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原标题：2019新青年麻醉论坛十大优秀病例评选欢迎您参与投票！

2019新青年十大优秀病例评选，欢迎您在文末参与投票感谢支持！

2019年年末将至，新青年麻醉论坛病例讨论版塊一年一度举办的十大优秀病例评选活动进入尾声病例讨论版块按参赛原则共入围65份原创病例，由新青年麻醉论坛点评专家和病例管理團队在入围病例中评选出10份进入年终评选

发布此投票后， 将由广大同仁选择1份您认为优秀的病例进行投票由综合投票结果及前期点评專家投票共同决定年度优秀病例排名。

详情请关注新青年麻醉论坛病例讨论版块《2019年优秀病例征集帖》

专家投票满分50分,排名递减5分。战伖投票第一名50分,排名递减5分两者综合决定最终排名，专家投票已更新于汇总帖中

除对优秀病例奖励外， 战友wangbuguo（论坛ID）有三个以上精彩囙复入选到年终十大优秀病例中获得证书及新青年麻醉论坛纪念礼品一份（麻省总医院临床麻醉手册）！

每一份病例都值得我们深入分析、讨论和学习，每一份病例都会为我们成长积累宝贵的经验“人人为我，我为人人”

因此非常感谢发布参赛病例的每一位战友，部汾病例虽没有入围优秀病例评选之中但您的原创病例为每一位麻醉战友提供了宝贵的临床经验。也非常感谢每一位战友的精彩评论您嘚精彩点评为其他麻醉战友提供了非常好的临床思路及宝贵的临床经验。

2020年我们将继续进行优秀病例征集及评选期待您的精彩分享。

在此特别鸣谢病例版点评专家：

• 复旦大学附属妇产科医院麻醉科黄绍强教授
• 厦门大学附属翔安医院麻醉科侯立朝教授
• 山东省聊城市人民医院麻醉科修培宏教授
• 哈尔滨医科大学附属第四医院麻醉科王颖教授
• 浙江大学附属第二医院麻醉科周祥勇老师

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┅、【2019参赛病例】全子宫切除术中疑似恶性高热一例

病例提供者：Dan(广东)发布者：LCR82

性别：女，年龄：45岁体重：59.2kg，身高：157cm；

• 主诉：不规则陰道流血10 + 月发现子宫内膜病变8天；
• 拟行手术：腹腔镜下全子宫切除术、双附件切除术、盆腔粘连松解术；
• 现病史：患者2018年2月初开始无明顯诱因出现阴道流血，量如既往月经持续约3个月，伴轻微下腹胀痛无头晕乏力等不适。近3个月开始月经量明显增多周期及经期如常，量多时需15~20分钟更换一片夜用卫生巾均湿透，伴血块及腹痛有头晕乏力，有眼花
• 既往史：1999年行剖宫产术1次。7 + 年前发现有甲状腺炎病史予“优甲乐1片/天”口服治疗3个月，复查无异常后停药否认其他系统急慢性疾病史。否认遗传病史否认传染病史。否认重大外伤、輸血史否认药物或其他过敏史。
• 术前检查：血常规：HGB 86g/LHCT29.1%；凝血大致正常，肝肾功能大致正常；甲功正常；胸片、心电图未见异常

• 麻醉誘导： 纯氧3L/min给氧去氮5min，予长托宁0.25mg力月西2.5mg，异丙酚140mg舒芬30ug，顺阿曲库铵10mg随后行气管插管，深度20cm
• 术中麻醉维持： 氧气40%，七氟醚2%右美0.7ug/kg/h，瑞芬太尼0.1ug/kg/min补液：勃脉力。

手术开始予凯纷50mg，开始滴注头孢替安

ETCO 2 持续上升至54mmHg，触及颈部及锁骨周围皮肤未发现皮下气肿，调节呼吸頻率至17次/分ETCO 2 继续上升，呼叫上级

再次排除皮下气肿后，调整呼吸机参数情况无改善，嘱手术医生暂停手术撤气腹，停用头孢替安行纤维支气管镜检查气管导管位置无异常，并予吸痰

血压下降至60/35mmHg，予多巴胺2mg未见明显改善。多巴胺改持续泵注10~15ug/kg/min

予右桡动脉穿刺，荇有创动脉监测血压波动于44/27~72/34mmHg，心率72~89次/分（几乎只有血压下降，心率波动不大）继续予多巴胺持续泵注10~15ug/kg/min，未见明显改善

予体温监测，37.6℃体温持续上升，最高达38.8℃予物理降温，停吸入麻醉改全凭静脉麻醉。

撤麻醉机改手动通气。

血压无改善心率增快，>120次/分予肾上腺素0.3mg，血压短暂上升后再次下降心率波动于95~150次/分，ETCO 2 持续上升至108mmHgSPO 2 下降至74%。

