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名字，要有解说，希望大家帮帮忙，文人墨客们快来看帖回帖谢谢啦~~
珊字与贝匹配。
贝佳,贝凯,贝丰,贝嘉,贝昌,贝盛,贝华
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出门在外也不愁桡尺远侧关节损伤
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桡尺远侧关节损伤㈠解剖
引起腕关节尺侧疼痛的结构包括：桡尺远侧关节和远侧尺腕关节，以及将尺骨远端连接到桡骨远端及腕骨尺侧的韧带和软骨结构，该结构被称作Palmer和Werner三角纤维软骨复合体（TFCC）。TFCC包括背侧和掌侧桡尺韧带、尺侧副韧带、类半月板、关节盘和尺侧腕伸肌腱鞘。它起自桡骨月骨窝的尺侧缘，向尺侧连接于尺骨头和尺骨茎突基底。随后与尺侧副韧带连接，向远端终止于三角骨、钩骨和第五掌骨底。在前臂旋转过程中，尺骨头沿桡骨C形关节切迹由完全旋前位的背侧和远侧移动到完全旋后位的近侧和掌侧。Palmer等尸体研究表明，加载于桡腕和尺腕关节的负荷约有80%分布到桡骨远端，20%分布到尺骨。
㈡诊断和治疗
诊断腕关节疼痛时，重要的是确定疼痛的解剖来源。如前所述，病史、查体、X线检查、关节造影检查和CT检查非常重要；对于桡尺远侧关节病变，CT检查尤其有用。一些患者虽然疼痛可能会持续存在，但在发现明确的需要手术治疗的病因前，通常还是先采用保守治疗为好。（骨折和不愈合的治疗方法见第64章。）需要手术治疗的慢性桡尺远端疾患包括：尺骨远端半脱位、有症状的TFCC撕裂或穿孔、桡尺远侧关节的关节炎以及尺侧腕伸肌腱半脱位。处理这些问题可能有效的手术方法有：关节镜清创和修复、尺骨头部分切除、尺骨缩短以及经桡尺远侧关节融合和尺骨远端切除的尺骨假关节成形术（Darrach）。
Bowers与Palmer等的著作，为我们了解桡尺远侧关节疾患及其治疗作出了重大贡献。Palmer将这些疾患分为急性和慢性两类。急性病变包括尺骨头、茎突、桡骨和腕骨的骨折，还有桡尺远侧关节、腕骨和TFCC的脱位或半脱位以及尺侧腕伸肌的半脱位。慢性病变包括骨折不愈合和畸形愈合，腕关节对位不良如桡尺远侧关节、尺腕关节区、各个腕骨和TFCC的脱位和半脱位，还有豌豆骨三角骨间、月骨三角骨间和桡尺关节间的局限性关节炎，以及与关节炎有关的尺侧腕伸肌半脱位。桡尺远侧关节的急性骨折和脱位的处理见第64章。此处讨论的手术方法通常适用于桡尺远侧关节和TFCC有关的慢性病变。
⒈尺骨头部分切除：半切除间置式关节成形术
TFCC提供：①稳定的桡尺连接；②稳定的尺腕连接；③传导手部应力的机制；④从桡骨到腕骨尺侧的悬吊韧带功能；⑤扩大了近侧列腕骨与前臂骨性末端的分界面。Bowers设计了将尺骨头部分切除的桡尺远侧关节成形术，保留了三角纤维软骨的功能。此手术的适应证包括：①无法重建的尺骨头骨折；②尺腕撞击综合征合并桡尺远侧关节对合不良；③波及桡尺远侧关节的类风湿性关节炎；④桡尺远侧关节的创伤后关节炎和骨关节炎；⑤慢性疼痛性三角纤维软骨撕裂。如果TFCC无法重建，此手术为禁忌术式。一般认为，没有TFCC，半切除间置式关节成形术并不明显优于尺骨缩短术。
手术方法66－20（Bowers）
