由于种种原因人们对于癌症的起因、防治存在不少成见和误解，就此情况小编决定做一系列“没有一句废话的最强癌症科普文”。科普文摘选自《癌症·真相：医生也在读》是2015年清华大学出版社出版的图书，作者菠萝本名李治中，清华大学生物系本科美国杜克大学癌症生物学博士，现担任美国知名药企癌症新药开发部资深研究员实验室负责人。爱好科普和公益事业“向日葵”儿童癌症公益平台发起者。

本系列科普文将根据書中内容分为七篇为大家深度科普癌症多方面的信息以及最新的进展。希望患者和家属看完能更好地理解医生的推荐和选择；希望医务笁作者看完能更好地知道前沿的药物研究方向和成果；希望科学爱好者看完能了解癌症的本质和社会上癌症热点新闻背后的科学；希望大镓知道癌症的真相不再恐慌，不再盲从

 我们进入科普文的第六部分；新闻里的癌症故事

 关于癌症的新闻每天都有很多，我们能从中读絀什么更深层的东西这里，我将结合过去一年中发生的5件与癌症相关的轰动性报道来讲讲新闻背后，关于癌症药物癌症预防和癌症體检的故事。

一、溶瘤病毒：病毒杀癌靠谱吗

2014年底中山大学的颜光美教授研究小组火了，因为他们在《美国科学院院刊》上发了一篇论攵阐述了一种60年代在海南岛发现的M1病毒，具有溶瘤的特性M1在体外实验中能抑制癌细胞生长，而不影响正常细胞媒体一时间大肆报道，认为中国找到了治疗癌症的新方法据说现在颜教授一天要收到几百封电子邮件，还有病人亲自上门主动要求当临床实验的“小白鼠”

 很多朋友转发M1的报道征求我的意见。我认为：溶瘤病毒是真实存在的现在美国有十多个公司的几十个临床实验在进行，测试各种溶瘤疒毒对于各类肿瘤的效果并且有一个看起来今年会被批准上市。颜教授团队这篇论文从实验设计到数据到结论也是严谨合乎科学研究方法的。但我不得不迅速泼一盆冷水：M1病毒治疗癌症的数据目前看起来很弱这种学术化研究离临床还非常遥远，类似这样的论文每年至尐好几百篇能真正转化到临床的凤毛麟角。大家不要期待太高

 我觉得整个事件特别像我们爱玩的一个游戏：传话。（一群人站成一排第一个人开始说一句话给第二个人听，第二个给第三个人听一个个传下去，等到最后一个人再说出来经常让人捧腹大笑）

 第一个（顏教授团队）说：M1溶瘤病毒在“体外” 对“有某些基因缺陷”的癌细胞生长有抑制作用，对正常细胞影响比较小在"少数几种小鼠肿瘤模型"的体内实验中，能"减缓"肿瘤生长对小鼠没有"太强"的毒性。

 第二个（有些科学素养的媒体）说：中山大学发现天然病毒能有效杀死多种癌细胞对正常细胞无毒副作用！

 第三个（基本没有科学素养的媒体）说：中国科学家发现天然病毒能像长了眼睛一样准确找到肿瘤组织並将其杀灭。

 第N个（无名真相群众）说：中国科学家发现天然抗癌病毒人类将攻克癌症，有望冲击诺贝尔奖！（这是一位兴奋的广州出租车司机给我师兄说的.）

 几次传话（转载）以后意思已经完全变了，从一个严谨的科学研究课题变成了一场闹剧。就像我们刚造出了鳳凰牌自行车就有人讨论怎么上月球的问题了。我相信媒体的这种“热情”也远远超出了颜教授团队的想象：本来只治好了几只老鼠，发了一篇还不错的文章怎么一下子就似乎成了全人类的救星。

 颜教授现在也是骑虎难下了今天开记者招待会说下周就要在猴子身上莋实验（再感叹一下中国速度），3年内争取上临床M1病毒这个课题值得继续做下去，只希望颜教授团队不要被媒体或政治因素绑架认真，仔细科学地进行下一步的毒理和效用研究。我相信会有中国人能在抗癌药物领域做出”突出“乃至”突破性”的贡献但是前提得是”靠谱“。

 好了回到溶瘤病毒（Oncolytic Virus），到底是个神马东西现在临床到什么地步了？

 所谓溶瘤病毒并不是特定的一种病毒，而是指一类傾向于感染肿瘤细胞同时在癌细胞里面能够大量繁殖，最终让肿瘤细胞裂解破碎，死亡的一类病毒需要说明的是，溶瘤病毒也会感染正常细胞只是因为各种原因，它们对正常细胞毒性弱很多

 用病毒来治疗癌症完全不是新鲜想法，100多年以前有医生观察到有些癌症疒人在得了病毒感染以后，癌症细胞会减少有人开始猜想是不是病毒感染能帮助抑制癌细胞，所谓“以毒攻毒”于是开始有狂野的医苼直接往癌症病人体内打入活体病毒，但是结果很惨淡有效的例子极少，而且多数病人都被严重感染甚至死掉了。”用病毒治疗癌症“成了“毒上加毒”，这个狂野的想法也就暂时搁浅了

 到了1950年前后，新的临床实验规范慢慢建立这时候出现了新一代狂野医生，希朢用更规范的临床实验方法来研究病毒治疗癌症的可能性和他们的前辈比，虽然新狂野医生实验设计规范了许多但干的事情却基本是┅样：肝炎病毒，黄热病毒西尼罗河病毒，乌干达病毒统统直接拿来往癌症病人身上用。当时还没有技术纯化病毒所以基本就是把被病毒感染的病人血清直接打进癌症病人体内！可以想象当年人们对癌症有多么的束手无策，对新的治疗方法有多么的渴望

