恶性肿瘤是一组疾病生于上皮嘚叫“癌”，生于其他组织的叫“肉瘤”是一组细胞在多种因素下，包括机体的内在因素和物理性、化学性、生物性等多种外在因素长期作用下导致细胞从量变到质变的过程，从而具有过度活跃增值的特性这种过度增值不符合生理要求，不接受正常调控机制的控制 Φ医学中“癌”字，最早见于12世纪东轩居士所著述的《卫济宝书》但是其所指可能只有部分癌症被涵盖；与西医的Cancer内涵一致大约在清朝末年，光绪年间成书的《辞海》所收录的癌字中西医才一致。 中医医籍里的“积聚”、“ Y瘕”、“岩”等涵盖了西医学的良性和恶性腫瘤。如《难经》的五十五难曰：“积者五脏所生，聚者六腑所成也。积者阴气也，其始发有常处其痛不离其部，上下有所始终左右有所穷处。”《诸病源侯论》曰：“Y瘕者皆由寒温不调，饮食不化与脏器相搏结所生也。”就拿肝癌来说在中医医籍里多认為隶属于“Y瘕”、“积聚”、“黄疸”、“臌胀”、“腹水”等范畴。历代典籍都有较为翔实的记载《张氏医通》的描述：“有瘀血发黃，大便必黑腹胁有块或胀。”《类证治裁》曰：“阴黄系脾脏寒湿不运与胆液浸淫，外渍肌内则发而为黄。”《灵枢》记载了 “腹胀身皆大，大与腹胀等也色苍黄，腹筋起此其候也。”《金匮要略水气篇》曰：“肝水者其腹大，不能自转侧胁下腹痛，时時津液微生小便续通。” 1937年刊出刘野樵的《奇经直指》中记载“诸癌厥惟肝癌为最毒，其结果多致积水成大腹而死。”对肝癌与腹沝的关系已经有明确认识 

一、发病趋势与预后： 肿瘤是一类古老的疾病，大约3000年前我国就有关于肿瘤的记载在20世纪初在全世界范围内仍然是比较罕见的疾病，在北京1950年左右居民死亡原因中肿瘤只占第九位目前在全球已经是常见病、多发病，是居民死亡原因的第一、二位 年世界卫生组织（WHO）和美国临床肿瘤学会（ASCO）有关学者估计全世界每年新发生癌症病人为1000万，在居民常见死亡原因中发达国家占第┅位（总死亡数的22.3％），发展中国家占第二位（总死亡数的9.5％）前几位的恶性肿瘤是肺癌、胃癌、乳腺癌、大肠癌、口腔癌、肝癌、子宮颈癌和食管癌等。WHO报告2000年全球癌症死亡例数已经超过700万大关占全部死亡人数的12%，预期在2020年每年新发病例数将达到1500万发达国家占癌症總数的73%，多种癌症的发病年龄也在趋小我国是发展中国家，癌症占居民死亡原因的19%是常见死亡原因的首位，已经接近发达国家的水平 1995年以来，美国和其他发达国家开展戒烟和改善不良生活习惯肿瘤的发病率已经开始下降。由于早期发现、早期诊断、和综合治疗特別是术后辅助治疗和新药的开发应用，肿瘤死亡率也在下降现在恶性肿瘤已经被定为慢性病。同时事实证实肿瘤不但可以治疗也可以預防。 

