急性脊髓炎[楼主]&作者:
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急性脊髓炎
　 &&急性脊髓炎是指非特异性局限于数个节段的急性横贯性脊髓炎。绝大多数在感染后或疫苗接种后发病，临床特点为病变水平以下肢体瘫痪，各种感觉缺失，膀胱、直肠、自主神经功能障碍。&&&&[诊断要点]&&&&一、病史&&&&(一)起病急，病前有上感症状或疫苗接种史。&&&&(二)病变部位疼痛、束带感，双侧肢体麻木、无力。&&&&(三)大小便障碍。&&&&二、体检&&&&(一)截瘫。&&&&(二)损害平面以下感觉障得。&&&&(三)损害平面以下植物神经系统功能失调。&&&&(四)眼底检查。&&&&三、辅助检查&&&&(一)血象。&&&&(二)脊柱x光片排除脊柱病变。&&&&(三)脑脊液检查及“奎肯“试验。&&&&[治疗要点]&&&&一、糖皮质激素治疗。&&&&二、神经营养药。&&&&三、防治并发症，尤其是泌尿系感染及褥疮。&&&&四、高位截瘫患者应防止呼吸道感染。&&&&五、理疗，体疗※※※※※※ 张良辰(e-mail:.cn,oicq:,tel:
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中枢性疼痛
第12期“继教园地”思考题答案>
中枢性疼痛
刘卫,李玲（解放军第四军医大学西京医院，陕西西安710032）
作者简介：刘卫（1957—），男，河北保定人，主治医师，讲师，硕士，研究方向为神经系统疾病康复。
摘要：中枢性疼痛在临床上并不少见，特别是在脑卒中（丘脑卒中更常见）和脊髓损伤后，此种疼痛有时成为困扰患者和医生的主要问题。回顾近年来的相关文献，对中枢性疼痛的概念、可能的病理机制、临床表现特点以及治疗作一初步介绍。
关键词：中枢性；疼痛；治疗
中图分类号：R441.1&& 文献标识码：A
文章编号：(07－03
中枢性疼痛（centralpain）作为一个专业术语在20世纪中期业已提出，70年代才开始对此有所研究和认识。有关的文献报道逐渐增多，60年代的10年中MEDLINE在此条目下仅收录了3篇文献，而从1990年至今收录的相关文献达264篇。随着研究的深入，相关的治疗方法也陆续见于报道，并在近期出版的疼痛学和疼痛治疗学专著中列为专项内容。
1& 中枢性疼痛的概念
目前对中枢性疼痛尚无统一的定义，概念也众说不一，较为混杂。在Braddom主编的《物理医学与康复》和Delisa主编的《康复医学理论与实践》第3版中[1]，只是在脊髓损伤、脑卒中和慢性疼痛中简要提到中枢性疼痛，而无确切的定义和详细的论述。一般认为，中枢性疼痛是指原发于中枢神经系统的疾病所引起的疼痛，累及的主要部位是脊髓－丘脑通路或后索内侧丘系，其发作常延迟于诱发因素之后。以疼痛学分类，可将其归于神经病性疼痛或神经源性疼痛（neuropathic pain or nerogenic pain），与伤害性疼痛相对而言，或全身性疼痛，表现形式多为慢痛。在康复医学中一般将其归于慢性疼痛（chronic pain），相应等同的术语称为中枢性疼痛综合征（central pain syndrome,CPS）。
中枢性疼痛多见于中枢神经系统的血管性疾病、损伤和脱髓鞘性疾病。由血管性疾病引起的最典型的中枢性疼痛是丘脑性疼痛（thalamic pain）或称丘脑综合征，因多发生在脑卒中后[2]，又统称中枢性脑卒中后疼痛综合征（central post stroke pain syndrome），通常继发于丘脑纹状体动脉或丘脑膝状体动脉供血区（丘脑腹后核）的脑梗死。脑卒中后中枢性疼痛的发生率&5％，其中50％为丘脑卒中，其余50％为其他部位的脑卒中。脑内其他器质性病变，如脑肿瘤、脑脓肿、脑外伤等，如果只是由于颅内压增高或脑膜、血管等结构受牵涉而引起的疼痛不应视为中枢性疼痛。当上述病变引起定位不准的、非寻常的疼痛（如肩臂痛或类似坐骨神经痛）时，可认为是中枢性疼痛，发生率较低。发生在顶叶的癫痫，患者可有发作性异常感觉、腹痛或肢体烧灼样疼痛，也应视为中枢性疼痛。脊髓动脉血栓形成、多发性硬化、脊髓损伤、脊髓痨等病变累及脊髓或脑干内的感觉神经结构时，也可出现性质和丘脑性疼痛相似的中枢性疼痛。脊髓损伤后，尤其是脊髓完全横断性损伤后出现的幻体痛[1,3]（phantombody pain）是最早见诸文献报道的中枢性疼痛之一，发生率为脊髓损伤的13％。而截肢后或臂丛神经根部撕脱性损伤后出现的幻肢痛（phantom limb pain）尽管有明确的中枢机制，仍不能视为中枢性疼痛。另外，也有将由于神经症、精神分裂等疾病引起的精神（心理）疼痛归属于中枢性疼痛，因这类疼痛与中枢器质性病变引起的疼痛有很大区别，本文不予讨论。
康复医疗中常遇到的中枢性疼痛主要由脑卒中和脊髓损伤引起，相关的病理机制、临床表现特点以及处理是本文讨论的重点。
2& 病理机制
中枢性疼痛的机制与外周伤害性疼痛的机制明显不同。一般外周组织病变和损伤所造成的伤害性刺激经上行传导束到感觉皮层，都会产生即时的定位准确的疼痛感，因果关系较为明确。例如遇到手部刀割伤，几乎所有人（特殊情况除外）都会感到性质相同的十分明确的疼痛，只是个体的耐受性有差别而已。与此不同的是，在中枢神经系统内沿脊髓、脑干、丘脑到皮层的传导通路上几乎任何部位的病理损害都有产生中枢性疼痛的可能，但是即使是上述相同结构的相同病理损害，却只有部分患者出现中枢性疼痛，即因果关系不十分明确。因此，不能用伤害性冲动传入模式及疼痛的闸门机制解释中枢性疼痛[3]。临床观察到中枢性疼痛存在着明显的个体差异，心理和社会因素起着重要作用。目前中枢性疼痛的机制尚不明确，推测产生中枢性疼痛的机制可能为以下几方面。(1)大脑是接受、整合和处理信息的主体，大脑所储存的信息被不断传入的冲动所调整。即使在无正常信息传入时，大脑也在不断地、主动地调整和整合已有的传入信息，并形成较持久的印迹。同样，大脑也对传入的疼痛信息进行整合和记忆。有理由推测，这一活动不是在初级感觉投射皮质区内进行，而是在与之相邻的区域及皮层下结构中共同形成。临床证据表明在中枢神经传导路径完全阻断（如脊髓断裂）的情况下，大脑仍能感到类似来自远端肢体伤害性刺激所引起的疼痛，这种疼痛感觉往往延迟于损伤之后，并持久存在。(2)丘脑是将来自脊髓和脑干的各种感觉信息向大脑皮质传递的中继站。丘脑在向大脑皮质传递伤害性刺激的同时，还有一定的识别疼痛的能力，并对疼痛信息进行初步整理、记忆和储存。当丘脑的感觉神经核因缺血、缺氧而发生正常生理活动改变时，这些储存在丘脑的疼痛信息就会失控地不断提供给大脑而产生疼痛感。疼痛具有“经验”属性，每个患者在脑卒中前受伤害性刺激的经历不同，对疼痛的“体验”不同，因此推测脑卒中（特别是丘脑卒中）后产生中枢性疼痛的巨大个体差异与此有关。丘脑具有与外周解剖相对应区域，当神经核自发地或异常地产生“伤害性”冲动时，则疼痛发生在该神经核内的与外周组织器官定位区相对应的部位，常见于对侧肢体。
另外，据研究报道，丘脑髓板内核群接受旧脊髓丘脑束的慢痛信息，板内核群向大脑皮质发出弥散的投射。板内核群的中央中核在疼痛信息的整合中可能起重要作用。中央中核被兴奋后，上传至大脑皮质，再下行至尾状核，后者再至丘脑束旁核，经过这样的回路形成中央中核与束旁核综合体，此综合体与痛觉有密切关系。(3)脊髓后角胶状质（板层Ⅱ、Ⅲ）是痛觉信息处理的主要初级部位，新脊髓丘脑束系统传递快痛，而旧脊髓丘脑束系统传递慢痛，后者与脊髓损伤后出现的中枢性疼痛关系更为密切，因其既传递慢痛信息，又传递非痛信息（机械刺激和温热刺激二者均属于非伤害性刺激），痛觉能被非伤害信息所易化或抑制。当脊髓损伤后，后角对痛觉信息的调控功能发生改变，再没有伤害性刺激传入的情况下，非伤害性刺激（机械压迫或温热刺激）也可产生明显的痛觉体验，即非痛信息对痛信息的易化作用。有学者推测，当脊髓完全离断时，因缺乏远端传入信息，而使正常的疼痛抑制控制机制被消除，主要体感投射通路上的神经元会产生异常的高频发放，从而产生痛感。(4)边缘系统参与疼痛的情绪反应。疼痛可以引起明显不愉快的情绪反应。痛信息经由脑干网状结构、中脑中央灰质、下丘脑，再至边缘前脑结构，包括额叶皮质在内，形成复杂的往返联系大回路。这些回路在痛情感、痛经验及痛行为方面起重要作用。电刺激动物海马、杏仁核或其它边缘前脑结构，可使动物出现逃避刺激行为。此外，有学者指出，边缘系统与慢痛传导系统关系最密切。心理因素和情感反应在中枢性疼痛中所起的作用远远超出在其他伤害性疼痛中所起的作用，这一现象已得到广泛认识，并得到临床治疗的证实。
新近的研究表明，在中枢神经系统内（特别是在脊髓内）N－甲基－D－天冬氨酸（NMDA）受体对疼痛调制机制起重要作用。NMDA受体是一种兴奋性氨基酸受体，不仅在脊髓伤害性刺激的传导中具有重要作用，而且是介导病理性脊髓损伤的关键受体。实验表明，NO和NMDA共同参与温热刺激的过敏反应[4－5]。
3& 临床表现特点
中枢性疼痛的患者常有明显的原发性中枢神经系统病变的临床表现，如深浅感觉障碍、运动功能障碍、反射异常等，而患者的疼痛症状较为突出，在病程中的某个阶段往往成为主诉，并成为制约患者功能的重要问题，严重降低患者的生存质量。中枢性疼痛不论产生于脑水平的损害，还是脊髓水平的损害，都有以下共同特点：(1)疼痛常延迟于原发性损害（诱发因素）之后出现，如丘脑卒中1周或数周后疼痛症状开始出现，有的甚至“潜伏”数月。(2)疼痛的区域常与躯体感觉障碍或消失的区域部分或全部相一致，即临床检查时发现有感觉减退或感觉丧失的肢体而为患者主诉疼痛的肢体。(3)疼痛的性质与外周神经损害所致的非传入性疼痛相类似，患者描述的常为持续性钝痛、麻刺样痛、烧灼样痛或束带紧箍感。疼痛性质较为固定，有时可有短暂性刀割样或电击样急性疼痛发作。程度上多为中度至重度，甚至难以忍受。在分布上也可有改变。(4)伴随疼痛的情感色彩较重，以致常被误认为是纯粹的心理问题。随着情绪的波动，疼痛程度明显起伏。
发生在脑水平的中枢痛，以丘脑痛为例，临床表现为对侧身体弥散性、难以忍受的持续性烧灼样或麻刺样疼痛，身体受涉部位存在感觉减退的同时常伴有痛觉过敏（hyperpathia），非伤害性刺激亦可引起异常不适或剧痛，如触摸可引起机械性刺激疼痛（mechanoallodynia）；接触温水可引起温热性痛觉过敏（thermal hyperalgesia）等。部分患者受涉部位可无明显感觉减退。
