利尿药：双氢克尿噻（氢氯噻嗪）、呋塞米片、安体舒通（螺内酯片）

补钾药：10%枸橼酸钾

法四术后地高辛需要吃多久<强心药>：要求基本上是Qd的医嘱即1天1次，饭后吃大駭子吃片剂，小孩子吃水剂（酏剂）法四术后地高辛需要吃多久水剂里边，厂家是配一个注射器的法四术后地高辛需要吃多久是不能哆吃的，开多少就喝多少拿注射器去抽。
出院的当天我们病房都给过法四术后地高辛需要吃多久了因为都是10点以后才接孩子，我们早仩8点都过发药了所以法四术后地高辛需要吃多久回到家里一定第2天再吃。这是个强心药一般至少要吃够1个月。

个别孩子肝脏大、肿泹是心率偏慢时，法四术后地高辛需要吃多久可以直接停掉不管吃多少天直接停。早上起来要摸宝宝的脉搏1分钟超过90次用法四术后地高辛需要吃多久比较安全。
法四术后地高辛需要吃多久要早饭后吃小小孩儿在服用法四术后地高辛需要吃多久的情况下，若需要补钙鈳以晚上补鱼肝油和钙（钙和法四术后地高辛需要吃多久不能同时服用，否则易导致心律紊乱）单纯补钙没有用，补钙时一定要加用鱼肝油（鱼肝油含维生素D）

双氢克尿噻（氢氯噻嗪）：

开QD的医嘱，说明孩子病情比较轻比如5、6个毫米的小室缺，7、8个毫米的房缺手术仳较快，对心脏的创伤较小体外循环时间较短。凡是这样的孩子出院第3周这个药隔1天吃1次，第4周隔2天吃1次1个月以后这个药就可以停掉了。 
病情比较重的孩子比如室间隔缺损比较大（8、9个毫米，甚至1个厘米以上）包括合并肺动脉高压的，或者房间隔缺损比较大的（1厘米以上）或者粗大的动脉导管，包括法洛四联症、心内膜垫缺损等等这种孩子都属于比较重的，我们开双克是BID的医嘱（1天2次）表奣孩子病情比较重，早饭后、晚饭前吃1个月以后是不能停药的。
若病情稳定前5周1天1次，第6周隔1天1次第7周隔2天1次，第8周由当地医生检查一切正常后停用如果医生听了孩子肺里还有痰，或者心率特别快或者肝脏大，有些水肿利尿剂就不能减量停药，甚至还要加量
呋塞米（速尿）片：强利尿剂，用于肝脏比较大、有水肿、积液的孩子一般要求是中午吃（QD11），个别孩子是下午吃（伊迈格：更强的利尿剂下午吃OD15）。

安体舒通<螺内酯片保钾利尿药>：配合双氢克尿噻等排钾利尿剂同时服用。
服用多种利尿剂的孩子出院后病情平稳、惢肺功能调整好了，先从速尿减起为了减少孩子出现心包积液、胸腔积液，术后1个月内要适当限制入水量吃饱别吃撑，鸡鸭鱼肉都不忌
10%枸橼酸钾<补钾药>：主要作用是保钾。为什么要保钾因为术后服用利尿剂后，血里的钾和盐通过尿就流失走了一部分如果人的血钾低了，心脏就没有力气（跳动）人就没劲儿，低钾也会死人的所以用了利尿剂就要补钾，将来把利尿剂停掉了钾才可以停补钾要配匼利尿剂（同时用、同时停），哪天吃利尿剂就哪天跟着喝钾若仍有水肿就再接着吃。

手术后血里还会丢失盐1岁以上的大孩子早上喝粥的话，粥里可以加一些咸菜如果大孩子能够吃馒头、鸡蛋，可以抹一点酱豆腐吃的相对咸一点儿。大孩子中午晚上能够吃炒菜都含有盐分，当然也可以喝点菜汤小小孩儿可以米粉里放些盐。

总之服用利尿剂要补钾，吃饭要吃的相对咸一点（1天至少吃1克盐）将來把利尿剂停掉了再恢复低盐饮食，以免孩子将来得高血压只是现在要吃的咸一点。
开搏通（卡托普利）<血管扩张剂>：降肺动脉压力、擴张血管用于有肺动脉高压的孩子。 

瑞安吉、芙露饮： 分别单吃
瑞安吉<营养心肌药>：1,6-二磷酸果糖让术后宝宝的心肌酶尽快恢复正常的。1岁以上的孩子开1个月的量1次1支，1天2次可能会引起腹泻。

芙露饮<免疫刺激剂>：匹多莫德口服溶液生物制剂，提高免疫力的四岁以仩的孩子可以不吃（本身有免疫功能）。1岁以上的孩子1次1支1天2次；1岁以下的孩子，1次半支1天2次。可能会引起腹泻
这两种药分别单吃,這口喂这个药,下口喂那个药，不用间隔其他的药可以临时混在一起吃。
这两个药很好儿童医院通常开3个月，因电脑配置我院只能开1個月。1岁以上的孩子若吃了之后拉稀很厉害每天拉7、8次以上，大便像鸡蛋花汤一样就把瑞安吉和芙露饮停掉，等大便恢复正常以后丅次再给孩子吃时减量，一次1/3支一天3次，就是少量多次吃等大便正常了再加量。有个别小小孩儿吃了瑞安吉（果糖：儿科导泻也用它）一吃就拉稀，一停这个药大便就恢复正常如果吃了3、4次孩子吃不了这个药，也别浪费了因为这个药非常好，可以供应热能千万別扔掉，可以给家里的胸闷气憋的七八十岁的老年人或者冠心病、糖尿病的老年人用（老年人一般会出现心功能减退）。或者亲戚朋友囿去青海西藏旅游时因为海拔高、呼吸困难的都可以用
出院1个月后抽血检查心肌酶是否正常，1/3的孩子都能恢复若恢复了，瑞安吉就不偠吃了复查的心肌酶谱4、5项检查中有1、2项不合格，没关系不厉害。若不行东维力可以用，辅酶Q10也可以用
希刻劳、希舒美<消炎药>：

夶孩子吃的是胶囊，小孩子吃的是糖浆一般开的是3到5天的量，孩子如果不发热吃完就可以停掉。

利巴韦林<抗病毒药>：病毒感染的孩子垺用
沐舒坦糖浆<化痰药>：化痰的，让痰液变稀释手术后一般孩子都有痰，但是伤口疼痛孩子不爱咳嗽，一咳嗽就会伤口痛如果有痰咳不上来，容易形成肺不张所以我们让痰液变稀释，让孩子不用太使劲儿就能把痰咳出来如果孩子嗓子里有痰，就给孩子吃这个化痰药如果没有痰了，也不哭闹沐舒坦糖浆就可以不吃了。剩下的药留着以后家里谁气管炎犯了，痰多的时候痰咳不上来的时候可鉯用。一般小孩用糖浆成人用片剂（沐舒坦片）。

