《ACS患者的他汀序贯治疗策略——从循证证据到临床实践》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ACS患者的他汀序贯治疗策略——从循证证据到临床实践（68页珍藏版）》请在装配图网上搜索。1、 ACS患者的他汀序贯治疗策略患者的他汀序贯治疗策略 从循证证据到临床实践从循证证据到临床实践 四川大学华西医院心内科四川大学华西医院心内科 贺勇贺勇从循证证据出发，从循证证据出发，看看“ACS患者的他汀序贯治疗策略患者的他汀序贯治疗策略”的诞生的诞生ACS患者近期死亡风险高患者近期死亡风险高ACS患者患者 30-天死亡率天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入进入CCU后的天数后的天数累积死亡率累积死亡率 (%)(%)8.0男性男性 (n=1198)女性女性 (n=546)Adapted from Perers E et al. Int J Cardiol. 202、05;103:120-127.CCU=coronary care unit.院内死亡率：院内死亡率：女性女性6.4%6.4%，男，男性性5.8%5.8%3030天死亡率：天死亡率：女性女性8%8%；男性；男性6.8%6.8%ACS患者综合管理患者综合管理1、急性期、急性期/围手术期用药的规范管理围手术期用药的规范管理n他汀类药物他汀类药物n抗血小板药物抗血小板药物n血管扩张药物血管扩张药物2、长期二级预防、长期二级预防A 抗凝、抗血小板、抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛、抗心绞痛B 血压、血压、-blockerC 降脂、戒烟降脂、戒烟D 降糖、饮食控制降糖、饮食控制E 患者教育、体育锻炼患者3、教育、体育锻炼立普妥针对立普妥针对ACS人群研究不断深入人群研究不断深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLES I20082009NAPLES II(2009 ACC) ARMYDA-RECAPTURE(2009 ACC) ACS患者他汀干预策略患者他汀干预策略n早早治疗，早获益！治疗，早获益！n强化强化治疗，更多获益！治疗，更多获益！n术前术前强化，额外获益！强化，额外获益！n长期长期治疗，持续获益！治疗，持续获益！1, 尽早强化他汀尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后治疗，显著改善近期预后n MIRACL： 早期（入院早期（入院1-44、天）强化他汀与常规治疗相比治疗在天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即周即显著减少心血管事件显著减少心血管事件n NAPLES I (Novel Approaches for Preventing or Limiting Events I ) 早期（术前早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死NAPLES I：PCI术前术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8CK-MB5ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例 他5、汀组他汀组 对照组对照组 他汀组他汀组 对照组对照组CK-MB5ULN的患者比例的患者比例cTnl5ULN的患者比例的患者比例早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势早期强化他汀治疗降胆固醇治疗的新趋势NCEP ATP III：n ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。