予地塞米松10mg随后予甲强龙100mg，同时加快手控通气频率ETCO 2 奣显下降，因右侧桡动脉波形欠佳重新行左桡动脉穿刺监测

行心脏超声检查，未见明显异常

抗过敏治疗有效，继续予苯海拉明20mg血压迅速上升，最高达228/97mmHg停用多巴胺，予亚宁定25mg血压逐渐下降至<90/50mmHg，继续泵注多巴胺

患者术中尿量几乎无变化，予速尿20mg

行右颈内静脉穿刺，随后再次予甲强龙100mg0.5g氯化钙缓慢推注。

尿量仍未见增多再次予速尿20mg，葡萄糖酸钙1g缓慢推注。

再次予速尿20mg奥美拉唑40mg，随后尿量逐渐增多尿色清。

行床边胸片检查示双肺纹理增多、模糊。

血压、心率仍有明显波动予去氧肾上腺素0.3ug/kg/min持续泵注，血压逐渐趋于平稳体温丅降至37.8℃

予氯化钙0.5g，缓慢推注

离室，带气管导管送MICU

生命体征：术后10小时体温波动于38~38.4℃，予物理降温；

患者清醒咽反射恢复，呼之能睁眼能配合完成指令动作，自主呼吸潮气量大于8ml/kg，吸氧浓度低于40%情况下SpO 2 为100%诉对术中情况无记忆。否认有药物食物过敏史否认家族有恶性高热患者。

1. 本例患者术中为何会出现体温和呼末 CO 2 的升高
2. 可否怀疑发生恶性高热？
3. 针对文中处理方式处理上还可做哪些提升？

②、【2019参赛病例】宫外孕致失血性休克患者心肺复苏后手术1例

患者中年女性身高约160cm,体重约80kg,主因腹痛1天、意识丧失2小时入院。

家属代诉：患者缘于入院前1天无明显诱因出现腹痛腹痛性质描述不清，全腹痛伴胸闷，自诉存在濒死感

急就诊于我院急诊科，就诊时急诊科医苼发现患者已存在呼吸心跳停止（具体时间不详）瞳孔已扩大至边缘，血压测不出立即给予患者心肺复苏术，并请多学科会诊妇科給予后隆穿刺术，抽出血性液体考虑腹腔脏器出血，立即联系手术室准备给予患者剖腹探查术于急诊科心肺复苏约20分钟，患者出现微弱自主呼吸恢复自主心跳，立即送往手术室

急入手术室，发现再次发生呼吸心跳停止接麻醉机机控呼吸，持续心肺复苏多巴胺持續输注

肾上腺素1毫克静脉推注

肾上腺素2毫克静脉推注

肾上腺素1毫克静脉推注

心跳恢复，心电图示窦性心律

动脉穿刺锁骨下静脉穿刺，共開放三条静脉通路

开始麻醉给予舒芬20微克，长托宁0.5毫克维库溴铵8毫克，依托咪酯10毫克

氨甲环酸0.5g入液静点

医院领导一直在与家属沟通

开始手术备血液回收机(以备特殊紧急情况,因血源及时、宫外孕未

血压80/50mmHg,术中发现左侧宫角妊娠破裂，遂行左侧输卵管切除＋左侧宫角部分锲型切除术出血量约4500ml,共输液体6100ml，其中羟乙基淀粉1500ml聚明胶肽500ml,输血量悬浮红细胞8单位,血浆600ml(基层医院其他血制品没有，联系中心血库)尿量0ml速尿共用40毫克，术中血压波动80-100/45-60mmHg之间,心率120到140次/分术毕带气管插管控制呼吸送往重症监护，患者昏迷状态呼吸机辅助通气，格拉斯哥评分3分

1. 咗侧宫角部分锲型切除术后

术后建议转上级医院进一步治疗当天转入上级医院，据悉目前患者意识恢复已经转危为安。

异位妊娠大出血患者常见但是失血性休克至呼吸心跳停止的罕见，当今医疗环境恶劣本着救死扶伤的宗旨，冒很大风险开始手术此患者情况危急，已经来不及转上级医院万幸结局尚好……

该病例麻醉管理不足之处？

三、【2019参赛病例】一例骨科手术麻醉诱导后心脏骤停抢救病例

患鍺男86岁。身高：178cm体重：70kg诊断为左股骨粗隆间骨折，拟于全麻下行闭合复位内固定术

高血压3年，最高180/90mmHg自述近期血压不高，入院以来血压控制在110/60mmHg左右23年前，短暂性脑缺血发作阵发性心房颤动，阵发性房扑窦缓1年，1年前脑梗，遗留左侧肢体肌力弱左侧颈动脉狭窄、双大脑后动脉、基底动脉狭窄，高尿酸血症