发生在脊髓水平的中枢痛，以脊髓损伤为例，不论是完全断离性损伤还是部分损伤都可出现中枢性疼痛，临床表现有所不同。完全性损伤时，在损伤平面以下，感觉完全消失的同时可有幻肢痛（或幻体痛），患者常描述为持续性烧灼样、束带紧箍样或挤压样疼痛，疼痛程度在昼夜当中有波动，多于傍晚或夜间加重。对其远端肢体给予机械或温热刺激，疼痛不加重。此外，患者常有损伤平面以下内脏胀痛或异常不适感。不完全损伤时，受累肢体在感觉减退的同时，常伴有痛觉过敏，患者拒绝触摸甚至拒绝盖被子。自发性疼痛常为烧灼样疼痛，刀割样或放电样剧痛。部分患者在疼痛时喜欢接受肢体按摩等粗大刺激。
4& 疼痛的评估
因疼痛是患者个人的主观感受，难以用客观指标来衡量。因此，迄今尚无一种行之有效的客观疼痛评定方法。目前常用的疼痛评估法多采取患者描述或问卷量表的形式，同样适用于中枢性疼痛的评估。临床上多采用较为简便实用的方法，如视觉模拟评分法（visual anologue scale,VAS）、简式McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire,MPQ）评定法、六点行为评分法（the 6point behavior alrating scale）以及疼痛整合评分法（pain integrated score）等，本文不加详述。
部分中枢性疼痛具有可逆性，有些脑卒中后或脊髓炎所致的中枢痛不经特别治疗或经一般对症治疗后可缓解。一般病程较长，多达3个月至半年以上。大部分中枢性疼痛的治疗十分困难，在治疗中所作的努力更多的在于减轻或缓解疼痛而难以达到消除疼痛[6]。
由于中枢性疼痛的一个重要概念是，此种疼痛的引发并非简单的因果关系，它可由各种不同的输入信息所引发、调节和控制，因此，治疗应采取综合的方法，治疗方案应包括心理支持疗法、物理疗法和药物治疗等。原则上，在采取综合性治疗措施的前提下，从最简便最易见效的方法开始，治疗要留有余地，较复杂的或毁损性的治疗放在最后。具体可采取以下措施。
5.1原发病治疗中枢性缺血性疾病往往经扩管降黏改善脑供血治疗后，一些患者的中枢性疼痛症状会有所缓解。多发性硬化或急性脊髓炎经系统性内科治疗后，疼痛症状也会明显缓解甚至消除。
5.2心理治疗心理因素在中枢性疼痛中所具有的重要作用已受到广泛重视。应综合考虑患者的社会、家庭背景、文化程度及心理因素，给予患者心理及精神上的支持治疗，必要时配合放松疗法、生理反馈疗法、催眠疗法以及药物（主要为抗抑郁药，见下文）治疗，可有效地改善患者精神状态，减轻疼痛症状。
5.3物理治疗对于主要表现为单个肢体疼痛或疼痛区域较为局限的中枢性疼痛患者，可在疼痛部位采用可产生舒适震颤感的经皮电刺激神经（TENS）疗法或调制中频电疗法，有一定的镇痛作用。将此法与放松疗法、心理暗示结合起来，可提高痛阈，减轻疼痛反应。物理因子对中枢性疼痛的作用机制可能是：(1)减少或消除能引起疼痛的感觉系统内细胞的自发性激动；(2)干扰已受到伤害性刺激影响的感觉系统的信息传入；(3)增加正常的抑制性机制的活动；(4)影响大脑皮质对感觉信息的分析，或以较强的可接受的感觉刺激来抑制异常感觉“兴奋灶”。因物理因子没有药物常见的毒副作用和成瘾性，应作为首选治疗手段[7]。
5.4针刺治疗针刺时可产生“酸”、“麻”、“胀”等针感，这些针感信息经脊髓上行传入，在脑的各级水平上激活了与内源性痛觉调制系统有关的结构和中枢神经递质系统，从而产生镇痛效应，这一作用得到我国学者广泛研究工作的证实[8]。临床上除可采用针刺穴位镇痛外，还可用HeNe激光进行穴位照射镇痛，或用强度较大的激光进行交感神经节照射治疗，可有一定的镇痛作用。
5.5药物治疗目前镇痛仍以药物治疗最为普遍，但某些药物因其易产生耐药性和成瘾性而受到使用限制。治疗中枢性疼痛的药物主要有3类：镇痛药、抗抑郁药和抗惊厥药。因抗抑郁药和抗惊厥药对中枢性疼痛的镇痛作用更为明显而受到推崇[5]。
5.5.1镇痛药(1)应首选中枢性非阿片类镇痛药。目前常用药物有：曲马多、右旋美沙芬、可乐定等。曲马多为中枢神经系统抑制剂中的非成瘾类镇痛药，结构与阿片类衍生物有相似之处，治疗剂量不具有阿片类药物的副作用。目前认为有前景的中枢性镇痛药是NMDA受体拮抗剂和中枢性α2－肾上腺素受体（α2AR）激动剂。右旋美沙芬为NMDA受体拮抗剂，临床上用于镇痛，已见到明显疗效。可乐定为α2AR激动剂，最早用于治疗高血压病，近10余年有关可乐定在镇痛方面的研究日益增多，临床上与其他镇痛药合用，可减少后者的用量。新一代的α2AR激动剂，如Dexmedelomidine也在临床试用中。(2)对于严重的顽固性中枢痛，在其他类镇痛药治疗无效的情况下，可选用阿片类剂量，常用的有吗啡控释片，如美施康定、路泰等。(3)非甾体类抗炎镇痛药的药理作用为抑制前列腺素（PG）的合成，从而减弱伤害性刺激的传入而达到镇痛作用，以往认为此类药对中枢性疼痛无效，近来有报道使用此类药物后，有些患者的中枢性疼痛得到一定的缓解，推测可能对脊髓内PG的合成有一定的抑制作用。因此，也可在临床上试用。
5.5.2抗抑郁药临床资料显示，服用抗抑郁药物有助于缓解某些中枢性疼痛，特别是对情感反应较明显、抑郁问卷评分较高的患者给予抗抑郁药物治疗有时会得到明显效果。常用的此类药物有阿米替林、盐酸氯丙咪嗪、赛乐特等。
5.5.3抗惊厥药此类药物主要通过抑制皮层下异常突触传导及病理性多神经元反射而引起镇痛作用。在临床上对中枢性疼痛的治疗取得了一定的疗效。常用的药物有卡马西平、苯妥英钠，剂量均可从100mg／次，3次／d开始，如镇痛作用不明显可每次再加50mg，但应注意观察其副作用。
此外，应用一定剂量的镇静药（如安定等）或中枢性肌松剂（如巴氯芬等），也有辅助镇痛作用。
5.6手术治疗当上述各种方法实施后，仍不能达到有效镇痛，且疼痛成为患者难以忍受的主要症状并严重影响患者生活质量时，作为最后一个治疗手段，可考虑进行外科手术治疗。将电极植于丘脑腹后核进行刺激治疗，或以其他方式对丘脑腹后核进行毁损性治疗，以破坏痛觉通路或异常自发性激动源。
（参考文献略）
(收稿日期：)(编辑：申卫平)
慢性疼痛与抑郁症
黄如训，卢林(中山大学附属第一医院，广东广州510080)
作者简介：黄如训(1937—)，男，福建福州人，主任医师，教授，研究方向为神经系统疾病的康复。
摘要：疼痛，特别是慢性疼痛与抑郁症常常同时存在，而抗抑郁剂缓解疼痛的机制至今尚未完全澄清。把慢性疼痛作为抑郁症的症状谱之一，有利于改善患者的病情。本文试从疼痛与抑郁之间解剖结构的关联性、神经递质改变的相似性、临床表现以及治疗方面的特点对两者的关系加以综述。
关键词：疼痛;抑郁症;抗抑郁药
中图分类号：R441.1& 文献标识码：A
文章编号：(10－03
抑郁患者普遍有以疼痛为主要表现的躯体不适主诉，常见有头痛、颈痛、背痛、肌肉疼痛、胃部烧灼感、腹痛及排尿疼痛等，故有隐匿性抑郁症（maskeddepression）之称[1]。抑郁患者容易把情绪问题隐藏在疼痛问题背后，这是由于受社会、文化背景的特异性影响，而希望避免精神病的诊断[2－3]。疼痛是一种复杂的生理心理反应，总伴随情绪反应。疼痛可以加重、甚至引起抑郁症的发生，一些慢性疼痛患者常有明显的认知功能扭曲和无助感。疼痛对他们的生活产生了重要影响，使相应的社会报酬降低，社会活动减少，自我控制和自我实现下降[4]。某些患者甚至把疼痛和生活环境看成毁灭性的。疼痛与抑郁症常常同时存在，而抗抑郁剂又能缓解疼痛的机制至今尚未澄清，两者之间也许有解剖结构的关联性、神经递质改变的相似性。尽管抗抑郁药已用来治疗慢性疼痛40多年，但对于慢性疼痛与抑郁症并存的机制未能阐明清楚[5]。
1& 生理生化改变——疼痛与抑郁可能的相似性或联系
20世纪60年代即了解到抑郁症与脑内递质调节系统有关。利血平通过干扰突触囊泡对儿茶酚胺和5-HT的装运而耗竭这两种递质，约20％服用者产生抑郁表现。抗结核药异丙基异烟肼，能抑制单胺氧化酶(MAO)，从而增加NE和5HT的含量，提高患者情绪[6]。由此可见，情感与NE和/或5HT的递质系统紧密相关，抑郁症的产生可能是播散调节系统损伤的结果。鉴于此，Schildkraut提出了抑郁症的单胺递质假说：抑郁症是脑内某些部位单胺递质不足所引起的。Aronoff等人也认为抑郁症患者存在中枢内生物胺平衡失调，特别是NE、5HT和多巴胺（DA）等水平的紊乱。Strittmatter[7]报道16例三叉神经痛患者的脑脊液中，去甲肾上腺素（P&0.01）及其代谢产物香草基杏仁酸显著降低，多巴胺代谢产物高香草酸及生长激素抑制素水平也显著降低（P&0.01）。作者认为这些神经递质的综合变化在三叉神经痛的发病机制中起到重要作用。而单胺能递质及其代谢物的变化与抑郁的发生有相关关系。
研究发现抑郁症患者存在中枢神经系统内生物胺平衡失调，特别是去甲肾上腺素（NE）、五羟色胺（5-HT）和多巴胺（DA）等的紊乱。5HT功能活动降低与患者心境、食欲、睡眠、活动、内分泌（性）障碍等症状密切相关。而丛集性头痛活动期病人脑脊液中的NE显著低；5-HT功能不全在神经血管性头痛的病理生理机制中发挥重要作用。丛集性头痛患者常有自杀观念和行为，可能与5HT的缺乏密切相关。这似乎说明两者的发病机制同出一辙。
5-HT能、NE能网络（包括颞叶的一部分区域）参与了疼痛发生的机制。5-HT受体亚型也分布在促进认知功能的皮质系统，特别是在海马和额叶皮质。给予5-HT2A/5-HT2C、5-HT4受体激动剂或5-HT1A、5-HT3受体拮抗剂能够提高认知功能[8]。从递质机制看，针刺镇痛涉及加强5-HT系统。去甲肾上腺素能的上行系统同5-HT系统对抗，能对抗针刺镇痛反应，而其下行系统则和5-HT系统协同，能加强针刺镇痛。
2& 疼痛与抑郁症的临床
2.1& 抑郁症以疼痛为主要表现& 抑郁症常见症状有：抑郁心境，躯体症状，快感缺失，疲劳感，说话、思维和行动迟滞，食欲改变，睡眠障碍，性欲低下，日常工作及娱乐活动兴趣降低，无价值感，自责感，罪恶感和羞耻感等。躯体症状可以表现为：疼痛综合征，如头痛、胸痛、背痛等；胸闷、心悸；厌食、腹部不适、腹胀、便秘；植物神经系统症状如面红、手抖、出汗、周身乏力等。老年人多低估主要的抑郁症状，主诉较多躯体症状而非认知或情感综合征。因此，在临床实践中对有各种躯体症状诉述，尤其各种疼痛的诉述，查不出相应阳性体征的患者，应考虑隐匿性抑郁症。Cook[9]，Breslau[10]研究指出老年人或年轻人的头痛均与抑郁有明确相关性，头痛较严重或较频繁的患者更易患抑郁症。