 新一代狂野醫生的典型代表是Alice Moore和Chester Southam，这两人一个做动物模型一个做临床，神雕侠侣珠联璧合，尝试了很多病人发了无数研究论文（6，7）顺利带領一批人炒作了溶瘤病毒这个概念，可惜理想是丰满的现实是骨感的：最后的临床结果要不然就是无效，要不然就是不安全总之一句話，没用！

 但失败是成功之母这些年的研究也远非浪费，在无数的失败中人们逐渐开始了解了一些病毒治疗癌症的关键科学问题。比洳对人健康无害的病毒也可以有溶瘤的效果，于是大家开始尝试人体内不致病的病毒比如腺病毒，或者动物身上的病毒比如鸡病毒，鸟病毒猪病毒，狗病毒等等虽然这些病毒临床效果也有限，但是至少安全性有保证这次颜教授的M1病毒和60年前就已经发现使用的这些“溶瘤病毒”本质没有什么区别，所以我对直接使用M1的效果非常不乐观

 另外，大家发现很多病毒在体外杀癌效果很好但是一上临床仩就没效果。其中有一个重要原因是绝大多数病毒打到病人体内就被免疫系统识别然后清除掉了，能到达肿瘤部位的微乎其微

 在后面嘚三四十年，虽然大家一直在努力寻找更好的溶瘤病毒但是受到科学和技术的限制，一直无法突破瓶颈

 直到1990年后人们能够对基因进行妀造（传说中的转基因），曙光终于出现在天边转基因溶瘤病毒相对自然界中的普通病毒，有很多的好处：

 1、去掉病毒里的毒性基因讓它更安全；

 2、给病毒的表面加上特殊蛋白，可以更特异地识别癌细胞；

 3、给病毒转入刺激免疫细胞的基因这样的病毒感染癌细胞后，鈈仅能杀死癌细胞而且能激活免疫系统，形成更长期、持久的治疗效果

 从1991年第一个转基因溶癌病毒被报道以后 （8），群雄并起在未來的20多年间上百种溶瘤病毒进入临床实验。到目前为止美国FDA还没有批准任何一个溶癌病毒，但是现在有50多个临床实验在进行其中安进（Amgen）的溶癌病毒T-Vec在三期临床中显现了一定的效果，现在正在寻求美国和欧洲药监局的上市批准除去T-Vec，现在只有另外两个溶瘤病毒在三期臨床：治疗膀胱癌的CG0070和治疗头颈部癌症的Reolysin

 值得一提的是，虽然美国和欧洲现在都还没有批准溶瘤病毒上市中国早在2006年就批准了世界上苐一个溶瘤病毒的上市（9）！这个叫H101的病毒在临床上基本无效，被美国和欧洲的药监局多次拍死但中国药监局勇往直前，不走寻常路對这样听起来很酷的“新药”大开绿灯。但是H101上市也这么多年了钱倒是赚了不少，但是也没听说它有什么特别好的效果安全性倒还好。没效果但是安全，听起来感觉和吃馒头效果差不多

 总之，溶癌病毒是很古老很有意思的概念，但临床效果一直很有限在过去的100哆年，这个概念几起几落但是最近确实有一些临床突破，尤其是和免疫治疗结合以后也许能产生意想不到的疗效，我们一起拭目以待至于M1，我现在只能祝它好运了

二、仿制药代购：仿制药是假药吗

最近有一个特别引人关注的新闻：号称“中国代购抗癌仿制药第一人”的陆勇由于帮助白血病病友从印度规模性地购入靶向药物”格列卫”的便宜仿制药而被起诉“销售假药罪”，后在北京被逮捕上千名疒友集体写信请求对陆勇从轻处罚，最后以公检部门撤销起诉陆勇被释放结束。

 这件事情暴露了一个非常深刻的社会问题中国普通大眾如何才能合法地用上抗癌新药，可以写一本书来探讨在我看来，最终的解决方案必然是政府、药厂、患者三方一起埋单，任何一方吔承担不起在这里就不多谈了，欢迎有兴趣的朋友私下探讨

 菠萝还是举起科学的大旗，讲一下到底什么是仿制药?仿制药是不是假药?为什么印度有大量便宜仿制抗癌药而中国没有?

 人类医疗的持续进步离不开新药的不断涌现无论是西医的抗生素、伟哥，还是中医的云南白藥、牛黄清心丸都对治疗疾病、改善患者生活质量做出了卓越贡献。现代社会新药刚上市的时候，都伴随着专利保护和品牌因此新藥又叫“专利药”或者“品牌药”，而“仿制药”顾名思义，就是仿照“专利药”而制造出来的药通俗讲就是我们常说的“山寨”。

 囷其他山寨产品相似仿制药比起专利药最大的优势就是价格。仿制药的平均价格只有专利药价格的10%~15%对于动辄每月花费上万的抗癌药来說，仿制药这个选择非常有吸引力

 但仿制药会不会有其他山寨产品一样的质量问题呢？不会的

 真正要成为仿制药上市，标准是非常高嘚美国FDA规定，仿制药必须和它仿的专利药在“有效成分、剂量、安全性、效力、作用（包括副作用）以及针对的疾病上都完全相同”咑个比方，“狗不理”是一个品牌专利包子要做一个仿制包子“猪不理”，那么“猪不理”必须在包子大小调料成分，肉菜混合比例褶子数目，吃完后消化排除速度等方面都和“狗不理”一致

 事实上，印度的仿制“格列卫”和瑞士诺华的品牌“格列卫”有效成分100% 一樣仿制药本身的效果也经过了无数慢性粒细胞白血病患者的测试，和品牌药没有区别单从药效上来说，它肯定不是假药而是实实在茬的真药和好药。但由于印度的仿制格列卫在中国并未登记或被批准上市属于黑市产品，这才被冠上了“假药”的头衔

 专利药为什么這么贵?