切口起自尺骨远端背侧尺腕关节近侧5-7cm处。将切口向远侧延长，在尺腕关节水平向掌侧弯曲或成角偏转约1-2cm。仔细保护支配此区域皮肤的皮神经，显露伸肌支持带和尺腕远侧区域的筋膜。切开并掀起伸肌支持带，作成一个基底在外侧的近侧瓣和一个基底在内侧的远侧瓣。制作这些瓣的目的既是为了便于显露，又可用来作稳定尺侧腕伸肌和加固三角纤维软骨。如果不需要，则术毕再缝合该组织瓣、将其覆盖成形的关节或者将其切除。如果尺侧腕伸肌稳定，则将其向外侧牵开，骨膜下剥离显露尺骨远端。如果尺侧腕伸肌不稳定，向远端游离肌腱至其在第五掌骨的止点，用近侧瓣作成一个吊索，绕过尺侧腕伸肌，缝在第四伸肌间室上（图66-39）。
掀起支持带瓣后，剥离桡尺远侧关节囊的远侧、外侧（桡侧）和近侧，将其牵向内侧（尺侧），显露关节面。用骨刀和咬骨钳切除滑膜、尺骨头关节面和软骨下骨。切除C形切迹周围的骨赘和尺骨头的全部软骨下骨。使尺骨茎突和尺骨干形成1cm长的锥形榫头（图66-40）。
仔细检查三角纤维软骨，中央穿孔不需修复。将腕关节尺偏，加压下旋转尺桡骨干，如果有尺腕的抵触和撞击，应考虑尺骨短缩。如果术前或术中无法确定是否有接触或撞击，可以用肌腱或肌肉团填充桡尺之间的间隙，并将肌腱缝在掌侧和背侧关节囊上以保持其稳定。肌腱可以取自掌长肌、尺侧腕伸肌或尺侧腕屈肌。间置物可以防止桡尺骨干互相接近和茎突与腕骨的互相撞击。先将尺侧腕伸肌腱复位或用上述伸肌支持带瓣将其稳定，然后闭合切口浅层。如果未缩短尺骨，则闭合伤口，用厚敷料包扎前臂，掌侧和背侧夹板固定。如果尺骨被短缩，用方糖铲型夹板固定，控制旋转。
术后处理：2周后去除夹板，拆线。腕关节夹板再固定2周，鼓励患者运动手指。如果尺骨已经短缩，用短臂石膏管型再固定2周，然后用短臂腕关节夹板固定直到完全愈合。如果在尺骨干进行短缩，用夹板或管型固定8～12周。
⒉尺骨短缩手术
尺骨短缩有多种方法，包括Darach尺骨远端切除术（第55章）、“匹配式切除”（Watson）、“薄片式切除(wafer resection)”（Feldon）以及联合应用桡尺远侧关节融合术（Baldwin）和尺骨远段假关节形成术（Sauve和Kapandji以及Lauenstein）。
⑴尺骨远端“匹配式”切除术
Watson等描述了匹配式尺骨成形术，用于治疗由创伤和类风湿性关节炎导致的桡尺远端疾患。将尺骨远端切成与桡骨远端相匹配的形状，允许完全旋前和旋后但不产生撞击，使尺骨远端连接在尺骨“悬带”结构上。
手术方法66－21（Watson）
患者仰卧位。上肢驱血后上止血带，前臂和手进行皮肤准备并铺单。前臂完全旋前放于手术桌上。在尺骨背侧距末端2.5cm处做直横切口或“Z”字形切口。切开伸肌支持带的近侧缘。用咬骨钳将尺骨远端修成长约5～6cm的斜坡状，形似偏心削尖的铅笔（图66-41）。将前臂旋后，触摸桡尺骨之间，确定两骨相邻的面平行匹配。通常切除尺骨茎突，使尺骨末端恰在桡骨关节面水平或稍靠近侧。保留尺侧腕伸肌腱鞘的深层筋膜与尺骨骨膜的连接，在愈合过程中可以协助稳定尺骨。不要间置软组织，因为尺骨远端会与尺骨悬带结构相连。如果尺骨与桡骨远端的关节切迹相抵触，要在此处切除足够的桡骨以便自由运动。确认前臂能自由旋转，松止血带，彻底止血，闭合皮肤切口。厚敷料包扎，夹板制动。
术后处理：术后7天左右去除夹板，开始康复锻炼，目的在于获得完全的运动功能。10～14天拆线。4～6周时可以恢复大部分活动，但恢复重体力活动可能需要更长时间，而有些活动可能永久地受到限制。