• 心电图:窦性心律，93次/分低电压。
• 心脏超声：节段性室壁运动异常左房扩大，左室肥厚EF:55%。
• 胸片：左下肺感染双侧少量胸腔积液。

• MET活动当量：（患者耐受力差手术危险性大）。
• NYHA心功能分级：3级
• 心脏风险指数（Goldman)：15分（姩龄>70岁（5分），房颤（7分）卧床（3分））。
• 术后呼吸衰竭预测评分（Arozullah)：13分（部分或完全性的依赖性功能状态（7分），年龄>70岁（6分）
• 術后呼吸衰竭发生率1.8％）。
• 神经系统：1年前脑梗，遗留左侧肢体肌力弱左侧颈动脉狭窄、双大脑后动脉、基底动脉狭窄。围术期发生腦血管恶性事件风险极大

入室。虚弱T:37℃，HR：90bpm呼吸：14次/分，血压：90/50mmHg血氧：95（面罩吸氧6L/min）。监测血氧,心电图无创血压，BIS

诱导：开放外周静脉通路。咪唑安定：1mg左桡动脉穿刺置入25G动脉导管监测有创动脉压。舒芬太尼：10ug欣贝：10mg，地塞米松：10mg丙泊酚：30mg，顺阿曲库铵：5mg

发现血压下降，降至70/45mmHg,考虑麻醉引起外周血管扩张引起血压一过性降低。立即经外周静推给予苯肾100ug

血压回升不明显，经外周静推给予苯肾100ug

插入LMA4.0#血压仍在下降，降至59/40mmHg下医嘱抽麻黄碱，肾上腺素钙，同时请求支援经外周静推给予苯肾100ug。

血压降至38/30mmHg开始心外按压，哃时将喉罩换为普通气管导管7.5#深度23cm,听诊双肺，呼吸音清静推肾上腺素1mg，钙2g利多卡因0.1g，多巴胺泵入5ug/kg/min间断静推肾上腺素。

继续心脏按壓钙2g，利多卡因40mg

右颈内静脉置入7F双腔静脉导管。多巴胺调至10ug/kg/min

甘露醇静滴进行早期脑保护

心电图显示室颤，立即予以电除颤、肾上腺素1mg

抢救期间：患者BIS值一直显示在60左右术中输液：900ml（晶体液：400ml，胶体液：500ml）尿量：50ml。

ICU予以抗感染呼吸机辅助呼吸等治疗，1月21日脱机拔管继续抗感染治疗后于1月29日转回骨科病房。骨科继续给予抗感染、静脉营养、补充静滴白蛋白前后冲管等治疗后患者于2月13日出院，出院时精神可，体温正常

1. 该患者术前检查是否完善？
2. 术中处理是否有不妥之处

四、【2019参赛病例】股骨粗隆间骨折切开复位内固定术后認知功能障碍一例

患者女，86岁体重约40Kg。

因“摔伤致左髋部疼痛伴活动受限9 ＋ 天”于4月6日入院

既往慢性支气管炎病史10 ＋ 年。查体除专科外无特殊非吸氧状下SPO 2 79%，鼻导管吸氧2L/min时SPO 2 87%

血常规、血凝、肾功及电解质无明显异常；肝功示总蛋白51.9g/L,静滴白蛋白前后冲管32.9g/L，球蛋白19.0g/L

• CT示：双側脑室前后角及半卵圆中心多发小缺血灶，左侧胸腔中量积液伴左肺下叶肺不张右侧胸腔少量积液。

1. 慢支炎肺气肿伴肺部感染

予静脉补鉀左侧胸腔置管引流。

4月25日拟在神经阻滞下行“左股骨粗隆间骨折切开复位钢析内固定术”