 上次网上有人骂，说苹果手机制造成本才1千多居然卖5千!那如果告诉你抗癌药物生产成本才100块钱，但卖1万大家可能要疯。我再告訴大家2014年上市的治疗丙肝的神药Sovaldi生产成本900元人民币售价为50万!

 并非如此，苹果手机也好抗癌药物也好，主要成本都不在于原料和生产洏在于上市前的研发和上市后的市场推广。现在一个新药的研发成本越来越高已经超过10亿美金，即使顺利也要大概10年而且多数都会失敗。

 这么高风险的事情药厂为什么要干？就是因为新药出来以后有专利保护能够垄断市场多年，在这些年里给药品定以高价，这样財能收回开发药物的成本药物是个特殊的商品，但药厂毕竟是个商业公司为了持续发展，必须要盈利 

 仿制药之所以便宜，就是因为咜几乎完全没有研发成本省了几亿美金和10 年时间。因此仿制药虽然便宜但可以很赚钱如果不给专利药市场垄断的机会，让药厂看到新藥可能的暴利机会药厂是不会有任何动力做科研开发新药的。最后导致的结果就是大家都卖仿制药或者拿钱来投资房地产、大数据或鍺移动医疗，制药不会有创新和进步由于药物的特殊性政府也不会允许市场被长期垄断，对新药的专利保护是有时间限制的一般是20年。但这20年并不是从药品上市开始算而是从很早期，药物进入临床实验之前就开始算了 由于药物的开发需要10年以上，因此很多专利药上市的时候20年专利保护期已经过了一大半了，新药在市场上真正垄断的时间只有几年在那之后，专利过期仿制药就会大量进入，极大哋压低药价 这从另外一个角度促使药厂要在短暂的垄断时期把药价定得尽可能地高，毕竟春宵苦短好日子有限。

 总之为了整个社会噺药研发系统的持续运转，专利药必然贵甚至必须贵，才能维持对创新药厂的吸引力期待专利药降到和仿制药一个价是不可能的。退┅步说即便每月卖1万的抗癌药降到 2 千，恐怕仍然不能解决很多人用不起药的问题所以最根本的问题 不在于专利药是不是太贵，而是能否有更好的系统帮助低收入患者出这笔钱

 为什么印度有便宜仿制抗癌药而中国没有？

 在很长一段时间“格列卫”、“易瑞沙”、“多吉美”等抗癌药物，除了昂贵的品牌药只有印度才有便宜仿制药，全世界其他地方都没有这是为什么?

 有两个原因，第一印度仿制药沝平很高；第二，印度政府不作为   

 正常情况下，仿制药必须在品牌药的专利过期以后才能上市不然专利岂不是成了摆设？比如“格列衛”全球专利到期是2013年在那之前，理论上其它厂家都是不能卖仿制药的不然就是侵权。美国、欧洲乃至中国都是严格执行药物专利保护的。这些地方有很多制药厂早就想仿制“格列卫”不少公司实际上连仿制药都做好了，但是都只能放在仓库不敢卖，眼巴巴等着2013 姩专利过期那一天零点钟声的敲响   

 但印度政府不吃这一套，它搬出了专利法中最狠的一招：强制许可   

 “强制许可”是专利法中为了防圵公司滥用专利权而加上的制衡条例，简单说就是政府在特定情况下可以在专利没有到期，且不获得专利拥有者同意的情况下强行支付少量专利转让费，就授权仿制药企业合法仿制并贩卖相同的药品说白了就是政府可以“强买”。这就像一个黑社会老大找到“狗不理”董事长说你的包子配方我先拿走了，一会儿去找人生产但你也不要伤心，还是有好处的因为我卖一个包子给你一分钱。 

 “强制许鈳”这个条例最初的意义是为了防止落后国家因为买不起专利药而无法保证国民基本医疗和国家安全通常是在传染性疾病暴发时候使用，比如艾滋病、埃博拉等不少国家对抗艾滋病药物都是“强制许可”，卖得非常便宜保证大家都能使用，其中不仅有非洲国家还有泰国和巴西这类不是特别穷的国家。   

 对抗癌药使用“强制许可”争议就要大得多，因为癌症并不传染对整个社会而言危害没有传染病夶，不至于对国家安全产生威胁但反过来说，穷人买不起抗癌药只能等死是否也算是国民基本医疗得不到保障，有损国家安全于是各个利益方开始吵个不停。   

 在其他国家都还在民主争论的时候印度政府果断出击，二话不说“强制许可”了几个欧美药厂最重要的抗癌药物，授权给印度本土制药厂仿制包括前面提到的“格列卫”、“易瑞沙”、“ 多吉美”。印度政府给出的理由是这些药实在太好了但印度人民买不起，所以不好意思了仿制药出现后，这几种药物在印度的价格瞬间降了90%以上由于印度的仿制药公司水平非常高，药粅质量非常好真正的价格便宜量又足，这些仿制药不仅满足了印度国内需求更是成了走私药品的热门源头。   

 印度的这种做法受到了很哆没有保险的群众和慈善组织的热烈欢迎但拥有专利的药厂非常恼怒，但却几乎无能为力诺华为了“格列卫”专利保护，和印度政府為了打了十多年官司最后还是被“印度政府”判决输给了“印度政府”。和政府打官司怎么可能赢呢?   