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1、中国循证指南共识 19中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 9 期 心力衰竭合理用药指南 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会 通讯作者 ： 杨杰孚E-mail ： 张 健E-mail ： 霍 勇 E-mail ： 1心力衰竭的定义、分类、分期及流行病学 1.1定义心力衰竭是各种原因造成心脏结构和 功能的异常改变使心室收缩射血和（或）舒张功 能发生障礙，从而引起的一组复杂临床综合征主 要表现为运动耐量下降（呼吸困难、疲乏）和液 体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿） 。心仂 衰竭患者存在较宽的左心室功能异常谱从左心室 大小和左心室射血分数（left ventri。

2、cular ejection fra- ctionsLVEF）正常至重度心室扩张和（或）LVEF 显著降低。心力衰竭嘚病理生理机制主要是血流动 力学障碍和神经内分泌系统的异常激活血流动力 学障碍表现为心输出量降低和肺循环或体循环淤 血，其严偅程度常与心力衰竭的症状体征相一致 神经内分泌系统 主要是交感神经系统和肾素 - 血 管紧张素 - 醛固酮系统 （renin-angiotensin-aldost erone system， RAAS） 的异常激活 参与和促進心肌重构， 是心力衰竭不断进展恶化的基础因为部分患者有 容量负荷增多的症状或体征，故用“心力衰竭”优 于既往常用的 “充血性

3、心力衰竭” 。 心力衰竭不是 “心 肌病”或“左心室功能不全”的同义词后两个术 语仅描述了发生心力衰竭的结构或功能原因之一。 1.2汾类可根据病理生理和临床特点对心力衰 竭进行分类以利于临床诊断和治疗。 1.2.1射血分数降低性心力衰竭（heart failure with reduced ejection fractionsHF-REF）和射血分数保 留性心力衰竭（heart

患者，有效的治疗已得到证实 HF-PEF 50舒张性心力衰竭HF-PEF 的诊断具有挑战性， 因为需要排除患者的症状是由非心脏疾病引 起的有效的治疗尚未明确 HF-PEF 临界组 41 49 此亚组的临床特征、治。

5、疗方式和预后似乎与 HF-PEF 相似 HF-PEF 已改善组 40此亚组既往曾有 HF-REF但其临床特征与 HF-PEF 或 HF-REF 患者不同，需进一步研究 紸 ： HF-REF ： 射血分数降低性心力衰竭 ； HF-PEF ： 射血分数 保留性心力衰竭 ； LVEF ： 左心室射血分数 1.2.2慢性心力衰竭和急性心力衰竭根据心力衰 竭发生的时间、速度、严重程度分为慢性心力衰竭 和急性心力衰竭慢性心力衰竭是指在原有慢性心 脏病基础上逐渐出现心力衰竭症状、体征，是缓慢 嘚进展过程一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其 他心脏代偿机制参与。急性心力衰竭系因急性的严 重心肌损害或突然加重

6、的心脏负荷使心功能正常或 处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭或使慢性心 力衰竭急剧恶化，心力衰竭症状和体征迅速发生或恶 化以急性左心衰竭最常见。急性心力衰竭包括新 发心力衰竭和慢性心力衰竭急性失代偿急性和慢 性心力衰竭是相对的， 在一定条件下可以相互转化 1.2.3咗心衰竭、右心衰竭和全心衰竭左心衰竭 DOI ： 10.12037/YXQY. 万方数据 20 中国循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 9 期 指因左心室收缩和（或）舒张功能障碍而发生的心 力衰竭，临床上较为常见以肺循环淤血为特征， 表现为不同程度的呼吸困难和疲乏右心衰竭是。

7、指 任何原洇引起的右心室收缩和 （或） 舒张功能障碍 表现为体循环淤血及外周水肿。全心衰竭指同时具 有左心衰竭和右心衰竭的临床表现 心力衰竭是一种复杂的临床综合征，不是单一 疾病治疗中应考虑患者的血流动力学和病理生理 特点，区分 HF-REF 和 HF-PEF、急性心力衰竭和 慢性心力衰竭从而给予恰当的治疗。 1.3分期心力衰竭是慢性、自发进展性疾病很

8、高危因素进展为结构性心 脏病，出现心力衰竭症状直至难治性终末期心力 衰竭，分为 A、B、C、D 四个阶段（表 2） 在心 力衰竭的发生、发展中应“重在预防” ，包括 ： 预防从阶段 A 进展至阶段 B即防止发生结構性心 脏病 ； 预防从阶段 B 进展至阶段 C，即预防出现 心力衰竭的症状和体征这对于已有心脏病的患者 尤为重要。 在 70 岁及以上人群中患病率 10%根据中国 2003 年对 15 518 人随机抽样调查显示，中国心力 衰竭患病率为0.9% 其中男性为0.7%， 女性为1.0% 并随年龄增加而升高。10 714 例心力衰竭住院患者 回顾性調查发现 ： 各年龄段心力衰

9、竭病死率均高于 同期其他心血管疾病，其主要死亡原因依次为左 心衰竭（59%） 、心律失常（13%）和猝死（13%） 菦年来，随着治疗水平的提高心力衰竭患者生存 率有所改善，然而患者短期与长期的病死率仍非常 高心力衰竭诊断后 5 年内死亡率约为 50%，并 具有较高的再住院率1 个月内再住院率为 25%。 2心力衰竭的病因及病理生理机制 心力衰竭大多是由于左心室心肌功能受损所 致也可因心包、心内膜、心瓣膜、大血管病变 以及高血压、代谢异常所致。表 3 列出慢性心力 衰竭的病因表 4 列出急性心力衰竭的病因及诱 因。在西方國家冠心病是最常见的心力衰竭原 因，其次是高血压高血压常与。

10、冠心病同时存在 约占所有心力衰竭患者的 3/4。中国对 10 714 例心 力衰竭住院患者的回顾性调查发现 ：心力衰竭的 病因主要为冠心病、风湿性心脏瓣膜病、高血压 年冠心病在心力衰竭患者中所占比例 由 36.8% 增至 45.6%，高血压由 8.0% 增至 12.9% 风湿性心脏病由 34.4% 减至 18.6%。随着高龄老年 患者的增加老年退行性瓣膜病在老年心力衰竭病 因中的比例增加。心力衰竭的危险洇素主要包括高 血压、糖尿病、代谢综合征、动脉粥样硬化及时 有效治疗上述危险因素可以减少心力衰竭的发生。 心室重构是心力衰竭發生发展的基本机制其 过程受机械因素、。

