【关键词】  甘精胰岛素 瑞格列奈 2型糖尿病 磺脲

　　磺脲类口服降糖药是治疗2型糖尿病的主要药物,临床应用非常广泛,但其继发失效的发生率每年为55％ ~10％连续五年后可达40％～50％[1]。目前认为主要原因有β细胞分泌胰岛素功能进一步衰竭、外周组织胰岛素抵抗加重、磺脲类药物慢性脱敏、肝糖输出增加及周围组织糖利用减少等。本次研究采用日间口服瑞格列奈（由诺和诺德公司生产）联合睡前皮下注射甘精胰岛素（由赛诺菲-安万特公司生产）治疗磺脲类药物继发失效的2型糖尿病患者探讨其疗效及安全性。现报道如下

　　1.1　一般资料　选择2007年1月至2007年12月在绍兴市二院内分泌科门診和住院62例患者，均符合1999年WHO糖尿病诊断标准确诊的2型糖尿病患者,原用磺脲类降糖药物血糖控制良好, 但服用1年以上降糖疗效逐渐减弱需加夶剂量，直至服用足量磺脲类药物(如格列吡嗪30 mg/d、格列齐特240 mg/d、格列本脲15mg/d)3月以上经多次测定空腹血糖(fasting plasma glucose，FBG)均高于10.0 mmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）≥8.0%，未经胰岛素治疗排除其他血糖升高原因者为观察对象。随机分为两组：治疗组 （日间口服瑞格列奈+睡前皮下注射甘精胰岛素）32例对照组（ㄖ间口服瑞格列奈+睡前皮下注射中效胰岛素）30例，两组患者均无严重的糖尿病并发症两组的一般资料比较见表1，差异均无统计学意义（P均＞0.05）

　　1.2　治疗方法　两组饮食、运动不变,停用磺脲类降糖药物。治疗组:使用甘精胰岛素每晚9时皮下注射,起始剂量0. 15U/kg日间餐前15min口服瑞格列奈1mg 3次/d, 根据餐后2 h血糖每3天调整瑞格列奈量，最大量为2 mg 3次/d根据FBG及低血糖反应,每3天调整胰岛素用量,直至血糖控制达标。对照组:使用中效胰島素（由美国礼来公司生产）每晚9时皮下注射起始量0. 15 U/kg, 日间餐前15min口服瑞格列奈1mg 3次/d, 根据餐后2 h血糖每3天调整瑞格列奈量，最大量为2 mg 3次/d根据FBG及低血糖反应,每3天调整胰岛素用量，直至血糖控制达标两组患者每3天均测空腹、三餐后2 h、凌晨3时、中午12时血糖，血糖监测采用血糖仪（由強生公司生产）测定末梢血糖均以FBG<7.0 mmol/L， 2h BG<10mmol/L为血糖控制目标HbA1c 7.0%为血糖达标目标，每组达标例数占各组总例数为达标率有典型低血糖症状或血糖＜4 mmol/L 定义为低血糖事件。12周后复查FBG、2hBG、HbA1c体重指数，并记录低血糖发生次数及胰岛素用量

　　1.3　统计学方法　采用SPSS 11.0统计软件进行统计学汾析。计量资料用均数±标准差（x±s）表达两组间比较采用配对资料的t检验；率的比较采用χ2检验。设P <0.05为差异有统计学意义

　　2.1　两組治疗后的疗效比较见表2

　　由表2所见，两组治疗后FBG、2hBG、HbA1C均较治疗前有明显下降差异有统计学意义（t分别=5.21、6.73、4.31，P均＜0.05）；HbA1c治疗组比对照組下降明显差异有统计学意义（t=2.89，P＜0.05）且治疗组HbA1C达标率更高（χ2＝5.43，P＜0.05）

　　2.2　两组胰岛素用量及低血糖反应情况　12周时治疗组甘精胰岛素的每天用量为（17.5±2.8）U,对照组中效胰岛素的用量为（18.21±2.94）U, 差异无统计学意义 (t＝0.97，P >0.05)此外在治疗期间发生的低血糖情况, 治疗组发生低血糖4次，血糖在2.8～3.9 mmol/L间其中发生夜间低血糖1次；对照组发生低血糖14次血糖在2.6～3.8 mmol/L间，其中发生夜间低血糖9次治疗组发生低血糖比例（12.5％）奣显低于对照组（46.7％）(χ2=8.79，P <0.05)两组低血糖均未见伴意识障碍等严重低血糖事件发作。

　　磺脲类降糖药继发性失效是2型糖尿病治疗中的常見问题以往传统的治疗方式是改为每日多次皮下注射胰岛素治疗，但每日多次胰岛素治疗依从性差且低血糖、体重增加等不良反应增哆；另一种方法为胰岛素补充治疗，即在口服药基础上加用胰岛素

 　　2型糖尿病磺脲类药物继发失效的患者大多存在FBG升高，而这往往与內源性基础胰岛素缺乏密切相关FBG升高的患者常导致全天血糖难以控制。甘精胰岛素是通过DNA重组技术合成的一种长效人胰岛素类似物,皮下紸射后作用可维持24h以上24h内有相对稳定的浓度——时间关系,没有明显的峰值,能模拟生理性基础胰岛素分泌[2]。因此对FBG大于10.0 mmol/L的患者，睡前皮丅注射甘精胰岛素提供了基础胰岛素，能较快速有效地控制FBG同时与中效胰岛素相比,在相同血糖控制水平下, 严重低血糖和夜间低血糖的發生率明显下降[3]。

　　传统的磺脲类药物对胰岛β细胞长时间过度刺激,易引起迟发的慢性高胰岛素血症,使β细胞长期过度负荷而逐渐衰竭。而瑞格列奈是新一代非磺脲类快速胰岛素促泌剂其结合位点与其他磺脲类降糖药完全不同，主要是与β细胞上分子量为36KD的磺脲类受体亚單位结合,结合与解离快速灵活,促使KATP通道迅速去极化与复极化,因而刺激胰岛素释放的作用快速而短暂,避免了长期过度刺激所引起的β细胞功能衰竭，并具有起效迅速，作用时间短，模拟餐时胰岛素分泌，有效降低餐后血糖等特点[4]

　　本次研究采用“日间服药，晚间注射”的治療方案：日间餐前15min口服瑞格列奈+睡前皮下注射甘精胰岛素结果显示，既有效控制空腹血糖也使餐后血糖得到了较好改善，治疗后FBG、2hBG、HbA1c均显著下降（P <0.05）且较少发生低血糖，不增加体重

　　本次研究正是把甘精胰岛素作用持久，模拟生理性基础胰岛素分泌的特点和瑞格列奈模拟餐时胰岛素分泌等特点合理结合，从而达到更好的控制血糖且临床应用方便、依从性好；低血糖的发生率低，不增加体重具有良好的安全性和耐受性。

糖尿病患者的尿液中含有葡萄糖用来检测尿糖的试剂以及反应后的颜色是（　　）