郎森阳等[11]报道以头痛为第一主诉、病程超过3个月的门诊患者，79.1％处于抑郁状态，41.7％符合抑郁症的诊断。钱韵秋[12]报道260例隐匿性抑郁症，头痛、上腹痛及腰、背、肩、腿痛发生率分别为65.8％、39.6％和15.8％，均曾按器质性疾病治疗。先出现的焦虑、抑郁可能是偏头痛难以控制的一个重要原因。偏头痛伴发焦虑/抑郁男性达到28.6％，而女性高达66.2％。
2.2& 疼痛引发或伴发抑郁& 疼痛能显著影响患者情绪、性格及社会关系，常伴随抑郁、睡眠障碍、疲劳及全身功能降低。急性疼痛由于发生的突然性、严重性，社会角色突然变化，常超过病人的承受能力，导致病人情绪低落。有学者报告283例患心肌梗塞入院治疗的病人，发病8～10d后，45％患者有抑郁，其中80％为重度抑郁。三四个月后仍有33％患者抑郁，大部分重度抑郁病人在病发后3个月不能恢复工作。抑郁症状可使不稳定型心绞痛症状加重，抑郁、焦虑等情绪应激时，患者往往持续分泌过量儿茶酚胺，引起冠状动脉及其分支发生痉挛，诱发或加重心绞痛。在治疗不稳定型心绞痛的基础上加用小剂量多虑平，能够很好地改善、甚至消除抑郁症状，使不稳定型心绞痛发作频率减少、程度减轻、甚至完全缓解[13]。
长期偏头痛发作所伴随出现的焦虑、抑郁可能是偏头痛难以控制的一个重要原因。骨关节炎致慢性疼痛的病人，经常是最初的组织损伤已治愈，慢性疼痛仍持续长时间。有人[14]对96例慢性腰腿痛患者心理行为状态进行了调查，发现患者心理和行为受疼痛因素影响明显。心理状态以焦虑、抑郁及情绪波动表现较为突出。非典型性牙痛是发生在外观正常牙齿及周围牙槽骨的一种难以解释的持续疼痛现象。现认为抑郁作为一种精神性因素，是非典型性牙痛的一种发病机制。三环类抗抑郁剂是临床上治疗非典型性牙痛应用最久、最广、且最有效的方法。Harris[15]报道66％非典型性牙痛患者对三环类抗抑郁药有效。
慢性盆腔疼痛在育龄妇女中极常见[16]，有反复发作的特点,对妇女的身心健康很为不利。临床上也可见慢性盆腔疼痛的病人并无任何器质性病变或仅有轻微的器质性病变,其疼痛可能由情绪因素引起或加重。不少慢性盆腔疼痛患者存在精神病理学症状,常见的有抑郁症、焦虑症、疑病症等。患者可因长期疼痛而焦虑、抑郁、疑病,从而影响工作、家庭生活、人际交往等,这又进一步加重了抑郁、焦虑的状态,互为因果。
部分患者由于疼痛症状突出而四处求医，经年累月地进行了许多不必要的检查，因为不能得到有效治疗而造成心理上的负担。躯体疾病的缓解能否减轻情感障碍的痛苦，有赖于躯体疾病发作前病人的情况。躯体疾病诊断或治疗不当有时会引起抑郁症状的复发，或使抑郁症的治疗效果不佳。
大多数疼痛选用针对性强的镇痛剂，才能有效控制，而合用抗抑郁药可增强疗效。由于早期抑郁、特别是隐匿性抑郁患者多以疼痛为主要症状，非甾体类药物作为对症治疗，虽然有可能取得暂时缓解，但被掩盖的抑郁症状仍未得到及时控制，必须依靠抗抑郁药才能取得良效。抗抑郁药包括三环类抗抑郁药(TCAs)、选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)、异环类或不典型抗抑郁药。
3.1& 三环类抗抑郁药(TCAs)& 这是临床治疗抑郁症首选药。它对许多疼痛状态也有效，对几类慢性疼痛有较大帮助，特别是头痛及神经痛，但其作用机制可能是通过抑制突触部位的5HT和NE再摄取而增强中枢神经系统内源性疼痛抑制。一项大规模临床研究[17]发现TCAs能缓解带状疱疹后的神经痛、面部神经痛及糖尿病患者的神经病变性疼痛，所需药物剂量较治疗抑郁症的小。常用药物为阿米替林，初始剂量10～25mg/d，逐周增量，最大剂量可达150mg/d。除了直接止痛效果外，这类药物还能缓解疼痛的伴随症状，如睡眠障碍。多虑平能有效控制疼痛——抑郁——失眠的恶性循环，其有效率达60％～80％，但奏效慢，约需一两周。Woodforde等[18]用阿米替林（75mg/d）治疗疱疹后神经痛患者，14例中11例疼痛缓解。Turkington[19]研究了阿米替林（100mg/d）和丙米嗪（100mg/d）用于59例有抑郁症状的糖尿病神经病患者，两者均能100％缓解疼痛与抑郁症状，而安慰剂无显著疗效。Blumer等[20]研究了129例平均病程6.9年的疼痛患者，这些患者有很高的抑郁发生率，用阿米替林（150mg/d）或丙米嗪（150mg/d）治疗，并与常规疗法相比较。抗抑郁剂治疗组60％疼痛缓解，而常规治疗组仅32％缓解。疼痛缓解与抑郁症状的改善相关。Okasha等[21]用多虑平、阿米替林、安定治疗80例头痛患者，历时8周。结果，多虑平（30～40mg/d）能改善大多数患者的疼痛症状，且疼痛的减轻依赖于焦虑/抑郁的改善。但是，所用剂量比治疗抑郁的用效剂量（150～300mg/d）明显小，且前者的血药浓度也比后者低。这样看来，疼痛的缓解并不完全依赖于抑郁情绪的缓解。
三环类抗抑郁剂的副作用主要包括抗胆碱能作用、心血管作用、镇静作用等，表现为口干、心动过速、排尿困难、肠梗阻、恶心呕吐、出汗、眩晕、青光眼、血管神经性水肿等。较大量时可引起锥体外系反应。严重时发生直立性低血压、心肌损害、癫痫、谵妄等。慎用于&3个月孕妇、癫痫等。禁忌证：心功能不全、严重高血压、慢性肝炎、肝硬化、青光眼、肾功能不全和年老体弱等。因此，三环类抗抑郁药宜从小剂量开始，并根据副作用和临床疗效，用两三周时间逐渐增加到最大剂量。具有明显抗组织胺作用和5HT作用的药物（如阿米替林）有镇静作用，这一作用对于伴有明显失眠的病人可能具有优越性，但不适宜于伴有精神运动性迟滞的病人。
3.2& 选择性5-HT再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRIs)& 这是新一代的抗抑郁剂，目前用于临床的有5种[2]：氟西汀(fluoxetine,prozac，百忧解)、帕罗西汀（paroxetine,seroxat，赛乐特）、舍曲林（sertraline,zoloft，左洛复）、氟伏沙明(fluvoxamine，兰释)和西酞普兰（citalopram,喜普妙）。SSRIs抗抑郁药理机制是：选择性作用于5HT某些受体亚型，通过阻断5HT再摄取，使神经细胞突触间隙中可供生物利用的5HT增多，增强5HT能神经传递，发挥抗抑郁作用。其疗效虽未超过传统的抗抑郁剂，但大多无抗胆碱副作用，心血管副作用轻，过量较安全。这一点对于老年人相当重要，因为老年人比年青人更容易发生中枢抗胆碱能反应和心血管反应。SSRIs最常见的不良反应是胃肠道反应、头痛、失眠、嗜睡，减药可缓解。清晨给药能有效减轻SSRIs所致的焦虑症状。另外SSRIs由于影响黑质中5HT输入和多巴胺细胞激动，而引起锥体外系反应，包括肌张力障碍、震颤、腿痉挛、斜颈、牙关紧咬、静坐不能和迟发性运动障碍，这些不良反应少见。内脏感觉的异常，常涉及到一些神经递质和神经元，包括P物质，降钙素基因相关肽及生物活性胺如5HT等。因此，调节内脏感觉的药物，特别是减轻内脏感觉过敏的药物，如5HT受体拮抗剂、生长激素等，有减轻内脏、尤其是胃肠道功能障碍的疼痛。
3.3& 用药注意事项& 某些患者抑郁症与躯体障碍并存时，优先选择的抗抑郁剂简要归纳如下：(1)慢性疼痛综合征：阿米替林、多虑平；(2)周期性偏头痛：三唑酮、多虑平、三甲丙咪嗪、阿米替林；(3)由于三甲丙咪嗪和多虑平有抗胆碱能和组织胺H2受体拮抗剂的作用，故优先选用于治疗患消化溃疡的严重抑郁症。(4)急性心肌梗死早期患者，使用低剂量麦普替林治疗，一般病人能耐受且有效。严重心肌损害后4个月的抑郁患者使用丙咪嗪较安全、有效。(5)反复发作的肠激惹综合征，可用抗抑郁药治疗，以三环类抗抑郁药最常用。近年来发现帕罗西汀可能更有效。
但应注意，当病人显示有抑郁症状，而抗抑郁治疗又比较有较时，可能导致许多内科医生在没有对躯体和精神疾病作出细致评估情况下，错误地使用抗抑郁剂，此时虽然抑郁症状严重程度可减轻，病人似乎好转，但其潜在躯体疾病不仅会漏诊，而且可能恶化。临床医生要对患者进行躯体状态的评估，弄清病人是否患有能引起抑郁症状的躯体疾病，这常常是绝对必要的。应注意询问以下问题：在主诉疼痛同时有无明确的情绪改变？是否出现过自杀观念或企图？有无昼夜节律变化或睡眠障碍？有无躁狂既往史？家族中有无抑郁症或自杀者？这些问题均有助于慢性疼痛与抑郁症的鉴别诊断。
虽然疼痛与抑郁症之间的关系尚不明确，从临床角度看，把慢性疼痛作为抑郁症的症状谱之一，有利于改善患者的病情。
（参考文献略）
（收稿日期：）（编辑：申卫平）
钙通道与疼痛
刘中华(解放军广州军区广州总医院,广东广州510010)
作者简介：刘中华(1962—)，男，湖南祁阳人，主治医师，硕士，研究方向为癌痛治疗。
摘要：现已公认神经系统钙通道参与伤害性信息的传导，其阻滞剂的镇痛效应也已被证实。特别是选择性强并具有可逆性的N－型电压敏感型钙通道阻滞剂——ziconotide，其蛛网膜下腔注射能产生良好的镇痛作用，长期应用也不出现耐受，现已被美国FDA批准可用于慢性疼痛治疗。
关键词：钙通道；疼痛；钙通道阻滞剂
中图分类号：R441.1&& 文献标识码：A
文章编号：(12－02
随着疼痛机制研究的不断深入，发现伤害性刺激传导至大脑产生痛觉，其信息的感受、传导和整合过程极其复杂。目前证实其介入的成分有阿片受体（μ、κ和δ受体）、N－甲基－天门冬氨酸受体（NMDA受体）、α受体、胆碱能受体以及相关联的阳离子通道（如Na＋、Ca2＋离子通道）。干预这些成分的一些药物如芬太尼、氯胺酮、可乐定、新斯的明、卡马西平和维拉帕米等都有不同程度的镇痛效应。但也有它的局限性，王牌镇痛药吗啡由于其副作用如成瘾、耐受、呼吸抑制、恶心呕吐、便秘等而受到挑战。近年来，神经系统的钙通道与疼痛关系的研究引起人们的重视，特别是N－型钙通道阻滞药具有很强的镇痛作用。如Ziconotide它是一种海螺神经毒素，能选择性、可逆性地阻断中枢神经系统的N－型钙通道而产生很强的镇痛效应，长期应用不出现耐受和成瘾。美国FDA已批准其蛛网膜下腔注射可用于慢性疼痛的治疗。
1& 神经系统电压敏感性钙通道结构和功能的多样性
