人有时候在术后3-6月以内可能还会有反复肿胀，需要对症处理。还有更重要的是，术前的肌肉力量也很重要，如果力量不好，那么术后恢复就比较慢，很有可能因力量不足导致关节压力较大，适应性较差。而术后越不能正常行走，肌力练习起来就越困难。还有可能因为肌肉萎缩导致关节前方继发性疼痛，就更麻烦了。因此，术前将肌力练习好很重要。老王听了会心一笑，难怪您反复强调让我不要着急手术，但是术前一定要练习好力量，现在终于知道这很重要了。老王听了医生的话，一边慢慢增加行走量，一边跟术前一样认真练习力量，果然越来越好，在3周左右就正常行走了。25.半月板做完手术，是不是就不能运动了？很多患者朋友都关心一个问题，就是半月板术后能否运动。首先很重要的一点，尽量少吸收负面信息。从寻求帮助的角度说，康复不顺利、或者恢复不好的患者会在某些论坛里或者微信群里发消息、留帖子阐述一些问题。而效果好的患者一般很快进入正常的工作生活、恢复了伤前的体育运动，较少有精力再去关注这些事情，发表相关言论。因此，从网络渠道获得的信息一般负面的较多。手术治疗半月板损伤的目的存在分级。首先是保护关节软骨。半月板损伤后，因为损伤部位不稳定，会有炎症性疼痛。此外，在日常生活或者体育运动中，损伤部位也会对关节软骨造成卡压。去除不稳定的撕裂瓣，会避免这种卡压带来的软骨继发损伤。如果能够修复损伤，也就是对损伤的半月板进行缝合，则会较大程度的恢复原来半月板保护关节软骨的功能。二是改善运动功能。保护了关节软骨是改善运动功能的前提之一。半月板损伤导致的疼痛、卡压关节软骨导致的弹响或者交锁也会使得膝关节的运动功能受限。关节镜半月板手术针对这些问题，能够改善半月板损伤导致的疼痛，去除弹响、交锁等限制运动的因素。因此，半月板手术毋庸置疑，其目的是为了让患者能够更好的运动。半月板如果切除呢？有些患者半月板损伤后并未停止运动，此类患者对疼痛耐受程度高，一般也会采取一些防护措施如戴护膝打篮球或者踢足球。但是久而久之，损伤半月板进一步加重，等到不能耐受了，不得已手术了，半月板损伤已经很重了，无法部分切除或者修复，只能选择全切。此类患者如果对运动需要较高，并非绝对不能运动，但是需要满足四个条件。第一要控制体重，如果体重较大，那么软骨在没有半月板保护的情况下面临的压力是可想而知的。此时如果再剧烈运动，软骨则会磨损退变加速。二是加强肌力练习。下肢肌力，臀部腰部肌力好，膝关节才能够得到有效保护。三是运动时务必注意保护。稳定型护膝、运动鞋都要求能够完美的减轻地面反作用力对膝关节的冲击。四是减少剧烈运动的频率或者剧烈程度。比如可将每周4-5次网球改为2-3次。或者将网球运动改为乒乓球运动、游泳、跑步等。半月板部分切除呢？视切除多少而定。如果切除较多，超过80%，可按照全切的要求做。如果切除较少，不到50%，对运动一般不会造成太大影响。2014年，美国报道了一篇针对国家足球联盟运动员的研究，77例运动员在外侧半月板部分切除后，有47名运动员恢复到伤前水平，可以参加一个完整的赛季。对于半月板缝合，如果愈合良好，可完全行使原半月板的功能。很多患者担心不能运动还有一个原因就是术后恢复不好，康复不顺利。相关表现及原因在之前的文章中已经有介绍。如果发现问题，最重要的一点是要第一时间跟手术医生沟通以及时获得解决问题的医嘱。不建议去网上寻求病友的帮助，因为网上负面信息和情绪反而会加重不顺利。不建议寻求其他医生的帮助，即便是很有经验的医生，因为他对您的手术不了解，给出的建议未必有针对性。如果别的医生跟手术医生的建议有矛盾，您就站在十字路口不知所措，犹豫的时间更会耽误康复的进度。26. 什么是盘状半月板？正常跑步怎么就会伤到它？有一天，朋友7岁的女儿上体育课跑步，跑着跑着突然发现膝关节卡住伸不直了。朋友很急，想给抻直了，女儿疼得哇哇直哭，最后还是没有成功。来找我看，我说很有可能是盘状半月板损伤了。朋友说，半月板不是月牙形吗？盘状是什么意思？一个圆盘样的半月板？怎么那么容易受伤？盘状半月板，严格来说，不叫做半月板，因为其不是月牙形，而是接近满月的样子，学名叫做盘状软骨（图39）。图39. 外侧为盘状半月板，内侧为正常形状的半月板膝关节盘状半月板是半月板的一种解剖学变异，这种变异不仅改变了半月板的形状及运动，而且改变了膝关节表面的机械关系并成为一种致伤因素。