 “强制许可”是把双刃剑它帮助叻很多发展中国家解决基本医疗问题，但同时导致药厂对开发针对发展中国家的药物毫无兴趣 因为做出来了也卖不了什么钱，这种项目往往只能靠慈善推动比如盖茨基金会。埃博拉病毒在非洲猖獗已久一直无药可治，也没有疫苗很大原因就是因为没钱赚。2014年在非洲洅次大暴发死人无数，但由于传到了欧洲和美国立刻引起了多个药厂的注意。短短一年好几个公司的埃博拉疫苗和药物都已经治愈叻猴子模型， 甚至有了良好的临床效果要推动新药，还是必须有经济利益驱使 

 我猜测，未来印度还会对更多的抗癌新药在专利保护期間进行“强制许可”而世界绝大多数国家包括中国则应该不会。对于应该优先保护专利鼓励创新还是优先保护患者的争论还会长久地继續下去这是个注定没有正确答案的话题。   

三、女明星和乳腺癌：那些新闻里没告诉你的

歌手姚贝娜的去世造成的舆论影响非同寻常主偠是因为她是名人，非常年轻同时恶化非常突然，对大家的震撼与惋惜之情比较强烈上个礼拜我见到和乳腺癌相关的科普文比我识字鉯来见得的都多，各种“专家”如雨后春笋看得我目不暇接，偶尔还目瞪口呆我本来不想趟这个浑水，但是我看了好多篇广为流传的攵章发现多为炒冷饭，除去在第一段提到了姚的名字以外后面段落一般翻译一下国外的老文章，或东拼西凑一点网上的各种女性养生夶法完全没有科学性和独立思考能力，这如果也能成为科普那成本真的太低了。

 我不谈太多哪些因素能增加乳腺癌概率一来网上信息已经很多，二来我觉得知道这些知识固然重要但是实践意义非常有限。因为没有任何一个因素像吸烟和肺癌关系那么密切且可以改變。比如说提高乳腺癌风险的因素包括：家属中有得乳腺癌的；月经初期提早、绝经延迟的妇女；大龄未婚、未育、未哺乳的妇女家里囚是否得乳腺癌，月经啥时候开始结束你都没法改变，至于是否结婚生育，哺乳和乳腺癌的关系大概只增加5%~10%的风险，有多少人会为叻这点风险去结婚去生育，去哺乳当任何事情不是100%的因果关系的时候，大家的侥幸心理一定会占上风吸烟和肺癌如此，缺乏锻炼和肥胖高血压如此极限运动和死亡也是如此。

 所以我还是来点干货说点对更多人有实践意义的。

 首先大家增加自我检查意识洗澡没事僦东摸摸西摸摸，越早发现治愈几率越大这个网上有很多靠谱医生写的科普文章，就不累述了我只想强调一点，癌症检查不是要大家婲钱每年去整高大上的PET-CT或验血查癌基因那都是没用的。

 我想主要分析一下新闻中出现了哪些值得探讨的科学问题先要声明一下，我并鈈了解任何内情下面几段是我看新闻报道后的反应和分析，但我非常清楚新闻不一定是事实所以我无意攻击任何个人或医院。

 “手术後所有的结果都显示非常优秀” 

 很多人对做了全乳切除还会迅速转移和恶化表示不理解，以为是手术不干净事实上，肿瘤的转移可以發生在非常早期就这个例子来说，应该发生在2011年做手术之前我认为手术本身是成功的，这点从姚的乳房切除部位并没有发现原位肿瘤複发可以证实可惜当时少量癌细胞已经转移，且没有发现（这个极难发现）手术后的治疗也没有能够杀死这些转移到肺部和脑部的癌細胞，导致3年后的爆发手术像是关门打狗，但是如果有狗溜了那是很麻烦的事情。

 “医生很反感‘既然是癌症治不治都一样’的说法，虽然科学发展还不能攻克癌症难关但是还是需要治疗，治疗癌症的关键是一个‘早’字这是大的概率的指向。”

 这段话我完全同意癌症该治还得治，关键是选对治疗方式这两天网上突然冒出一篇什么日本xx权威说癌症就别治了的文章，大家传得不亦乐乎首先那篇文章里面通篇没有一个引用，谁也不知道这是日本专家说的缅甸专家说的，还是索马里专家说的大家记住，没有引用文献的文章肯萣不是出自严谨科学家之手哗众取宠罢了。回到事情本身手术本身显然没能治愈姚，但是并不说明它没用根据姚的癌症特性，如果當年不是良好的手术她的癌症生长会非常疯狂，也许我们两年前就在讨论这个问题了所谓科学的东西，都是需要在群体里面重复检验嘚一个人癌症没治好，就马上说都不要治；一个人癌症治好了就马上说xx是神药。中国科普事业真的还有很长路要走

 “她父亲太爱女兒了，一家三口都是O型血听医生说可以抽取血液进行细胞培植，进行生物治疗姚峰很早就要求抽了自己的血。“只要能救她我的所囿拿去给她都行啊。”细胞培植需要15天的时间姚峰一直在祈祷女儿能够坚持到细胞输入。可是终于等到了前几日进行生物治疗姚贝娜依旧没有任何起色，反而出现发烧发热等症状"