1.1& 结构[1]& 目前已证实，哺乳动物的神经组织中至少存在6种电压敏感型钙通道（VSCCs）。神经系统的VSCCs分子复合体由1个中心α1、1个α2/δ、1个β和1个95KD的亚单位组成，中心α1亚单位含有Ca2＋通道和电压敏感点，它由一单长链蛋白（具有同源重复区）组成，至少有6种（A，B，C，D，E，S）基因编码α1亚单位，其中C和D，B，A，E基因分别编码L，N，P/Q，R型钙通道。α2和δ亚单位来源于同一基因组，β亚单位是一长链多肽重复结构，钙通道的差异性主要是由编码α1和β亚单位的基因序列不同决定的。各基因转录产物经不同剪接和修饰可形成至少19种α1亚单位和8种β亚单位。
1.2& 亚型[1]& 根据VSCCs电生理特性，神经系统VSCCs可分为L、N、T、P、Q和R型。L型为高电压激活（HVA）通道，对1，4－二氢吡啶类（DPHs）拮抗剂（如尼莫地平、尼卡地平）高度敏感；N型亦为HVA通道，蜗牛毒素ωconotoxinGVIA（ωCTxGVIA）、ωCTxMVIIA可选择性阻断N型钙通道；P型为中度高电压激活钙通道，较L、N型失活慢，蜘蛛毒素ωAgaIVA可选择性阻断它；Q型电生理特性与P型相似，但失活更快，被高浓度ωAgaIVA大部分阻断，ωCTxMVIIC则完全阻断Q型钙通道，目前发现Q型和P型钙通道通常在一起；R型为低电压激活（LVA）通道，免疫组化染色表明它广泛存在于脑组织；T型亦为LVA通道，可被辛醇（octanol）、阿米洛利（amilorid）和某些聚胺（polyamine）非特异性阻断。
1.3& 功能[2]& Ca2＋与CNS基本电活动和脑的高级功能密切相关,研究证实哺乳动物CNS内神经递质释放主要通过VSCCs介导,不同亚型VSCCs共同参与、协调突触的分泌活动。一般认为，L－型不直接参与CNS神经递质释放，N型通道可能在抑制性突触中占主要成分，P/Q型通道对兴奋和抑制性递质释放均起重要作用，这种对神经递质释放差异性调节和神经系统中递质分布不同是开发安全、高效、直接作用于亚型VSCCs阻滞剂的基础。
2& 神经系统钙通道与疼痛
HVA钙通道激活后，Ca2＋内流，神经元去极化从而改变突触受体、细胞膜兴奋性、第二和第三信使浓度和基因表达。在外周，钙通道参与伤害性感受器的兴奋和神经冲动沿AδC类纤维的传导，抑制钙内流可提高感受器兴奋阈值和降低神经冲动的传导。在中枢，神经递质和内源性镇痛物质的释放都依赖于细胞内Ca2＋浓度。这些现象存在于正常的伤害性反应、原发或继发的痛觉过敏（hyperalgesia）以及对无害刺激的痛反应——触诱发痛（allodynia）诸过程，L-、P/Q-和N-型VSCCs阻滞剂尤其是N型VSCCs阻滞剂可抑制上述过程的产生或发展[3]。
Hara等在鼠甩尾实验和结肠扩张实验中发现鞘内给L－型钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）可产生脊髓水平对躯干和内脏伤害性刺激的抗伤害作用[4]。在大鼠爪甲醛实验中，鞘内注射P-型、N型VSCCs阻滞剂均能抑制鼠的伤害性反应[5]。Sluka等通过对鼠急性炎症模型的研究揭示，N-型钙通道在继发性热痛觉过敏（secondary thermal hyperalgesia）的产生和维持中起重要作用，P-型钙通道只参与了热痛觉过敏的产生机制，L-型钙通道则对其维持和产生均无作用[6]。White等在部分结扎鼠坐骨神经的实验性神经损伤模型中发现，皮下给Ziconotide可明显减轻神经损伤后的机械性的痛觉过敏(mechanical hyperalgesia)，但SNX-230（P/Q-型VSCCs阻滞剂）和L-型VSCCs阻滞剂无此作用[7]。Yamamoto等在两种神经病理痛模型中（CCI和PSNI）研究了鞘内给P-、N-型VSCCs阻滞剂对鼠热痛觉过敏的影响，结果在CCI模型中N-型VSCCs阻滞剂对热痛觉过敏产生剂量依赖性的抑制作用，P-型不产生抑制；PSNI模型中两者均没有作用[8]。有研究报道Ziconotide鞘内给药用于鼠的术后疼痛模型中不仅可阻滞热痛觉过敏反应，还可逆的阻滞机械刺激引起的触诱发痛（mechanical allodynia）[9]。综上可知，选择性N型VSCCs阻滞剂在各型急慢性疼痛、神经病理痛动物实验中对伤害性反应、痛觉过敏及触诱发痛均有不同程度的抑制作用，是一种很有前途的镇痛药。
有研究比较了几种动物疼痛模型中急、慢性给药Ziconotide和吗啡的效果。结果显示：Ziconotide和吗啡鞘内给药治疗急性疼痛有相加或协同作用，治疗慢性疼痛时（&7d）吗啡鞘内给药产生耐受性，但不对Ziconotide产生交叉耐受；Ziconotide慢性鞘内给药既不产生耐受性，也不对吗啡产生交叉耐受，但它不能防止或逆转吗啡耐受性的产生[10]。在大鼠爪甲醛实验中，单次鞘内注射Ziconotide100μg对2相伤害性反应的抑制作用较吗啡强1000倍左右[5]。
3& N-型VSCCs阻滞剂
3.1& 作用位点& 研究发现，N-型VSCCs阻滞剂阻滞伤害性信息传递过程的部位在脑和脊髓，虽然在脑内介导N-型VSCCs阻滞剂镇痛效应的特定部位还不清楚，但它们在脑内的作用是肯定的，因为脑室内注射Ziconotide产生的抗伤害反应所需剂量比脊髓途径给药低好几个量级。在脊髓N-型VSCCs主要集中分布在背角表层（接受Aδ和C纤维传入冲动的神经元部位），因此N-型VSCCs阻滞剂在脊髓的镇痛效应是一种伤害性传入的局部阻断作用，其镇痛强度与它们在突触膜上的亲和力密切相关，这进一步证实了N-型VSCCs阻滞剂的作用机制。
3.2& 几种N-型VSCCs阻滞剂的成分& ω-conotoxinGVIA（ω-CTxGVIA）是从海生Conusgeographus属食鱼锥形蜗牛体内分泌的毒素中分离出的含27个氨基酸序列的多肽，主要对哺乳动物CNS神经元突触前膜N-型VSCCs产生专一的阻断效应。与ω-CTx-GVIA类似的有ω-CTx-MVIIA（合成品名Ziconotide，即Zinconotide），从Conusmagus属蜗牛毒素中分离的含25个氨基酸的多肽，对哺乳动物中枢和外周神经系统N型VSCCs均有高效阻断作用；ω-CTx-MVIIC（合成品名SNX230）为通过同类毒素DNA片段分析推断后化学合成的含26个氨基酸的多肽，对N、P、Q型VSCCs均有较强抑制作用[11]。
3.3& Ziconotide的临床研究& 据Neurex公司的一项3期临床研究的中期结果报道，Ziconotide治疗神经病性疼痛有效。从100多例病人的分析表明，Ziconotide组疼痛评分几乎降低了40％，安慰剂组无变化；另对111例癌症或AIDS引起的恶性疼痛的病人研究表明，Ziconotide组52％疼痛缓解，安慰剂组27％缓解。
Atanassoff等对择期行子宫全切、前列腺切除和全髋置换的病人进行一项随机、双盲试验，于硬膜外给药后切皮前开始鞘内持续输注安慰剂或zinconotide（Z组分别以7μg/h和0.7μg/h两种速率）直至术后48～72h，通过术后PCA吗啡消耗量和疼痛强度视觉模拟评分（VASPI）评价ziconotide的效果。30例病例中26例有效，结果Ziconotide组比安慰剂组平均每日PCA吗啡消耗量明显减少，在24～48h之间存在统计学的显著差异（P=0.04）。术后8hZiconotide组VASPI评分明显低于安慰剂组。6例接受ziconotide大剂量（7μg/h）的病人中有4例24h后出现头昏、视觉模糊、眼球震颤及过度镇静等副作用而停药，停药后副作用消失。鉴于zinconotide可减少术后PCA吗啡用量，降低VASPI评分且低剂量（0.7μg/h）鞘内给药时副作用少，低剂量ziconotide用于治疗术后急性疼痛不失为一种新的选择[12]。
美国六个研究中心对鞘内吗啡治疗失败的慢性、顽固性疼痛病人给予鞘内持续输注Ziconotide，开始剂量0.3ng/kg·h，每24～48h滴定1次剂量，最大量达300ng/kg·h，7d后，再选择效果好的病人作连续治疗。进入研究的31例病人中25例按照长期给药方案评价。16例为晚期癌痛或AIDS病人，15例有其他各种疼痛征，住院期间每4h对治疗反应进行1次评价，25例有价值的病人中21例疼痛完全或部分缓解，2例疼痛有改善，最常见的副作用是单侧凝视性眼球震颤、剂量相关性步态失稳。9例镇痛效果良好的病人一直接受Ziconotide治疗达9个月并无需增加剂量，这说明Ziconotide不象阿片类药易产生耐受[13]。
3.4& 前景& Ziconotide现已成为第一个运用于临床治疗神经病理性疼痛、急慢性疼痛以及脑脊髓损伤后神经元保护的多肽类钙通道阻滞剂。它特异高效的止痛作用、对神经病理性疼痛的独特疗效以及不易产生耐受的优点使其成为一种很有前途的镇痛药。
（参考文献略）
(收稿日期：)(编辑：申卫平)
脑卒中后疼痛
陈晓虹，蔺慕会，王玉洁，陶旭(辽宁省人民医院，辽宁沈阳110016)
作者简介：陈晓虹(1963—)，女，河北昌黎人，主任医师，教授，博士，研究方向为神经系统常见病的诊治。
摘要：脑卒中后引起的各种急慢性疼痛对病人整体功能的康复，患者的生存质量均有很大的影响。脑卒中的各种康复治疗措施应特别强调对各种疼痛的处理。以下就脑卒中引起的常见疼痛的有关问题进行综述。
关键词：脑卒中；疼痛；头痛；肩痛；肢体痛
中图分类号：R441.1& 文献标识码：A
文章编号：(14－02
疼痛是脑卒中病人的常见症状之一。近年来，随着脑卒中治疗水平的提高，脑卒中死亡率有所下降，但脑卒中后遗留的慢性疼痛如头痛、肩痛、丘脑痛等症状的病人并未减少，疼痛的存在常常影响病人整体功能的康复，影响着病人的生存质量。因此，脑卒中后各种疼痛的治疗是临床医务工作者面临的又一重要的任务之一。现将脑卒中后常见的疼痛原因、临床表现及有关机制和治疗等问题综述如下。
1.1& 发生机制& 头痛主要发生于头痛敏感组织，其中包括颅外痛敏结构和颅内痛敏结构，脑卒中引起的头痛主要与颅内痛敏结构有关，颅内痛敏结构中对疼痛敏感的主要是硬脑膜、血管和脑神经。脑卒中引起的头痛，往往是多种因素同时起作用，其中主要的有：(1)血管性头痛：由于血管本身具有动脉粥样硬化、血管畸形及动脉瘤等病理改变，加之伴有高血压，在血流冲击下，血管易扩张，刺激血管感觉神经末梢，可引起血管扩张性头痛。此外，脑卒中可引起脑组织坏死、水肿，引起颅内压增高，致使颅内血管受牵拉或移位而产生头痛。(2)血管活性物质刺激产生疼痛：有人认为随着血液流入蛛网膜下腔，血浆中的游离肽和血小板破坏后释放出的5－羟色胺，可刺激颅内小血管收缩或痉挛产生头痛。(3)脑膜、神经刺激产生的头痛：出血早期脑脊液中的红细胞或胆红素直接刺激三叉神经根和第2～7颈神经根或通过刺激脊神经前根引起颈部肌肉收缩，使通过这些肌肉的枕大、枕小和耳大神经受挤压而致头痛。另外，脑组织坏死、肿胀、脑水肿、颅内压增高也可使脑膜受牵拉而产生疼痛。(4)其他：脑卒中也常常引起心因性头痛，如抑郁症、焦虑症等。其发生是由于大脑皮质功能减退、痛阈降低、对疼痛的感受性增高而产生的头痛，此种头痛完全是主观体验，而无真正的疼痛病灶。