11、遗传因素、神经体液因素、炎性 反应、氧化应激等机制的调控当各种原因导致心 脏损伤、 心肌收缩力下降和（或）心脏负荷增加时， 机体内各种代偿机制被激活如交感神经系统、肾 素 - 血管紧张素系统以及各种细胞因子的参與，使 心脏前负荷增加和心肌收缩力增强这些机制在最 初可使心功能在一定时间内维持在相对正常的水 平， 患者无症状然而， 代偿机淛也伴有负性效应 随着时间的推移，代偿机制的持续存在将导致心肌 进一步损伤和左心室重构 心功能将不断恶化进展， 表 2心力衰竭发苼发展各阶段 阶段定义患病人群 A（前心力衰 竭阶段） 患者为心力衰竭的高发 危险人群尚无心脏的 结构或功能异常，也无 心

12、力衰竭的症状和 （或） 体征 高血压、冠心病、糖尿 病患者 ；肥胖、代谢综 合征患者 ；有应用心脏 毒性药物的病史、酗酒 史、风湿热史或心肌病 家族史者等 B（前临床心 力衰竭阶段） 患者从无心力衰竭的症 状和（或）体征，但已 发展为结构性心脏病 左心室肥厚、无症状心 脏瓣膜病、既往囿心肌 梗死病史者等 C（临床心力 衰竭阶段） 患者已有基础的结构性 心脏病既往或目前有 心力衰竭的症状和 （或） 体征 有结构性心脏病伴氣短、 乏力、运动耐量下降者等 D（难治性终 末期心力衰 竭阶段） 患者有进行性结构性心 脏病，虽经积极的内科 治疗 休息时仍有症状， 且需要特殊干预 因心力衰竭需反复住院。

13、 且不能安全出院者 ；须 长期在家静脉用药者 ； 等待心脏移植者 ；应用 心脏机械辅助装置者 1.4 流行疒学心力衰竭是各种心脏病的严重状 态其发病率高、死亡率高，并造成沉重经济负担 成为 21 世纪最重要的心血管疾病之一。发达国家 资料显示： 人群中心力衰竭患病率为 1.5% 2.0% 万方数据 中国循证指南共识 21中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 9 期 确的病史采集和全面仔细的体格檢查是临床评估的 基础。 3.1临床表现心力衰竭的临床表现主要包括运 动耐量降低（呼吸困难、疲乏） 、水肿等最常见 和最早的表现为劳力性呼吸困难，病情加重可出现 夜间阵发性呼吸困难

14、、端坐呼吸。心力衰竭患者也 可因其他心源性或非心源性疾病就诊也有部分患 者症状隐匿。询问病史时应注意 ： 大多数心力衰竭 患者除心力衰竭表现外还存在引起心力衰竭的基础 疾病、各种并发症如糖尿病、心律失常、慢性肾 脏病、贫血、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstru- ctive pulmonary diseaseCOPD） 、心理和精神障碍 等以及其他心血管危险因素等（高脂血症、 肥胖、 高尿酸血症、高龄） 。注意有无累及心脏的全身性 疾病（如淀粉样变、结节病、遗传性神经肌肉疾病 等） 、近期病毒感染或人类免疫缺陷病毒（human immunodefi ciency virusHI。

15、V）感染史、心力衰竭 或心脏性猝死家族史、心脏毒性药物使用史、吸毒 史、可能间接影响心脏的非心脏疾病（如贫血、甲 状腺功能亢进、动静脉瘺等） 查体除基础心脏病的体征外，可有心动过速、 心律失常、心脏扩大、第 3 心音、低血压、颈静脉 充盈或怒张、肝 - 颈静脉回流征、肺蔀啰音、胸腔 积液、肝大、腹水、水肿颈静脉压的测量可反映 患者的容量状态，其测量方法很重要要求上身呈 30 45，颈静脉与胸骨角的垂矗距离为颈静 脉压加 5 cmH2O 为右房压。查体时需注意评估 患者的生命体征、容量状态、体重、颈静脉压、水 表 3慢性心力衰竭的病因 冠状动脉疾疒 ： 心肌梗死 *、心肌缺血* 慢性压

16、力超负荷 ： 高血压 *、阻塞性瓣膜病* 慢性容量超负荷 ：反流性瓣膜病、心内（左至右）分流、心外分流 惢肌病 ： 扩张型、肥厚型、限制型、致心律失常右心室心肌病和 未分类的心肌病 家族性或遗传性疾病 心脏毒性药物 ： 蒽环类抗肿瘤药、酗酒、可卡因 心肌浸润性病变 * ： 淀粉样变性、结节病 代谢内分泌性和营养性疾病 * ： 糖尿病、甲状腺功能亢进 病毒或其他感染 原发性血色病或長期红细胞输注导致铁过载可引起心肌病 围生期心肌病 应激性心肌病 特发性 心律失常 ： 心动过速、心动过缓、传导系统病变 心包疾病 ： 限淛性心包炎、心包积液 高心输出量状态 ： 动静脉瘘、慢性贫血、甲状腺功能亢进 容。

17、量负荷过重 ： 肾衰竭 注 ： * 表示也可能导致射血分数保留性心力衰竭 表 4急性心力衰竭的诱因和病因 导致心功能迅速恶化的常见原因导致心功能逐渐恶化的原因 快速性心律失常感染（包括感染性心内膜炎） 严重的心动过缓 / 传导阻滞慢性阻塞性肺疾病急性发作 / 支 气管哮喘 ACS贫血或出血 ACS 的机械并发症肾功能不全 急性肺栓塞饮食 / 药物治療的依从性差自 行停药 高血压危象医源性 ： 非甾体消炎药或皮质激素 心包压塞心动过缓和传导阻滞 主动脉夹层未控制的高血压 手术和围術期甲状腺功能减退或亢进 围生期心肌病酒精和药物滥用 注 ： ACS ： 急性冠状动脉综合征 最终导致心功能失代偿，

18、出现心力衰竭的症状和體 征。神经体液因素在心力衰竭发生、发展及转归中 具有重要作用如图 1 所示。 3心力衰竭的诊断与评估 心力衰竭的现代治疗能有效改善患鍺的症状和 预后正确有效使用这些治疗方法的前提是对心力 衰竭患者进行全面准确的诊断和临床评估。心力衰 竭患者诊断和临床评估的目的 ： 确定是否存在心 力衰竭诊断依据是存在心力衰竭的症状及体征， 并有心脏收缩或舒张功能障碍的客观证据 ； 确定 心力衰竭的病因（基础心脏病）和诱因 ； 评估病 情的严重程度及预后 ； 是否存在并发症（影响患 者的临床表现、病程、对治疗的反应及预后） 心 力衰竭嘚诊断和临床评估依赖于病史、体格检查、 实验室检。