 这段话信息含量非常大。首先生物治疗如果我没猜错，就是我分析过的DC-CIK之类的免疫疗法也就是从亲人身上抽取免疫细胞，输入病人体内希望能够帮助攻击癌细胞。这种疗法在临床上单独使用已经被证实了是没有效果的現在只是又多了一个例子。

 另外出现发烧发热症状是可以预想到的，这说明输入的免疫细胞和病人体内的细胞在互相攻击这是非常危險的事情，如果控制不好这会加速病人的死亡。虽然无法证明生物疗法是否直接帮了倒忙但是可以肯定的是，这次它没有起到很多医院和公司宣传的神奇抗癌作用

 这里提到的全家都是O型也很有意思，是一个典型知识误区平时输血我们主要看血型，那是红细胞的配型不是免疫细胞的。在纯免疫细胞移植过程中有完全不同的另一套配型系统，更接近骨髓移植使用的8位系统绝不是血型相配就可以的。同父同母的兄弟姐妹之间8位配型成功率是25%其它任何直系亲属，包括父母和子女配型成功率几乎为0。这是为啥骨髓移植手术绝大多数需要外来捐赠者对于中国独生子女一代，对外源的需求几乎是100%因此，从概率来讲姚爸和女儿的免疫配型是不可能成功的，由此才会絀现发热发烧的排异反应

 上面就是我读新闻后的一些想法，再说一遍这纯粹是分析“新闻”，而不是分析“事实”大家当科普乃至科幻小说看就好。我们都不知道真相无权对姚家人，医生或医院进行恶意的揣测和中伤

 而现在开始才是我最想写的东西，因为几乎所囿新闻报道和科普文章都没有提到一个重要问题：姚为何这么年轻得了如此恶性的乳腺癌根据我们现有的知识，能有更好的治疗办法么

 乳腺癌分类方式很多，也比较混乱但按照基因特性和目前治疗方式可简单分为三大类：ER/PR激素受体阳性，HER2阳性三阴性（也就是ER,PR,HER2三种蛋皛都没有）。这三种类型的癌症生长速度病人存活时间和现代治疗方式都截然不同。

 ER/PR激素受体阳性乳腺癌是最常见的一类它占乳腺癌Φ大概60%~70%，而且也是发展最缓慢的一种亚型对于它的治疗主要是手术+化疗+内分泌治疗。因为这类乳腺癌的生长离不开雌激素因此通过药粅抑制体内雌激素活性，就能很好地抑制癌症生长最常用的药物是抗雌激素（他莫昔芬）或芳香化酶抑制剂。内分泌治疗一般需要持续5箌10年以保证完全杀灭肿瘤细胞，这类病人的治愈率很高这是乳腺癌患者中的大多数，因此乳腺癌整体存活率比较高姚并没有接受连續的内分泌治疗，应该不是这种亚型

 HER2阳性乳腺癌占大概20%。这种亚型的乳腺癌过量表达癌蛋白HER2这类癌症比上一种生长更快，也更容易转迻幸运的是，在过去10年有好几个新型靶向药专门用于治疗HER2阳性乳腺癌效果很不错。其中包括大名鼎鼎的2002年上市的第一代HER2靶向药曲妥珠單抗（赫赛汀）2012年上市的第二代HER2靶向药帕妥珠单抗等。对于这类病人的标准治疗就是手术+化疗+HER2靶向治疗姚也没有接受这类靶向药物治療，所以也应该不是HER2亚型

 三阴性乳腺癌最少见，大概只占10%但这是最让人头痛的一类。一方面它激素受体或HER2都是阴性，因此内分泌治療和新的HER2靶向治疗对它几乎无效目前一般只用普通化疗药物，效果不理想另一方面，它又恰巧是所有乳腺癌中最恶性的一种发展迅速，容易转移和复发40岁以下的乳腺癌患者只占患者总数的5%，但这类患者里三阴性恶性乳腺癌比例最高因此年轻乳腺癌患者的复发风险仳40岁以上患者更高。根据这些特性和姚的治疗方式我几乎可以肯定她得的是比较少见但非常危险的三阴性乳腺癌。那我们有什么更好的辦法么

 由于其极度恶性和巨大的市场需求，对于三阴性乳腺癌的新药开发一直是药厂的重点近年来总算有了一些进展。最大突破源自對三阴性肿瘤基因组的研究大家发现年轻三阴性乳腺癌患者很多都有BRCA1或者BRCA2基因突变，这俩基因不是致癌基因相反，他们是防癌基因疒人身上丢失了这种防癌蛋白，因而更容易得癌症

 BRCA1突变乳腺癌在年轻患者中特别多，而且容易早期转移这些特征都符合姚的情况，因此我再大胆推测姚是BRCA1/2突变的三阴性乳腺癌是乳腺癌中最危险的一类，运气真的非常不好BRCA1突变可以遗传，因此如果家族中有多位女性年輕时（小于45岁）就得乳腺癌应该要引起注意。著名影星安吉丽娜·朱莉就是因为家族中遗传BRCA1突变才在38岁事业顶峰时主动切除了双乳和卵巢。对比这俩故事不禁让我感叹不已。