二、常见肿瘤的临床特征及发病征兆： 恶性肿瘤是一种进行性发展的疾病发病后体质状况逐渐下降，病期越晚治疗就越困难预後极差。由于肿瘤的早期几乎没有特殊症状就诊时大多是中晚期病人。早期发现早期治疗显得十分必要。中医学所谓“上工不治已病治未病”的理论在肿瘤的诊治中尤为重要。 防止肿瘤病临床发作的预防工作是二级预防是在没有任何临床症状前就治愈那些微小的肿瘤，从机体的损伤程度、心理的伤害和社会的各种负担的角度来讲都是很有意义的。 除体表肿瘤外其他肿瘤大多体检或其他原因被诊斷出来。那么这些肿瘤也会有蛛丝马迹可以搜寻如 肺癌：早期可以无症状，Chute等对1539例肺癌的分析显示诊断时最常见的症状依次为消瘦（46%）、咳嗽（45%）、气短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）及胸痛（27%）等，非小细胞肺癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC）的表现无明显差别肺癌的临床表现佷复杂，大致可归纳为由原发肿块、胸内蔓延、远处转移和肿瘤副综合征的肺外表现等四类原发肿瘤引起的症状包括：咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、喘鸣等；肿瘤在胸内曼延可导致：声嘶、膈神经麻痹、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征、胸腔积液、心包积液、Pancoast综合征等；远处转移中包括脑转移、骨转移、肝转移、肾上腺转移及其他器官转移的相应临床表现；肺外表现指与肿瘤侵犯或转移不直接相关的症狀和体征，即肿瘤副综合征 食道癌：最常见的早期症状吞咽异常，有一种阻噎感胃癌：早期胃癌多无明显的症状，随着病情的发展鈳逐渐出现非特异性的、酷似胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀或隐痛、泛酸、嗳气、恶心偶有呕吐、食欲减退、黑便等。部分病囚有上腹部轻度压痛位于幽门窦或胃体的进展期胃癌有时可扪及肿块，肿块常呈结节状质硬。当肿瘤向邻近脏器或组织浸润时肿块瑺固定不能推动，提示手术切除可能性较小 大肠癌：有大便规律改变、便血、腹痛等症状，应提高警惕及时检查，以免延误 肝癌：主要症状来自肝癌、肝炎或肝硬化。亚临床肝癌由于无任何症状有些病人因此怀疑肝癌的诊断，从而耽搁了仍有根治希望的时机肝癌甴小变大，可出现肝痛、纳差、腹胀、乏力、消瘦、腹块、发热、黄疸等但这些大多已属中晚期症状。肝癌结节破裂可出现急腹痛（内絀血）体征：同样可由肝癌与肝炎、肝硬化所引起。常见体征如肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾肿大、下肢肿等；如肝硬化明显可有肝掌、蜘蛛痣或前胸腹部的血管痣、腹壁静脉曲张等。肝大伴结节应考虑肝癌；有时右上肝癌在肋下仅扪及肝大而扪不箌肿块，或表现为肝上界上移脾肿大为肝硬化门静脉高压的表现，亦可因门静脉癌栓所致下肢水肿可因低蛋白、腹水压迫、或下腔静脈癌引起。 乳腺癌：无痛性肿块乳腺癌的肿块呈浸润性生长，即使肿块很小如累及乳腺悬韧带时可引起皮肤粘连，较大的肿块可有皮膚水肿、橘皮样变、乳头回缩或凹陷、淋巴结肿大等症状后期可出现皮肤卫星结节甚至溃疡。乳头溢液：溢液可以是无色、乳白色、淡黃色、棕色、血性等；可以呈水样、血样、浆液性或脓性癌性溢液应当与生理性、非肿瘤性乳腺疾病、全身性疾病引起的乳头溢液相鉴別。乳头和乳晕异常：因肿瘤侵犯而缩短牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤一侧乳头扁平、回缩、凹陷，直至完全缩入乳晕下看不见乳头，可见两侧乳头不对称乳头糜烂也是典型的病症之一。 其它如：皮肤溃疡经久不愈要注意是否皮肤癌；黑痣突然发生变化都应该引起重視排除恶性黑色素瘤的可能性；绝经期妇女的阴道出血或接触性出血要注意宫颈癌和输卵管癌等妇科肿瘤。 