⑵尺骨远端“薄片式”切除术
Feldon、Terrono和Belsky描述了一种尺骨远端部分（“薄片式”）切除的方法，用于治疗有症状的三角纤维软骨复合体撕裂或尺骨撞击综合征，或者二者同时存在的患者。该手术保留尺骨茎突和与之连接的韧带，它不适用于桡尺远侧不稳定、桡尺远侧退行性关节炎或腕关节不稳定。
手术方法66－22（Feldon、Terrono和Belsky）
患者仰卧位。上气囊止血带，前臂和手做皮肤准备和铺单。将前臂旋前放于手术桌上，采用Bowers手术的入路显露桡尺远侧关节（手术方法66－20）。行背侧切口，延伸至桡尺远侧关节的近侧5～7cm处。保护尺神经的背侧感觉支，完整保留尺侧腕伸肌腱鞘。在桡尺远侧关节的关节囊上做U形切口，保留关节囊在桡骨的附着。显露桡尺远侧关节、TFCC、月骨和三角骨近侧关节面。检查显露的结构，确定损害的范围。用窄骨刀或小咬骨钳将尺骨头远端去除2-4mm，包括关节软骨和软骨下骨（图66-42）。保留尺骨茎突和三角纤维软骨的附着以及尺骨与桡骨C形切迹相关节的关节软骨。清创三角纤维软骨复合体近侧面的片状撕裂和磨损的组织。松止血带，确切止血，仔细关闭关节囊，用一排缝线间断缝合悬吊三角纤维软骨复合体的背侧缘。严密缝合桡尺远侧关节的关节囊，闭合伸肌支持带和皮肤。大量敷料加压包扎，超肘关节的方糖铲型夹板制动前臂于中度旋后位以放松关节囊。
术后处理：10～14天拆线，旋后位夹板固定3周。3周后开始进行轻柔的活动练习，逐渐增加，6周后鼓励患者恢复手的正常使用和活动。3～6个月后才能获得最大的恢复。
⑶桡尺远侧关节融合术结合尺骨远段假关节成形术（Baldwin和Sauve-Kapandji及Lauenstein）
Sauve和Kapandji以及Goncalves都发现，桡尺远侧关节融合结合尺骨远段假关节形成术可以有效地治疗许多桡尺远侧关节的疾患。Sanders等用此方法成功地治疗了由原先手术、创伤性关节炎和类风湿性关节炎造成的腕关节疼痛。Vincent等发现，对类风湿性关节炎造成的桡尺远侧关节严重破坏的腕关节，此方法可以提供有效的尺侧支持。
虽然通过尺腕支撑可以获得稳定的桡尺远侧关节，但却存在尺骨近侧不稳定的可能，目前几乎没有满意的解决方案用于有症状的尺骨近侧端不稳定。Breen和Jupiter通过尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌肌腱条编织的固定尺骨远端的方法解决此问题。根据Johnson和Ruby等的经验，将旋前方肌尺侧部固定在尺骨近侧的钻孔内是有效的处理方法。另外，除可发生假关节疼痛外，还可发生假关节的强直或愈合，导致手术失败。
手术方法66－23（Sander等，Vincent等）
患者仰卧于手术台，使用衬垫良好的止血带，将上肢放在手术桌上，做皮肤准备，铺单时显露肘关节、前臂和手。用橡胶带进行肢体驱血，止血带充气。类风湿性关节炎合并伸肌腱腱鞘炎的患者皮肤切口的位置略有不同。对类风湿患者，做背侧纵切口，以便能够进行伸肌腱鞘切除和对断裂的肌腱进行修复、移植或肌腱转位等手术。对非类风湿患者，则做以尺骨头为中心的尺背侧切口。注意避免损伤尺神经的背侧感觉支。辨认尺侧腕伸肌和小指伸肌之间的间隙。切开伸肌支持带，做成一个基底在外侧（桡侧）的近侧瓣和一个基底在内侧（尺侧）的远侧瓣。