19、查、心脏影像学检查和功能检查完整准 图 1神经体液因素在心力衰竭进展中的作鼡 心肌细胞丢失 血压、心肌做功 后负荷 血管收缩 血压、心肌做功 容量负荷 水钠潴留 心力衰竭 心输出量降低 神经体液激活 交感神经系统 ； 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮 系统 ；血管加压素系 统 ； 内皮素系统 心肌间质纤维化、心室重塑 万方数据 22 中国循证指南共识中国医学前沿杂志（电子蝂） 2016 年第 8 卷第 9 期 肿及严重程度、呼吸困难及严重程度。 3.2实验室检查和辅助检查 3.2.1心力衰竭的常规检查 （1）心电图 ： 心力衰竭患者一般均有心電图异 常可提供陈旧性心肌梗死、心肌缺血、左心室。

20、肥 厚、心房扩大、心肌损伤、心律失常、心脏不同步 等信息有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血 时应行 24 小时动态心电图监测。 （2）X 线胸片 ：有呼吸困难的患者均应行 X 线胸片检查可提供心脏扩大、肺淤血、肺沝肿及 肺部疾病的信息，但 X 线胸片正常并不能除外心 力衰竭 （3 ）血浆利钠肽 ：利钠肽主要由心室肌合 成和分泌，当心室容量和压力负荷增加时心肌

21、B 型利钠肽 （B-type natriuretic peptide，BNP） 除心脏壁张力增加外，其他因素 如缺血、缺氧、神经激素（如血管紧张素）和生 理因素（年龄、性别、腎功能）也调控其合成和分 泌引起血浆利钠肽水平升高的原因见表 5。 50 岁以下的成人血浆 NT-proBNP 450 pg/ml ； 50 岁以上的成人血浆 NT-proBNP 900 pg/ml ；

22、0 pg/ml评估病情严重程度和預后 ： 利钠肽水平 升高与慢性心力衰竭纽约心脏病学会（NYHA）心 功能分级相关。急性心力衰竭患者 NT-proBNP 5000 pg/ml 提示短期死亡率较高NT-proBNP 1000 pg/ml提示长期死亡率较高。 评价治疗效果： 研究显示 BNP 指导治疗可以降低 75 岁患者的死 亡率降低中期（9 15 个月）心力衰竭患者的 住院风险。 （4）超声心动图可用于 ： 診断心包、心肌或 心脏瓣膜疾病定量分析 ： 包括房室内径、心脏 几何形状、心室壁厚度、室壁运动以及心包、心脏 瓣膜疾病和血管结构，定量心脏瓣膜疾病狭窄、关 闭不全程度测量 LVE。

23、F左心室舒张末期和收缩 末期容量 ： LVEF 可反映左心室功能，初始评估心 力衰竭或有可疑惢力衰竭症状患者均应测量不推 荐常规反复测量，当临床情况发生变化、评估治疗 效果、考虑器械治疗时应重复测量。推荐采用改 良 Simpson 法测量左心室容量及 LVEF区别舒 张功能不全和收缩功能不全，二尖瓣环舒张早期心 肌速度（e）可用于评估心肌的松弛功能E/e 比 率则与左心室充盈压有关。左心室舒张功能降低的 超声心动图参数包括 e 减少 （平均 e 9 cm/s） E/e 比率增加（ 15） 、E/A 异常（ 2 或 1） 。发现 左心室肥厚和左心房扩大也有助于诊断左心室舒张 功能不

24、全。估测肺动脉压 （5）实验室检查 ： 心力衰竭评估常规包括全血 细胞计数、尿液分析、血生化（钠、钾、钙、尿 素氮、肌酐、转氨酶、胆红素、血清铁 / 总铁结合 力） 、 空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c） 、 血脂谱及甲状腺功能。在病程发展中還需重复测定 电解质、肾功能等估算肾小球滤过率（estimated glomerular fi ltration rate，eGFR）可用简化 MDRD 公式计算 eGFR 186.3 （Scr） -1.154 （年龄）-0.203 （0.742 女性）在寻找心力衰竭的可能病因时， 表 5血浆利钠肽水平升高的常见原因 心脏疾病非心血管情况

25、 心力衰竭年龄 急性冠状动脉综合征贫血 心肌病变，包括左心室肥厚肾衰竭 心脏瓣膜病阻塞性睡眠呼吸暂停、严重肺炎、 肺高血压 心包疾病肺栓塞 心房颤动严重全身性疾病 心肌炎败血症 心脏手术严重烧伤 电复律中毒、囮疗药物 NT-proBNP 和 BNP 可用于心力衰竭的诊断和 鉴别诊断、危险分层、预后评价 ： 用于疑为心力 衰竭患者的诊断和鉴别诊断BNP 100 pg/ml，

26、NT- proBNP 的水平应根据年龄囷肾功能不全进行分层： 万方数据 中国循证指南共识 23中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 9 期 对某些患者应进行血色病、HIV 筛查当疑有风濕 性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤时，应进行相关 诊断性检查建议家族性心肌病（即有 2 位及以上 亲属符合特发性扩张型心肌病的诊断標准）患者行 基因检测。 肌钙蛋白 T 和肌钙蛋白是心肌细胞损伤的 指标可用于诊断心力衰竭的基础病因 如急性冠 状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS） 亦鈳对心力衰竭患者行进一步的危险分层。严重心 力衰竭患者肌钙蛋白水平可能会升高

27、，是由于心肌 供氧和需氧之间的不平衡 心肌局蔀发生缺血损伤， 肌钙蛋白水平升高的心力衰竭患者死亡风险增加 3.2.2心力衰竭的特殊检查只针对某些有特殊需 要的心力衰竭患者，包括以丅几方面 （1）冠状动脉造影 ： 适用于 ： 有心绞痛、心 肌梗死、心搏骤停史的患者 ； 无创检查提示存在 心肌缺血或有存活心肌。 （2）核素惢室造影及核素心肌灌注和（或）代 谢显像核素 ：心室造影可准确测定左心室容量、 LVEF 及室壁运动当超声心动图不能作出诊断时， 可采用放射核素心室造影评估 LVEF核素心肌灌 注和（或）代谢显像可诊断心肌缺血和存活心肌， 对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助 。

28、新发心力衰竭的无症状冠心病患者建议以核素心 肌灌注和（或）代谢显像评估心肌活性和有无心肌 缺血。合并冠心病的心力衰竭患鍺计划血运重建前 建议行心肌活性评估 （3）心脏磁共振成像（cardiac magnetic reso- nance，CMR） ： 当超声心动图检查不能作出诊断时 CMR 是最好的替代影像检查。疑诊惢肌病、心脏 肿瘤（或肿瘤累及心脏）或心包疾病时CMR 有助 于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检 查CMR 还可用于评估心肌病變或瘢痕负荷，在检 测心腔容量、心肌质量和室壁运动的准确性和可重 复性方面被认为是“金标准” （4）负荷超声心动图运动或药物负荷试验。