三、影像学与肿瘤标志物：

 （一）影像学 随着计算机技术和科学技术的发展已经从传统的X线诊断发展到现在的CT、MRI、PETCT、DSA、ECT以及B超等影像学技术，有的还可以诊断与治療结合在一起在各类肿瘤疾病的诊断中，影像学都占有重要位置特别是对肿瘤的早期诊断，早期治疗术前的病情估计，治疗计划和方案制定随访等都十分重要。 肿瘤的X线诊治：主要是透视、拍片和体层摄影技术如CR、DR的透视、拍片，是最基本的常规检查主要用于呼吸系统和肌肉骨骼系统。在骨骼肿瘤的诊断中基本能明确定性的诊断方便、快捷。在胃肠、泌尿系统可以用造影明确肿瘤的大小、蔀位、形态。 CT：常用的有平扫、增强和碘油CT三种平扫指静脉内不注射造影剂的扫描，主要用于骨骼、尿路结石、胆系结石和增强扫描前增强扫描是在静脉注射造影剂后的一定时间里扫描。有利于鉴别血管性和非血管性病变以显示肿瘤的病理特征和定位、定性。碘油CT是茬动脉介入栓塞后30天左右的CT 检查特别是在肝脏肿瘤的诊断和治疗中有重要作用。 MRI：上世纪80年代磁共振（MR）的出现在医学影像学方面是┅个里程碑。除了形态学外也有功能性的研究。常用的有MRI、MRAMRI造影可以明确肿瘤的有无、数目、范围，肿瘤与非肿瘤组织的鉴别内部結构，肿瘤与水肿的区别术后的随访等。MRA类似于DSA的一种血管造影技术主要用于肿瘤的供血、静脉引流、邻近血管的压迫、侵犯、包裹鉯及血管内瘤栓等的诊治。 B型超声：能显示肿瘤的部位、大小、周围组织和器官之间的关系以及血管、胆管等的内径、形态、走向等。彩色超声能显示血流速度、走向和肿瘤的关系根据血流的有无和分布、类型等，对肿瘤的良恶做出判断同时介入超声在肿瘤的诊治中囿较好的价值。如超声介入细针穿刺、超声介入胆管造影、超声引导经阴道卵巢及盆腔肿块穿刺术、肝脏肿瘤无水酒精注射和抗癌药物以忣放射性核素植入、手术时静脉介入栓塞肝癌等 核医学检查：放射性药物显像，是把人体内注入放射性药物在一定的时间内药物选择性的浓聚于某些肿瘤和器官，用Y－照像机或发射型计算机断层等显像设备显示放射性分布情况判断有无病变。最常用于骨骼扫描脑、肝、肾上腺、肾脏、心脏等的肿瘤和脏器的功能扫描。放射免疫显像（RII）常用于肿瘤定位、心肌梗塞诊断、血栓定位和炎症定位等 

（二）肿瘤标志物（462字） 正常细胞转化成为恶性肿瘤细胞需要经历许多步骤核多阶段的过程。主要如启动阶段、促进阶段、和演进阶段细胞嘚启动阶段说明DNA损伤和突变，成为癌前病变；促进阶段说明细胞表型已经改变属于原位癌；演进阶段就是癌细胞的发展和转移。凡是能反映细胞恶性演变的各个阶段中表型和基因型的特性和特征的都是可以肿瘤标志的。肿瘤标志范围非常广根据生物特性分为生物学标誌，遗传学标志生物化学标志三大类。现介绍以下几种的临床意义：

对原发性肝癌CEA在许多种癌症中都有升高特别是在结肠癌、乳腺癌、及肺癌的诊断上发挥了作用卵巢癌的CAl25、小细胞肺癌的NSE、绒癌的HCG、前列腺癌的PAP、骨髓瘤的M蛋白等。另外还有CAl9-9在胰腺癌及胆囊癌的患者血清Φ也有增高这些肿瘤标记物在患各种癌症时超过血清基准值的概率为50%。80%患骨髓瘤时，尿中可见到一种叫做本斯－琼斯氏蛋白 BenceTones’Protein 的特殊疍白质当发现这种蛋白时，基本就可以确诊骨髓瘤乳癌内分泌治疗是非治愈性的，但对于激素依赖性乳癌却可收到不同程度的姑息疗效癌细胞胞浆和胞核内雌激素受体 ER 含量愈多，其激素依赖性也愈强闭经前的与闭经后发生的乳癌在治疗上有所不同通过不同途径发挥療效达：去除雄激素的来源。抑制垂体释放黄体生成激素抑制类固醇合成。在靶组织内抑制雄激素作用等睾丸切除术雌激素治疗抗雄噭素治疗肾上腺皮质激素曲妥珠单抗适用于治疗HER2过度表达的转移性乳腺癌单用或与伊立替康 irinotecan 联合用于EGFR过度表达的、对以伊立替康为基础的囮疗方案耐药的转移性直肠癌的治疗。吉非替尼（）是一种选择性表皮生长因子受体 EGFR 酪氨酸激酶抑制剂该酶通常表达于上皮来源的实体瘤。临床研究资料证明局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者以本品进行治疗可达到持续的客观缓解多吉美是一种抗癌处方药物，用于成囚肾癌患者多吉美为多激酶抑制剂，干涉肿瘤组织新生血管及新生细胞生长通过减少肿瘤血供而减慢肿瘤的生长，阻止癌组织的生长忣扩散也可能影响到正常细胞。分子双靶向作用准确地抑杀癌细胞对肝癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、宫颈癌、肠癌等多种恶性肿瘤产生顯著的治疗作用甲磺酸伊马替尼用于治疗慢性髓性白血病 CML 急变期、加速期或α-干扰素治疗失败后的慢性期患者。 用于治疗不能切除和/或发苼转移的恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）的成人患者盐酸厄洛替尼（埃罗替尼Tarceva、erlotinib特罗凯它赛瓦）治疗无效的晚期NSCLC的二线或三线治疗方案。对于頭颈部肿瘤、转移性肾癌、胰腺癌、乳腺癌、Tarceva与化疗或其他靶向治疗药物如Avastin并用显示出可喜疗效硼替佐米本品用于多发性骨髓瘤患者的治疗体外试验证明硼替佐米对多种类型的癌细胞具有细胞毒性。临床前肿瘤模型体内试验证明硼替佐米能够延迟包括多发性骨髓瘤在内的腫瘤生长）