以后可以用这些瓣加强伸肌支持带和关节囊，也可将这些瓣切除。用窄骨刀或小咬骨钳剥除桡尺远侧关节的关节面。用一根1.2mm（0.045英寸）的克氏针暂时固定桡尺远侧关节。在紧靠尺骨颈和桡尺远侧关节近侧，用摆锯做尺骨截骨。如果有短尺骨变异或无变异，去除一段15mm长的连同骨膜的尺骨。如果有长尺骨变异，去除的尺骨要更长以保证下尺桡关节在正确的长度融合，达到旋转无痛，可使截骨间隙为15mm，并可用旋前方肌稳定。去除桡尺远侧关节的暂时固定，用3.5mm骨螺钉采用拉力加压技术做永久固定（图66-43）。如果骨质条件不好，可加用垫圈，或用克氏针做永久固定。从切除的尺骨骨块取骨植入关节融合处。在尺骨干近侧断端钻孔，将自尺骨干切除段的旋前方肌固定在尺骨干近侧断端。用伸肌支持带瓣稳定尺侧腕伸肌、加强关节囊，尤其是在类风湿患者更应如此。放松止血带，确切止血，关闭皮肤切口。弹力绷带加压包扎，用超肘关节或肘下夹板或石膏管型固定。如果是类风湿患者且同时作了肌腱移植等其他手术，可需要更大范围制动。
术后处理：10～14天后拆除皮肤缝线，夹板或石膏管型继续固定4周左右。为了舒适，再以可拆卸的夹板固定腕关节3～4周或直到关节融合处愈合为止。经活动和力量训练，手和前臂将逐渐康复。
⒊稳定桡尺远侧关节的手术
对漏诊的脱位和尺骨远段手术切除的患者，有许多稳定桡尺远侧关节和不稳定的尺骨远段的方法。但没有一种方法可以推荐用于所有的情况。Bowers强调修复和重建TFCC的重要性。应该认识到的是，恢复平整的腕关节面、有弹性的利于旋转的桡尺连接、起自桡骨的尺腕悬带结构、尺腕缓冲垫以及尺骨干到尺侧腕部的连接都非常困难。有许多在桡尺关节近侧栓连尺桡骨的复杂方法。Hermansdorfer和Kleinman发现TFCC的重新附着对轻微的半脱位有效。Bach的报告和Scheker等的报告建议用尺侧腕伸肌腱行肌腱固定术（Bach）以增强TFCC，或者在尺桡骨上钻孔进行肌腱移植重建（Scheker）有助于稳定桡尺远侧关节。Kleinman和Greenberg报告一组患者，Darrach手术后出现冠状面和矢状面的不稳定并有临床症状，联合应用尺侧腕伸肌腱固定术和旋前方肌背侧转位术获得了满意的结果（图66-44）。我们的经验是，手术越简单越好。
⑴尺侧腕伸肌腱固定术和旋前方肌移位术
手术方法66－24（Kleinman和Greenberg）
患者取仰卧位，垫好止血带，做皮肤准备，上肢和手部放在手术桌上，铺消毒巾。坐在手术桌的头侧，将前臂旋前，这样容易接近前臂及腕的尺侧。上肢驱血后将止血带充气。做腕关节的尺背侧弧形切口。沿尺骨干远端向近侧延长切口，注意避免损伤尺神经背侧感觉支。在尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间显露尺骨。辨别并显露已行Darrach手术的尺骨远端。根据需要用磨钻或咬骨钳将尺骨远端塑型（图66-44A）。从尺骨切断旋前方肌的掌内侧附着点，连同其尺侧缘的肌腱向桡侧游离，使其能够由掌侧经骨间间隙穿至尺骨背内侧（图66-44B）。用电动磨钻修整尺骨髓腔，为以后将尺侧腕伸肌腱穿入髓腔做准备。在尺骨末端近侧1.5cm处钻一个洞为肌腱穿出用。自肌肉和肌腱结合处向远侧解剖尺侧腕伸肌腱，游离至但不要进入第六背侧间室。纵向劈开肌腱，自肌肉上切断其中的一半，保留第五掌骨的附着和第六背侧间室的完整（图66-44C）。