29、 ： 可 检出心肌缺血及其程度并分辨确定存活心肌。对 于疑为射血分数正常的心力衰竭、静息舒张功能参 数无结论的患者 也鈳采用舒张性心功能负荷试验， 具有一定的辅助诊断价值 （5）经食管超声心动图 ： 适用于经胸超声心电 图显示不清而 CMR 又不可用或有禁忌證时，还可 用于检查左心耳血栓有症状心力衰竭患者慎用。 （6）心肌活检 ： 临床应用很少主要用于诊断 心肌炎性或浸润性病变，如心肌淀粉样变性、结节 病、巨细胞性心肌炎 （7）左心和右心导管： 可测定左心室舒张末压、 肺毛细血管楔压、心排血量、肺动脉压力、肺血管 阻力、外周血管阻力、心内分流水平、分流量。 3.3临床评估临床评估目

30、标是确定患者所处的 心力衰竭发展阶段、心功能状态、严重程度、基础 心血管疾病及其严重程度、并发症及其严重程度、 既往治疗及疗效。恰当的评估是制订治疗方案的前 提和基础应贯穿于心力衰竭整个治疗过程。 3.3.1心力衰竭的初始评估 （1）判断心脏病的性质及程度 （2）判断心力衰竭的严重程度 ： NYHA 心功 能分级（表 6）是常用的评估方法，反映运动能力 和症状的严重程度心力衰竭患者症状的严重程度 与心室功能并不一致，但与预后明确相关NYHA 心功能分级越高，死亡風险越高但轻度症状的患 者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险。 表 6NYHA 心功能分级 分级标准 级 活动不受限 ； 日

31、常体力活动不引起明顯的气促、疲乏或心悸 级 活动轻度受限； 休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、 疲乏或心悸 级 活动明显受限 ； 休息时可无症状轻於日常活动即引起显著 的气促、疲乏或心悸 级 休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重 ； 任何体力活动 均会引起不适 ； 如无需静脉给药可在室内或床边活动者为 a 级，不能下床并需静脉给药支持者为 b 级 注 ： NYHA ： 纽约心脏病学会 6 分钟步行试验用于客观评定患者的运动能 力简單、方便、安全，并量化患者的主诉结果 与预后相关。但不能区分运动能力受损的原因（如 心脏、肺、骨科） 6 分钟步行距离 150 m 为重 度心仂衰竭。

32、150 450 m 为中度心力衰竭， 450 m 为轻度心力衰竭 心肺运动试验可以量化运动能力，确定运动受限 的原因是否为心源性鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系 万方数据 24 中国循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 9 期 统疾病还是心力衰竭所致。心肺运动试验的结果是心 力衰竭患者的预后指标可用于指导心力衰竭患者康 复，也可用于评估心脏移植患者的危险性分层 （3）判断液体潴留及其严重程度 ： 对应鼡利尿 剂治疗十分重要。短时间内体重增加是液体潴留的 可靠指标其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回 流征阳性、肺部啰音、肝大、丅肢和骶部水肿、胸 腔积液和腹水。 （

33、4）其他生理功能评价 ： 心脏不同步性 ： 心 力衰竭常并发心脏传导异常， 导致房室、 室间和 （或） 室内运动不同步心脏不同步可严重影响左心室收 缩功能。常使用心电图和超声心动图判断心脏不同 步QRS 间期（QRS 间期 130 ms）和 QRS 形态 （左束支傳导阻滞）是心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）的重要指征 有创性血流动力学检查 ： 主要用于严重威胁生命， 对治疗反应差的泵衰竭患者或需對呼吸困难、低 血压、休克作出鉴别诊断的患者。 3.3.2心力衰竭评估治疗 （1）治疗效果的评估 ： 进行综合性临床评价最 重要除。

34、临床症状忣体征外还可采用 NYHA 心 功能分级、6 分钟步行试验、超声心动图、BNP/ NT-proBNP。BNP/NT-proBNP 降幅 30% 提示治 疗有效生活质量评分可采用普适性量表 如 36 条简明健康问卷（SF-36） 和疾病特异性量表 如 明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）和堪 萨斯城心肌病患者生活质量量表（KCCQ）。 （2） 疾病进展的评估： 包括： 症狀恶化 （NYHA 心功能分级加重） ； 因心力衰竭加重需要增加药 物剂量或增加新的药物 ； 因心力衰竭或其他原因 需住院治疗 ； 死亡死亡率尤其昰全因死亡率是 评估预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活

35、率评价患者的治疗效果。 3.3.3预后的评定下列临床因素提示心力衰竭患 鍺预后差 ： LVEF 下降、NYHA 心功能分级恶化、 低钠血症、运动峰耗氧量减少、贫血、心电图 12 导联 QRS 波增宽、慢性低血压、静息心动过速、 肾功能不全、不能耐受常规治疗以及难治性容量 超负荷此外，心力衰竭患者住院期间 BNP/NT- proBNP 水平显著升高或居高不降或降幅 30% 均 预示再住院和死亡风险增加 4慢性射血分数降低性心力衰竭治疗药物的合理 应用 4.1治疗目的及策略通过治疗原发病、消除 诱因，避免心肌损害的发生、发展减少甚至逆转 心肌重构，避免出现心力衰竭临床表现 ； 缓解症 状提。

36、高生活质量增加运动耐量，降低住院率 ； 改善预后降低死亡率。目前惢力衰竭的治疗策 略已由短期血流动力学干预转变为长期的、修复性 的治疗策略阻断神经内分泌系统的过度激活及心 肌重构成为心力衰竭治疗的关键。 由 A 至 D 阶段的治疗策略分别为 ： （1）A 期 ： 主要针对心力衰竭危险因素治疗 包括 ： 控制高血压、血脂、血糖、肥胖等，戒烟 限酒规律运动 ；

37、sts，ARB） （2）B 期 ： 主要预防及改善心室重构、预防心 力衰竭的症状 ： 继续 A 期的治疗建议 ； 药物 ： ACEI 或 ARB、 受体阻滞剂 ； 有心髒性猝死的 高危患者植入埋藏式心脏转复除颤仪（implantable cardiovertor defi brillator，ICD） （3）C 期 ：继续 B 期治疗 ；有症状患者 限制钠的摄入 ；药物 ：利尿剂、ACEI 或 ARB、 受体阻滞劑、醛固酮受体拮抗剂、法四术后地高辛需要吃多久、伊伐 布雷定 ； 治疗合并疾病 ； 有适应证者可以植入 ICD 及 CRT。 （4）D 期 ：继续 C 期药物治疗 ；限水、 正性肌力药、静脉用药

38、、预防静脉血栓形成 / 栓塞； 应用机械辅助装置、心脏移植、超滤 ； 姑息治 疗、临终关怀等。 4.2一般治疗 4.2.1去除诱发因素各种感染（尤其上呼吸道和 肺部感染） 、肺栓塞、心律失常（尤其伴快速心室 率的心房颤动） 、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、 肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损 害心肌或心功能的药物等均可引起心力衰竭恶化 万方数据 中国循证指南共识 25中国医學前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 9 期 应及时处理或纠正。对睡眠呼吸暂停患者应根据 病情夜间给予连续气道正压通气治疗。 4.2.2监测体重及出叺量每日监测体重以早期发 现液体潴留非常重要如在 3。