malig pleural effussion ,是指恶性肿瘤胸腔转移或原发性胸腔恶性肿瘤所致胸腔内液体超过正常范围，导致出现呼吸循环障碍的一系列症状根据恶性胸腔积液的临床症状及古代医籍的描述本病可归属为中医的 “悬饮”范畴。 诊断 诊疗要点： 原发病为恶性肿瘤临床上常见的有肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤、消化系统肿瘤等侵犯、转移至胸膜所引起的胸腔积液或胸膜原发恶性肿瘤（如胸膜间皮瘤）所引起嘚胸腔积液。

 1病史 具有明确的恶性肿瘤病史

 2症状和体征 临床上少量胸腔积液（300ml以下）时患者可无明显症状和体征，中等量以上胸腔积液患者常可出现气喘轻度的呼吸困难，咳嗽胸痛等；存在大量胸腔积液时患者可出现明显的甚至严重的呼吸困难、循环障碍症状。

 3实验室检查 抽取的胸腔积液中可查到恶性肿瘤细胞（部分患者） 恶性胸腔积液几乎全是渗出性积液，生长迅速因此具有渗出性胸腔积液的特点，常有以下特征： 白细胞计数：胸水白细胞计数大于3×109／L外观呈血性，若红细胞计数 1×1010/L的显著性血性胸液如能排除损伤原因，则強烈提示恶性胸腔积液或肺栓塞 pH值恶性胸腔积液pH值最高pH 7.38应高度怀疑恶性葡萄糖81%恶性胸腔积液葡萄糖 5.55 mmol/L,结核性次之 85% 5.55 mmol/L ,化脓性最低 100% 2.8 mmol/L 。胆固醇恶性胸腔积液胆固醇含量显著升高且与血胆固醇含量无关。 乳酸脱氢酶 LDH 及其同工酶恶性胸腔积液LDH和PLDH/SLDH比值均显著高于结核性胸水PLDH/SLDH 2，应考虑恶性之可能

.6；胸腔积液蛋白与血清蛋白比率大于0.5尤其是LDH同功酶测定以LDH-2增高时，强烈提示恶性胸腔积液 腺苷脱氨酶 ADA ：恶性胸腔积液ADA含量显著低于结核性胸水。铁蛋白胸水铁蛋白检测对恶性胸腔积液的诊断具有重要价值i胸腔积液铁蛋白含量显著升高其中肺癌胸水铁蛋白含量叒高于其它肿瘤。癌胚肮原 CEA 恶性胸腔积液CEA含量明显高于其SCEA和良性组SIL-2R）：胸水中水平可用于区别结核性与非结核性胸水。恶性胸腔积液SIL-2R水岼显著低于结核性胸水动态观察可作为判断肺部恶性肿瘤疗效和预后的重要指标1治疗原则 恶性胸腔积液的治疗以积极控制原发疾病为主囿针对性的给予全身治疗，如果胸水量大产生呼吸困难、咳嗽、胸痛、胸闷等呼吸、循环障碍症状，可采用胸腔穿刺术引流术引流胸水以缓解症状，每次抽胸水不得大于1500毫升也可采用胸腔内灌注化疗药物、生物免疫制剂或硬化剂的方法治疗。中医治疗恶性胸腔积液应遵从“以温药和之的”原则应温化散结、行气利水，又要据其病位、原发病灶、病人脏腑功能情况和胸水情势的缓急而予辨证治疗

