阵发性睡眠性血红蛋白尿症诊治与型症状解读
　　阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmalnocturnalhemoglobinuria，PNH）是一种或几种造血干细胞X染色体上PIG-A基因突变使GPI锚链蛋白合成受阻，引发细胞膜上锚链的一组膜蛋白丢失，补体活化异常所致的造血功能衰竭症。Flaer检测法提高了诊断的性，为PNH的早发现、早治疗打下了良好的基础。PNH的血栓形成、肺动脉高压、慢性肾功能不全等型症状较前受到了更多关注。Eculizumab治疗改变了PNH整个治疗面貌，异基因造血干细胞移植作为PNH的惟一治愈手段亦有进展。苏州大学第一附属医院血液内科何广胜
　　1Flaer诊断
　　流式细胞术是诊断PNH的金标准，并可以对PNH血细胞进行定量分析。随着研究的不断深入，人们已经注意到了传统的流式细胞术对于PNH克隆检测的局限性。CD55、CD59等一些补体调节蛋白的表达还会受到其它因素的影响，如MDS、细胞发育不全或炎症反应等均有可能导致膜蛋白的缺失
　　。在这种情况下人们找到了FLAER分析法来补其不足。FLAER试剂是一种嗜水气单胞菌毒素的变体，从患暴发性传染病的鲫鱼中分离出嗜水气单胞菌株，该菌株培养的上清液中可分离到嗜水气单胞菌毒素，对其进行灭活等处理得到FLAER试剂。FLAER分析法对诊断的性和性都有所增加。有文献报道
　　AER可以地与细胞膜上的GPI锚蛋白结合，可直接反应锚蛋白的缺失情况，而PNH本身就是由于GPI锚蛋白合成异常所致的疾病，其它靶向标记只是单纯与锚链的抗原性结合，且这些抗原的表达不稳定，还会受到其它因素的影响，因此FLAER诊断的性与其它靶向标记相比较而言有所提高。由细胞表面某些糖蛋白的存在使FLAER不能很好的与锚蛋白结合，FLAER分析法一般只用于粒细胞和单核细胞的检测，且不受溶血与输血的影响
　　了536例疑似PNH患者FLAER分析法与传统流式分析法对比结果，发现FLAER分析法63例患者检测到了PNH克隆，检出率11.8%，并且克隆数都较大，不受溶血和输血的影响；而传统分析法只有33例患者被检测出有PNH克隆，检出率6.2%，检测出的克隆数都较小，很容易受到溶血和输血的影响。Battiwalla
　　等的对PNH患者多参数流式细胞术诊断进行了对比研究，靶向标记分别为：粒细胞FLAER、CD55、CD16，单核细胞FLAER、CD55、CD14，每个细胞系的靶向标记分别两两组合，研究的结果显示FLAER+CD55对粒系及单核系的PNH克隆的检出率最高。此文献还分析了单独应用CD16、CD14对粒系、单核系PNH克隆的检出率≥1%，单独应用FLAER粒系、单核系PNH克隆的检出率≥0.1%。考虑到FLAER技术对PNH诊断的性和性都有所增加，因此对于PNH小克隆的监测已不再是问题。综合近年来多篇文献，对多参数流式诊断监测PNH小克隆意义总结如下：①PNH患者移植后微小残留病灶及嵌合状态的监测。移植有效PNH克隆会逐渐减小，移植无效或移植后复发PNH克隆会变化不明显或克隆增大。移植后嵌合状态好，FLAER与其它靶向标记会同向运动，既二者同时减小。反之，二者反向运动，既相互矛盾。移植有效使GPI锚蛋白正常表达，单纯FLAER分析法检测不到锚蛋白的缺失。CD55、CD16、CD14等锚链蛋白受到炎症、嵌合状态等因素的影响而表达缺失，并不是锚蛋白异常引起的其表达缺失。因此，单独FLAER分析法更能反映PNH患者移植后PNH克隆动态变化情况，二者结合分析更能反映机体的嵌合状态。②反应免疫治疗效果。AA或MDS患者接受免疫治疗骨髓状况改善后PNH克隆会逐渐减小。AA-PNH综合征患者接受强化免疫治疗后，骨髓处于期时，PNH克隆有可能会因获得优势而增大。PNH红细胞克隆的监测，国际上首推CD59，但H&chsmann
　　对Coombs试验阴性或伴铁缺乏的溶血性贫血、血红蛋白尿、再生障碍性贫血、难治性贫血、不明原因血栓形成或少见部位血栓形成、血栓与溶血共存、不明原因血细胞减少尤其是年轻患者都要进行PNH筛查。有文献报道大约26%的PNH患者由于血红蛋白尿而被诊断