n 所有因所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗n ACS患者应尽早使用他汀患者应尽早使用他汀加拿大加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：治疗质量监测指标制定小组：n 入院后入院后24小时内血脂检测结果已不是小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗6、的的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39CMAJ October 21, 2008; 179 (9)2, PCI术前负荷量他汀术前负荷量他汀，显著改善近期预后，显著改善近期预后nNAPLES II(Novel Approaches for Preventing or Limiting Events II)nARMYDA-ACSnARMYDA-RECAPTURENAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响术前负荷量阿托伐他7、汀对围手期心肌梗死的影响前瞻性、随机、双组、前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀未服用他汀心肌坏死标记物阴性心肌坏死标记物阴性（包括（包括SAP和和UAP）术前术前24h阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg（ 338名）名）术前术前24小时小时不不服用阿托伐他汀服用阿托伐他汀（330名）名）阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量)择期择期 PCI术后术后6hrs和和12hrs CKMB 3X ULN (围手术期心梗围手术期心梗)Presented in ACC 2009NAPLES II： PCI术前负荷量8、阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生0246810121416阿托伐他汀组阿托伐他汀组 (n= 338)对照组对照组 (n = 330)p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89)%9.515.8CKMB 3UNL患者的百分比患者的百分比Presented in ACC 2009NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生051015202530354026.639.1阿托伐他汀组阿托伐他汀组 (n= 338)对照组对照组 (n = 330)p 3UNL患9、者的百分比患者的百分比Presented in ACC 2009针对针对NAPLES II 专家述评专家述评 “PROVE IT研究中观察到的早期获研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室益现在出现在了导管室。” “ 临床实践中，临床实践中，临床医生应该在临床医生应该在ACS患者一入院和进行患者一入院和进行PCI前夜就开始强前夜就开始强化他汀治疗。化他汀治疗。”Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA) http:/ 或或 NSTE-ACS 患者患者阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/dPresented in AC10、C 2009Presented in ACC 200930天时联合主要终点显著降低天时联合主要终点显著降低 ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，长期他汀治疗的患者，PCI术术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术后术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低天主要心脏事件降低48%ACSLVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂受体阻断剂345 1.8 (0.72-4.6)2.1 (0.53-8.2)3.2 (1.2-8.8)负荷量11、阿托伐他汀负荷量阿托伐他汀 *0.52 (0.20-0.82)多个支架多个支架2.4 (1.1-5.4)* P=0.041Presented in ACC 2009012LVEF 40%IIb/IIIa 受体阻断剂受体阻断剂345 2.2 (0.37-13.0)2.7 (0.59-12.7)负荷量阿托伐他汀负荷量阿托伐他汀 *0.17 (0.10-0.81)多个支架多个支架1.8 (0.48-7.0)* P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术前服用阿托伐他汀使ACS患者患者术后术后30天主要心脏事件降低天主要心脏事件降低83%Pre12、sented in ACC 2009针对针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评专家述评“ 无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，很显然，他汀应该成为首先使用的药物，与阿斯他汀应该成为首先使用的药物，与阿斯匹林和氯吡格雷一样。