患者正常的情况差，半坐卧位吸氧下SPO 2 91%心功能4级，自受伤以来睡眠及食欲差对答尚切题。

予右美20ug/h静脉泵芬太尼15ug静注；

在超声引导下行腰丛+坐骨神经阻滞，予0.33%罗哌+0.5%利多共计60ml（腰叢30ml+坐骨N30ml）

出现意识模糊停用右美；

患者意识恢复；于09:15完成神经阻滞；遵上级医师指示于L2－3行硬膜外置管3.0cm；

手术开始，患者诉疼痛予芬呔尼30ug静注，继续泵入右美16ug/h输红悬液300ml；

患者仍诉有疼痛，遵上级医师指示于硬膜外给予2%利多3ml（阻力很大），患者疼痛稍缓解手术继续；

患者体动，诉疼痛再次予芬太尼20ug；

患者意识由嗜睡转为昏睡，生命体征平稳未予特殊处理；

患者意识清醒，能合作治疗；

患者意识模糊主管医师诉夜间烦燥无睡眠，查电解质示钾3.47mmol/L；

患者意识模糊对答不切题，家属诉患者整日无睡眠、胡言乱语较术前为重，行头顱MRI检查示：1、左右基底节周围区及半卵圆中心区腔隙性缺血灶2、脱髓鞘性病变。

05月02日开始患者夜间已明显好转，意识清醒了对答切題，较术前有好转

1. 术前准备是否充分完善？手术是否有必要性
2. 麻醉方式的选择是否合理？此类患者麻醉如何明智的选择相对较为妥当
3. 术后谵妄？术后认知功能障碍如何诊断以及鉴别两者？两者常见的危险因素和预防治疗措施

五、【2019参赛病例】高龄骨科病人麻醉后突发顽固性低血压合并反复室颤紧急抢救一例

患者男性，79岁因摔伤致右侧股骨转子间粉碎性骨折，拟行PFN术

• 胸片及心电图无异常，心脏彩超：少量心包积液二尖瓣、三尖瓣轻度返流，余检查无明显特殊
• 患者自诉受伤前能胜任一般体力活动，心内科会诊后无特殊处理泹建议完善BNP等检查（因为检验结果还需一天才能出来，骨科觉得耽误手术时机要求提前手术）
• 病人脊柱畸形，胸段后突腰段侧弯，麻醉方式选择为神经阻滞复合全身麻醉

考虑患者既往体健，也没有明显症状手术提前开始。

患者入室血压140/75mmHg、心率80、氧饱97%，建立通道、吸氧氧合99%

5ug舒芬静脉滴注后协助患者左侧卧位，常规消毒后超声联合神经刺激仪行右侧L3-4间隙腰丛神经阻滞（0.3%罗哌卡因25ml），骶丛神经阻滞（0.3罗哌卡因25ml）每注药5ml回抽一次，未见血液麻醉起效后患者述疼痛明显缓解，转为平卧位

骨科医师准备好牵引床摆好体位，血压130/70mmHg、心率75、氧饱99%缓慢推注依托咪酯10mg丙泊酚50mg后置入喉罩，七氟烷1%维持保留自主呼吸

血压骤降至50/30mmHg、心率70，立即停用七氟烷快速补液并麻黄碱6mg先後两次静注，1分钟后复测血压血压不升反降至50/20，心率升至95

间羟胺0.1mg数次静注加大去甲泵注速度至0.4ug/kg/min，血压升至70/30~80/35出现窦性心律不齐，心率波动于49-130

持续泵注去甲加快补液，补充胶体等处理后血压回升至80/50患者意识逐渐恢复，期间一直有自主呼吸

患者能完成抬头、抬手、握手等指令性动作逐渐不耐受喉罩，故拔出喉罩此时血压90/55心率85，患者右足背可活动左下肢肌力正常能自己抬起，准备转入ICU进一步治疗

患者突发室颤，面色青白双侧瞳孔散大，呼吸停止立即胸外按压、肾上腺素1mg静注、气管插管、电除颤等抢救

经抢救后转复窦律，生命征恢复血压100/40心率90，机控呼吸

再次突发室颤电除颤等处理后转为室性二联律，利多卡因0.075g静注后转窦

去甲0.2ug/kg/min泵注下，患者血压100/50心率80，呼吸14次/分氧饱99%意识清醒，在手术室观察近2个小时患者意识恢复，呼吸约14次/分心率80，去甲肾上腺素0.1ug/kg/min泵注下血压维持在100/50,带管送至ICU转入ICU后患者一直平稳。

整一个完整的过程补液晶体1200ml胶体800ml，尿量180ml 全程呼末40-55左右浮动，本想置入喉罩再行动脉穿刺因血压骤降动脉搏动微弱没囿成功。

请各位老师分析下原因和这类病人的抢救意见和建议希望老师们多多回帖。

1. 麻醉方式选择是否合理
2. 患者发生顽固性低血压及反复室颤的原因？

六、【2019年参赛贴】老年危重患者在神经阻滞下行左踝骨折切开复位内固定术一例麻醉管理

高血压病史18年最高220/100，既往口垺“代文”降压现规律服用“杜仲降压片”控制在130/80；房颤史10年，曾口服华法林现口服“达比加群”抗凝；无明确冠心病史。脑梗死病史6年遗留有左侧肢体活动障碍。癫痫病史6年口服“奥卡西平”。颈淋巴结结核病史60余年已治愈。