Young于1889年首先报道了膝关节盘状半月板。膝关节盘状半月板在我国相当常见。北京大学运动医学研究所统计了9582例半月板损伤，内侧盘状半月板损伤21例，占0.21％，外侧盘状半月板损伤870例，占9.08％。以前介绍半月板的时候讲过，半月板的横断面呈楔形，可紧密填充在股骨髁的球状面和胫骨平台的平面之间，配合关节囊起到稳定关节的作用。而盘状半月板则将股骨关节面和胫骨关节面完全隔开，不能起到正常半月板的楔形填充作用（图40）。当膝关节伸屈及旋转运动时，盘状半月板的股、胫面分别受到股骨髁和胫骨平台的影响而随之运动。二者的运动相反，形成对盘状半月板的剪切力。这是盘状半月板容易损伤的第一个因素。图40. 红色箭头所指为外侧盘状半月板，将外侧的股骨软骨面和胫骨软骨面完全隔开，而内侧白色箭头所指为正常的内侧半月板，好像一个楔子稳定住股骨和胫骨关节面。正常半月板有着无可比拟的自然弹性和韧性，而盘状半月板在质地上有时候就相对较差。如果说正常半月板的质地是橡皮级别的，那么盘状半月板的质地有可能就是豆腐皮级别的，这样的质量承受不了较长年限的剪切力，因此很多盘状半月板损伤都发生在青少年儿童。关节囊是连接股骨和胫骨、形成膝关节的重要外围结构。正常半月板与关节囊有着紧密的连接。这也保证了半月板可以稳稳的填充在股骨和胫骨之间，不会过度移动。而有些盘状半月板与关节囊的连接较为疏松，甚至在其后半部就与关节囊彻底分离没有连接。如此看来，这些盘状半月板的稳定性可想而知。所以有时候一些简单的运动，如跑步等也有可能使得盘状半月板离开原来的位置，卡到关节的前方导致膝盖伸不直或者卡到关节的后方导致腿弯不下去。27.盘状半月板损伤会有哪些表现？之前说过普通半月板损伤的典型表现包括“痛、响、卡”。那么盘状半月板损伤了会有哪些表现呢？按照作者的临床经验，盘状半月板可以分为以下几种情况。一种是书上讲的Wrisberg韧带型。这种盘状半月板的后角与胫骨没有正常的连接，仅仅靠一根韧带悬挂在股骨内髁上，这个韧带连接外侧半月板后角和股骨，叫做板股韧带，其中一根韧带的英文名叫做Wrisberg。此种盘状半月板极其不稳定，在没有损伤的时候就有可能在股骨和胫骨的关节面之间游动引起弹响、弹拨（膝关节在活动过程中会卡顿一下）以及疼痛等。当然，这种盘状半月板极其容易损伤，很多患者在幼儿期或者儿童期即可出现损伤。损伤后，因其碎裂，不再整体游动，伤前的那种比较大的弹响、弹拨或者疼痛反而会有所缓解。第二种盘状半月板与股骨、胫骨的连接都存在，但是比较松弛，加之本身质地松软，也很容易损伤。此种半月板伤之前也有可能会因其不稳定而产生弹拨，但是发生几率不及第一种，在损伤之前一般没有症状。损伤之后依据损伤程度的不同可能会有疼痛、弹响或者交锁。有的患者因撕裂瓣移位也可以出现伸直或者屈膝受限。但因其本身质量软，伸直和屈膝受限会在3-4周之内逐渐好转，但是，移位的撕裂瓣也会逐渐变形，以适应正常的伸直和屈膝。这种半月板损伤多见于10-30岁之间的患者。上述两种盘状半月板损伤一般不需要太大的暴力，膝关节的一个轻微扭伤乃至日常生活中的跑步等运动都会可能导致其损伤。第三种盘状半月板尽管质地软，但是与股骨胫骨的连接比较稳定。这种盘状半月板受伤的可能性较之前两种大大降低。患者需要一定的扭伤动作才可以使其损伤。损伤后膝关节可以出现急性期肿痛等表现，慢性期可因损伤程度的不同出现痛响卡或者伸直和屈膝受限。此种类型的盘状半月板损伤在20-60岁之间的患者均可以见到。第四种盘状半月板就仅仅其外形是盘状，但是质地以及周围连接与正常的半月板并无差异，因此也不容易损伤。这种盘状半月板需要相对较大的暴力才可以致伤，伤后急性期关节肿痛，慢性期可出现痛、响、卡的表现。我们在临床中会见到年轻的患者前交叉韧带已经扭伤断裂了，但是外侧盘状半月板没有损伤的情况。还有一些老年人已经70岁左右了，关节软骨破坏很明显，需要接受关节置换手术，但是盘状半月板却可以历经人生风雨洗礼而没有损伤。28.什么样的盘状半月板损伤需要手术治疗？盘状半月板与普通半月板不同，因此治疗方案的选择也不尽相同。手术治疗未必是最佳选择。对于没有明显膝关节扭伤动作的盘状半月板损伤，尤其是16岁以上、运动要求不高、症状不典型的成年人，手术治疗要慎重。这种盘状半月板在核磁上看有损伤信号，或轻或重，轻的表现为单纯的层裂，贯穿整个盘状半月板，重的表现为复合裂，但无移位。