匹林和氯吡格雷一样。” “我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物我相信他汀治疗正成为非常上游使用的药物”http:/ Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, 13、Italy)PCI术前他汀强化治疗，显著改善患者预后术前他汀强化治疗，显著改善患者预后阿托伐他汀既往未服用他汀既往他汀治疗术前12hrs 80mg+2hrs 40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTURE阿托伐他汀急诊PCI 择期PCI术前12hrs 80mg+2hrs 40mgAMYDA-ACSAMYDA-RECAPTUREPatti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.Presented in ACC 20093 3 长期强化他汀长期强化他汀治疗，显著改善远期预后治疗，显著改善远期预后n PROVE-ITn IDEAL-ACSn 214、009荟萃分析荟萃分析PROVE IT：ACS后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？ACS住院10天内患者（N=4162），TC 240mg/dl22因子随机化 N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg155天后随访调查加替沙星400mg/天10天/月 加替沙星400mg/天10天/月安慰剂 安慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350PROVE IT15、:阿托伐他汀强化治疗组主要终点阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降下降16%Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;3500死亡或主要心血管事件（）20253015105036912151821242730随访月数16P=0.005立普妥80mg 降至降至62 mg/dL 普伐他汀40mg 降至降至95mg/dL 曲线很早就分离，曲线很早就分离，3个月个月P=0.03并且获益持续到研究结束并且获益持续到研究结束IDEAL-ACS亚组分析：亚组分析：长期他汀强化治疗能否使长期他汀强化治疗能否使ACS患者获益患者获益研究设计：专门针对研究设计：专门针对ACS患者患者随访随16、访4.8年年随机分组随机分组立普妥立普妥 80mg/天天辛伐他汀辛伐他汀 20 - 40mg/天天IDEAL研究研究8,888名名CHD患患者中的者中的999名名ACS患者患者随机分组前随机分组前2个月内发生个月内发生过心肌梗死的过心肌梗死的ACS患者患者患者群患者群主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）卒中和血管重建）IDEAL-ACS：他汀强化治疗：他汀强化治疗5年，显著降年，显著降低低ACS患者死亡和主要心血管事件患者死亡和主要心血管事件立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀随机分组后时间（年）随机分组后17、时间（年）01234510203040506018% RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（）死亡和主要心血管事件（）20092009荟萃分析：荟萃分析：PCIPCI术前阿托伐他汀强化术前阿托伐他汀强化治疗，显著改善患者预后治疗，显著改善患者预后 一项包含了一项包含了5项研究、项研究、1,789名受试者的荟萃分析，评估名受试者的荟萃分析，评估PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗术前负荷量阿托伐他汀治疗对术后预后的影响对术后预后的影响Clin Exp Pharmacol Physiol. 