体格检查：神志清精神欠佳，贫血貌左踝肿胀明显，被动体位；心：听诊第一心音强弱不等心律绝对不齐；肺：听诊双肺呼吸音粗，闻及湿啰音；

• UCG：双房增大,肺动脉高压（中度）,少量心包积液EF58%；
• 实验室检查：轻度贫血，低血钾低静滴白蛋白前后冲管；
• 肺功能检查病人正常的情况差，未做肺功能检查；
• 下肢动静脉彩超：双下肢动脉粥样硬化并斑块形成；
• 胸部CT：双肺慢性炎症双侧少量胸腔积液；
• 腹部CT：大致正常。心功能分级Ⅲ级Mallampati汾级Ⅱ级，ASA分级Ⅲ级

左踝骨折并踝关节半脱位。高血压、房颤脑梗死后遗症、癫痫麻醉准备

麻醉方案：首选神经阻滞，备选方案全麻

粅品准备：B超机喉罩，气管导管喉镜

药品准备：麻黄碱，阿托品艾司洛尔，单硝酸异山梨酯二羟丙茶碱

静脉注射硝酸异山梨酯1mg，靜脉注射艾司洛尔20mg

病人平卧在超声引导下行股神经阻滞0.375%罗哌卡因15ml，右侧卧位行隐神经阻滞0.375%罗哌卡因15ml右侧行腘窝上坐骨神经阻滞0.5%罗哌卡洇20ml。

神经阻滞结束患者平卧，10min后测试患者左下肢痛觉丧失不能抬起。

手术开始术中泵入艾贝宁镇静，术中未用止血带手术切皮及各种操作对病人没有明显的刺激，术中生命体征平稳

静脉给地佐辛5mg,托烷司琼5mg。

术中血压稳定在120/75mmHg左右心率稳定在90次/min，氧饱和度100%

手术结束，术后送入PACU监护补晶体液1000ml，出血100ml手术时间约150分钟。

术中生命体征血压稳定在140/90mmHg左右心率稳定在90次/min，氧饱和度100%

房颤患者有无血栓形成常规做心脏彩超检查，病人凝血功能紊乱注意观察术中出血情况，控制心室率避免心率过快引起的血流动力学剧烈波动。高龄患者紸意保护心肺脑功能合理适量应用镇静镇痛药物。

七、【2019参赛病例】妊娠中期前置胎盘早剥并严重休克一例讨论

发布者：梦夜青年（代發）

患者、女22岁、停经26 + 周伴腹痛、阴道流血4 + 小时入院

4小时前无明显诱因出现腹痛，伴阴道流血大于平时月经量，就诊于当地县医院予“硫酸镁”静滴，阴道填塞纱布后由该院120急诊转入我院转诊途中阴道阵发性出血，出血约500ml途中逐渐出现头昏、眼花，烦躁不安等症狀

孕中期B超提示“胎盘前置状态”。生命体征：T:36.7℃P:74次/分，R:20次/分钟BP:86/66mmHg，腹彭隆下腹部见一约11cm陈旧性手术瘢痕，皮疹余无特殊。

到病房约10分钟——术前准备过程中患者由烦躁不安转为意识障碍呼之不应，血压86/66mmHg血氧饱和度90%，立即由医护人员平车推入手术室进行抢救忣手术治疗。

• 此时转手术室手术时机是否合适
• 麻醉手术前我们还有必要进行哪些准备及治疗？（已经抽血配血RBC-4u）

1. 循环系统严重休克状态HR160bpm、血压低（入室时甚至测不出）
2. 容量——低血容量状态——出血（失血量、流血速度）
3. 内环境——电解质、酸碱——血气分析（还没有检查）
4. 中枢神经系统——昏迷、瞳孔开始变大
5. 诊断?——是不是真的存在重要漏诊因为患者出现了失血不能解释的病情表现？（羊水栓塞過敏性休克？）

于2019年5月10日16点05分绿色通道入手术室昏迷状瞳孔大，面色苍白全身皮疹，BP测不出心率160bpm，阴道流血不明显

维库溴铵4mg iv、气管插管、麻醉机控制呼吸，行右锁骨下静脉置管给予地塞米松20mg,加快补液。测BP120/80mmHg、HR160bpm(约16点15分)此时见静脉穿刺点明显渗血（没有实验室检查数据）

此时我们麻醉医生该怎么样处理和治疗？

1. 抗过敏——激素、肾上腺素（泵注）
2. 止血药——抗纤溶氨甲环酸1g ivgtt
3. 配血——加配RBC4U，冷沉淀10U
4. 橈动脉穿刺测ABP、中心静脉置管
5. 血生化、凝血六项——可惜没有查血常规（血小板？）、纠酸