将基底在远侧的一半尺侧腕伸肌腱穿过尺骨上的皮质骨洞。用椎板牵开器保持尺骨和桡骨的骨间间隙。肘关节屈曲90°，将前臂置于旋转中立位，手指向上。将两根交叉的0.062英寸克氏针经皮穿入，由尺骨内侧穿至桡骨。克氏针交叉可以防止术后尺骨和桡骨的移位，将克氏针放置于旋前方肌的近侧以允许旋前方肌的转位。在前臂两骨之间将旋前方肌穿向背侧，并固定在尺骨内侧的骨膜上。将手和前臂置于10°的尺偏位，拉紧尺侧腕伸肌腱来维持桡尺骨间间隙。放松气囊止血带，确切止血，闭合皮肤切口。用厚敷料包扎，长臂夹板固定。
术后处理：术后2周去除敷料，拆线。换用长臂石膏管型固定4周。6周后取出克氏针，开始腕关节主动、主动-辅助和被动的康复锻炼，以及肘关节的活动范围锻炼。为了舒适，必要时可继续使用夹板固定。
⑵三角纤维软骨复合体的背侧韧带重建
手术方法66－25（Scheker等）
近端止血带充气，前臂旋前，在第四和第五伸肌间室的连接处的表面皮肤做弯切口。在伸肌支持带的近侧，指伸肌和桡侧腕短伸肌腱之间切开深筋膜。紧靠拇短伸肌的远侧，牵开肌－腱单位，显露桡骨远端的背尺侧面。在第四和第五伸肌间室之间，在关节囊做小切口，显露C形切迹的背侧角（图66－45）。
用一根粗克氏针在桡骨远端做一个隧道，从C形切迹背侧缘开始，向近端、桡侧和掌侧方向进入髓腔（图66－45，a－a1）。在桡骨干骺端做第二个隧道，起自C形切迹背侧缘近侧和桡侧约3cm处，向远端桡侧和掌侧方向进入，与髓腔内的前一个隧道会合（图66－45，b－a1）。如此即可在桡骨远端制作一个成角的隧道，用手动钻使用3-mm钻头扩大该隧道（图66－45，a－a1－b）。
在桡骨干骺端再制成2个单皮质的孔，每个孔直径3~5cm，间隔1-cm（图66－45C，D）。用一个大肌腱拉钩在髓腔内连通这两个孔，并将该隧道打磨光滑以便穿过移植肌腱。
从第五和第六间室肌肉之间显露尺骨远端的桡侧面，牵开软组织。就在尺侧腕伸肌腱的桡侧，在尺骨茎突水平切开关节囊。用一根粗克氏针从髓腔小凹到尺骨皮质背桡侧面制作一个隧道（图66－45，隧道e－f）。使用3-mm钻头扩大该隧道。在尺骨远端在制成2个间隔1cm的钻孔，在髓腔内连通二者形成一个隧道（图66－45，隧道g－h）。
用一把小角状纹式钳将一个环形钢丝穿入桡侧的关节囊切口，从尺侧关节囊切口引出。用钢丝环牵引掌长肌腱移植物穿过关节囊的两个切口（图66-46A）。
应用钢丝环技术，牵引移植肌腱的桡骨端进入孔a，然后从孔b引出。牵引移植肌腱的尺骨端进入孔e，然后从孔f引出（图66-46B）。再将该肌腱端经孔g进入髓腔，从孔h引出（图66-46C）。
用3-0编织Ticron线将肌腱尺骨端与其自身缝合（图66-46D）。首先固定尺骨端，原因是手部旋后时尺骨隧道向掌侧旋转而从术野中消失。同法，牵引移植肌腱的桡骨端进入孔c，然后从孔d引出（图66-46E）。
前臂完全旋后（图66-46F）。牵拉移植肌腱的桡骨端，判断桡尺远侧关节在旋前和旋后位时的稳定性。在旋后位拉紧肌腱的桡骨端，与其自身缝合（图66-46G）。关闭切口时，前臂要保持在旋后位。
术后处理：长臂石膏管型固定前臂于中立位3周。届时，拆除缝线，更换新石膏管型再固定前臂于旋前20°～30°位3周。6周后开始主动的运动幅度练习，10周后进行被动运动练习。
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