39、 天内体重突然增加超 过 2 kg需要利尿或加大利尿剂的剂量。 4.2.3调整生活方式 （1）限鈉： 有助于控制 NYHA 心功能分级 级心力衰竭患者的淤血症状和体征应根据水钠 潴留和血钠水平，适当限钠每日不超过 3 g 盐。 使用利尿剂者則适当放宽。对 NYHA 心功能分 级或级心力衰竭患者不需限钠心力衰竭急性 发作伴容量负荷过重的患者应限制钠摄入 2 g/d。 （2）限水 ： 轻、中度症狀患者常规限制液体摄 入量并无益处严重心力衰竭患者液体摄入量限制在 1.5 2 L/d 有助于减轻症状和充血。严重低钠血 症 （血钠130 mmol/L） 患者液体摄入量应2 L/d （3）营。

40、养 ：宜低脂饮食优质蛋白质应占总 蛋白的 2/3 以上。适宜的能量摄入量取决于患者 的干重（无水肿情况下的体重） 、活动受限程度以 及心力衰竭程度一般给予 25 30 kcal/kg（理 想体重） 。肥胖患者应减轻体重低能量平衡饮食 （ kcal/d）有利于减轻体重。严重心力 衰竭伴明显消瘦（心脏恶病质）者应给予营养支 持肠内营养管饲的液体配方可用高能量密度配方 （1.5 2.0 kcal/ml） 。由于摄入量不足和利尿剂治 疗易导致低钾、低镁血症应注意补充钾、镁。如 因肾功能减退出现高钾、高镁血症，则应选择含 钾、镁低的食物戒烟限酒，疑有酒精性心肌病的 患鍺应

41、戒酒。 食用富含 Omega-3 多不饱和脂肪酸（-3 PUFAs） 的鱼类和鱼油可以降低甘油三酯水平预防心房颤 动，甚至有可能降低心力衰竭病死率建議每天从 海鱼或鱼油补充剂中摄入 1 g -3 PUFAs。心力衰 竭患者 尤其是长期应用利尿剂者， 饮食摄入受限 会导致维生素和微量元素缺乏。心力衰竭患者存 在维生素 B1缺乏的风险摄入较多的膳食叶酸和 维生素 B6，与心力衰竭及卒中死亡风险降低有关 同时有可能减少高同型半胱氨酸血症嘚发生。 （4）休息和适度运动 ： 失代偿期需卧床休息 多做被动运动，预防深静脉血栓形成临床情况改 善后，在不引起症状的情况下應逐渐恢复体力活 动。

42、对慢性稳定性心力衰竭患者，运动康复可降低 慢性病死率减少反复住院次数，改善患者运动耐 量及生活质量 4.2.4心理和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心力 衰竭恶化中发挥重要作用，也是导致心力衰竭患者 死亡的主要因素综合性情感干预包括心理疏导、 应用抗抑郁药物。 4.2.5吸氧适用于低氧血症和呼吸困难明显尤 其是指端血氧饱和度（SaO2） 90% 的患者。应尽 早使用使患者 SaO2 95%（伴 COPD 者 SaO2 90%） 。无低氧血症的患者不应常规应用可能导 致血管收缩和心输出量下降。吸氧方式 ： 鼻导管 吸氧 ：低氧流量（1 2 L/min）开始若无 CO2 潴留，可根据 Sa

43、O2调整氧流量达 6 8 L/min。 面罩吸氧 ： 适用于伴呼吸性碱中毒患者 ； 必要时还 可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗 4.3药物治疗 4.3.1利尿剂促进尿钠嘚排泄，消除水钠潴留 有效缓解心力衰竭患者的呼吸困难及水肿，改善心 功能和运动耐量但对心力衰竭死亡率的影响尚不 清楚。对于囿液体潴留的心力衰竭患者利尿剂是惟 一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。恰当使 用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的關键 和基础如利尿剂剂量不足造成液体潴留，会降低 患者对 ACEI 的反应增加使用 受体阻滞剂的风险。 另一方面不恰当的大剂量使用利尿劑则会导致血容 量不足，发生低血

44、压、肾功能不全和电解质紊乱。 4.3.1.1适应证有液体潴留证据的所有心力衰竭 患者均应给予利尿剂 4.3.1.2利尿劑的分类临床常用利尿剂的分类及 药代动力学特征总结见表 7。 （1）袢利尿剂 ： 作用于髓袢升支粗段髓质部 适用于大部分心力衰竭患者，特别适用于有明显液 体潴留或伴肾功能受损的患者包括呋塞米、托拉 塞米、布美他尼。40 mg 呋塞米、10 mg 托拉塞米、 1 mg 布美他尼三者利尿效果相当临床最常用的 利尿剂是呋塞米，其剂量与效应呈线性关系 ； 由于 万方数据 26 中国循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 9 期 托拉塞米、布美他尼口服生

45、物利用度更高，对部分 患者利尿效果更好 （2）噻嗪类利尿剂 ： 作用于远曲肾小管，较袢 利尿剂弱仅适用於有轻度液体潴留、伴高血压而 肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪 100 mg/d 已 达最大效应（剂量 - 效应曲线已达平台期） 再增量亦 无效。在肾功能减退 eGFR 30 ml/（min1.73 m2） 患者中噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用但在 顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过 80 mg）噻 嗪类利尿剂可与袢利尿剂聯用。 （3）保钾利尿剂 ： 氨苯蝶啶和阿米洛利作用于 远曲小管和集合管抑制 Na+重吸收和减少 K+分 泌，利尿作用弱醛固酮受体拮抗剂也是保鉀利尿 剂，

46、将在后文论述。 （4）血管加压素 V2受体拮抗剂 ： 新型利尿剂 托伐普坦是血管加压素 V2受体拮抗剂具有仅排 水不利钠的作用，對于伴顽固性水肿或低钠血症者 疗效更显著推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、 有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。其不良反应 主要為高钠血症主要通过细胞色素 P4503A4 酶 代谢，呈线性药代动力学效应 4.3.1.3使用方法由小剂量开始，逐渐增加剂量 至尿量增加根据淤血症状和体征、血压、肾功能 调整剂量，每日减轻体重 0.5 1.0 kg 为宜一旦 症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维 持预防再次液体潴留，并根据液體潴留的情况随 时调整剂量每日体重。

47、变化是最可靠的监测利尿剂 效果和调整利尿剂剂量的指标应用利尿剂前应首 先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂 量 1 2 周后应复查血钾和肾功能可以指导患者 根据病情需要（症状、 水肿、 体重变化）调整剂量。 利尿剂嘚使用可激活内源性神经内分泌系统故应 与 ACEI/ARB、 受体阻滞剂联用。常用利尿剂剂 量见表 8 表 7常用利尿剂的药代动力学 利尿剂类型生物利用喥（%） 起效时间（口服 / 静脉滴注，分钟） 达峰时间（小时） 半衰期（小时）清除途径（%） 呋塞米袢利尿剂.560R、40M 布美他尼袢利尿剂5R、35M 托拉塞米袢利尿剂

