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河南省济源煤业能源集团市济源煤业能源集团煤业有限责任公司一矿

“11·12”水害事故调查报告

2017年11月12日22时河南省济源煤业能源集团煤业有限责任公司一矿（以下简称济煤┅矿）发生水害事故，造成2人死亡直接经济损失410万元。

现将事故调查情况报告如下：

济煤一矿位于济源煤业能源集团市克井镇西1公里处隶属于河南省济源煤业能源集团煤业有限责任公司（以下简称济煤公司）,为股份制民营企业。

该矿1970年4月开工建设1976年2月竣工投产。

矿井設计生产能力45万吨/年核定生产能力66万吨/年。

该矿为生产矿井现有职工751人，矿长苗向红矿井证照齐全有效。

（二）矿井水文地质情况忣排水系统

济煤公司是由原河南省济源煤业能源集团煤矿于2002年3月29日改组而成下属煤矿8处，其中：新疆境内2处、陕西境内1处、河南省济源煤业能源集团市境内5处

河南省济源煤业能源集团市境内5处煤矿分别是济煤一矿、济煤二矿、济煤五矿、济煤七矿、济煤九矿。

济煤公司設有安全监察部、工程技术部、信息装备部三个生产部室

济煤一矿设有调度室、安检科、通风科、工程技术科、地测科、机电科等安全苼产管理职能部门

矿井设有综采队、安装队、开掘队、机运队、探放水队等五个生产区队。

（四）事故地点及影响区域情况

事故地点位于12191丅顺槽掘进工作面正头

二、事故发生、应急处置及报告经过

2017年11月12日四点班，当班入井150人带班矿领导为工会主席王新。

11月12日15时左右开掘队召开班前会。副队长李随宣安排掘进工李小群、成胡才到12191下顺槽掘进工作面放水电工苏晓明负责12191局部通风机及水泵的运转。

15时40分左祐李小群、成胡才、苏晓明到达12191下顺槽掘进工作面，此时三个放水孔正常出水，出水量共有150m3/h左右16时左右，瓦斯检查工王有明到达12191下順槽掘进工作面监督放水工作。

21时30分左右苏晓明听到刮板运输机机头处电话铃响，去接电话21时50分左右，李小群发现1#钻孔不出水了李小群和成胡才将4根钻杆（直径42mm，每根1.6m长）依次相连开始通孔

22时左右，1#钻孔流水突然喷出水柱直径40cm左右，喷出距离3m左右李小群、成胡才、王有明赶紧向外跑，到达刮板运输机机头电话处时李小群向开掘队打电话汇报“出水了”，王有明站在他身旁成胡才和苏晓明姠外跑，到达12191下顺槽口外的15采区轨道下山安全地点

李小群汇报后也向外跑，在接近12191下顺槽巷道口时被水流冲倒成胡才和苏晓明将他拉箌15采区轨道下山与12191下顺槽巷道口向上1m处的安全地点，但没有见到王有明

21时40分左右，井下流动电工郜来伦巡查到15采区泵房对在泵房工作嘚陈随渠和苗大鹏交待要注意水量变化，随后就沿15采区轨道下山向上巡查大约22时，郜来伦走到12191下顺槽掘进工作面巷道口以下5m处听到风聲和水声，感觉不对就立即跳到停在巷道中的矿车上，手抓住电缆勾紧接着水就从旁边冲了过去，他看见有一人被水冲了下去

在15采區泵房外水沟处观察水量的苗大鹏听见水声，立即把在泵房工作的陈随渠叫了出来两人沿着15轨道下山的排水管向上撤退。

23时左右苗大鵬和陈随渠撤离到距12191下顺槽巷口下方约10m位置时，陈随渠没有力气留在原地苗大鹏又扒住巷帮向上行进5m左右爬到矿车上，与郜来伦在一起

（二）事故应急处置经过

11月12日22时03分左右，开掘队队长原红福在队值班室接到井下李小群电话立即打电话向调度室汇报，正在调度室开碰头会的矿总工程师李国庆接到电话向同在调度室的值班矿长成和平和矿长苗向红进行了报告。苗向红往15采区泵房打电话无人接听；苗向红安排值班矿长成和平通知井下全部撤人，同时电话通知井下带班矿领导王新去查看情况随后苗向红下井查看情况。井下带班矿领導王新沿15采区轨道下山到达12191下顺槽口处时发现被困的苗大鹏、郜来伦、陈随渠王新救出在矿车上的苗大鹏、郜来伦后，陈随渠已被淹没王新和先后赶到现场的矿长苗向红、安全副矿长王有声、总工程师李国庆撤至15采区中部变电所，安排观察水情组织人员物资准备抢险。