2009 Nov 23. Epub ahead of print OR：0.43 (95%CI: 0.31-018、.59)P 3倍ULN或120 UL的发生率1-3.31,21 立普妥说明书，2 IDEAL, TNT, PROVE-IT, TNTIDEALPROVE ITAtv 80Atv 10Atv 80Simva 20/40Atv 80Prava 40ALT/ AST 3 x ULN1.2%*0.2%*-ALT 3 x ULN-1.0%0.1%3.3%1.1%AST 3 x ULN-0.4%0.0%-大剂量他汀引起转氨酶升高的发生率大剂量他汀引起转氨酶升高的发生率服药4-8周（n526）服药8-12周 （n328）服药12周 （n190）总体(n=1044)肝酶异常 n (%)（ALT,AST3 UL19、N） 9（1.7%）5 (1.3%)2 (1.0%)16 （1.5%）中国人：中国人：3倍ULN的发生率1.5presented at the 20th Great Wall International Congress of Cardiology. November, 2009,Beijing, China 阿托伐他汀 80 mg n (%)安慰剂n (%)任何ALT 3倍正常上限： 亚裔 非亚裔12 (15.0)98 (3.5)1 (1.4)12 (0.8)持续ALT 3倍正常上限： 亚裔 非亚裔3 (3.75)19 (0.7)05 (0.3)大剂量他汀引起转氨酶升高的发生率大剂量他汀引起20、转氨酶升高的发生率 西方人西方人 vs vs 亚洲人亚洲人presented at the 17th Great Wall International Congress of Cardiology. November 02 05, 2006, Beijing, China 两个人种之间没有统计学差异：两个人种之间没有统计学差异：OR=1.0 OR=1.0 （95%CI95%CI， 0.4-2.240.4-2.24）亚裔患者没有一例因为肝酶升高而退出研究！亚裔患者没有一例因为肝酶升高而退出研究！他汀引起肝酶升高的特点：孤立的一过他汀引起肝酶升高的特点：孤立的一过性的升高性的升高他汀相关他汀相关肝21、酶异常肝酶异常减量减量/停药停药,肝酶多能恢复正常肝酶多能恢复正常即使不调整剂量即使不调整剂量，70%可自行下降可自行下降(一过性肝酶异常一过性肝酶异常)继续使用他汀继续使用他汀,至今至今尚无引起肝衰竭的尚无引起肝衰竭的报道报道无证据表明无证据表明他汀与他汀与肝损伤及肝衰竭有肝损伤及肝衰竭有关关 中华心血管病杂志2007年6月35卷第6期 常见于常见于开始服用开始服用或增加剂量后或增加剂量后12周以内周以内他汀引起转氨酶升高的可能机制他汀引起转氨酶升高的可能机制n所有的降脂药都可能引发肝酶的升高，这种肝酶的一过性升高被看作是继发于肝细胞内胆固醇降低的一种药理学反应。 1n可能是血脂降低引起肝细22、胞膜性质改变（如通透性增强），导致肝细胞内的一些酶漏到血中。2,31中华心血管病杂志2007年6月35卷第6期，2 Am J Cardiol 2000, 85(12A), 15E19E， 3 Toxicol Pathol 2004;32;26他汀治疗过程中的监测他汀治疗过程中的监测-国外国外基线检查：开始治疗前复查：开始治疗后1212周周或剂量增加后1212周周Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81CAm J Cardiol 2006;97suppl:89C94C没有科学依据没有科学依据支持长期监测的必要性，因为肝酶监测并不能提供临床益处能提供临床益处，反而有可能造成不23、适当的停药并增加不适当的停药并增加费用费用1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量 达标、安全2. 48周复查 6-12月复查中国成人血脂异常防治指南（2007）他汀治疗过程中的监测他汀治疗过程中的监测-中国中国其他可能引起转氨酶升高的原因其他可能引起转氨酶升高的原因n 心肌梗死（含围手术期心肌梗死）：心肌梗死（含围手术期心肌梗死）： 6-8小时开始升高，18-24小时达高峰，4-5天恢复正常n 合并使用其他引起肝酶升高的药物：合并使用其他引起肝酶升高的药物： 如胺碘酮、大环内酯类抗生素、抗真菌药物、贝特类药物、抗结核药物等第六版诊断学他汀剂量24、的调整他汀剂量的调整n首先判断肝酶升高是否与他汀有关。n说明书：肝酶持续（在不同的时间测定2次）升高超过3ULN应该减量或停药。