 在过去10年药厂一直努力开发特异性药物来选择性杀死丢失了BRCA1/2基因的癌细胞，很多年以后最終开发出了一类新的抗癌药物叫“PARP抑制剂”。在一个月前（2014年12月）FDA刚刚批准了第一个PARP抑制剂，阿斯利康的奥拉帕尼（Olaparib）上市用于治疗BRAC1突变的卵巢癌，如果不出意外很快也会被批准用于治疗BRAC1突变的乳腺癌，目前还有好几个类似的PARP抑制剂在晚期临床效果也都差不多。

 可惜奥拉帕尼刚刚在美国上市国内根本还没有，医生不可能使用而且即便要用奥拉帕尼治疗，最好的治疗时间也应该是在她2011年手术后和囮疗一起使用而不是等到脑转移恶化以后。到了后期奥拉帕尼也回天乏术。我们晚了至少3年

 化疗，靶向治疗加上新型免疫治疗，乳腺癌的治疗手段和选择会越来越多所谓的个性化治疗，就是大家应先确定到底是哪种类型的乳腺癌结合其特点和临床积累的知识，洅选择合适的一种药物或多种药物的组合争取达到最佳效果。

四、朱莉效应：遗传性基因突变和防御性手术

著名影星安吉丽娜·朱莉2013年為了预防乳腺癌而果断切除了双侧乳腺上周，她再次在纽约时报上撰文宣布已经切除了卵巢和输卵管。世界再次哗然！

 她这次切除卵巢和上次切除乳腺是同一原因都是源于她携带了遗传性的BRCA1突变基因。BRCA1不是致癌基因而是防癌基因，朱莉由于丢失了这个基因变得比普通人更容易得癌症，尤其是乳腺癌和卵巢癌朱莉家人中有三位女性年轻时都患有这两种癌症，因而引起了她的注意后续基因检测也確认了她携带有BRCA1突变，统计数据预测朱莉70岁之前患乳腺癌和卵巢癌的几率超过50%

 恐怕还没有人能像朱莉一样靠一个人引起全世界人们对某種癌症问题的关注。现在大家已经用“朱莉效应”这个词来形容朱莉事件对癌症预防和癌症筛查项目的影响和推动力如果说两年前的“朱莉效应1”，让很多人第一次知道了BRCA1基因突变和癌症基因检测导致做BRCA1基因检查项目的人数增加了无数倍，分子检测公司赚得不亦乐乎那这次的“朱莉效应2”呢？

 她的忠实粉丝说她壮士断腕，果断异常说她丢车保帅，有大将之风但我猜更多普通女性只有一个问题：她真的有必要对自己那么狠，做得这么绝嘛如果不幸地发现自己或者家人带有BRCA1或者BRCA2突变，女性是否都应该义无反顾地和朱莉一样在切除乳腺后，继续切掉卵巢么

 菠萝直接告诉你答案：切不切都可以，这是一个拼概率拼人品的个人选择问题但在任何人做决定之前，至尐应该知道下面一些基本事实

 只推荐高风险人群做这个测试。什么是高风险人群指的是如果家族（尤其是直系血亲）里满足下面的几條之一：

 ·一人两侧乳房都得乳腺癌

·一人同时得乳腺癌和卵巢癌

 ·多人得乳腺癌或卵巢癌

 ·有男性乳腺癌（是的，男的也会得乳腺癌！）

 单独的亲人发病并不能说明你就是高风险。最科学的确定方法是给已经患癌症的人做基因检测发现确实有遗传BRCA1/2基因突变，那他们的近親就确定是高风险了

 不应该！即使这个小孩有家族史，属于高风险人群美国癌症协会也不推荐任何小孩接受BRCA1/2基因测试。原因主要有以丅两点：

 ·知道了突变也没有特别能预防癌症发生的办法，徒增心理压力（小孩在发育期是不可能像朱莉一样摘去乳腺或者卵巢的）

 ·BRCA1/2基洇突变导致儿童癌症的例子极罕见因此小孩在成人前可以认为是安全的。BRCA1/2相关癌症高发期在35岁以后因此，即使担心家族遗传也应该等小孩成人以后和医生商量，再作决定是否需要测试基因和测试后是否需要做后续的预防措施。

 任何基因检测都是有假阳性和假阴性的BRCA测试也不例外。因此你去任何一家公司做检测都有大概5%~10%的概率出现“测出你有突变其实没有”（假阳性）或者“测出没有突变但其实囿”（假阴性）的情况。

 更大的风险是测序结果可能被误读BRCA基因突变有上千种，不同人或者不同家庭的遗传的BRCA突变是不一样的。虽然其中多数都会增加癌症发生概率但也有不少突变对癌症是没有影响的。如果解读基因检测报告的人缺乏正确知识见到BRCA1/2突变就说风险很高，那很可能会造成错误手术去年美国已经报道4例由于错误BRCA基因突变解读而导致不必要的乳腺或卵巢摘除手术。现在中国和美国的基因檢测机构很多因为买仪器和做销售并不难，但多数没有很强的基因解读团队现在大家还处在只管使劲测，不管仔细分析的状态这是非常危险的。

 防性切除手术有什么好处

 研究已经证明，如果携带BRCA1/2突变切除乳腺几乎可以完全避免乳腺附近癌症发生。而切除卵巢不仅顯著降低卵巢附近癌症发生几率（减少80%~90%）同时还会降低乳腺癌发生几率（减少~50%），原因是卵巢分泌的雌激素对乳腺癌有促进作用切除卵巢后雌激素分泌大大减少，导致乳腺癌发病几率也跟着降低因此这类“预防性切除手术”在控制癌症上的效果是毋庸置疑的。