　　。70%的AA患者可以检测出PNH克隆，细胞数通常小于10%，偶尔也可见到大克隆，经研究这部分患者确实存在PIG-A基因突变。由MDS转变为PNH的患者有以下特点：难治性贫血、骨髓增生低下、HLA-DR阳性、遗传学正常、中重度血小板减少、对免疫治疗效果好。对免疫治疗的患者可能存在误诊的可能性，是AA而非MDS，事实上AA转变为PNH较常见，而MDS转变为PNH很少见
　　2临床症状
　　2.1血栓形成
　　血栓事件是PNH患者的主要死因，动静脉均可发生。PNH患者血栓形成是多因素共同作用的结果，PNH患者补体活化及溶血过程中一些物质，如C5a，可使机体处于一种潜在的炎症状态下
　　，炎症可使单核细胞、血管内皮细胞过度表达及组织因子，而启动凝血过程。炎症又可以和凝血系统相互作用，炎症因子加重凝血异常，凝血异常又可加剧炎症反应，形成恶性循环。炎症介质可内皮细胞，内皮细胞活化增加，大量组织因子入血启动外源性凝血途径。有文献报道CD55CD59缺乏的血小板更易被活化或NO的消耗促使血小板活化增加
　　。临床表现多样，如组织器官的淤血、缺氧、肺动脉高压、呼吸困难、布加综合症等。动脉血栓常发生在脑动脉、冠状动脉，以脑缺血及急性心肌梗死为主要临床表现。PNH患者合并动脉血栓者较少见，这部分患者中以中青年占多数
　　，而接受肝素抗凝治疗的患者HIT发生率为1%～3%，这部分患者中血栓事件的发生率高达89%。临床上凡怀疑有血栓形成的PNH患者可以通过彩色多普勒、增强CT、血管造影、MRI等检测手段反应出来，但造影剂有诱发溶血及血栓事件的可能而了其应用
　　2.2肺动脉高压（pulmonaryhypertension，PAH）
　　反复的血管内溶血使血液中游离的血红蛋白增加，血红蛋白与NO的结合能力要比氧气高百倍，NO的消耗增加；溶血或炎症损伤血管内皮细胞，内皮细胞合成的NO减少；溶血可精氨酸酶，合成NO的前体L-精氨酸分解增加，NO合成减少
　　。而在机体内NO有重要的生理作用：调节平滑肌功能、平衡血管的舒缩活动、维持器官血流量。基于NO的生理功能，血液中NO含量下降，肺血管平滑肌功能失调、肺血管阻力增大逐渐形成PAH。据报道大约有50%的PNH患者有PAH
　　呼吸困难是PAH及右心室功能不全典型的临床表现，66%的患者会出现中重度呼吸困难。衡量PAH的2个重要指标：彩色多普勒和脑钠肽前体（aminoterminal-probrainnatriureticpeptide，NT-proBNP）。BNP的水平与PAH及右心功能不全的程度相关联。NT-proBNP（≥160pg/ml）的水平在溶血性贫血患者中是一个判断病情严重程度的重要指标。46.6%的PNH患者NT-proBNP≥160pg/ml
　　。彩色多普勒主要是通过观察三尖瓣反流量（Tricuspidreverseflow，TRV）来反应PAH，在溶血性疾病中通常TRV＞2.5m/s（相当于肺动脉压力＞30mmHg），存在PAH。但是TRV还受到心输出量等多种因素的影响，对于TRV＞2.5m/s是否真正存在PAH很多文献提出了质疑。Bachir等对96例多普勒有PAH的溶血性贫血患者行右心导管测肺压，只有24例患者肺动脉压力是增高的
　　。因此，超声评估PAH存在一定的假阳性率，该指标定在何程度才能更好的反应肺动脉压力的情况，或者是否需要其它指标的参考仍有待进一步研究。
　　对于有Eculizumab上市的国家并且能够承担该药物长期治疗的费用，改善肺动脉高压及呼吸困难当然首选Eculizumab药物治疗。对于无Eculizumab药物上市的国家或是由于经济原因不能选择Eculizumab治疗的患者来说，PAH一定要采取综合治疗，如利尿、扩血管（钙通道阻滞剂、前列环素类药物）、强心、抗凝、吸氧等。另外，合理使用镇静剂，可预防PAH危象的发生。
　　2.3慢性肾脏疾病（chronickidneydisease，CKD）