1.2& 发生率& 脑卒中的头痛可出现于脑卒中当时、之前或之后，发生率为3％～57％[1]，这种与脑卒中发生相关联的头痛称为脑卒中相关头痛（Strokeassociatedheadache,SH）。由于样本大小、病例选择以及统计方法各异，有关其发生率报道不一。脑梗死引起的发生率为16％～27％[1－3]，在脑出血为36％～58％[1－5]，在腔隙性脑梗死为4％～29％[1－4,6]，在TIA为16％～26％[5,7]，在前循环供血区为20％～26％[1,5－6,8]，在后循环供血区为25％～59％[1,3,5,6]。
1.3& 出血性脑卒中所致头痛
1.3.1& 脑出血(HS)& 引起的头痛脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，高血压和动脉硬化是其主要原因。头痛常为首发症状，但因出现意识障碍却掩盖了头痛症状。脑出血时头痛的机制主要与颅内压增高有关，在出血的早期就可出现严重的头痛，头痛的部位及性质与出血的部位及出血量有关，表现为同侧枕部、颞部出现跳动样胀痛，伴恶心、呕吐。血液破入蛛网膜下腔或脑室者，头痛加重，表现为弥漫性全头剧烈疼痛，可伴有发热、抽搐。小脑出血者头痛很常见，一是因为发病早期多为意识清楚，可以诉说；二是因为血液易破入第四脑室及蛛网膜下腔，早期易引起明显的颅内压力增高,而脑桥出血因病情迅猛，故临床上很少以头痛为首发症状。
1.3.2& 蛛网膜下腔出血（SAH）& 引起的头痛SAH的头痛是脑脑卒中引起头痛最为剧烈者。主要病因是先天性颅内动脉瘤、脑动静脉畸形。头痛是SAH的特征性症状，其发生率为80％～100％[9－12]约有8％～15％的患者在发病前就有头痛史[9,11,13]，这种先兆性头痛常表现为全头痛、偏侧头痛、局限性头痛，往往是发作性。有时于头痛发作后伴有不同程度的神经功能缺失症状、体征。头痛的原因可能是动脉瘤或血管畸形破裂前因血管痉挛、小量渗血及刺激压迫所致。
当动脉瘤破裂时，病人常突然出现炸裂样剧烈头痛，难以忍受，波及整个头部，以后变为搏动样、针刺样，表现为烦躁不安，面色苍白，严重者昏迷不醒，伴恶心、呕吐、癫痫发作及精神症状等。剧烈样头痛的发生率占68％～100％[9－12,14]。头痛可持续2～4周，少数老年人因脑萎缩、反应迟钝可无头痛，值得注意。SAH70％头痛为两侧性，30％为一侧性。在两侧性的70％中全头痛占70％，后枕部痛占20％，头顶部痛占10％，一侧头痛可能与病灶侧一致。如头痛位于前额至头顶部或眼球后部、眼周，动脉瘤可能位于ICA或后交通动脉，或MCA系统。一侧前额部痛，动脉瘤位于前交通动脉者多。如动脉瘤位于小脑幕以上，头痛在后枕部多见。但也不绝对，靠头痛部位来确定病灶不可靠，仅有参考价值。治疗主要是降颅压、镇静、止痛。
1.4& 缺血性脑卒中& 所致的头痛除了SAH和HS中的多数病人可以发生头痛外，缺血性脑卒中同样可以发生头痛,只是发生率低于出血性脑卒中。缺血性脑卒中是否发生头痛与血管闭塞的部位和程度有关。颈内动脉、椎动脉及较大的颈内动脉系统分支血管闭塞可发生头痛，而脑内小血管闭塞常不发生头痛或发生率较低。一般情况下，头痛不是缺血性脑卒中的首发症状，程度较轻，且不伴呕吐，只有少数病人头痛可作为首发症状,且较剧烈。头痛可发生于血管闭塞前、后或当时。头痛的部位常在闭塞血管的同侧，颈内动脉及其分支的闭塞,头痛常位于前额，椎动脉闭塞时头痛常位于枕后，后者的头痛往往比前者重。
多数研究认为,后循环卒中易发生SH，且常发生于脑卒中灶同侧,与椎基底动脉供血区较颈内动脉供血区有较多的三叉神经血管系分布有关[1－3]，但Brown等对上述观点提出质疑，而认为后颅窝的感觉并非三叉神经单独介导，颈神经与三叉神经共同参与后循环脑卒中所致SH是较合理的[3,15－16]缺血性脑卒中引起头痛的机制尚不十分清楚，可能与下述因素有关：(1)高血压;(2)高颅压;(3)侧支血管扩张;(4)血小板因素。其中以侧支循环血管扩张及血小板因素最为重要。
1.5& 短暂性脑缺血发作（TIA）& 与腔隙性脑梗死也可引起头痛TIA的头痛发生率为4％～36％，一部分病人在TIA发作前可出现无定位意义的先兆头痛，多以眶部、前额部钝痛、麻木痛为主。椎基底动脉系统TIA的头痛往往比颈内动脉系统TIA偏重，前者以后枕部疼痛为主，可以一侧、也可两侧。后者多以前额部或全头钝痛为主。头痛的发生时间与血压波动及血管痉挛的程度有关，头痛的程度轻微，病人往往不以头痛作为就诊的主诉。
腔隙性梗死又称腔隙性脑卒中。腔隙性梗死头痛的发生率各家报道不一，Fisher（1968）报道为4％，Russell（1984）报道为17％，通常为无定位意义的胀痛、钝痛，这类病人绝大部分在梗塞前就表现有轻微慢性头痛，不伴有呕吐、视乳头水肿等高颅压症状。
腔隙脑卒中和TIA引起SH的病理、生理机制尚未完全清楚。
2.1& 肩痛在脑脑卒中后早期很少发生可在病后很长时间，甚至数月后发生，其发生率为5％～48％，发生率不同的原因可能有：(1)疼痛的确定标准不同；(2)病例选择的不同，一般病程长者发生率高；(3)预防措施是否及时、恰当等。偏瘫病人的肩痛使病人和医护人员都很苦恼，成为整个康复过程中的主要功能障碍[17－18]。
肩痛早期，病人可以准确地指出疼痛的具体部位，如治疗不当或不及时，则疼痛加重。在任何活动中均有疼痛，尤其是上抬或外展患侧上肢时尤重。以后，患者不能准确地指出疼痛部位，并且当按摩三角肌时，三角肌区亦出现疼痛。患者昼夜肩痛，不敢活动患侧上肢。疼痛呈弥漫分布，有时可累及整个上肢，包括患手。疼痛非常剧烈，患者不让他人触碰他的患侧上肢，某些病人可能完全回避治疗。
2.2& 肩痛的原因& 尚不清楚一般认为是多种原因所致。可能的因素有：（1）肩关节半脱位。（2）肩－手综合征。（3）肌痉挛等所致的肩关节正常机制被破坏和处理不当。（4）粘连性关节囊炎或肩周炎（冻结肩、冻肩、老年肩、五十肩）。（5）其他原因有丘脑综合征、神经痛性肌萎缩和异位成骨骨化等。
2.3& 肩痛的预防与治疗& 了解引起肩痛的机制，避免引起肩痛的原因，可降低本合并症的发生。应特别注意病人的体位（包括卧位或坐位姿势）及当病人活动时如何给予帮助。鼓励患者在不产生疼痛和不持重的情况下做肩部和手部的被动与主动活动。患肢的全部被动运动，必须在肩胛骨完全活动的情况下进行，引起疼痛的任何姿势和活动必须立即纠正，完全不活动患侧肢体比运动引起疼痛好得多。医护人员操作时动作要轻柔，应不断地询问病人的感觉如何，病人的感觉是我们了解对病人的处理是否恰当的可靠信息。局部注射麻醉药合用/或不合用类固醇激素，对缓解剧烈肩痛是有效的。但疗效短暂，应同时治疗病因。也可试用抗痉挛药物，但应注意副作用。
脑卒中患者的肢体痛出现率很高，其原因有：血液循环障碍，运动不足引起的关节囊、韧带、肌肉和肌腱等的挛缩，对麻痹肌的过度牵拉，不正确的处理引起的创伤、扭伤、关节脱位及前述的肩－手综合征、异位骨化、骨折、末梢神经麻痹和丘脑性疼痛等。上肢的疼痛较多，而下肢较少。丘脑痛是最具代表性和最典型的中枢痛。丘脑是脑卒中好发部位之一。丘脑脑卒中后中枢痛的发生率为11％（8％～16％）。在解剖结构上，丘脑是一切传入纤维首先汇集的部位，是把来自体内的各部感觉刺激传向大脑皮层的中间转运站。因此，当丘脑发生损害时感觉障碍的表现则比较突出，丘脑痛便是其中的表现形式之一。其临床特点为对侧上、下肢出现剧烈的，难以形容的“自发痛”或激发性剧痛，剧痛为持续性，可突然加重，强光照射、风吹、特殊气味及高尖的声音等刺激可加剧疼痛。自发痛常伴有感觉过敏和感觉过度，其疼痛的部位不清，常呈弥漫性，并难以说出准确的定位。疼痛的性质有各种各样，有灼烧感、冷感和难以描述的痛感。疼痛常受情绪的影响，情绪激动可使疼痛加重。对通常的镇静剂和治疗反应不好。从脑卒中到出现疼痛的时间是不定的，有报道，立即出现为18％，1～7d出现为18％，8d～1个月出现为20％，1～3个月出现为12％，6～12个月出现为6％，，超过12个月出现为11％。疼痛的部位一侧上肢发生率为93％，下肢为74％，面部为66％，躯干为28％。对丘脑痛应以病因治疗为主，同时应使病人保持安静，避免各种外界刺激，并行针灸、止痛、镇静剂以减轻症状。
4& 躯体其他部位的慢性疼痛
脑卒中后的疼痛不仅局限于上述的头部、肩部、肢体，也可出现其他部位的疼痛。如腰痛、背痛、关节痛伴运动受限。腰、背痛可能与长期卧床及不活动或活动减少有关。
异位骨化好发部位依次为髋关节、膝关节、肩关节和肘关节。一般在偏瘫后数月产生，可伴有关节疼痛和关节挛缩，影响日常生活活动及机能训练和护理。此外，骨骼肌痉挛及挛缩、昏迷期间体位不当引起的周围神经损伤、植物神经功能紊乱、社会及心理等因素也是引起躯体慢性疼痛的常见原因。
5& 脑卒中后疼痛处理的意义
“疼痛”是当前医学和生物学研究的重要课题之一，亦是国际范围的重大难题。疼痛是一个平常的现象或感觉，但却是一个令人困惑的问题。轻微的痛感固不足道，可谓“不疼不痒”，严重的疼痛不仅影响或剥夺患者的劳动能力，甚至可使患者丧失生活的勇气，可谓“痛不欲生”。在医学界中，疼痛予人的困惑尤甚。脑卒中后的疼痛可极大地影响病人的康复，如持续的疼痛可使脑卒中后的焦虑及抑郁症状长期不愈，使病人活动受限，而影响瘫痪肢体的功能恢复，并导致肩痛、腰痛等并发症的发生。
因此，脑卒中的诊断评估过程中需要强调疼痛及其程度的判定。但应注意，脑卒中的病人常常合并有认知功能障碍，可能影响病人对疼痛的表达。
（参考文献略）
（收稿日期：）（编辑：申卫平）
脊髓损伤后疼痛与处置
汪琴（解放军第三军医大学西南医院，重庆400038）
作者简介：汪琴(1964—)，女，江苏苏州人，副主任医师，副教授，硕士，研究方向为烧伤康复；神经系统疾病的康复。
摘要：疼痛性感觉是脊髓损伤后截瘫和四肢瘫患者所面临的一个经常性的和令人烦恼的后遗症。针对有关脊髓损伤性疼痛的分类及非中枢性疼痛。
关键词：脊髓损伤；疼痛分类；非中枢性疼痛
中图分类号：R441.1文献标识码：A