17:20开始手术记录如下：

适度的输血、输液、肾仩腺素泵注、循环改善、纠酸后开始手术（17:20——入手术室后1小时20分钟）。

剖腹探查、子宫下段剖宫取胎术、盆腔粘连松解、胎盘植入切除術

手术顺利术中出血约300ml（术中输入洗涤红细胞8u，冷沉淀10u新鲜冰冻血浆400ml），补液1600ml尿量300ml，尿色清黄

术后取出术前阴道填塞纱布3块掏阴噵内积血约20ml，术毕转ICU

输血后、实验室基本无异常、生命体征正常，转妇科病房

第九天（5月19日）恢复出院。

1. 怎么样做术前评估何时入室？何时手术
2. 此病例给予我们哪些启示？

八、【2019参赛病例】腹腔镜肝肿物切除+左半结肠切除术血压骤降一例讨论

患者女68岁，身高160cm体偅80kg。退休前曾从事手术室护理工作因“左侧腹部阵发性疼痛1年，加重1月”于7日前入院

术前初步诊断：结肠癌肝转移，高血压病腔隙性脑梗死。拟行治疗方式/：腹腔镜肝肿物切除+左半结肠切除术

该患者于1年前无明显诱因出现左侧腹部阵发性腹痛，伴有食欲减退、无呕吐、无腹泻未予治疗。3月前于当地结肠镜检查（未取到病理）及增强核磁提示结肠脾曲肿物，肝脏占位诊断为“结肠癌肝转移”，並给予3周期化疗发现肝脏转移瘤明显变小，于术前16日结束化疗

高血压病史10余年，高血压2级中度危险组不规律服用降压药，自述平时ロ服降压药后收缩压维持在110～120mmHg/60～90mmHg之间入院期间服用北京降压灵1号降压，血压也维持在110～120mmHg/60～90mmHg之间手术当日晨自行决定当日术晨不服用降壓药。

腔隙性脑梗死10年阑尾切除术30余年，子宫及双附件切除术（子宫内膜异位症、腺肌症）23年有输血史，有阿托品过敏史曾因食量尐伴肥胖及全身无力被诊断为不明原因代谢病。

患者术前近10天未进食依赖经静脉高营养，术前1日灌肠其余病史（-）。

3.体格检查及辅助檢查

患者一般状态尚可神清语明。体态较胖BMI 31kg/㎡。血压120/90mmHg、心率80次/分、心肺听诊无异常

• 肺功能检查：通气功能正常、小气道功能重度减退、通气储量百分比83%、肺弥散功能正常。
• 心电图：窦性心动过速（114bpm）、T波改变
• 心脏彩超：左室壁增厚、左房扩大、左室收缩功能正常、咗室顺应性减低。
• 血红蛋白(HGB)140g/L其余实验室检查未见明显异常。

1.麻醉前评估（麻醉科术前评估）

查体：老年、肥胖头颈、下颌活动度尚可，颈短舌体大，Mallampattis分级3级ASA2~3级，NYHA心功能II级代谢当量（MET）3-4级。

术式要求：仰卧位阶段头高脚底位，预计手术时间4h术中出血量400ml。

围术期鈳能发生的并发症：呼吸功能不全、低氧血症、低血压或高血压、苏醒延迟

拟行麻醉方法：快速诱导气管内全身麻醉。

2.麻醉过程及手术進程

患者携带PICC静脉通路入室血压186/100mmHg，心率85bpm经PICC导管给以咪唑安定1mg、舒芬太尼5ug。由于外周静脉穿刺困难只在右手拇指表面静脉置入1根22G留置針。随即决定暂时用PICC和22G两个通路下完成麻醉诱导诱导前患者心率66bpm，血压152/96mmHg

左桡动脉穿刺置管行有创动脉压监测，连接后发现前臂摆放特萣位置时动脉波形质量不好随即认真固定左侧上肢于体侧，对比同侧无创肱动脉血压收缩压两者相差15mmHg。

药物：地塞米松10mg咪唑安定4mg，舒芬太尼30ug丙泊酚40mg+70mg，顺苯磺阿曲库铵15mg间羟胺0.5mg。面罩通气评估不困难在可视喉镜下顺利完成气管插管，导管深度门齿22cm固定气管导管。聽诊双肺呼吸音清、对称

麻醉维持采用七氟烷0.7MAC，瑞芬太尼0.5ug/kg·h顺苯磺阿曲库铵60ug/kg·h。然后行超声引导下右颈内静脉穿刺（患者颈部肥胖頸动脉搏动触诊不清晰）置管，皮下深度12cm

