银川丽人医院妇科主任 主任医师 / 教授 商 莉

曾在加拿大温哥华哥伦比亚大学附属温哥华总院、北京协和医院、上海复旦大学附属肿瘤医院进修学习。

多次被评为“十佳”医生及卫建委“巾帼建功”先进个人。在三甲医院从事妇产科医疗、教学、科研四十余年，临床经验丰富，手术技巧娴熟、技术全面。

擅长妇产科疑难疾病的诊治、女性内分泌治疗、妇科肿瘤诊治、妇科微创手术、新式剖宫产术及腹膜外剖宫产术等。特别是在产科高危妊娠、难产、妇科疑难病症及妇科肿瘤的诊治方面有较深的造诣。

★早孕期叶酸补充3大问题:为何要补充?如何补?补多少?

大家都知道准妈妈需要补充叶酸，但同时也有许多问题，比如：“我准备怀孕，有没有推荐的叶酸？”，“怀孕的时候吃叶酸，到底是吃普通叶酸好，还是吃复合维生素好？”，“我怀孕之前查过叶酸，医生说叶酸水平低，现在怀孕之后，要不要多吃点叶酸？”，“我姐姐生过先天性脑积水的孩子，医生说如果再怀孕要吃大剂量叶酸，我准备怀孕，有什么注意事项吗？”

叶酸参与氨基酸和核酸的代谢，对细胞增殖、组织分化和机体生长发育均具有重要作用。叶酸在人体内不能合成，仅能从食物中摄取，孕期母体生理性变化和胎儿生长发育等导致对叶酸的需要量增加。

绿叶蔬菜、豆制品、动物肝脏、瘦肉、蛋类等是叶酸的良好食物来源。富含叶酸的食物包括 藜麦、干大豆或杂豆、腐竹、菠菜、茴香、苋菜、动物肝脏、瘦肉、鸡蛋等。

虽然天然食物中的叶酸相对安全，但由于其结构不稳定（食物加工过程中容易被破坏）、生物利用率较低，且其在体内的吸收利用受药物、酒精、其他营养素缺乏等诸多因素影响，即使对于一般人群，叶酸摄入量也较难满足推荐摄入量；尤其对于叶酸缺乏高危人群，比如中国北方地区、贫困农村、冬/春季、孕妇/乳母、长期服用拮抗叶酸代谢药物、大量饮酒、某些疾病、叶酸代谢基因变异等特征人群，应进一步采用叶酸补充或强化食物等措施，以改善叶酸缺乏/不足状况。

平衡膳食、合理使用叶酸补充剂和强化食物是改善叶酸营养状况的有效措施，即使选择叶酸补充剂或强化食物，也应建立在平衡膳食的基础上。

显著增加NTDs发生风险

NTDs是指胚胎发育过程中因神经管闭合失败而导致的中枢神经系统出生缺陷，胎儿发病率为1‰~1%，其形成机制非常复杂，是遗传因素和环境因素共同作用的结果。

1. 无脑儿 是神经管缺陷中最严重的一种，一经确诊需终止妊娠。

2. 脊柱裂 也是最常见的一种。发生率有明显的地域和种族差别。隐性脊柱裂超前超声检查常难发现。较大的脊柱裂产前超声能发现，孕18-20周为发现最佳时机。

无症状的隐性脊柱裂无需治疗，未经治疗的显性脊柱裂患儿的死亡率及病残率均较高。部分隐性脊柱裂可通过开放性手术治疗改善愈后。若诊断脊柱裂继续妊娠至分娩，每一例都应与经验丰富的产科、神经外科和新生儿科专家进行会诊咨询。

脑脊膜膨出是脊柱裂的一种表现。

母体叶酸水平不足可能引起胎儿神经管闭合障碍，导致NTDs。孕前和孕期补充叶酸可显著降低NTDs发生风险。

孕期叶酸缺乏还增加流产、早产、死胎、巨幼细胞贫血、子痫前期等疾病发生风险，而补充叶酸可降低流产等风险。

母体叶酸水平还可能与子代孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder,ASD）的发生风险相关。母体叶酸水平与产后抑郁相关，但目前结论并不一致。所以，备孕和孕早期叶酸营养状况对母儿健康结局至关重要。

备孕、孕早期妇女，如何安全合理补充叶酸？

（1）无高危因素的妇女，建议从 可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸0.4 mg/d或0.8/d，直至妊娠满3个月。