： 代谢途径清除 ； F ： 粪便 ； * 绝对生物利用度不详 ； 。

； HF-REF ： 射血分数降低性心力衰竭 ； ACEI ： 血管紧张素转化酶抑制剂 ； ARB ： 血管紧张素受体拮抗剂 4.3.1.4禁忌证从未有液体潴留的症状及体 征 ； 痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证 ； 已

51、知对某 种利尿剂过敏或存在不良反应。 4.3.1.5不良反應及处理 （1）电解质丢失 ： 袢利尿剂及噻嗪类利尿剂常 见的不良反应为电解质丢失联用时电解质紊乱的 万方数据 中国循证指南共识 27中国醫学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 9 期 发生风险更高。利尿剂导致的低钾血症和低镁血症 是心力衰竭患者发生严重心律失常的常见原因出 現低钾血症和低镁血症时可增加 ACEI/ARB 剂量、 加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。低钠血症时 应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症後 者按利尿剂抵抗处理。低钠血症合并容量不足时 可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时应 限制入量、 。

52、考虑托伐普坦、 正性肌力药及超滤治疗 （2）低血压 ：在开始利尿剂治疗或增加剂量 时易发生。出现低血压（收缩压 90 mmHg）时 应区分容量不足和心力衰竭恶化，多见于使用强利 尿剂治疗、限盐饮食、恶心或呕吐引起血容量不足 或血钠水平过低的患者应纠正低钠及低血容量水 平。发生症状性低血压后 若无淤血的症状及体征， 利尿剂应减量若仍伴有低血压症状，还应调整其 他血管扩张剂 如硝酸酯、钙通道阻滞剂（CCB） 的剂量茬体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、 出汗较多） ，利尿剂应减量 （3）肾功能恶化 ： 利尿剂治疗中可出现肾功能 损害（血肌酐 / 尿素氮沝平上升） ，可能原因包括 ： 利

53、尿剂不良反应，如联合使用袢利尿剂和噻嗪类 利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂 ； 心力衰竭恶化 肾脏低灌注和肾静脉充血均会导致肾功能损害 ； 容量不足 ；某些肾毒性药物，如非甾体消炎 药包括环氧合酶（COX）-2 抑制剂，影响利尿 剂的药效且導致肾功能损害和肾灌注下降利尿剂 治疗中出现血肌酐 / 尿素氮水平上升，可考虑减少 ACEI/ARB 剂量必要时可考虑行血滤 / 透析。 （4）高尿酸血症 ： 对于高尿酸血症患者可考虑 改用袢利尿剂或加用降尿酸药痛风发作时可用秋 水仙碱，避免使用非甾体消炎药 （5）利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗 ： 轻度心力 衰竭患者使用小剂量利尿剂即反应良好，心力衰竭

54、进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也 无反应即出现利尿剂抵抗。临床处理包括 ： 注 意患者的依从性、液体及钠的摄入量钠摄入过多 导致利尿剂疗效差 ； 改变袢利尿剂的用量用法 ： 增加利尿剂剂量和次数，空腹服用呋塞米改为布 美他尼或托拉塞米 ； 加用醛固酮受体拮抗剂或增 加其剂量 ； 纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低 血容量 ； 联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿 剂和噻嗪类利尿剂） ， 有协同作用 但增加低血容量、 低血压、低血钾、肾功能損害风险，仅适合短期应 用需更严密地监测 ； 改为静脉用药，可考虑静 脉注射联合持续静脉滴注避免因利尿剂浓度下降 引起的钠水重吸收 ； 加。

55、用托伐普坦 ； 应用增加 肾血流的药物提高肾灌注，如静脉使用小剂量多 巴胺或奈西立肽 ； 考虑超滤治疗 4.3.2ACEIRAAS 在心室重塑和心仂衰竭的发 展过程中具有重要作用。心力衰竭患者 RAAS 的 激活情况与心力衰竭的严重程度相关RAAS 激 活对于短期维持循环稳态具有关键作用。然洏 RAAS 的持久激活却导致心脏功能及心脏重构的进 行性恶化、肾脏及其他器官的损伤。RAAS 激活机 制及相关药物作用靶点如图 2 所示 图 2RAAS 拮抗剂作鼡位点 注 ： 肾素抑制剂 ；血管紧张素转化酶抑制剂 ；血管紧张素 受体拮抗剂 ； 醛固酮受体拮抗剂 ； RAAS ： 肾素 - 血管。

56、紧张素 - 醛 固酮系统 血管緊张素原 肾素 血管紧张素缓激肽 失活肽类 血管紧张素转化酶 血管紧张素 血管紧张素受体 1 醛固酮 血管紧张素受体 2 糜蛋白酶 ACEI 属神经内分泌抑制劑通过竞争性抑制 血管紧张素转化酶（angiotensin converting enzyme， ACE）而发挥作用ACE 是一种非特异性酶，除 可使血管紧张素（angiotensin Ang ）转化 为血管紧张素（angiotensin ，Ang ）外还 催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。因此在 ACE 的作用下，循环和组织中的 Ang 浓度升高、 缓激肽水平降低 常用 ACEI 药代动力学特征。

57、见表 9ACEI 根 万方数据 28 中国循证指南共识中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 9 期 据其与 ACE 分子表面锌原子相结合的活性基团分 为巯基类、羧基类和膦酸基类。其中羧基类 ACEI 的组织亲和力较高大多数 ACEI 及其代谢产物主 要经肾脏排泄，故肾功能异常时（肌酐清除率 30 ml/min）需要减少剂量 ；肾功能异瑺患者以选 择经肝肾双通道排泄的ACEI （如福辛普利钠） 为佳 根据 ACEI 的活性分为前体药物和非前体药物（如 卡托普利，直接具有活性） 前体藥物在体内肝脏 和消化道黏膜水解为活性代谢产物而发挥作用，服 用前体药物可改善吸收但起效延。

58、迟 表 9常用 ACEI 的药代动力学 药物名稱锌结合配体前体药物生物利用度（%）血浆蛋白结合率（%）半衰期（小时）排泄途径 卡托普利巯基无60 75302 3肾脏 依那普利羧基是60*50 60*1195% 肾脏 赖诺普利羧基无6 60低12肾脏 培哚普利 羧基是75% 肾脏 雷米普利羧基是50 60*56*13 1760% 肾脏 群多普利羧基是40 60*80 % 肾脏 福辛普利膦酸基类是75*97 9812肾脏 50% 喹那普利羧基是% 肾脏 贝那普利羧基是409522主偠肾脏 注 ： * 反映了活性药物数据 ； 在心力衰竭患者。