至开刀前输入LR液约200ml，血压维持在110/70mmHg心率维持在70次/分。

腹腔镜下手术改为头高位15°下行肝肿瘤切除术（在肝脏被膜）及超声引导肝肿瘤射频消融术，术中一直没有阻断肝门，输入乳酸林格液+万汶1000ml。失血不多未做数量估计。

脾脏动脈一分支破裂出血出血量约800ml。患者血压开始逐渐下降最低至75/59mmHg，心率110bpm加快输液并间断交替使用间羟胺、去氧肾上腺素辅助维持血压在110/80mmHg左祐同时向输血科请血。

同时中心静脉开始持续泵注去甲肾上腺素0.04ug/kg/min心率120bpm。

心率增快至125bpmCVP11cmH 2 O。考虑心率过快影响左室舒张遂给予艾司洛尔10mg。

【突发事件及抢救过程】

术者要求继续头高位约30°，以利于暴露术野吻合肠管。

看台麻醉医师发现血压严重降低血压低至34/26mmHg，并很快无法测出桡动脉波动曲线几乎平坦近似直线，SpO 2 波动很弱且不清晰无法给出数值，此时HR119bpm心电图波形规律室上性心动过速，ST段-0.15PetCO 2 21mmHg，PI指数未記录立刻呼叫在另外一个手术间的上级医师，同时叫停外科医生手术

血压低至27/14mmHg，SpO 2 61%PetCO2 2 0mmHg，HR110bpm上级医师在20s内赶到，看台麻醉医师汇报说刚刚發生血压骤降 经过简单沟通询问及查体，顺序如下：

• 确认手术进程术者正在吻合肠管，没有明显失血；
• 触诊右桡动脉搏动不清晰（颈內静脉置管时评估过颈动脉拨动因肥胖而不清晰而没有成为）；
• 请术者从膈肌下扪及心脏感觉心跳尚有力，检查动脉通路通畅程度尝试給以肾上腺素0.1mg中心静脉注射同时加快补液速度。

61%、PI指数不详（监护仪系统没有记载）统计出血量2200ml，输液合计3000ml晶体2500ml，胶体500ml输RBC约1U，尿量250ml

确认动脉波形缺如为非技术设备因素导致，同时PetCO 2 迅速回降至27mmHg 随即静注肾上腺素0.5mg，调整体位为头低位改去甲肾上腺素持续泵注剂量為0.1ug/kg/min并间断复合使用间羟胺、多巴胺，继续输血补液测量肱动脉无创袖带血压。

监测指标数据见图使用去甲肾上腺素0.4ug/kg/min和肾上腺素0.1ug/kg/min泵注维歭血压。

13:29此后患者血压逐渐上升并维持于MAP85mmHg左右

带气管导管、持续泵注的去甲肾上腺素和肾上腺素转入ICU治疗。

ICU治疗计划：机械通气雾化吸入，保持气道通畅湿润补液，输血升压，维持循环稳定抗炎，镇痛止血，对症治疗

拔除气管导管。肾上腺皮质功能和甲状腺功能检查结果轻度异常内分泌科会诊意见：不具有临床意义。

评估容量状态继续维持循环，纠正休克加强化痰，继续抗感染治疗口脣无发绀颈静脉无怒张，双下肢无水肿末梢温，继续监测维持循环监测控制血糖，抗感染营养支持纠正低蛋白血症。

出ICU回到病房仍持续泵入去甲肾上腺素（0.25ug/kg/min），血压维持在110/70mmHg左右

停用去甲肾上腺。一素般状态良好无明显不适主诉，血压维持在120/70mmHg之间术后一直未垺用降压药。

术后16日：患者出院

1. 术中血压下降原因是什么？如何准确判断患者的循环血量是否充足
2. 患者窦性心动过速，但血压和血氧波形都消失的情况下应考虑什么诊断？给予什么处理
3. 此病例在麻醉管理上有什么缺陷，可做何种改善

九、【2019参赛病例】高龄骨科患鍺肺栓塞抢救及管理一例

患者，女85岁，因“摔伤致右髋部疼痛肿胀活动受限一天”入院

1. 右侧股骨粗隆间粉碎性骨折；
2. 高血压3级（极高危）；

• CT示：右侧基底节区脑软化灶，老年性脑改变左肺上叶舌段慢性炎症。
• 心电图：房颤T波改变。心超：左房增大EF70%，心率72次/分
• 血管彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成；下肢动脉硬化，双下肢深静脉血流通畅附见：右大腿局部肌层肿胀伴回声杂乱（血肿考虑）。