近期研究表明口服复合维生素叶酸，更有利于叶酸的代谢及吸收，常有药物~爱乐维（含叶酸0.8 mg）

（2）个性化增补：存在以下情况的妇女，可酌情增加补充剂量或延长孕前增补时间：

①居住在北方地区，尤其北方农村地区；

②新鲜蔬菜和水果食用量小；

（3）建议备孕和孕早期妇女多食用富含叶酸的食物如绿叶蔬菜和新鲜水果，养成健康的生活方式，保持合理体重，从而降低胎儿NTDs（神经管缺陷）的发生风险。

（1）NTDs生育史妇女建议从可能妊娠或孕前至少1个月开始，增补叶酸4mg/d，直至妊娠满3个月；因国内剂型原因，可增补叶酸5mg/d。

（2）夫妻一方患NTDs，或男方既往有NTDs生育史，建议备孕妇女从可能妊娠或孕前至少1个月开始，增补叶酸4mg/d，直至妊娠满3个月；因国内剂型原因，可增补叶酸5mg/d。

（3）患先天性脑积水、先天性心脏病、唇腭裂、肢体缺陷、泌尿系统缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二级直系亲属中有NTDs生育史的妇女，建议从可能妊娠或孕前至少３个月开始，增补叶酸0.8~1.0 mg/d，直至妊娠满3个月。

（4）患糖尿病、肥胖、癫痫、胃肠道吸收不良性疾病，或正在服用增加胎儿NTDs发生风险药物的妇女，如卡马西平、丙戊酸、苯妥英钠、苯巴比妥、二甲双胍、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、甲氧苄啶、氨苯蝶啶、考来烯胺等，建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸0.8~1.0mg/d，直至妊娠满3个月。

（5）高同型半胱氨酸血症妇女，建议增补叶酸至少5mg/d，且在血清Hcy（同型半胱氨酸血症）水平降至正常后再受孕，并持续增补叶酸5mg/d，直至妊娠满3个月。

（6）MTHFR 677位点TT基因型低度风险到高度风险的妇女，需每日补充叶酸0.4mg至分娩。

特殊人群在备孕和孕早期对叶酸的需求量不同于一般孕妇。

癫痫妇女孕前补充叶酸可降低其后代发生孤独症的风险，孕前肥胖和孕前糖尿病增补叶酸可降低胎儿 NTDs 的发生风险，孕前和孕期的药物和毒物暴露也增加子代罹患ASD（子代孤独症谱系障碍）的风险，而补充叶酸可降低相关风险。

★怀孕期间这些疫苗到底能不能打？

近日门诊中碰到一位女士匆忙前来咨询，因本人快进入试管周期，但其先生需要去某地区出差，来不及和妻子商量就打了黄热病及霍乱疫苗，非常担心是否会对试管妊娠产生不良影响。

所谓疫苗，是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的一类生物制品，因此，疫苗不同于一般药物，它具有特定的预防性。

广义的疫苗又可分为减毒活疫苗、灭活疫苗、类毒素（抗病毒类）三类。

减毒活疫苗是指经处理后，毒性减弱，但免疫原性（又称抗原性）抗原性保持不变的疫苗；

灭活疫苗是指经处理后丧失毒性，但保持免疫原性（抗原性）的疫苗；

类毒素是一种细菌外毒素，经处理后失去原有毒性，但保持免疫原性。

孕期不宜接种减毒活疫苗，但可以接种绝大多数的灭活疫苗和类毒素。

孕妇可以注射的死疫苗（有称灭活疫苗）

属于死疫苗（有称灭活疫苗），注射该疫苗后人体会产生相应的抗体，即不会影响精子质量，也不会对胚胎或胎儿的智力和身体发育造成影响。

属于死疫苗，怀孕期间也可注射，流感疫苗需要每年接种一次，因为流感病毒的变化非常迅速，这样每年所要接种的疫苗也不同。

为死疫苗，对胎儿无害。如有慢性肝病或者甲肝高风险区工作，则有必要接种。

同样为死疫苗，对胎儿无害，如果处在高风险状态则有必要接种，怀孕期间也可以注射。

该疫苗虽然是灭活疫苗，但对孕妇和哺乳期妇女来说，尚未相关研究资料证明其安全性，因此故均应慎用。

属于死疫苗，虽胚胎不致受感染，但一旦发生高热等免疫反应，也可引起流产，孕期也应避免接种

妊娠前接种的疫苗（抗病毒类疫苗，疫苗衍生病毒）

尽管不知道疫苗衍生病毒对胎儿的影响，根据孕期避免接种活疫苗的一般原则，怀孕期间不建议接种黄热病疫苗。

白喉、百日咳、破伤风疫苗

属于抗病毒类疫苗，建议在怀孕前接种，或者在怀孕二十八周以后注射比较安全。

卡介苗、脊髓灰质炎疫苗

一般用于婴幼儿接种，孕妇不必接种。

麻疹、腮腺炎和风疹的联合疫苗（又称MMR疫苗）

此疫苗是活菌减毒疫苗， 接种后一个月内禁止怀孕。同样适用于麻疹、腮腺炎或风疹的单联疫苗。然而 怀孕期间误打后并不建议立即终止妊娠，目前没有文献指出MMR疫苗与胎儿先天异常有直接关系，不过还是 需要做好产前的筛查。