但是此类患者症状不典型。也就是说，患者关节间隙可能有疼痛，但是偶尔有，与运动相关，运动程度大了，疼痛可能会重一些。日常生活没有明显的疼痛，也没有弹响或者交锁等症状。这种盘状半月板周围连接的稳定较差，半月板质地也比较差，一旦手术，全部切除的可能性较大，尤其是复合裂；如果不做手术，且适当限制运动，因为这种盘状半月板质地较为松软，所以卡坏关节软骨的可能性不像正常半月板损伤那么大。此类患者，出现了弹响进行手术治疗时，经常可以见到比较正常的关节软骨，磨损并不严重甚至完全没有磨损。对于儿童盘状半月板损伤。只要盘状半月板无明显移位，即便有伸直或者屈膝受限，一般是炎症导致，不必着急手术。可以观察3-6周，若患者行走逐渐正常，膝关节活动度越来越好，则不必手术治疗。什么样的盘状半月板损伤需要尽快手术？第一是上述情形的盘状半月板出现弹响或者膝关节间隙顽固疼痛。手术切除盘状半月板的可能性较大。二是由于外力损伤导致。比如说膝关节扭伤，发现关节间隙疼痛、弹响甚至交锁。这种类型的盘状半月板质地一般较韧，接近正常的半月板组织。应该参照正常半月板损伤的治疗原则，尽早手术，尽量保留半月板组织。儿童的外侧盘状半月板，如果损伤后有移位导致伸直或者屈膝受限，应该考虑尽早手术治疗。手术治疗可先将其成形接近正常半月板形态，然后再判断其稳定性，稳定则可以保留。如果稳定性不好，建议尽量缝合而不是切除，因为儿童半月板还要继续生长发育，文献也支持这种半月板缝合，缝合后的临床效果较好。有一种特殊类型的盘状半月板。就是没有损伤，但是有弹响症状。此类可以观察。但如果影响患者生活，也可以考虑手术治疗。手术是先修形成接近正常半月板形状，判断其稳定性，稳定则保留。不稳定首先尽量缝合以获得接近正常的半月板功能。手术前医患之间需充分沟通，让患者知道盘状半月板缝合后有症状复发的可能性。盘状半月板成形后不稳定也不能缝合的情况下，才选择切除。29.盘状半月板能否修成正常半月板的形状？经常有患者朋友问，医生，我的盘状半月板修成正常的形状是不是就没事了，就不容易损伤了？事实上，这也是医生经常思考的问题。盘状半月板之所以容易损伤，其中一个可能的因素是因为其为满月形，更容易受到股骨髁和胫骨平台的碾挫。但凡关节镜下盘状半月板手术，第一需要考虑的是将其中心的部分切除，保留外周的部分，这样就得到一个类似于正常半月板的形状（图41）。图41. 左图为盘状半月板，可见其覆盖大部分胫骨平台表面。右图为将中心部分切除后剩余的半月板形状。这样是否足够？一般不够。为什么？以前说过，盘状半月板厚度和质量也是易损伤因素。盘状半月板手术经验较多的医生一般都有体会。盘状半月板损伤最常见的损伤类型是层裂，且一般贯穿大部分盘状半月板（图42）。由此，再来看图41成形后的盘状半月板，仍然可以见到其后角有层裂（黑色三角所指即为层裂）。这种层裂是否可以保留存在争议。作者的观点是尽量去除不稳定、容易损伤的半月板组织，尽量保留能够保护关节软骨、满足一般运动如跑步的半月板组织。盘状半月板本身稳定性就比较差，应尽量确保术后半月板组织的稳定性，尽最大可能减小其容易损伤的特性，因此不推荐将层裂遗留。图42. 切除的盘状半月板，可见分为上下两层。此时需要考虑层裂上下层部位半月板的厚度，一般来说，上层较厚，容易保留。在去除下层的时候，用老百姓的话讲，不要去得太苦，也就是说只可将下层半月板切除至接近半月板和周围连接的地方，但是不要破坏连接，此时上层就可以较好的与周围连接。在去除层裂后，剩余的半月板才可以说接近正常半月板的形状（图43）。当然，不管怎么成形，术后的盘状半月板还是与正常的半月板（图44）存在差距。这种差距不仅仅是形状上的。成形后盘状半月板的质量、周围连接的稳定性一般也不及正常半月板。因此，医生会根据盘状半月板成形后的上述特点，建议患者术后可以进行的运动程度和运动量。图43. 左图盘状半月板覆盖整个胫骨平台，右图成形后的半月板，层裂的下层被切除。图44. 正常半月板。此外，并非所有盘状半月板都可以成形，有的损伤时间长，整体碎裂变性或者先天连接不足，有可能需要切除。也有的盘状半月板成形后，质量可以但是连接不好，则需要缝合。但需要指出的是，如果盘状半月板没有损伤，患侧膝关节没有相关症状，不需要修成正常的形状以避免其损伤，不需要预防性手术。}