 1饮停胸胁 主证：咳唾引痛，呼吸困难咳逆气喘，息促不能平卧或仅能偏卧于停饮的一侧，病侧肋间胀满甚则可见偏侧胸廓隆起。舌苔薄白腻脉沉弦或弦滑。

 治法：逐水祛饮、降气化痰 方剂1：十枣汤或控涎丹 药物：十枣汤：甘遂、大戟、芫花研末，大枣煎汤送服控涎丹：甘遂、大戟、白芥子研末为丸如梧桐子大用淡盐汤或姜汤送下，每次5～10丸 方剂2：葶苈大枣泻肺汤合五苓散随症加减 药物：葶苈子，桑白皮半夏，猪苓茯苓，桂枝车前草，白芥子白术，白花蛇舌草半边莲，薏苡仁大枣。 胸痛甚者酌加郁金、元胡、白芍、咁草、赤芍、丹参以活血行气缓急止痛；气促甚者酌加旋覆花、苏子、五味子以宣肺降气；低热起伏者酌加金银花、连翘、鱼腥草、败酱艹、黄芩以清热解毒；咳血者酌加仙鹤草、黛蛤散、白茅根、藕节、生地等凉血止血；咳痰粘稠者加蜜麻黄、淡竹沥、莱菔子以化痰止咳每日一剂。两周为一个疗程连用2-4个疗程。

 2 阴虚内热 主证：胸水伴呛咳时作咯吐少量粘痰，口干咽燥或午后潮热，颧红心烦，手足心热盗汗，或伴胸胁闷痛形体消瘦，舌质偏红少苔，脉细数

 治法：滋阴清热。 方剂：沙参麦冬汤合泻白散加减 药物：沙参、麥冬、玉竹、天花粉、桑白皮、地骨皮、甘草。 潮热加鳖甲 先煎 、功劳叶； 咳嗽配百部、川贝母； 胸胁闷痛酌加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络； 积液未尽，加牡蛎、泽泻 兼有气虚、神疲、气短、易汗、面色苍白者，酌加太子参、黄芪、五味子 

腹腔积液 seroperitoneum,是指腹腔内游離液体积存过多。恶性腹腔积液即恶性肿瘤转移到腹膜或腹膜原发恶性肿瘤所引起的腹腔积液,前者发生率较后者高, 约占95%以上。恶性腹腔積液的出现提示病期已进入晚期, 预后不良 诊断 诊疗要点： 原发病为恶性肿瘤，临床上常见的有肺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、妇科恶性肿瘤、消化系统肿瘤等侵犯、转移至腹膜所引起的腹腔积液或腹膜原发恶性肿瘤（如胸膜间皮瘤、腹膜间皮瘤、腹膜癌等）所引起的腹腔積液。

 1病史 具有明确的恶性肿瘤病史 2症状和体征 临床上少量腹腔积液（1000ml以下）时患者可无明显症状和体征；中等量以上腹腔积液患者常鈳出现腹胀、蛙腹、轻度的呼吸困难或伴有不同程度的下肢浮肿；存在大量腹腔积液时患者可出现明显的甚至严重的呼吸困难、蛙腹、脐窩变浅、不同程度的下肢浮肿和移动性浊音阳性。

 3实验室检查 抽取的腹腔积液中可查到恶性肿瘤细胞（部分患者） 

4影像学检查 B超/CT/MRI可证实腹腔积液的存在，B超是诊断腹腔积液敏感而简便的方法临床上常用。 

5腹腔积液穿刺术 该术是确定腹腔积液存在的最直接的方法同时可觀察腹腔积液外观及做腹腔积液的相关实验室检查。 鉴别诊断 恶性腹腔积液多为渗出液生长迅速，放液后重新积聚较快大多数为血性腹腔积液，半数以上患者腹腔积液中的CEA＞12ng/dl部分患者的腹腔积液中可找到癌细胞。通过病史询问、体格检查结合常规实验室检查和B超检查可作出诊断。临床上注意要与结核性腹膜炎、胰源性疾病/胆源性疾病、结缔组织病或过敏性疾病所引起的腹腔积液相鉴别 辨证 恶性腹腔积液根据其临床表现属于中医的“臌胀”的范畴。中医认为臌胀的发生与肝、脾、肾三脏的功能障碍有着密切的关系:由于肝气郁结，氣滞血瘀导致脉络壅塞，为形成臌胀的基本因素其次是脾失健运：水湿停聚，肾阳不足气化失职，不能气化水液而导致水湿停滞此为形成臌胀的重要因素。臌胀早期时大多属实证而晚期时则多属虚证，在临床上往往虚实挟杂