3 1 Circulation 2002;106;1024-1028 2 中国成人血脂异常防治指南3 立普妥说明书安全性安全性 -立普妥立普妥严重不良事件更少见严重不良事件更少见020406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥严重不良事件报告/百万处方140Circulation. 2005;111:3051-3057严重不良事件：报告的致死性、威胁生命的事件或导致患者住院治疗的事件。2003-2004年他汀安全性报告：美国FDA收到的临床常用他汀不良事25、件报告分析显示：临床实践中，立普妥严重不良事件更少见文献文献7：第：第3054页页安全性安全性 -特殊人群安全性良好特殊人群安全性良好n 老年患者与年轻患者安全性相似老年患者与年轻患者安全性相似n 研究证实在老年患者与年轻患者中立普妥安全性良好研究证实在老年患者与年轻患者中立普妥安全性良好, ,并且两组之并且两组之间没有差异间没有差异1 1，2 2。 n 在在19921992年到年到20042004年期间完成的年期间完成的5050个研究的汇总分析证明：个研究的汇总分析证明： 6565岁患岁患者不良事件的总发生率并未随剂量而增加，与安慰剂组不良事件者不良事件的总发生率并未随剂量而增加，与安慰剂组26、不良事件的发生率是相似的。对于的发生率是相似的。对于5454个已完成的阿托伐他汀临床研究中个已完成的阿托伐他汀临床研究中 7575岁患者所做的汇总分析也显示了相似的结果。岁患者所做的汇总分析也显示了相似的结果。3 3，4 4 1. Lipitor (atorvastatin calcium) Package Insert .2. J Clin Pharmacol 1996;36:242 246 .3. Am J Geriatr Pharmacother 2006;4:112 122. 4. Neurology 2007;68(suppl):102 安全性安全性 -肾功能不全与肾功能正常患者安性27、全相似肾功能不全与肾功能正常患者安性全相似n不足不足2%2%经肾脏排泄，肾功不全对阿托伐他汀治疗降脂疗效没有经肾脏排泄，肾功不全对阿托伐他汀治疗降脂疗效没有影响，并且无须调整剂量。影响，并且无须调整剂量。n在冠心病或卒中在冠心病或卒中/TIA/TIA合并肾功能不全患者（合并肾功能不全患者（SPARCLSPARCL和和TNTTNT肾病亚肾病亚组）、糖尿病肾病患者，阿托伐他汀治疗可使心血管事件显著组）、糖尿病肾病患者，阿托伐他汀治疗可使心血管事件显著降低，慢性肾病组患者不良事件发生率与肾功能正常组相比无降低，慢性肾病组患者不良事件发生率与肾功能正常组相比无显著差异。显著差异。2,3,42,3,4n28、基于基于TNT TNT 肾病亚组研究的良好结果，肾病亚组研究的良好结果，NKF(NKF(美国肾脏基金会美国肾脏基金会) )在在20072007年糖尿病和慢性肾病指南中指出他汀治疗使年糖尿病和慢性肾病指南中指出他汀治疗使LDL-CLDL-C达到达到70mg/dl70mg/dl以下，可使慢性肾病患者进一步获益以下，可使慢性肾病患者进一步获益 1 11.Am J Kidney Dis 2007;49(Suppl 2):S1-S180.2. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1131-11393.Presented at the AHA Annual Scientific Se29、ssions; November 4 7, 2007; Orlando, FL. 4. Am J of Kidney Dis 2003;41(Suppl 3):S39-S58. 安全性安全性 -亚洲人同样安全亚洲人同样安全n 5050个阿托伐他汀临床研究以及个阿托伐他汀临床研究以及8 8个其他研究汇总分析显示：个其他研究汇总分析显示： 在接受阿托伐他汀在接受阿托伐他汀10-80mg10-80mg剂量范围治疗的亚裔和非亚裔患者剂量范围治疗的亚裔和非亚裔患者中，不良事件的发生率相似，均与安慰剂组无统计学差异。中，不良事件的发生率相似，均与安慰剂组无统计学差异。 n 80mg80mg剂型的立普妥同样30、适用于中国患者剂型的立普妥同样适用于中国患者 大剂量立普妥肝脏安全性总结大剂量立普妥肝脏安全性总结1. 亚洲患者中80mg阿托伐他汀所致有AST3ULN升高发生率约为3.75%，与西方人群发生率相似。在44项阿托伐他汀研究中，五百多名亚裔受试者无一例因肝酶升高退出研究。1,22. 他汀引起的转氨酶一过性升高与肝细胞损伤或肝功能衰竭无关，可能是继发于肝细胞内胆固醇降低的一种药理学反应 。33. 他汀相关的肝酶异常见于开始用药或增大剂量的12周内，即使药物剂量持续不变，70 的患者血清转氨酶亦会自行下降。