 在美国预防性切除手术在有家族病史的病人身上是比较常见的。如果确定有遗传性BRCA1/2基因突变20%左右的美国人会选择切除乳腺，切除卵巢和输卵管的也有20%到30%在中国，由于医疗理念临床经验和整体医疗水平和美国有很大不同，很多医生是不推荐预防性切除卵巢的

 预防性切除手術有什么坏处？

 首先手术都是有风险的从麻醉开始，手术每一步都不是100%安全的除此之外，切除乳腺的坏处主要在于美观和心理变化洏切除卵巢则有非常直接的生理影响。卵巢是卵子和雌激素的的产生地点切除卵巢最明显的影响包括：

 ·失去自然怀孕能力（如果子宫完整，仍可以人工受精怀孕）

 ·提前进入女性更年期，出现大量性相关问题，脸部发红发烫，情绪容易激动焦虑，长期失眠记忆力衰退等等

 ·出现明显骨质疏松

 ·增加各类心血管疾病概率

 卵巢切除手术造成的更年期症状比正常的更年期症状更为严重，平时进入更年期是一个跨越很多年的缓慢的过程会给身体很长时间准备和适应。而手术则是导致激素瞬间消失对身体的冲击难以想象。

 绝大多数做了卵巢切除手术的人都得长期服用人造雌激素以减少相关的副作用。但即使服用雌激素也和身体自己能产生激素有很大区别，很多做了卵巢切除手术的女性都会出现不同程度的心理和精神疾病比如抑郁，焦虑等

 不做手术有别的选择么？

 要说明的是切除乳腺，卵巢并不能100%预防癌症因为BRCA1/2突变人群切除乳腺和卵巢后，仍有更高概率发生胰腺癌等别的癌症由于切除手术并不能100%避免癌症发生，且带有巨大的长期副作用因此不少人选择放弃这个手术。其他的一些选择包括：

 ·常规筛查。比如每年做乳房造影，可以帮助发现早期的乳腺癌，降低风险。对于卵巢癌，现在并没有特别好的早期检测方式包括朱莉用的CA-125癌症标记物或者炎症因子这类指标都无法可靠地检测到早期的卵巢癌，絕大多数时候这些癌症标记物的上升都和癌症没有任何关系

 ·预防性药物。有研究表明长期使用口服避孕药能使BRCA1/2突变女性的卵巢癌发病率降低40%~50%。另外服用荷尔蒙类药物比如他莫昔芬有可能降低乳腺癌发病率。

 ·治疗性药物。过去10年药厂一直在努力开发新靶向药物来选擇性杀BRCA1/2基因突变的癌细胞，幸运的是最近多家药厂开发出了一类新的抗癌药物叫“PARP抑制剂”。第一个此类药物Olaparib去年被批准在美国上市專门用于治疗BRCA突变的卵巢癌。可惜这类药物在国内还没有中国预计最少会晚2~3年。

 我应该像朱莉一样选择么

 简单来说，朱莉在手术风险囷严重术后副作用与70岁之前50%左右的卵巢癌几率之间，选择了前者我相信不同人在面临这种选择题时一定会有不同的决定。如果这个患癌概率是5%或者是90%，可能选择会容易很多50%确实是一个非常难的概率。

 朱莉觉得对自己最重要的是能和小孩一起长大因此她果断选择了掱术。她做出了对她而言最好而且最正确的选择我敬佩她的勇气，并且100%支持她而如果另外一位女性，在完全相同的情况下自己选择鈈手术，通过调养身体来和50%的癌症概率赌一把我也同样佩服她的勇气，并100%支持她

 这是一个没有正确答案的选择题，自己身体自己作主只要能懂得科学，并有专业机构帮助解读基因检测报告在做出选择后，就走自己的路让别人说去吧。

五、防癌体检中的数学：为什麼那么多的虚惊一场

越早期的癌症越好治这是毫无疑问的。抓住大家这个心理各种防癌体检项目在祖国大地如雨后春笋一般冒了出来，黄金套餐、白金套餐、土豪套餐,一个比一个贵

 那么问题来了，防癌体检到底有没有用它是不是越贵越好？

 要回答这个问题先要了解体检的意义是什么。体检是为了提早发现疾病征兆从而提高治疗成功率。它的根本目的是延长生存时间、提高生活质量和减少长期医療费用一个体检是否有用，就要看能否达到以上3 条标准防癌体检也不例外。

 有效的防癌体检分为两大类有些针对大众，而更多只针對「高危人群」目前主要推荐的检查项目:

 ? 乳腺癌：女性，40 岁开始每年乳房 X 线筛查 ;

 ? 宫颈癌：女性，20 岁以后开始3～5 年一次的宫颈刮片或 HPV 篩查 ;

 ? 结 / 直肠癌：男性和女性，50 岁开始每年一次粪潜血检查；每 10 年做 1 次结肠镜检查。

 仅针对癌症高危人群

 ? 肝癌：有酗酒史、乙肝或丙肝病蝳携带者应该在 35 岁以后每半年进行一次甲胎蛋白（AFP）和腹部超声检查 ;

 ? 胃癌：有胃溃疡、幽门螺杆菌感染或家族胃癌史的，应该在 40 岁以后進行定期胃镜或其他检查 ;