同样是活菌减毒疫苗，也是 建议一个月内禁止妊娠，但因为曾有水痘疫苗造成畸形胎儿的个案报道，故如果 女方怀孕期间误打则必须终止妊娠。准妈妈应至少在怀孕三个月前接种。 水痘疫苗不宜和麻疹疫苗一起接种，至少要间隔1个月。

暂时不推荐孕妇和哺乳期妇女接种。目前没有发现疫苗对胎儿有不利影响，如果接种后6个月内意外怀孕，可以严密观察继续怀孕。

有糖尿病、慢性心肺疾病、免疫力差的高风险妇女，建议怀孕前事先接种。

新冠肺炎疫苗 不推荐孕妇和哺乳期妇女接种

此疫苗对怀孕的影响所知不多，建议前往流行区域时才需要接种，且最好在怀孕以前完成。

总之，了解疫苗本身的特性，便可清楚哪些可能影响胎儿，哪些根本不会影响。对于可以接种的疫苗，也不建议在怀孕初期接种。

★吃了避孕药、照了X线却发现怀孕了，胎宝会畸形吗？还能留吗？

怀孕本是一件让人惊喜的事，然而在没有准备好的情况下可能会有惊吓。比如在这之前吃过避孕药，照过X线是否会造成宝宝畸形？难道就应该放弃一条小生命吗？

国外大量的临床证据表明，孕早期（注意：这里特指孕4 周之前，也就是从末次月经第一天开始往后数28天的时间内）用药或者接受了X 光照射，对肚子里宝宝的影响只有两个结果：第一种结果是宝宝接受了全部不利影响，自然流产；第二种结果是宝宝没有受到不利影响，自然正常生长下去。

这就是目前国际上公认的孕早期“全或无”的理论。也就是说，在孕4周之前用药或者照X光，不会出现人们所担心的生出畸形宝宝的结果。

因为在早孕阶段（即孕4周之前），精子和卵子才刚刚结合，正忙着在子宫安营扎寨呢。这个时候，受精卵只是进行了简单的细胞分裂，实现了相同细胞数量上的增加，但还没分化出不同的细胞，也没分化出组织和器官，既然还没分化出器官，也就谈不上形成器官上的畸形，所以根本不会生出人们所担心的畸形宝宝。另外，胚胎在细胞分裂过程中，有一个自我纠错功能，如果细胞分裂顺利，胎儿就会健康成长下去，如果细胞分裂不顺利，宝宝就会被自然淘汰掉。

对于计划怀孕以及备孕中的夫妻，为了避免因吃药或者照X光导致自然流产的情况发生， 应该在每次吃药前或者照X光前先检测是否怀孕，确认没怀孕再吃药或照X光。另外，为保险起见，照过X光后的3个月内应该避免怀孕，包括男女双方。

孕妇照X线对孕宝宝的影响有多大呢？

X线确实对人有一定的辐射、也会对胎儿产生一定的影响，但是辐射必须达到一定的量才会对其产生损害。

2017年妇产协会发布指南：对于胎儿，不同胎龄对应不同的射线安全剂量。

胎儿的最小影响剂量阈值是50mSv（毫西弗），理论上只要不超过这个数值就是安全的。

孕妇做腹盆CT最大的辐射剂量是34mSv，远远低于50mSv。

如果拍的是胸片，胎儿受到的辐射剂量几乎是可以忽略不计的。

一般情况下，一张普通胸片的辐射剂量是0.02mSv，

一张膝关节X射线是0.005mSv，一个头部的CT是2mSv，ー个胸部CT是8mSv。

显而易见，这些辐射剂量都在安全范围内。

要达到50mSv，相当于要连拍2500次胸片，或者连做6次CT。

所以说：辐射必须达到一定的程度才会产生伤害，不能离开“剂量”而定。

祝愿每一位孕妈妈都快乐平安

生一个健康可爱的宝宝！

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