文章编号：(16－02
脊髓损伤后疼痛是脊髓损伤患者经常面临的问题之一。据报道有11％～94％的脊髓损伤患者发生疼痛[1]。尽管脊髓损伤性疼痛长期存在，但直到最近其各种不同的疼痛综合征的发生机制还不清楚。本文对各种脊髓损伤后疼痛综合征的分类及非中枢性疼痛做以概述。
1& 脊髓损伤后疼痛的分类
目前还没有广泛被接受的脊髓损伤后疼痛的分类系统。也许应用得最广泛的脊髓损伤后疼痛分类系统是由Donovon1982年提出的5个不同的疼痛综合征，其不仅包括原发的脊髓损伤所致的疼痛，也包括继发性病理学改变所致的疼痛，有以下5种类型：中枢性疼痛、根性或节段性疼痛、内脏性疼痛、肌肉骨骼疼痛、精神性疼痛[2]。这种分类方法由DavidoffandRoth（1991）修正，增加了损伤性疼痛、反射性交感神经营养不良和继发于压迫性单神经病的肢体疼痛[3]。
亦有人将脊髓损伤后疼痛分为4个主要部分：肌肉骨骼性疼痛、内脏性疼痛、神经性疼痛和其他类型的疼痛,并将神经性疼痛按区域细分为损伤水平的神经性疼痛和损伤水平以下的神经性疼痛。并进一步将损伤水平的神经性疼痛分为根性疼痛和中枢性疼痛。其他类型的疼痛包括反射性交感神经营养不良、灼性神经痛、压迫性单神经病所致的肢体疼痛和脊髓空洞症所致的疼痛[4]。
1997年，Beric将脊髓损伤后的慢性神经性疼痛分为外周性疼痛和中枢性疼痛。其中外周性疼痛又分为根性疼痛、过渡区疼痛（如损伤水平周围的节段性疼痛）、双重损伤综合征疼痛及马尾性疼痛。中枢性疼痛分为中枢触物感痛综合征、脊髓空洞症疼痛和内脏疼痛。并认为有50％的脊髓损伤患者发生神经性疼痛[5]。
近年有人将直接来源于脊髓损伤的慢性疼痛分为两种类型：损伤水平的神经性疼痛和损伤水平以下的神经性疼痛[6]。
损伤水平的神经性疼痛是脊髓损伤部位附近皮区的疼痛，是在脊髓损伤时或损伤后短时间内出现，据报道伤后两周的发生率为38％（多发生于伤后数天至数周），主要表现为锐痛、放射痛、刺痛、电击样疼痛或烧灼痛，其中有37％的患者认为他们的疼痛是严重的或难以忍受的。损伤水平以下的神经性疼痛是脊髓损伤后逐渐发生的，所涉及的皮区在损伤水平以下的节段，伤后两周的发生率约为14％，伤后6个月增加至19％（多发生于伤后数月至数年），表现为烧灼痛、刺痛、放射痛，其中有53％的患者认为他们的疼痛是严重的或难以忍受的[7]。
神经性疼痛包括自发性疼痛和诱发性疼痛。作为神经性疼痛中一种特征性疼痛的痛超敏（allodynia）常单独列为一组。损伤水平和损伤水平以下的神经性疼痛均可发生痛超敏。痛超敏是由在正常情况下不会诱发疼痛感觉的非伤害性刺激如轻触觉、轻压觉、中等温热或冷所诱发的疼痛。据报道伤后两周发生痛超敏的约有78％，伤后6个月以后痛超敏逐渐减少。颈髓损伤患者产生痛超敏显著多于胸髓损伤患者，且不完全性脊髓损伤患者发生痛超敏显著高于完全性脊髓损伤患者。在各种脊髓损伤类型中，中央索综合征较易发生痛超敏[7]。不完全性脊髓损伤患者易发生痛超敏可能是由于损伤水平的抑制性环路的破坏。痛超敏可发生于创伤性、缺血性和兴奋毒性脊髓损伤，是由于创伤后脊髓水肿而发生内在的γ－氨基丁酸能或甘氨能机制功能紊乱所致[8]。
有研究报道，在353个脊髓损伤患者中，有64％的患者发生各种各样的脊髓损伤性疼痛，其中神经性疼痛占30％，非神经性疼痛占17％，既有神经性疼痛又有非神经性疼痛的患者占17％[9]。
准确地区分不同类型的脊髓损伤后疼痛综合征将有助于选择合适的治疗方案。研究显示大多数在脊髓损伤水平出现的“瘘管”是创伤后囊肿，不需要手术干预。只有少数扩展性囊肿需要排泄或引流，以预防囊肿的进一步的扩大，特别是预防上升的运动功能的丧失。假如在干预以前出现疼痛，通常在手术后会改善，虽然此时感觉异常将持续存在[5]。
2& 脊髓损伤后的非中枢性疼痛
2.1& 根性或节段性疼痛& 损伤水平周围的节段性疼痛以及马尾性疼痛归于外周性神经性疼痛范围，因为此两者都主要涉及到神经根的损伤，属伤害感受性疼痛。其发病机制为不完全性神经根损伤和/或外周神经损伤所致的痛觉过敏和痛超敏（allodynia）。关于马尾损伤患者在身体麻木和痛觉缺失区域引起疼痛的原因，有以下几个解释：一是在这些患者中脊髓圆锥的生存能力允许对来自马尾损伤部位的可能的疼痛扳机点的变化发生反应。这是由于早期损伤的伤害感受性反应和作为组织创伤结果的化学刺激物的释放。其他可能的机制有：在亚急性期和慢性期神经元间接触的传递、微神经瘤的形成和瘢痕组织增生，包括由于传入神经阻滞所致的选择性背角的过度活动[5]。
根性疼痛是局限的，经常发生在损伤水平周围。它可被激发，或以波动性发生。它经常在不活动期间恶化。因为这种疼痛发生在相对小的区域内，所以诸如脱敏、肢体关节活动度训练、TENS，以及局部辣椒素等措施比中枢性疼痛更有效。药物治疗诸如抗抑郁药和抗痉挛药是有效的。在长时间持续性疼痛患者中，可考虑采用背根进入区部分切除术来缓解疼痛[1]。双重损伤综合征（double lesion syndrome，DLS）是一种更为复杂的脊髓损伤后疼痛原因之一。DLS通常发生于脊髓损伤后数月，表现为一种不可思议的在颈椎和胸椎脊髓损伤患者的马尾功能障碍。它缓慢进展，伴随着特征性的神经学的、神经生理学的和尿动力的改变[10]。本质上，DLS以下肢远端和膀胱的上运动神经原损伤到伴随着疼痛综合征发生的下运动神经原损伤的转化为特征。因为大量的这些患者在临床上表现出完全性损伤，即在脊髓损伤平面以下没有感觉和随意的运动功能，他们的疼痛曾被称为幻觉痛。
但后来的研究发现DLS疼痛发生于不完全性脊髓损伤患者中。另外，当评估其他没有疼痛的伴有DLS的患者时，发现这些患者大多数为完全性损伤[5]。
马尾损伤和DLS必须存在触发疼痛的损伤。早期持续的硬膜外阻滞可能在预防疼痛的发生中是有用的[5]。
2.2& 内脏性疼痛& 脊髓损伤后内脏性疼痛的发生率较低，一般不超过5％[7]。据报道，脊髓损伤后首次发生内脏性疼痛的时间有67％是在伤后4周，伤后两周和3个月的发生率均是16％。内脏疼痛通常在腹部或骨盆区被感觉到，其发生于深部内脏结构，与其他类型的内脏疼痛有相似的临床特征。表现为自发性的钝痛或痉挛性疼痛，定位模糊。它的发生不是由于内脏病理学，而是由于神经病理学的原因，可能包括通过植物神经系统信号的传递[1,7]。内脏性疼痛通常不剧烈，不同损伤水平内脏性疼痛的发生率无显著差异[7]。有时，这与脊髓损伤后小肠、大肠和膀胱的功能紊乱有关。某些内脏痛是中枢性的[7]。目前没有特别的治疗方法。而诊断是极重要的，以便能提供确切的治疗方法。
2.3& 肌肉骨骼疼痛& 肌肉骨骼疼痛主要由于脊髓损伤后骨骼、韧带、肌肉、椎间盘和关节的损伤及过度使用所致。较常见于胸髓损伤的患者[7]。由创伤所致的肌肉骨骼疼痛多较早发生，伤后6个月以后逐渐减少。主要是由于伤后药物干预及手术稳定脊柱而致创伤修复所致。肢体过度使用所致的肌肉骨骼疼痛属脊髓损伤后继发性病理学改变，常较晚发生。脊髓损伤患者常被迫沉重地依赖上肢来驱动轮椅，进行转移、体位变换、行走，这样一些肌肉会过度使用，或通过异常方式而使用，使肌肉功能变得不平衡，容易产生肌肉骨骼损伤以至发生疼痛。故脊髓损伤患者常存在上肢过度使用综合征。它通过活动而恶化，通过休息而减轻。研究发现有55％的四肢瘫患者诉说至少上肢有一个部位疼痛，有46％的患者存在肩关节的不舒适，肘、腕、手的障碍发生率为15％。而64％的截瘫患者有上肢疼痛，36％的截瘫患者有肩痛，抱怨肘部不适占16％，腕部不适占13％。腕管综合征最常发生，损伤后腕管综合征的发生随时间的推移而增多。四肢瘫患者上肢疼痛限制功能或需要止痛药比截瘫患者更多。其他的研究发现所有脊髓损伤患者肩痛的发生率为51％。躯干肌肉薄弱可以引起拙劣的姿势[1]。
2.4& 肩痛& 四肢瘫患者经常发生肩痛。疼痛可继发于颈神经根损伤的肩部放射性疼痛。创伤经常亦直接损伤到肩关节。颈部使用支具和早期的肩关节无力没有得到恰当的治疗将导致颈部脊柱僵硬和肩关节挛缩[1]。如肩胛降肌无力可致斜方肌短缩。肩袖肌无力可导致肩关节生物力学的不稳定。
在脊髓损伤后两周以内开始进行肩关节活动度训练可预防急性肩痛。必须促进盂肱关节的运动和肩胛－胸廓的运动。颈部关节活动度和肌力增强训练也应适时进行。在轮椅中应采取正确的坐位。各种形式的理疗，包括热裹法（hotpack）、超声、冰疗和电刺激有效。关节内注射、口服非甾体类抗炎药和/或止痛药可能有效。应加强肩袖肌肌力训练。那些伴随肩袖损伤的疼痛可通过手术减压和肩袖修复来减轻疼痛。
截瘫患者为驱动轮椅经常导致上肢的过度使用。这可引起相对于后三角肌的前三角肌的肥大，可导致肩关节不稳定，这可通过加强肩关节伸肌肌力而得到治疗。使用超过头的悬吊装置来转移可引起损伤，应采用低位抓握和靠近身体的方式进行转移，必要时可使用机械升降装置。上肢还可通过使用合适的动力轮椅而得到休息。
2.5& 上肢压迫性神经病& 上肢压迫性神经病在截瘫患者中是常见的。腕管综合征的发生率为49％～73％。最近关于轮椅比赛的研究显示正中神经损伤的发生率为50％。比赛者尺神经和桡神经的单神经病的发生率分别为为25％和16％。伸腕承重对腕管综合征的发生也有作用。当可能时重量承受在指节部位比较好。
2.6& 精神性疼痛& 部分脊髓损伤患者的慢性疼痛明显地受心理因素的影响，而精神性疼痛表现出是易变的，并且一般不以单纯的形式存在，通常与其他类型的疼痛相重叠。患者对疼痛的反应是不适应的。主要器官病理学必须被排除，因为患者的疼痛可能得益于此。有人采用双盲法对脊髓损伤后疼痛的患者进行“诊断性脊髓麻醉”。在21例患者中只有4例用对照剂（生理盐水）时有短暂的疼痛减轻（1例疼痛完全消失）。说明在慢性疼痛中以心理因素为主的患者为数不多。绝大多数患者有致痛源存在，但致痛源的确切部位还不明确。精神性疼痛的治疗包括支持、活动、锻炼和其他一般的健康措施，以及心理疏导和改善患者的环境[1－2]。
（参考文献略）:
(收稿日期：)(编辑：申卫平)
周围神经痛
宋吉贵（解放军第一军医大学南方医院，广东广州510515）
作者简介：宋吉贵（1961—），男，山东文登人，副主任医师，副教授，硕士，研究方向为临床麻醉及慢性疼痛治疗。
摘要：大多数疼痛都与周围神经系统有关，以下仅介绍由于周围神经系统原发病变或其他系统疾病累及周围神经时引起的疼痛。
关键词：周围神经；脊神经根；疼痛
中图分类号：R441.1文献标识码：A文章编号：(18－