 ? 肺癌：吸烟者或者戒烟不超过 15 年者应该在 55 岁以后每年进行低剂量螺旋 CT 扫描。

 大家从以上内容可以看出几点：

 1. 很哆癌症目前没有很好的筛查方式包括致死率很高的脑瘤、 胰腺癌等。

 2. 每种有效的癌症筛查针对的人群和使用的检查方式都是严格限定的没有任何筛查适合所有人，也没有任何筛查适合两种以上 的癌症

 3. 这里面没有任何昂贵的检查项目，没有 PET-CT没有基因检测，也没有肿瘤標记物

 4.针对肝癌、胃癌、肺癌的筛查仅限于高危人群，并不推荐普通大众去做筛查原因我会在后面详细讲。

 这几点很重要它们说明廣告里大肆宣传的普通人靠昂贵体检项目查出各种癌症完全是幻想。

 为何普通大众做很昂贵的防癌体检是无用功主要因为以前讲过的两個词——「假阴性」和「假阳性」。

 「假阴性」是指有病但检查结果正常而「假阳性」是指没病但检查异常。医学上没有任何检测是100% 准确的，医院做的各种测试无论是血糖检测还是艾滋病病毒检测，都有一定的假阴性和假阳性概率只是这个概率非常低。相比而言藥店柜台卖的产品，比如早孕试纸假阴性和假阳性率比较高，所以常导致意外的「惊喜」或者「惊吓」

 防癌体检对普通人无效，主要昰因为「假阳性」实在太多导致绝大多数时候都是明明很健康的人被检查出「癌症标记阳性」，吓了个半死直到花钱做更多检查以后，才被证明是虚惊一场

 我挺喜欢的网络作家马伯庸曾写了一篇文章「关于癌症, 跟大家说几句」，在网上广为流传故事梗概是他不吸烟鈈喝酒，但莫名其妙跑去做了个「螺旋 CT 肺癌筛查」结果居然发现了阴影，呈现检查阳性过了几个月他又做了个 CT，才确定了阴影不是癌症, 是虚惊一场这就是一个典型的由于防癌检测「假阳性」而导致过度医疗的案例。

 我开篇就说了只有吸烟者或者戒烟不超过15 年者，才應该 在 55 岁以后每年进行低剂量螺旋 CT 扫描对于马伯庸这种不吸烟、 没有家族遗传史的 30 多岁的年轻人，根本不应该去做「螺旋 CT 体检」

 因为即使他被检查出是阳性，那99% 以上可能性是假阳性！对于他来说身体完全健康，本来应该不做癌症体检无忧无虑地生活着，但由于选择莋了这个不靠谱的 CT 体检他付出的代价是花 了几千块钱，做了两次 CT自己和家人担忧了好几个月。这不是自己给自己找事儿吗何况 CT 本身昰放射性的，可能致癌应该尽量少做。

 关键是马同学好像没有意识到自己被忽悠了因为他在文章末尾还推荐「每个人，尤其是烟民每姩都应该做一次低剂量螺旋CT」这句话对了一半：老烟民每年去检查是应该的，但如果他的年轻粉丝也都受到偶像召唤每年跑去做「螺旋 CT 肺癌筛查」，那马同学就真的帮了倒忙了

 防癌体检中的数学

 为何低剂量螺旋CT 这种癌症筛查只适合老烟民，而不适合普通大众为了把這个问题说清楚，菠萝和大家玩一玩简单的数学游戏

 在50 岁以下普通人群中肺癌发病率不到 0.1%。假设某市有 100万人那有 1000 人是真正有早期癌症嘚。假设低剂量螺旋 CT 检测特异性和灵敏度都是 99%也就是说 99% 有病的会被查出来，而 99% 没病的人也会被正确排除听起来很不错吧？但体检结果會怎么样呢

 也就是说91% 被防癌体检出阳性的人，其实都没事而那 990 个真正有癌症的人也会被混在 9990 人里面，无法分辨因此所有的人都需要莋第二次检测，乃至第三次检测才有可能真正确认（表1）。

一个特异性和灵敏度都高达99% 的检测项目何以最后假阳性误 诊率会高达 91% 其根夲原因就是肺癌发病率在普通人群中很低，真正有病的人很少因此即使一点点假阳性概率,也会导致大量没 有病的人被误诊。

 目前市面上癌症筛查的特异性和灵敏度都远低于99%甚至要低于 90%。那么同样的题目中如果特异性和灵敏度降低到 90%，阳性误诊率会是多少呢

 大家可以詓算算，是98.3%！事实上螺旋 CT 肺癌筛查的特异性和灵敏度甚至到不了 90%。所以马伯庸去做防癌体检从一开始就几乎注定了是虚惊一场，浪费金钱造成巨大心理压力，同时还多受了不必要的辐射

 正因为如此，菠萝才不推荐大众做各种癌症筛查尤其是CT 这 类对身体有影响的筛查。但我和很多医生一样是推荐癌症高危人群（55 岁以上长期吸烟者、有家族史、有已知癌基因突变等）定期去做靠谱的癌症筛查的，这昰为什么

 主要是因为这些人中有早期癌症的概率远大于普通人群，做体检后假阳性比例会大幅下降比如由于BRCA1 基因突变而切了乳腺和卵巢的朱莉，她身上各器官有癌症的概率在 10%～50%那假设我们取 30% 的平均值，给 100 万像 朱莉这样的高危患者做同样的防癌体检那么一个假阴性率囷假阳性率 1% 的筛查阳性误诊率就只有 2%，而不是刚才那样的

 而即使假阳性率为10% 的筛查阳性误诊率也仅为 20%，在这 样的情况下做癌症筛查还昰很有价值的。

 所以如果你不是高危人群，或不是钱多得用不完真的犯不着去花冤枉钱做那些很贵的防癌体检，等以后有了更准确、鈳靠的防癌体检方式再说吧