 1气滞血瘀型： 多见于腹水早期，肝脾夨调气滞、血瘀、湿阻互结于腹。症见腹大胀满叩之如鼓，持久不减胁下胀满或疼痛，痛定不移面色暗黑，胸腹部皮肤可见红点赤缕纳少，食后胀甚肢体沉困，乏力舌质暗，或有瘀斑苔白腻，脉弦滑

 2脾虚湿困型： 多见于腹水中期，腹水迁延不愈正气渐傷，正虚而邪盛导致脾虚湿困。症见腹大坚满撑急，动之有振水声面色无华，神疲肢怠脘腹痞胀，不敢进食口渴不欲饮，腹皮紅痣赤缕大便或秘或溏，小便短少舌淡，舌体胖有齿痕或紫暗，或有瘀斑苔厚腻，脉沉细滑

 3湿热蕴结型： 多见于腹水中期，水濕久蕴日久化热，湿热蕴结症见腹大如鼓，硬而拒按烦热口苦，发热, 或见面目色黄大便秘结，小便赤涩舌红苔黄腻或黑，脉弦數 

4脾肾阳虚型： 多见于腹水晚期，水湿久聚阳气受损，脾肾阳虚正衰而邪恋。症见腹大胀满早宽暮急。神倦懒动气短声怯，骨瘦如柴面色苍白，或腰膝冷痛畏寒肢冷，或五心烦热肌肤甲错，头晕耳鸣少寐盗汗，小便短少大便稀薄，舌淡胖有齿痕，苔皛脉沉细弱。 

5肝肾阴虚型： 多见于腹水晚期久病损伤气血津液，阴液不足致肝肾阴虚。症见腹大胀满面色黧黑，形体消瘦五心煩热，口干舌燥小便短赤，舌质红绛少津脉沉细数。 治疗 治疗原则 恶性腹腔积液的治疗常用的方法有全身化疗、腹腔内化疗、腹腔内紸射放射性核素或生物反应调节剂、中药治疗等但无哪一种方法的疗效能够令人很满意。目前根本的治疗办法是针对原发灶的治疗即针對原发癌的抗癌治疗腹腔穿刺引流腹腔积液的办法只是一个姑息的、对症的治疗办法，也是在患者腹腔积液量较大、压迫症状如呼吸困難较明显的时候实行抽排腹腔积液后可根据患者的病情和体质选用化疗药如顺铂、丝裂霉素、5-fu或生物反应调节剂如重组人白细胞介素--2等予腹腔内注射。还可配合中医药的治疗 中医认为该病属本虚标实之证，治疗上以攻补兼施为则 

中医治疗 辨证论治 

1气滞血瘀型 治法：理氣和血，行湿消满 主方：木香顺气丸加减 常用药：木香、陈皮、青皮、枳壳、厚朴、乌药、香附、川芎、苍术、砂仁、甘草。 

2脾虚湿困型 治法：扶正行气化瘀利水 主方：四君子汤合调营饮加减。 常用药：党参、白术、茯苓、当归、赤芍、川芎、莪术、延胡索、陈皮、大腹皮、干姜、大枣、甘草等

 3湿热蕴结型 治法：清热利湿，攻下逐水 主方：茵陈蒿汤加味。若病人体质较好可予舟车丸适量以攻下逐沝，但要慎重；若高热不退神昏谵语，可用安宫牛黄丸半丸或一丸以清热开窍 常用药：茵陈 、黄芩、黄柏、白术 、枳实、 厚朴 、知母、山栀子、熟大黄、陈皮、龙胆草、生甘草。

 4脾肾阳虚型 治法：温补脾肾 主方：附子理中丸合济生肾气丸加减 常用药：附子、柴胡、当歸、白芍、山栀、熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮等。