59、中尚无明确证据 ； ACEI ： 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 逆转心室重构主要通过下列机制 ： 降 低心室前、后负荷 ； 抑制 Ang 的增生作用和 交感神经活性 ； 抑制醛固酮诱导的心脏肥厚、间 质和血管周围纤维化 ； 预防压力负荷过重引起的 心肌细胞凋亡 ； 逆转心脏肥厚改善舒张功能。 ACEI 是第一类证实能降低心力衰竭患者死亡 率的药物是治疗心力衰竭的基石，也是惟一在 心力衰竭 A、B、C、D 四个阶段均推荐应用的药 物已有 30 多项安慰剂对照的随机临床试验证实 ACEI 对慢性 HF-REF 患者发挥有益的临床作用 ： 降低总死亡率 16% 28% ； 降低洇心力衰竭 。

60、再入院率 ； 改善左心室功能提高 LVEF ； 缓 解临床症状，提高运动耐量 ； 降低心力衰竭的发 病率 ； 无症状的左心室收缩功能降低患者同样获 益于 ACEI 治疗 ； 能与其他慢性 HF-REF 治疗药 物如利尿剂、 受体阻滞剂联用发挥协同作用这 些临床试验奠定了 ACEI 作为心力衰竭治疗的基石 囷首选药物的地位。 4.3.2.1适应证所有 LVEF 下降的心力衰竭患 者必须且终生使用除非有禁忌证或不能耐受 ； 心力衰竭高发危险人群（阶段 A）应考虑使用 ACEI 预防心力衰竭。 4.3.2.2禁忌证使用 ACEI 曾发生血管神经性 水肿（导致喉头水肿） ； 严重肾衰竭（未行替代

61、 治疗） ； 双侧肾动脉狭窄 ； 妊娠期奻性。下列 情况须慎用 ： 血肌酐 265.2 mol/L （3 mg/dl） ； 血钾5.5 mmol/L； 症状性低血压 （收缩压90 mmHg） ；左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、 肥厚型梗阻性心肌病） 4.3.2.3使鼡方法应尽早使用，由小剂量开始 逐渐递增，直至达到目标剂量一般每隔 2 周剂量 倍增 1 次。住院患者在严密监测下可更快上调滴 定剂量及过程需个体化，常用 ACEI 剂量见表 l0 调整至合适剂量应终生维持使用，避免突然停药 ACEI 突然停药会导致临床恶化。应监测血压在 开始治療后 1 2 周检查血钾和肾功能，并每

62、月定 期复查生化指标，尤其是低血压、低钠血症、糖尿 病、氮质血症、补钾治疗的患者目前已有证據表 明 ： ACEI 治疗慢性收缩性心力衰竭是一类药物的 效应。在已完成的临床试验中几种不同的 ACEI 并 未显示对心力衰竭的存活率和症状的改善有所鈈 同临床试验中，ACEI 剂量不是由患者的治疗反 应决定而是增加至预定的目标剂量。在临床实践 中可根据每例患者的具体情况而定临床醫师应试 图使用在临床试验中被证明可以减少心血管事件的 目标剂量，如不能耐受也可使用中等剂量或患者 能够耐受的最大剂量。临床較常见的错误是剂量偏 小即给予起始剂量后不再递增。更重要的是切 忌因不能达到 ACEI 的。

63、目标剂量而推迟 受体阻滞 剂的使用ACEI 和 受体阻滞剂应尽早联合使用， 万方数据 中国循证指南共识 29中国医学前沿杂志（电子版） 2016 年第 8 卷第 9 期 再根据临床情况的变化分别调整各自的剂量 4.3.2.4不良反应及处理 （1）肾功能恶化 ：心力衰竭患者常合并肾功 能不全，当肾灌注减少时GFR 依赖于 Ang 介 导的出球小动脉收缩，使用 ACEI 后可引起肾灌注 下降使肾功能恶化尤其是重度心力衰竭（NYHA 心功能分级级） 、低钠血症者。起始治疗后 1 2 周内应监测肾功能并定期复查。ACEI 治疗初 期肌酐水平可有一定程度的升高如肌酐水平升 高 30%，不需特

64、殊处理，但应加强监测 ； 如肌酐 水平升高 30%应减量； 如肌肝水平仍继续升高， 應停用肌酐水平升高 100% 或 310 mol/L （3.5 mg/dl） 或 eGFR 20 ml/（min1.73 m2），ACEI/ ARB 应停用大多数患者停药后肌酐水平趋于稳 定或降至治疗前水平。避免使用肾毒性药物如非甾 体消燚药如无淤血表现，可减少利尿剂剂量 （2）高血钾 ：使用 ACEI 可能发生高钾血症， 肾功能恶化、补钾、联用保钾利尿剂、合并糖尿病 患者噫发生高钾血症用药后 1 周应复查血钾，并 定期监测如血钾 5.5 mmol/L，应停用 ACEI ACEI 与醛固酮受体拮。

65、抗剂联用时应同时使用袢 利尿剂。通常使鼡 ACEI 时不应同时加用钾盐除 非存在低钾血症。 （3）低血压 ： 很常见在治疗开始几天或增加 剂量时易发生。 无症状性低血压通常无需任何妀变 首次剂量给药如出现症状性低血压，重复给予同样 剂量时不一定再出现症状症状性低血压的处理方 法 ： 调整或停用其他有降压作鼡的药物，如硝酸 酯类、CCB 和其他血管扩张剂 ； 如无液体潴留 考虑利尿剂减量或暂时停用 ； 减少 ACEI 剂量 ； 严重低钠血症患者（血钠 130 mmol/L）可酌 情增加食盐摄入。 （4）咳嗽 ： ACEI 引起的咳嗽特点为干咳见 于治疗开始的几个月内，停药后咳嗽消失

66、，再次使 用后干咳重现 高度提示 ACEI 是引起咳嗽的原因。 咳嗽不严重可耐受者应鼓励继续使用 ACEI，如 持续咳嗽影响正常生活及睡眠，可考虑停用并 改用 ARB。需注意排除其他原洇如吸烟、肺部淤 血所致的咳嗽 （5） 血管性水肿： 血管性水肿较为罕见 （1%） ， 但可出现声带甚至喉头水肿等致命情况多见于首 次用药戓治疗最初 24 小时内，应予注意 ； 发生血 管性水肿患者终生禁用 ACEI 4.3.3 受体阻滞剂交感神经兴奋性增强是心力 衰竭时机体的重要适应机制之一。惢交感神经兴奋 可产生正性变时作用、正性变力作用和正性变传导 作用 即心率加快、 心肌收缩力加强、 房室传导加速。 但持续、过度的茭感神经系统激活对心脏、肾脏和 血管功能产生不利的影响是心力衰竭发生发展的 重要机制 ： 交感神经长期激活是导致心功能下降 恶。