神经系统按其解剖位置和生理功能分为中枢神经系统和周围神经系统，周围神经系统包括第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经，脊神经根、节，节段神经，神经丛、肢体的主要神经干、运动及感觉神经末梢和内脏神经。本文仅介绍由于周围神经系统原发病变或其他系统疾病累及周围神经使周围神经受到损害引起的疼痛。
1& 周围神经嵌压症
指周围神经受周围组织如瘢痕、粘连，特别是骨突、骨性纤维管增生、肿物等压迫而出现的一组神经、血管功能异常改变的症候群。周围神经纤维受压迫后发生退行性变，并继发非菌性及免疫性炎症[1]，多发于肢体，上肢多于下肢。
1.1& 腕管综合征& 由于腕管内压力增高，正中神经在腕部受到压迫而造成大鱼际肌无力和手部正中神经支配区的疼痛、麻木及进行性的鱼际肌萎缩的症候群。腕管容量减小及腕管内容物增加的各种因素均可引起本病。本病多见于40岁以上的女性，双侧发病者约占1/3～1/2。临床特点为正中神经受压，其所支配的拇指、食指及中指产生疼痛和麻木，以中指最为显著。初期常表现为指端感觉障碍，手掌感觉一般正常。夜间痛是该症的一大特征，单手或双手每当夜间即出现疼痛。疼痛多为灼痛，亦可向肩、肘放射性疼痛。还可出现拇短展肌和拇指对掌肌的肌力减弱或麻痹及动作不灵活。
根据夜间发作或症状加重，神经感觉异常部位只局限于腕部以下正中神经分布区的特定症状可以诊断本病。屈腕试验、腕管压迫试验、神经叩击试验、止血带试验及神经传导时间测定和肌电图检查有助于本病的诊断。
1.2& 桡管综合征& 又称骨间背侧神经嵌压综合征、骨间背侧神经综合征，是桡神经在肌管内受压、损伤而产生的一组症候群。手工劳动特别是从事重复单调的前臂旋转动作的工作，引起桡返血管口径增大及Frohse弓增厚和纤维化以及桡侧腕短伸肌肥厚，压迫骨间背侧神经。根据神经受压部位不同，表现为桡神经和骨间背侧神经受损的不同症状。本病可以突发也可以逐渐发病，早期为肘外侧及前臂近端伸肌群疼痛，劳累后加重。疼痛呈持续性，休息及夜间也痛。当前臂旋前、旋后活动时疼痛加剧，并向近、远端放射。握力因疼痛而减弱，有时出现桡浅神经支配区麻木感。晚期则表现为伸腕无力及不能伸指。
依据症状及桡骨头远侧局限性剧烈压痛点或肘外侧外上髁、肱桡关节处处压痛，伸肘时抗伸中指痛试验阳性。上臂充气性止血带加压试验也有助于诊断本病。
1.3& 骨间掌侧神经综合征& 是一种由于正中神经的骨间掌侧神经受压引起它所支配的肌肉麻痹的症候群。疼痛主要在前臂近端掌侧，当拇长屈肌和示指、中指的指深屈肌部分或全部瘫痪时疼痛消失。手指末节不能屈曲，不能作指甲－指甲捏物，并出现骨间掌侧神经瘫痪的特殊姿势——拇、食指捏物时，拇指掌指关节屈曲，指间关节过伸，示指近侧指间关节高度屈曲，远侧指间关节过伸，指腹触及拇指指腹的近侧半。旋前方肌常常瘫痪，屈肘时抗前臂旋前力量减弱。
根据疼痛的特定部位及因拇长屈肌和食指、中指指深屈肌瘫痪后出现的骨间掌侧神经瘫痪的特殊姿势，诊断并不困难。
1.4& 肘管综合征& 是尺神经受压综合征。常因尺侧腕屈肌二头之间的腱膜压迫、肌肉变异及Struthers弓形组织直接压迫神经或使尺神经受到牵拉伸展和摩擦而引起。此外，肘关节及其周围组织损伤、炎症，使肘管局部出血、水肿、组织纤维化、韧带增厚等改变，均可构成对尺神经的压迫。该症起病缓慢，往往在外伤后几周才出现尺神经受压的症状，先表现为手指微细动作不灵活、患肢无力、沉重感、易疲劳等模糊症状。随着活动量的增加而出现环、小指麻感、感觉迟钝，手和前臂尺侧酸痛、刺痛，有时呈放射性疼痛，并可涉及上臂内侧、腋窝或乳房部，任何抬高上肢的动作都可使症状加重。病程长者可出现爪形手畸形。
根据指腹感觉迟钝，手指外展功能、骨间肌、小指展肌肌力及环、小指指深屈肌肌力减弱，Fromen征限性。小鱼际肌及肘以下前臂上部肌肉萎缩，较重者前臂尺侧凹陷。肘下3cm处叩诊时，出现尺神经Tinell征(蚁走感)。尺神经沟内尺神经压痛。双侧对比检查进行诊断。
1.5& 腕尺管综合征& 是尺神经深支在腕部受压迫而引起的一组症候群。也称尺管综合征或称Guyon管综合征。腕尺管为一骨性纤维鞘管，呈三角形的间隙，长约1.5cm，尺神经、尺动脉自此通过。管内有少许脂肪小球，起缓冲机械力量的作用。尺神经在此管内分为深、浅两支。由于腕尺管内、外的病变，使管内压力增加，容积减少，均可构成压迫尺神经的原因。常见于创伤性神经炎、尺管内肿瘤及解剖异常等情况。
本症多发于中年男性、劳动者或有掌腕部外伤、骨折史者。主要表现为疼痛、刺痛，并向小指、患肢及前臂放射，夜间较重。临床表现随尺神经受压平面而异。根据临床可以诊断。
1.6& 旋前圆肌综合征& 是正中神经的近端受到压迫，正中神经在肘部肱二头肌腱膜近端位于最内侧，紧靠肱动脉和肱二头肌肌腱，正中神经在旋前圆肌的两个头的背侧经过，当旋前圆肌肥大，肱二头肌腱膜增厚、指浅屈肌弓增厚及起自尺骨的桡侧腕屈肌的一个副腱组织或旋前圆肌至指浅屈肌的异常纤维束带时均可造成正中神经受压。
患者表现前臂近端掌侧痛，抗前臂旋前和屈腕使疼痛加重，桡侧三个半手指麻木，在前臂近侧1/3处出现Tinel征。Phalen征阴性，正中神经支配的内在肌无力，而骨间掌侧神经支配的外在肌功能基本正常。本病也主要根据临床表现进行诊断。
1.7& 感觉异常性股痛综合征& 是一种由多种原因引起的股外侧皮神经损伤，而产生的股前外侧皮肤感觉异常与疼痛综合征。多见于肥胖的中年男性、喜穿紧窄短裤者，有腰腿痛病史者。该症起病可急可缓，大多为单侧性。主要症状为股前外侧下1/3之皮肤出现各种异常感觉，如麻木、僵硬、烧灼感、压迫感、蚁走感，常伴有疼痛，且多为刺痛。久站或远距离行走、衣服摩擦、仰卧位、大腿过度伸展等动作使疼痛加重。股前外侧下1/3局部触觉、温度觉、痛觉减低或消失，皮肤有发汗异常甚至皮肤萎缩。常在髂前上棘或其下方(股外侧皮神经投影处)有压痛，压之向肢体远端放射感(Tinel征阳性)。
根据上述的感觉异常和疼痛的发生部位、性质以及明确的压痛点等临床特点进行诊断。
1.8& 跖管综合征& 是足部胫后神经在内踝下的屈肌支持带下经跖前时受压迫而引起的症候群。慢性劳损、类风湿、跖前内肌腱腱鞘炎等原因使腱膜充血、增厚。跖骨、关节的退行性变，创伤性关节炎，骨折后纤维化，骨刺形成并突入跖管内。扁平足及足部劳损；跟骨外翻、距骨相应向下旋转，使跖管横断面容积减少等因素均可引起本病。
发病与从事强体力劳动或体育活动有关。临床特征为足趾烧灼痛或感觉异常，夜间烧灼痛可使患者痛醒。为解除或减轻疼痛患者常将患腿置于床边摇动或按摩。如胫后神经的跟骨支受累则出现脚跟内侧疼痛，有时可放射到小腿后侧腓肠肌处。患者也可出现间歇性的足趾痛、刺痛或麻木，可因长时间站立或远行而引发，但休息或脱鞋可使症状减轻或消除。
检查发现内侧足底神经及外侧足底神经分布区的感觉丧失，足趾背侧感觉丧失但足背却正常，针刺感觉减退，Tinel试验可呈阳性，压痛出现在跖管部或足内侧缘。充气止血带试验呈阳性。
1.9& 浅表神经嵌压征& 指的是浅表神经末梢因手术、外伤等机械性损伤使末梢神经直接受到不同程度的损伤，或其周围组织的炎性反应、充血、水肿挤压神经末梢，或伤口愈合后结缔组织增生形成粘连、瘢痕压迫而引起局部表皮的异常感觉。
所有病例都有外伤史、手术史。症状出现在术后1周左右伤口拆线后或伤口愈合后。首先表现为局部皮肤痛觉过敏，感觉、触觉迟钝或丧失。当机体活动或摩擦切口部位或周围皮肤时，发生瞬间的烧灼样痛或刺痛，部位明确，偶尔向周围近距离放射。病程一般经月余可自愈，严重者可持续数月或更长。除局部皮肤感觉异常外，也可有发汗异常、皮肤变薄、毛发脱落等症状。
1.10& 周围神经嵌压症& 治疗[2]应采用综合疗法，除肘管综合征及浅表神经嵌压征外周围神经嵌压症早期均需制动与休息，口服非甾体类抗炎镇痛药物可以缓解或减轻症状、抗炎止痛。常用芬必得缓释胶囊300～600mg每日早晚各1次。TEHNS治疗仪治疗能明显缓解症状，减轻疼痛。
局部阻滞可用0.25％利多卡因、维生素B12500μg、氟美松5mg混合液2～3ml或氢化考的松25mg加1％普鲁卡因2ml，缓慢注于局部，可收到明显的镇痛效果。
小针刀疗法是治疗方法之一，不仅早期症状轻的患者可通过小针刀疗法治愈，而且对病程较长的病例亦有一定的疗效。
对于病程长，已有肌萎缩者，经过保守治疗无效或临床怀疑(不能排除)肿物压迫者则为手术适应证。肘管综合征确诊后就需手术治疗。
2& 感染性周围神经疾病[3]
感染性周围神经疾病指的是在某些传染病的急性或慢性过程中，引起的神经系统损害表现在周围神经的症状。常由病原体所引起，表现为多发性神经炎、神经根炎、单神经炎、脑神经炎等，并引起周围神经退行性变、水肿、脱髓鞘等病理改变，多有受累神经及支配区肌肉疼痛。如带状疱疹后神经痛、急性感染性多发性神经炎、莱姆病末梢神经炎及麻风性神经炎均有程度不同的疼痛症状。对神经炎引起的疼痛，在治疗原发病的基础上可服用阿司匹林、曲马多等镇痛或解痉药物及中药治疗，针灸及TEHNS治疗仪治疗对部分感染性周围神经疾病疼痛的治疗也有较好效果。此外，亦可施行受累神经干近端或相应的神经根、丛阻滞术或行相应节段的硬膜外间隙、胸椎旁间隙或交感神经节阻滞镇痛。
3& 营养缺乏性周围神经病[3]
维生素B1缺乏性周围神经炎，体内维生素B1的缺乏可导致在糖代谢过程中丙酮酸的氧化脱羧作用发生障碍致糖氧化受阻，致使主要靠糖氧化供应能量的神经组织受累最甚，发生充血、水肿、变性。最常见的病变是多发性周围神经炎，为上升性对称性周围神经炎。叶酸是神经元代谢过程中重要的物质，是核酸生物合成所必需的物质。当体内叶酸缺乏时，使神经元赖以代谢的DNA合成障碍而引起的神经系统的损害，称叶酸缺乏性周围神经炎。本病起病及进展均较缓慢，临床表现主要为多发性周围神经炎病理性改变。烟酸是烟酸胺腺嘌呤二核苷酸(NAD，辅酶Ⅰ)和烟酸胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP，辅酶Ⅱ)的重要成分。机体内烟酸缺乏可引起周围神经的病理性改变，称烟酸缺乏性周围神经炎，还可有精神症状。
灼热足综合征(burningfeetsyndrome)是指因营养不良而引起足底、小腿灼性剧烈疼痛的一组症候群。病因尚不十分清楚。
营养缺乏性周围神经病引起疼痛的治疗，主要应补充缺乏的营养物质。对疼痛、感觉异常严重者，可根据病变部位，采用相应的神经节、根、神经丛或交感神经阻滞术及TEHNS疗法，以改善局部神经营养、代谢，促进炎性病变的恢复，减轻疼痛、缓解症状。