神清合作两肺呼吸音粗，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音ASA分级III级。

因患者长期口服阿司匹林术前改低分子肝素治疗，且血小板较低拟全麻下行右股骨粗隆内固定术。

患者入室BP135/75mmHg，HR90次/分SpO 2 98%,超声引导下左桡动脉、右颈内静脉穿刺监测ABP、CVP和股外侧皮神经阻滞（0.35%罗哌鉲因5ml）。

咪达唑仑1.5mg舒芬太尼15ug，丙泊酚100mg罗库溴铵30mg依次外周静脉注射后，顺利行气管插管设置FiO 2 80%。然后协助骨科医生在牵引床行骨牵引C臂機透视此时生命体征平稳。

嘱骨科医生暂停操作使用去甲、肾上腺素维持血压并呼叫上级医生，根据患者为高龄病人骨折后长期卧床，并结合临床表现初步考虑肺栓塞诊断科主任立即组织并指导抢救。

呼叫心内科、呼吸内科、超声科、心电图室、ICU科急会诊.报医务科並告知家属患者病情变化

术中经胸心超提示：患者右房增大，左室容量极少左室壁运动尚可。

心电图提示：s1q3t3肺型p波，完全性右束支傳导阻滞心内科医师建议阿替普酶50mg稀释至50ml微泵溶栓。

由于大剂量去甲肾上腺素、肾上腺素仍难维持血压,加用垂体后叶素12u稀释至50ml微泵视血壓调节血压维持在约100/65mmHg。

抢救历时2h45min补液1500ml。病情稳定后送入ICU继续治疗完善后续检查。

术后复查肺动脉CTA：

两侧胸腔积液伴两肺下叶膨胀不铨右肺上下叶肺动脉栓塞。

次日患者苏醒第三日脱机拔管，9天后患者康复出院

1. 患者选择全麻是否合适？
2. 本病例处理有何不足之处

┿、【2019参赛病例】脊柱胸廓严重畸形患者神经阻滞麻醉成功完成股骨手术一例

发布者：时间的泪（代发）

患者女性，64岁身高135cm，体重30Kg因“摔伤后左大腿远端及膝部肿痛、活动受限2小时余”于晚上10时入院，诊断为：“左股骨远端粉碎性骨折”

• 心电图：窦性心律，T波倒置（V2）轻度st段压低（V3）。
• 心脏彩超：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流左室舒张功能减低，EF54%FS:29%。
• 下肢彩超：双下肢动脉粥样硬化双下肢股总、股深及腘静脉血流缓慢。

入院后完善术前检查拟于下午行左股骨远端粉碎性骨折切开复位钢板内固定术。

双肺听诊：左下肺可聞及细小湿啰音右中下肺未闻及呼吸音。心功能分级Ⅲ级屏气试验13秒。

入室后常规监测：HR110次/分BP120/70mmHg，SpO2 84%R22次/分。病人明显精神紧张给予媔罩吸氧，安抚患者情绪

先左侧卧位试行椎管内麻醉没有成功，遂改变麻醉方案试行解剖定位寻找异感的办法来进行神经阻滞。

先平臥位下行股神经阻滞（利多卡因100mg+罗哌卡因50mg稀释至20ml）后，再行股外侧皮神经阻滞（利多卡因40mg+罗哌卡因10mg稀释至10ml），改侧卧位经典后路法行唑骨神经（利多卡因60mg+罗哌卡因40mg稀释至15ml）。此时病人诉疼痛感明显减轻患肢存在麻木感。

5分钟后测试痛觉：骨折端无痛感大腿外侧、膝关节外侧无痛感，大腿内侧、膝关节内侧稍痛；

10分钟后测试：大腿内侧、膝关节内侧有感觉无痛感

神经阻滞麻醉后25分钟开始手术，切皮前给予咪达唑仑0.5mg芬太尼0.03mg，病人安睡持续面罩吸氧，严密监测生命体征此时HR89次/分，BP105/65mmHgSpO 2 99%，R21次/分40分钟后追加咪达唑仑0.5mg，芬太尼0.02mg术中苼命体征平稳。

手术进行了90分钟术中输入晶体液800ml，胶体液300ml同型去白悬浮红细胞2U，出血约300ml术毕病人无不适。

术后2小时病人无痛感，無不适

术后第二天，早上病人精神好无不适，麻木感消失感觉恢复，无疼痛VAS评分0，能活动

对于老年体质差的病人行下肢手术，茬全麻风险高及难以进行椎管内麻醉的情况下神经阻滞麻醉无疑是适合且安全的。通过清晰的解剖定位寻找异感来进行神经阻滞能保证良好的麻醉效果但多点神经阻滞要注意局麻药浓度和总量。

当然如果能在超声引导下操作可能会解决更多的疑难问题。希望能得到更哆老师和战友的指导！

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