　　慢性肾脏疾病也是多因素共同作用的结果，反复溶血，血红蛋白在肾近段小管重吸收，并在近端小管上皮细胞内分解为含铁血黄素，含铁血黄素沉积在肾小管上皮细胞内损伤肾小管；NO的消耗、生物利用度下降使肾脏血管收缩、阻力增大、肾血流量减少、肾脏缺血缺氧；肾脏内血栓形成等都会影响到肾脏功能造成急慢性肾损伤。临床表现：肾小管上皮细胞脱随尿液排出形成含铁血黄素尿，肾脏内血栓形成引发侧腰肋痛或腹痛、影像学上可表现为病肾增大，若双侧肾静脉主干血栓形成可致急性肾衰，表现为少尿、无尿、血肌酐、尿素氮进行性增高，肾小管功能异常还会出现肾性糖尿、蛋白尿，与溶血相关的严重高血压还可出现肾小球硬化等。PNH患者CKD的发生率高出6.6倍
　　，提示血细胞增多会增加CKD的风险。此外，可以看出大部分存在肾脏并发症的PNH患者都处于慢性href=肾病的早期阶段，出现3-5期CKD往往提示预后不良，溶血的一系列代谢产物不能及时排出体外，形成恶性循环最终进展为肾衰竭。有文献报道
　　。治疗上，在接受Eculizumab治疗的同时可辅以利尿剂、纠正电解质紊乱等，肾功能损伤严重可考虑血液透析。
　　2.4其它常见的临床症状还有腹痛、吞咽困难、呼吸困难、勃起功能障碍、乏力等，正常的日常活动无法维持，严重影响患者的生活质量。究其原因都是由于溶血、NO消耗所引起。
　　3.治疗
　　PNH克隆&10%(AA-PNH、MDS-PNH、亚临床PNH等)且无症状的患者不需要治疗，只要定期随访即可，6或12个月筛查一次
　　；对于有典型症状的患者则需要早期干预治疗，骨髓移植和Eculizumab是唯一证明有效的方法，部分患者也可用糖皮质激素，但长期应用的毒副作用需要考虑。
　　3.1Eculizumab
　　鼻咽炎症状Eculizumab是人源型抗补体C5单克隆抗体，补体C5是补体级联反应中最后一个酶促反应底物，C5在C5酶作用下裂解为C5a和C5b，C5b参与膜复合物(MAC)C5b-9的形成。Eculizumab是末端补体成分活化的重组人源型单克隆抗体，能性与人末端补体蛋白C5结合，通过补体C5向C5a和C5b的裂解，阻断炎症因子C5a的及膜复合物C5b-9的组成，从而达到控制溶血、减少炎症反应、减少血栓形成的目的。大量的研究已经证明了Eculizumab是治疗PNH最安全有效的药物。
　　Eulizumab可以溶血、减少NO消耗、减少血栓事件的发生、调节血压、改善肺动脉高压及呼吸困难等情况。Kelly
　　等对79例接受Eulizumab治疗的PNH患者的研究显示，治疗前81%的患者需要输血支持，治疗后66%的人可脱离输血，治疗一年时仍有2/3的患者需要输血，但输血间期明显延长，随着治疗时间的延长，大部分人可脱离输血依赖。治疗前后血栓事件的发生率分别为5.6%和0.8%，且采取预防性抗凝治疗的患者，Eulizumab治疗后抗凝治疗停止，在随后的长期观察中无血栓事件发生。Hillmen
　　等对195例PNH患者的研究中发现接受Eulizumab治疗的患者血栓发生率从7.37%降至1.07%，治疗后F1+2（凝血酶原片段1+2），D-dimers（D-二聚体），PAP（纤溶酶抗纤溶酶复合物），TAT（凝血酶抗凝血酶复合物）水平都有不同程度的下降
　　Eulizumab治疗后，LDH、精氨酸酶-1、NO消耗、NT-proBNP在2周内明显改善，治疗两周后溶血、贫血、乏力、呼吸困难、腹痛等症状均有不同程度改善。且在治疗过程中，患者的血压明显下降，收缩压中位改变-10mmHg，舒张压中位改变-40mmHg。具体用法：前四周600mg，ivgtt，qw&4次，从第五周开始900mg，ivgtt，两周一次，若患者的症状较重维持剂量可酌情增加。对于Eulizumab的血药浓度问题，两周即可达到有效治疗浓度，最低有效浓度35ng/ml
　　，治疗有效与否可通过监测LDH的变化来反映。脑膜炎奈瑟菌感染是Eulizumab治疗过程中最严重的不良反应，因此用药前要注射疫苗。其它常见的不良反应按发生可能性由大到小依次为头痛、鼻href=咽炎、恶心、腹泻、皮疹、发热、等，这些不良反应在初始治疗时较明显，在治疗过程中会逐渐改善