4& 其他疾病所致周围神经痛
尿毒症、糖尿病、甲状腺功能减退及服用异烟肼，重金属砷、铅中毒及汽油[4]、酒精中毒[5]均可引起周围性神经疾病，出现疼痛。治疗时应以治疗原发病为主[6]，辅以相应的神经节、根、神经丛或交感神经阻滞术及TEHNS疗法缓解疼痛。
（参考文献略）
(收稿日期：)(编辑：申卫平)
小儿疼痛与镇痛
崔健君,张丽红（中国医科大学第二临床学院,辽宁沈阳110004）
作者简介：崔健君（1936—），男，辽宁沈阳人，主任医师，教授，博士生导师，研究方向为疼痛对机体的负面影响及对策。
摘要：从胎儿期开始,人体感知疼痛的中枢、末梢和传导系统就已形成，并且具备功能。目前对小儿疼痛的认识及其治疗方法的掌握都不尽人意。本文将从小儿疼痛的评估小儿常用镇痛方法及小儿常见疼痛的治疗等方面对小儿疼痛与镇痛加以综述。
关键词：小儿疼痛;小儿镇痛；治疗学
中图分类号：R441.1&& 文献标识码：A
文章编号：(20－04
疼痛普遍存在，小儿当然不例外。从胎儿期开始，人类感知疼痛的中枢、末梢和传导系统就已形成并具备功能[1－3]，由于小儿疼痛客观存在以及因疼痛导致对小儿本身的呼吸、循环、代谢、免疫、神经、心理、生长、发育、行为等等心身方面所造成负面影响；倘再加上因小儿疼痛存在带给其家庭、社会的负面影响之大、之深，是足以引发对国人、对医界的警示！重视影响小儿身心的疼痛吧！
1& 小儿疼痛的评估
1.1& 新生儿婴儿疼痛的评估[4－5]& 鉴于疼痛是主观的感知，尤其是对小儿，其存在主要还是依赖于患儿自我的表述。这一点对小儿则是一大难题，故目前仅能依据其行为表现和生理指标变化程度进行评估。面部表现与疼痛程度密切相关，主要表现皱眉、挤眼、鼻根膨大、噘嘴、缩舌、口角歪斜和下颌颤动。还有报告在疼痛时，婴儿哭声的频率、声调与受惊和发怒时的哭声不同，但这些变化仅能为专业人员所掌握，故尚缺乏实用性。
1.2& 幼儿、学龄前儿疼痛的评估& 方法较多，不少于10多种，但较为实际的还是面部表情9种差别量表法[6]：A～D代表各量级的积极影响F～I代表各量级的不良影响E代表中性，详见图1。（图略）
1.3& 学龄儿疼痛的评估& 方法也较多，但常用的还是小儿视觉模拟评分法（VAS法）[7]，具体评估法是：纸上划条直线，通常为10cm（也可按100mm记标）。线的一端为剧痛。让患儿在线上标出疼痛的相应位置，可用尺量出cm数，该数字即为疼痛的强度。按病程、临床用药或采用镇痛措施之后，有计划按时让患儿根据感觉疼痛的增减，标记在相应的位置上，疼痛加重则cm数增大，减轻则cm数向0点移行（即减少）。只要事先给患儿讲解清楚，患儿是能够配合和接受的。目前VAS是临床治疗中最常用的,评估疼痛的方法还有OPS（objectivepainscale）[6]评分法，详见表I，该法不需小儿参与，根据血压、哭闹程度、运动、烦躁情况及语言或行体语言进行疼痛的评估，每个指标分为3级，分别为0、1、2分。倘各项积分之和≥6分就需要镇痛。不管采用何种评分法评估疼痛的存在和治痛的效果，都需要有连续性、客观性、科学性，严防主观方面暗示或粗暴的对待患儿。见表1。
表1& OPS评分表
↑&10％术前
↑10％～20％术前
↑20％～30％术前
哭～对疼爱有反应
哭～对疼爱无反应
折腾(乱蹦乱跳)
睡眠或安静
语言或形体语言
睡眠或述无痛
轻度痛～不能定位
中度痛～能定位(指或说)
注：&6分重度疼痛，一般需要镇痛
2& 小儿常用的镇痛方法
2.1& 药物疗法[8－10]& 临床上镇痛药、局麻药、吸入麻醉药等均可适用于小儿镇痛之需。关键在于医者一定要在理论与实践相结合的高度去认知、并掌握所用药物的药理、毒副作用及其防治。并且还应该充分了解各年龄组小儿的生理特点和所患病痛的发生、发展和转归。小儿并非是成人的简单的缩小，小儿是独具特点的人,一定要依人、依病、依其镇痛当时的具体情况，有选择的、有目的的去择药物治痛和疗法。比如：对一个急性骨痛的患儿，选用哌替啶（杜冷丁）治痛认为比较合适，因该药效虽仅有吗啡镇痛作用的1/8，但对急性的镇痛效果还是确切的，对呼吸抑制较轻，有效镇痛时间可维持2.5～3.5h；但对慢性（癌）疼痛，倘再选用哌替啶，就有滥用之嫌。原因在于哌替啶在体内的3个代谢产物之一的去甲哌替啶，具有中枢神经毒性作用（是哌替啶的2倍），其半衰期是哌替啶的10倍左右，而其镇痛作用却仅为哌替啶的1/2，倘连续或较长时间使用，去甲哌替啶在体内蓄积的结果将出现震颤、抽搐、癫痫甚至导致死亡。而此时吗啡的应用就具优点。吗啡具有无可替代的良好的镇痛效果、既或是长期应用对机体重要器官也无损害且又无封顶效应，故可连续长期的使用。它有较长的镇痛时效（≥6h）并发症又是可以防治的，口服治痛又几乎没有成瘾性（精神依赖）的发生。还比如，非甾体抗炎免疫（镇痛）药[11]是临床上常用、多用的镇痛药，这类药物具有不同的性质，却具有相似的药效。有起效快、缓解疼痛，减轻炎症肿胀和改善功能的优点。当然也均具有不能根治原发病、不能防止疾病发展、不能防止不良反应发生和停药后就可能发生“反跳”，甚至症状再现等缺点；但临床上还是着眼于它的镇痛、抗炎、解热、影响免疫功能和血栓形成等特点而依然使其占有镇痛的重要位置。它计有水扬酸类（如阿斯匹林）、乙酸类（如双氯灭痛、吲美辛）、丙酸类（如萘普生、芬必得）、喜康类（如炎痛喜康）、吡唑酮类（如扑热息痛）、灭酸类（如氯灭酸）等药物或单独或复合剂型或属处方类或非处方用药。这类药物药效的发挥，是由于它们通过对花生四烯酸代谢生成前列腺素时，所需要的环氧化酶（COX）的抑制作用，导致前列腺素生成减少，从而出现其镇痛的药效[12]。但由COX有COX1和COX2之分，COX1受抑制，消化道中起到正常调节功能的基础前列腺素生成减少，从而使消化道功能发生紊乱，出现不适、出血、溃疡、甚至穿孔，对肾功也有负面干扰，因此目前临床上已有仅针对COX2产生抑制作用的药物——昔布类（如万络片）问市，俗称超级阿斯匹林，故倘属要较长时间服用非甾体类药，为避免出现消化道并发症，则可选用万络片；如果仅是短时间用药则可选用上述六类之一，见表2和表3。
表2& 适用于轻度疼痛治疗的非甾体抗炎免疫药
常用有效剂量
主要毒副作用
(mg/kg·4～6h)
均有过敏、皮疹
消化道溃疡、出血
肝、肾毒性
血小板减少
无上述毒副作用
表3& 适用于中、重度疼痛的阿片类药物
常用有效剂量
主要毒副作用
(mg/4～6h)
镇静过度，精神异常呼吸抑制
恶心，呕吐
0.001～0.03
(癌痛不推荐使用)
2.2& 神经阻滞疗法[13]& 采用低浓度的局麻药（≤0.5g利多卡因，≤0.4g布吡卡因）行各种神经阻滞或/和采用7％～10％酚甘油、无水乙醇以及亚甲兰、阿霉素、丝列霉素等行神经阻滞疗法治疗各种神经痛、癌痛等有较好的临床效果。因该法专业性较强，宜由有较多经验医师实施之。
2.3& 其他& 镇痛方法包括各种物理疗法、手术疗法、中医中药、针灸和心理疗法等。
3& 小儿疼痛治疗的特点
3.1& 小儿手术后康复期的疼痛治疗[4,6,9,14－20]& 20年前对术后痛开始有了共识，但尚缺乏满意的治疗手段。一般仅在术后以间断注射吗啡的方法予以镇痛，效果虽有,但多不满意，约有≥50％的患儿仍受中、重度疼痛的折磨。近年来，对小儿镇痛的认知率的攀升和镇痛技术不断完善，情况有所好转，但前景仍不容十分乐观。
3.1.1& 预先镇痛术的应用& 是以中枢敏感化是术后疼痛的重要机制之一为基础，故以其作为防止中枢敏感化的方法应用于临床。实验结果表明：预先以神经阻滞或/和镇痛药物，与中枢伤害性刺激相关的cfos表达明显的减少，因此可以减少术后的吗啡应用量。倘在手术前经硬膜外注射吗啡可减轻手术后疼痛、恶心、呕吐，使术后小儿合作和减少术后对镇痛的需求量，故有利于小儿的康复。
3.1.2& 非甾体抗炎免疫（镇痛）药的应用& 既往因该类药物的潜在诱发出血的倾向，而被禁用于术后镇痛，晚近证明这种担心在一般情况下是大可不必的。但应用时可增加术后出血的发生率这一点是应该随时注意的。倘已行广泛组织剥离、或有凝血功能障碍、消化道溃疡和术后需要禁食的小儿，则不适用此类药物。常用的药可参表2所示，倘连续应用，以不超过5d为宜。否则可改用COX2抑制剂。
3.1.3& 曲马多应用& 国外（德、法）对此药应用于妇儿尚没有详细报道，国内已将此药应用于小儿，且有较好的效果。尚无严重并发症的报告。该药可用于中重度的疼痛，治疗上可肌注、静注，以口服为多。对呼吸抑制也较轻。即释片使用剂量1mg·kg－1/次，即有6h的镇痛效果。
3.1.4& 阿片类药物的应用& 中度疼痛可使用可待因，中、重度疼痛可用吗啡、美沙酮或羟考酮，可待因、吗啡或美沙酮在口服时应尽可能选用缓释制剂或控释制剂。肌肉注射阿片类药物起效较慢，血药浓度不稳定，会间断出现镇痛不全。而且肌注的疼痛会让小儿拒绝。所以目前常采用静脉内持续滴注阿片类药物的方法，血药浓度稳定。可提供恒定的镇痛效应，而且不良反应也较少。在小儿大手术后，持续静脉内滴注吗啡即可获得较好镇痛效果。
3.1.5& 病人自控镇痛术的应用（PCA）& PCA给药途径以静脉为主，适用于7岁以上小儿，有些5～6岁小儿也可应用，对于较小的患儿可由护士或父母亲控制（NCA）。建议处方（经静脉）：吗啡1mg/kg加入0.9％盐水共50ml=20μg/kg·ml；负荷量20μg/kg=1ml[&1个月5～10μg/kg=最大量1mg；锁定时间5min；泵速月龄；1个月龄0.2ml/h=4μg/kg·h（术后头12～24h）；1～3个月龄0.5ml/h=10μg/kg·h；&3个月龄者1ml/h=20μg/kg·h]。
3.1.6& 局麻药& 以骶管应用长效局麻药为多。罗哌卡因是一种新型的局麻药，具有感觉神经阻滞时间长、心血管副作用小和对运动神经阻滞作用弱的优点，应用于小儿术后止痛比较安全。常用小儿腹部、盆部及下肢手术后镇痛。0.2％罗派卡因，0.75ml/kg加用0.25mg/kg氯胺酮可维持镇痛24h左右。骶管穿刺应在镇静情况下进行。副反应：局麻药入血的毒性反应。处理：吸氧，可给一些安定类药物，严重者需肌松后人工呼吸。循环系统的并发症可对症处理。预防措施：给药时回抽无血，注药时压力不要过大，缓慢注药。此外，周围神经阻滞也用于术后镇痛，对于单侧胸壁手术和上腹部手术，可以经置入的导管向胸腔内注入长效局麻药，能够产生单侧镇痛而很少有感觉麻痹或运动障碍；此外，对于硬膜外麻醉下行手术的患儿，术后保留硬膜外导管继续注射局麻药或镇痛药，也是很好的术后}