31 TNT, IDEAL 2 presented at the 17th Great Wal31、l International Congress of Cardiology. November 02 05, 2006, Beijing, China; 3 中华心血管病杂志2007年6月35卷第6期; 大剂量立普妥肝脏安全性总结大剂量立普妥肝脏安全性总结总的来说：总的来说：n强化他汀治疗降低心血管事件证据确凿，但引起肝酶升高的比例较低、而且并未伴有明显脏器损伤。服用他汀药物获益远大于风险服用他汀药物获益远大于风险，肝酶升高不应该成为强化他汀治疗的障碍。国内外指南均不建议频繁检查肝酶不建议频繁检查肝酶。建议：建议：n依照指南和说明书，1212周或周或4-84-8周周后复查肝酶1,2。n引起肝32、酶升高的原因很多，如果发现肝酶升高，首先判断肝酶升高是否与首先判断肝酶升高是否与他汀相关他汀相关；如果相关、且肝酶持续升高持续升高（在不同的时间测定2次）超过3ULN才需要酌情减量或停药3 。1 Circulation 2002;106;1024-1028; 2 中国成人血脂异常防治指南3立普妥说明书 第一项中国第一项中国ACS序贯研究序贯研究ISCAPISCAP研究背景介绍研究背景介绍n 2010年年6月，由北大医院霍勇教授强发起的月，由北大医院霍勇教授强发起的“他汀治疗在他汀治疗在中国中国PCI干预的冠心病患者中的应用干预的冠心病患者中的应用”研究，简称研究，简称ISCAP。n 该研究共入33、选了包括四川大学华西医院、北京大学第一医该研究共入选了包括四川大学华西医院、北京大学第一医院、中国人民解放军总医院、第三军医大学附属医院、复院、中国人民解放军总医院、第三军医大学附属医院、复旦大学附属中山医院、南京鼓楼医院等在内的全国旦大学附属中山医院、南京鼓楼医院等在内的全国60家具家具有介入资质的医院参与此研究。有介入资质的医院参与此研究。n 从从2010年年10月起，由四川大学华西医院心内科黄德嘉教月起，由四川大学华西医院心内科黄德嘉教授担任项目负责人，贺勇教授等正式开展此研究项目，授担任项目负责人，贺勇教授等正式开展此研究项目，迄迄今已入选患者？例，筛选成功？例，随访？例。今已入选患者34、？例，筛选成功？例，随访？例。ISCAP研究设计简介研究设计简介n 入选标准：入选标准： 年龄20-75 岁； 临床诊断非ST 段抬高的急性冠脉综合征（包括不稳定心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死）或稳定型心绞痛，拟行择期PCI；ISCAP研究设计简介研究设计简介n 排除标准：排除标准： 急性ST 段抬高心肌梗死或高危的非ST 段抬高急性冠脉综合征患者，需急诊冠脉造影； 急性ST 段抬高心肌梗死后30 天内的患者； 正在服用，或根据研究者判断需要长期服用，超过阿托伐他汀20mg 或辛伐他汀20mg，普伐他汀40mg，氟伐他汀80mg，瑞舒伐他汀5mg，洛伐他汀40mg，匹伐他汀1mg 的他汀类药物35、，或者需要同时服用贝特类调脂药物； 计划6 个月内再次行PCI 治疗； 近1 个月内未服用他汀类药物的患者，入选前LDL-C 1.8mmol/L； 终末期慢性充血性心力衰竭或LVEF 1.5 倍正常ISCAP研究设计简介研究设计简介n 参考值上限；参考值上限； 已诊断肌病，或肌酶升高（肌酸磷酸激酶2 倍正常参考值上限）； 白细胞计数 4109/L 或血小板计数3 mg/dl 或178mol/L）； 对HMG-CoA 还原酶抑制剂过敏，或既往因服用此类药物发生过严重不良反应，或研究者认为不适合服用他汀类药物的患者； 合并重度主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄、肥厚性梗阻型心肌病、心包疾病； 妊娠、哺乳，或36、未采用任何避孕措施的育龄妇女； 合并恶性肿瘤或任何其它终末期疾病导致预期寿命3 倍正常参考值上限或CK5 倍正常参考值上限患者的比例，术后任何一次化验AST、ALT 或CK正常参考值上限的比例 因不良事件阿托伐他汀减量、停药或退出研究的患者的比例 术后6 个月死亡、心脏死亡、心肌梗死、心力衰竭、心脏原因住院、再次血管重建、脑血管事件的联合终点我的一点实践体会我的一点实践体会n 短期、大剂量的阿托伐他汀治疗对于ACS患者来说还是相对安全的，临床可放心使用；n 在PCI围手术期30天以内，阿托伐他汀抗炎、抗氧化作用效果显著，对于终点事件的减少程度有待进一步随访观察。