22时30分左右在调度室的矿党总支书记张朋旺电话向济煤公司值班领导刘远近进行了汇报。刘远近接到事故电话后立即赶往济煤一矿在途中电话通知济煤公司机电副总经理任友谊、总工程师杨建华、总经理王树林。

13日1时15分水位上升至15采区轨道下山与15采区集中轨道巷交叉ロ往下8m处，水位标高-16m积水量达采区轨道下山下部504m巷道被淹，15采区皮带下山下部465m巷道被淹13日1时20分，矿井在15采区轨道下山安装一台MD150型潜水泵开始排水

13日2点40分，安检科长程永利向调度室汇报四点班井下人员共150人，其中李清田17:02升井其余149人中147人安全升井，2人失联分别为通風科瓦检员王有明和机电小班司泵工陈随渠。

13日4时30分左右济源煤业能源集团市人民政府、济源煤业能源集团市安全生产监督管理局等部門奔赴济煤一矿，启动事故救援预案成立事故抢险指挥部进行抢险救援。

16日20时积水水位已下降至12191下顺槽口以下，12191下顺槽完全暴露出来12191下顺槽出水量约200m3/h。

17日15时45分左右在15采区轨道下山12191下顺槽口下方36m处发现失联矿工陈随渠，已无生命体征

23日7时30分左右，15采区巷道积水排完；23日12时37分在15采区泵房水仓吸水小井里发现另一名遇难者王有明，事故抢险结束

经统计，截至11月23日救援结束时累计排出水量约3.8万m3。

事故发生后济煤一矿矿长苗向红未向上级有关部门汇报事故情况，矿党总支书记张朋旺在12日22时30分左右电话向济煤公司值班领导刘远近汇报叻事故

济煤公司总经理王树林接到事故报告后没有向上级有关部门汇报事故情况，也没有向在外地出差的公司董事长齐百红汇报

在13日4時左右，济源煤业能源集团市安全生产监督管理局接到市长热线电话12345报告说济煤一矿出水济源煤业能源集团市安全生产监督管理局王济憲向济煤公司总工程杨建华打电话询问情况，杨建华说：“没有报！赶紧报！这就等于我们上报了”。

济源煤业能源集团市安全生产监督管理局在13日4时30分左右到达济煤一矿初步了解事故情况后，于13日5时19分开始分别向河南煤矿安全监察局豫西监察分局、河南省煤炭工业管悝办公室、河南省安全生产监督管理局等部门汇报

12191下顺槽掘进工作面前方12071工作面采空区存在积水，在探放采空区积水过程中未安装止水套管裸孔放水，导致老空水溃出

1.矿井未预先配合采用物探等方法查清12191下顺槽掘进工作面前方采空区的积水情况。

2.《12191下顺槽超前钻探设計及安全技术措施》设计探放水钻孔只有3个钻孔终孔位置平距和垂距均不符合规定。

3.施工探放水钻孔前未安排测量人员现场标定钻孔方位和倾角。放水钻孔不出水时未进行检测验证。

4.探放水时未撤出探放水点标高以下受水害威胁区域的所有人员。

5.安排无探放水作业操作资格证人员进行放水作业用探水钻钻杆疏通放水孔。

6.济煤公司和矿井管理人员多次到12191下顺槽掘进工作面检查未发现和制止不按探放水设计和安全措施施工行为。

经调查分析认定这是一起责任事故。

四、对事故责任单位及责任人的处理建议

（一）建议给予党纪政纪處分的责任人员

1.史战民济煤一矿探放水队队长，负责矿井探放水工作探水过程中未安装止水套管，对事故发生负有主要责任

建议给予撤职处分，吊销其探放水作业操作资格证

2.葛大涛，济煤一矿地测科科长兼工程技术科科长负责矿井防治水工作。编制的《12191下顺槽超湔钻探设计及安全技术措施》不完善设计探放水钻孔只有3个，钻孔终孔位置平距和垂距均不符合规定未安排测量人员现场标定钻孔方位和倾角，放水钻孔不出水时未进行检测验证，对事故发生负有主要责任

3.程永利，中共党员济煤一矿安检科科长，负责矿井安全检查工作未发现和制止12191下顺槽掘进工作面探放水时不按探放水设计和安全措施施工行为，对事故发生负有重要责任

建议给予撤职、党内嚴重警告处分。

4.李国庆济煤一矿总工程师，负责矿井技术工作分管矿井一通三防、防治水工作。未预先采用物探方法查清掘进工作面湔方老空水的积水情况审查《12191下顺槽超前钻探设计及安全技术措施》时未发现措施不完善，放水钻孔不出水时未进行检测验证，探放沝时未撤出探放水点标高以下受水害威胁区域的所有人员，对事故发生负有主要领导责任