　　美中不足的是Eulizumab只能控制溶血症状，无法彻底治愈PNH，只能血管内溶血，无法血管外溶血，有加重血管外溶血的可能性，如膜表面沉积补体C3片段的红细胞在脾脏增多，最终可致脾脏肿大，有些患者接受治疗后网织红计数仍然很高可能就是此原因。此外，价格昂贵、终身用药、定期用药给患者带来了极大的经济负担，患者一旦应用Eculizumab，则需每两周输注一次直到患者去世或PNH自发消失(极少发生)，若中断治疗，患者随即出现无法控制的溶血及其并发症，后果不容乐观。Eculizumab虽说是目前治疗PNH的首选药物，但该药在许多国家还没有上市，对于这些国家的PNH患者来说只能选择激素类药物或其它免疫剂，别无它选。前面已经述及Eculizumab的常见不良反应，都只是短期内的副作用，长期用药的不良反应、患者的耐受情况、是否会出现新的基因突变或出现耐药基因不可预知。
　　3.2异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）
　　BMT是惟一能够彻底治愈PNH的有效方法，由于Eulizumab药物的存在及移植相关高死亡率，很多情况下BMT并不是患者的最佳选择。对于一些无Eulizumab药物上市的国家，骨髓移植仍然是治疗本病的首选方案。综合文献对PNH患者骨髓移植适应征总结如下：①存在PNH引起的严重并发症，如反复血栓形成，难治性溶血性贫血等。②骨髓衰竭。③Eulizumab药物治疗效果欠佳。非清髓或减低剂量预处理方案适应人群：①年轻患者，对生育有要求。②有脏器功能不全及不能耐受清髓预处理方案者。IEBMT报道的48例接受全相合骨髓移植的PNH患者2年率为56%，大部分患者于移植后1年内死亡
　　等对26例PNH骨髓移植患者的报道，其中22例全相合，1例无关供体全相合，1例部分相合，1例无关供体部分相合，1例单倍体（其母），移植失败8%，移植相关死亡率42%，15例清髓预处理患者中随访一年移植相关死亡率26%，1例死于急性GVHD，1例死于慢性GVHD，2例死于感染。11例减低剂量预处理患者一年内累计死亡率63%，8例HLA全相合的患者中4例死亡，1例死于移植失败，1例死于慢性GVHD，1例死于感染，1例死于布加综合症。所有移植患者Ⅱ～Ⅳ级急性GVHD累积发病率42%，15例清髓的患者中，Ⅱ级急性GVHD6例，Ⅲ～Ⅳ级急性GVHD2例；11例减低剂量预处理的患者中，Ⅱ级急性GVHD2例，Ⅲ～Ⅳ级急性GVHD1例。20例长期存活的患者中，慢性GVHD累积发病率50%，广泛的慢性GVHD累积发病率16%。随访10年无病率57%，23例HLA全相合患者10年无病率65%，15例清髓预处理患者10年无病率73%。长期存活的15例患者中（11例清髓预处理，4例减低剂量预处理）血液系统恢复正常，无PNH克隆，无血栓事件，无本病的复发。目前还没有大病例对于骨髓移植、无关供体移植及脐血移植的对比研究。
　　3.3其它治疗
　　是否要对PNH患者进行预防性抗凝治疗或在Eulizumab治疗同时性抗凝治疗尚存在争议，抗凝治疗有可能使原有血栓加重或新血栓形成，或肝素的血小板减少症。因此，临床医生在行抗凝治疗前一定要权衡利弊，充分考虑的有可能出现的各种不利因素，并与患者及家属充分沟通后再做决定。前面已经述及本病主要是由于反复溶血、NO消耗、生物利用度降低、血小板活化增加最终导致血栓形成，从这一连锁反应人们考虑到能否试图增加NO的生物利用度（外源性吸入NO或口服精氨酸）而起到治疗PNH的作用，这一设想在镰刀型细胞贫血症的患者中已经了其不可行性
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PNH该怎么治疗
17:32:16 来源：罕见病发展中心
编辑：赵强
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