总结总结n ACS患者患者30天37、内心脏事件和死亡发生率高天内心脏事件和死亡发生率高n ACS患者患者PCI围手术期积极使用他汀围手术期积极使用他汀可显著可显著改善患者预后改善患者预后n 患者出院后，患者出院后，维持长期他汀治疗维持长期他汀治疗（二级预防），如同使用阿（二级预防），如同使用阿斯匹林或氯吡格雷一样斯匹林或氯吡格雷一样n ACS患者他汀序贯治疗策略是患者他汀序贯治疗策略是循证证据与具体临床实践相结循证证据与具体临床实践相结 合的体现，不仅为合的体现，不仅为PCI手术保驾护航，而且可显著改善手术保驾护航，而且可显著改善ACS患患 者的长期预后者的长期预后谢谢 谢！谢！JIgMuAM%h&)kC(oMeW#wDymq038、4)iEweX70U97ej65fpt!B-h7iKxal9Z2MQfx0eZAG!9C#5S0G6&J20mr#HgIer8!ugz!VMxE$NLZ&u!+54naM+Yn-xl-fyB7T&Hk!XN9-AGNIwZK!*Nvw&UNWzrvwppFvgJ3*ofk+d1hoSa#NEWkzs-iF+cij5X8L#IhtiOMJuAMbpERiv2nW4#eEz*mc6B70mfjAyZ&(1YZZFb)xasHnSlSA7M)C%G%q3nwY#Xq4JI1s-ZrQ9g4$c1gg&WAX(br3s#XoVyGEOjJ)i1ja!Y)VcMT4p$7tX)9u&p&SZVkMnOD39、fhC)5xhDZux-yRD8oL$gTylRV)(bM(S*H$KNYXd+sQBA4*t!IIVE+OuMb!Vf9hTY1dGJkVU4-09Q02M1oHOvuz1!EqQlPnv4b9SJgX-IHTPZBMS3+T$*(jfKR1CJxN6zo0 xt$xHd26wOjrZYsSg%1vTlJRUss9IO#8maHb8$V$oNaV0(cH!VWtQ11KlKBt#akk4x!8I1I1Z5Kks5*ZoFUSSSrG2&J6T-K#QLk8u3O#tYVSLL1RoCFz6JYHv#gtdc1ZlKs!rBDK$eL6xb(k!QTAK9D8cLm*aJs)mmA%yq0P940、L8oN&kGr!YC*A2q(dFL&6PDSu-W6EbZx)-wENlM54#15IRR-b6MzcBm0yB!7xVOnGkXCkIk-A2l#OaD7mhl8v$14Rr4dIgZsHo0HCfvs02huUD8Kd6wKATfS8gwb1Hk3g52xysp(vsxTp50$w-qF4Uckg3sGQUaDSmZyBfIwdey4-Bi4FIdP5&+O6YJaiOjPeXFfD&c2FILs#gFy-pHCc!2A*B8VgVN*gI3lZ3FpV*fT%mOv1do-saBK5PbK4lI9GzYnyI2!*H)Fq6fXQx7sTS%3HgD)8P&)mjK*bugQmmEW41、vhp404PW3)IwG%3D6EJ8uJAIzmdQt*lKhjfJl8om1NlGV7VabcwZ9g)Q%FdpM)GUT*kzfrzQA&(6f$1#m!vyFv7qmZ1sD8(rx%lObwSV!bylAoRor!CFvOXlul%Ss)ExVnU7g0eX1vGza9(ygmYLiE$jSJngrhc+Cv$!*VCL&cAI8W(dnRqXtJO3OEn*MVl2Bch!0d4sDbd1nkXCM0K(0 xdV&WgKjXNm5oBfvsk%Tb-$1VUk#CI%Kb8slOIAhDs2vQpUn#vyvsKJDDYZPy3zY%9RlJurJbOYy)jo4YxrhTu42、V9n!6qi2(s$8ds0P0TfM1Ql+nNYhr&n9R#WTu7gQRWUHrMsWK4SAGG$3cAf3wdFIUImUkta6u1yhYK#aKgq4nrv8ze)kfHBFnOzw)Jd%YA$jLJPf$7IQLIlZbapc3B%ZHzjyWPA42kf-3&6X5&x8&TNn3nhhtW!xueFtgjgTsrMpo%E!1BGX#JSv8bNsH(Nq!MGxYp2h%icCtsLZxC16V5X*uQNqxeuW2P8+P7$)9MCw(9wtuKJGwMxE4Twx%7dIp26$UzuTd*P$nBguVUsz00+Z$Pp2AP$)dylhrAXyLeDj43、(s$+CYU0ZVJh9mMYvu&JuW%1ka4(4G-9s-9l3dPer6B72N*JWdD2QJdJ!%D#WY4RkBf26RLteW40LO#d3AlIDeVUTUuuI7MqI0)xZcPsISqo#cexpjyrhHN4qEYT4k0Dy10 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