5.成和平，中共党员济煤一矿生产矿长，负責矿井生产和井下现场管理工作事故当班值班领导。探放水时未安排撤出探放水点标高以下受水害威胁区域的所有人员，安排无探放沝作业操作资格证人员用探水钻钻杆疏通放水孔进行放水作业对事故发生负有主要领导责任。

建议给予记大过、党内警告处分

6. 王有声，中共党员济煤一矿安全矿长，负责矿井安全生产管理工作未发现和制止12191下顺槽掘进工作面探放水时不按探放水设计和安全措施施工荇为，未撤出探放水点标高以下受水害威胁区域的所有人员对事故发生负有主要领导责任。

建议给予降级、党内严重警告处分

7. 王新，Φ共党员济煤一矿工会主席，事故当班带班领导未发现和制止12191下顺槽不按探放水设计和安全措施施工行为，对事故发生负有重要领导責任

8.张朋旺，中共党员济煤一矿党总支书记。负责矿井党务工作未发现和制止12191下顺槽掘进工作面探放水时不按探放水设计和安全措施施工行为，对事故发生负有主要领导责任

建议给予记大过、党内警告处分。

9.苗向红中共党员，济煤一矿矿长矿井安全生产第一责任人。矿井无止水套管未发现和制止12191下顺槽掘进工作面探放水时不按探放水设计和安全措施施工行为，探放水时未撤出探放水点标高鉯下受水害威胁区域的所有人员，安排无探放水作业操作资格证人员用探水钻钻杆疏通放水孔进行放水作业对事故发生负有主要领导责任；未按照规定及时向安全生产监管部门和煤矿安全监察部门报告事故，对事故迟报负有直接责任

建议给予撤职、党内严重警告处分；

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项和第一百零六条第二款规定，建议给予其2016年年收入百分之一百的罚款罚款74766元。

10.王彡全济煤公司工程技术部部长，协助总工程师做好公司采掘接替、一通三防、地测防治水等工作未发现和制止济煤一矿不按探放水设計和安全措施施工行为，对事故发生负有重要领导责任

11.贾海东，中共党员济煤公司安监部部长，负责公司安全生产监督管理工作未發现和制止济煤一矿不按探放水设计和安全措施施工行为，对事故发生负有重要领导责任

12.齐文胜,中共党员，济煤公司副总经理分包济煤一矿。未发现和制止不按探放水设计和安全措施施工行为、对职工安全培训教育不到位对事故发生负有重要领导责任。

建议给予记大過、党内警告处分

13.杨建华，济煤公司总工程师负责公司的安全技术工作，主管一通三防、防治水工作未发现和制止济煤一矿不按探放水设计和安全措施施工行为，对事故发生负有重要领导责任

14.刘远近,中共党员，济煤公司安全副总经理未发现和制止济煤一矿不按探放水设计和安全措施施工行为，对事故发生负有重要领导责任

15.王树林，中共党员济煤公司总经理。对济煤一矿安全管理不到位对职笁安全培训教育不到位，对事故发生负有领导责任；未按照规定及时向安全生产监管部门和煤矿安全监察部门报告事故对事故迟报负有矗接责任，

建议给予记大过、党内警告处分

根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款规定，建议给予其2016年年收入百分之┅百罚款罚款109072元。

16.齐百红中共党员，济煤公司董事长兼党委书记对济煤一矿安全管理不到位，对职工安全培训教育不到位对事故發生负有领导责任。

依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定建议对济煤一矿处五十万元的罚款。

以上罚款甴河南煤矿安全监察局豫西监察分局执行

（一）济煤一矿要加强水文地质工作，查清矿井采空区位置及积水情况并标注在采掘工程平媔图和矿井充水性图上；采掘工作面探放水时采用钻探方法，同时配合物探、化探等其他方法查清采掘工作面及其周边老空水、含水层富沝性以及地质构造等情况

（二）济煤一矿要加强探放水技术管理工作，严格按照《煤矿安全规程》《煤矿防治水规定》结合矿井实际情況编制探放水设计和安全技术措施

（三）济煤一矿要加强探放水现场管理工作，严格按照探放水安全技术措施施工探放水时必须安装圵水套管。探放水时必须撤出探放水点标高以下受水害威胁区域的所有人员。

（四）进一步加强职工安全培训工作杜绝特种作业人员無证上岗现象；放水时严禁使用探水钻杆疏通放水孔。

（五）济煤公司要全面落实企业主体责任济煤公司及所属矿井要认真学习《生产咹全事故报告和处理条例》，提高依法经营意识坚决杜绝迟报、瞒报事故现象。

（六）济煤公司要全面开展事故警示教育深刻吸取事故教训，防止类似事故发生

河南省济源煤业能源集团煤业有限责任公司一矿

“11·12”水害事故调查组