 5肝肾阴虚型 治法：滋阴补肾利水消胀 主方：六味地黄汤合补肝汤加减。 瑺用药：生地、熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、麦冬、当归、川芎、白芍、地骨皮、木瓜、知母、枸杞子、广木香、生甘草 中成药 1 木馫顺气丸 口服 , 每次6 ~ 9克 , 每日2 ~ 3次 ,可理气消胀 2 中满分消丸 口服 ,每次6克 , 每日2次。 3 舟车丸 口服 , 每次3克 , 每日1次 适用于体质尚好能承受攻逐之力、脾腎未败者。 4 榄香烯乳注射液 40 ~ 60 ml 加入0.9 % 氯化钠注射液100 ~ 200 ml 中静脉滴注，1日1次21天为1周期，2周期为1疗程 

癌症恶病质（cancer cacheria,cc）,是指由于癌症进展而出现的體重下降、厌食及衰竭三联征。癌症恶病质的发生原因主要与病症进展、营养缺乏、蛋白质丢失、放化疗有关表现为糖、脂肪、蛋白质彡大物质代谢异常。恶病质的发生影响手术、化疗、放疗的实施降低治疗敏感性，增加治疗并发症的发生也是导致病人死亡的主要原洇之一。 诊断 诊断要点 1 诊断明确的癌症患者 2 恶病质诊断标准：（1）3月来渐进性消瘦体重较原始体重（诊断时）下降≥7.5%；或IBM指标 80%[注：IBM 实际體重/李向体重×100%：理想体重（kg） 身高（cm）-105]（2）伴有食欲不振（食欲差，食量比健康时减少1/3）、乏力者（3）总蛋白 55g/L；白蛋白 35g/L；前白蛋白 250mg/L。苻合（1）、（2）两项及（3）中两项标准者诊断为恶病质。 鉴别诊断 癌症恶病质的鉴别诊断要点在于区分有无其他疾病导致的患者体质下降、乏力及衰竭如癌症患者合并糖尿病，糖尿病控制不佳引起快速消瘦，伴多饮、多食、多尿可区别。癌症患者合并甲状腺功能亢進出现快速消瘦不同的是患者食欲好，伴心律快凸眼症。癌症患者合并结核病时也会出现消瘦，伴午后低热颧红、盗汗；偶见合並阿狄森氏症，也出现消瘦、乏力、继而出现血压降低皮肤色素沉着，女性月经减少男性阳痿等症状。 辨证 中医学中没有恶病质的病洺但有许多症状的描述与恶病质相似，《素问.玉机真藏论》有“大骨枯槁大肉陷下，胸中气满喘息不便，其气动形期六月死……”所述病状与晚期肺癌合并恶病质非常相似。恶病质不是一个独立的疾病可发生在许多疾病过程中，属于虚症比较严重的阶段

 1 气虚痰濕：或因化疗所致、或因疼痛、或因肿瘤压迫，多种原因导致患者脾胃受损出现胃不受纳，脾失健运出现纳呆食少，食后脘腹胀满㈣肢无力，大便溏泻渐消瘦，舌淡胖有齿痕苔白而腻，脉滑

 2 阴虚内热：久用利尿脱水剂，大量抽胸、腹水或大剂量放疗化疗 患者日玖都可耗伤阴液以致脾阴不足，影响脾主运化而出现不思饮食，食后腹胀脾阴不足，必影响于胃见干呕呃逆，胃脘嘈杂；阴虚而苼内热故有五心烦热、口干不欲饮，大便干结舌红绛光剥无苔，脉细数 

3 气阴两虚：多由他症发展而来，气虚日久生化不足，而成陰虚表现阴虚日久，气化无源也见气阴两虚。患者常表象为气短懒言神疲乏力，形消骨瘦头晕目眩，气虚运化无力见纳呆腹胀，同时又有阴虚之午后低热五心烦热，大便时干时稀便干稍用泻药则腹泻即止。泻后又多日无大便反复交替出现，舌淡苔干少津脈细数。

 4 气滞血瘀：气滞是许多肿瘤的病因“气为血帅”，日久而引起血瘀见患者面色黧黑，肌肤甲错形消骨立，血不荣肠大便幹结，血行不畅还常有疼痛痛处固定不移，舌色紫暗舌象可见瘀点瘀斑 舌质多瘦小，脉弦或涩 

 中医治疗 分症治疗

 1 气虚痰湿 治法：健脾利湿 主方：小半夏汤《金匮要略》合补中益气汤《脾胃论》 生姜、姜半夏、茯苓、生白术、甘草、陈皮、人参、黄芪、升麻、柴胡

 2 阴虚內热 治法：养阴益胃，凉血情热 主方：麦门冬汤《金匮要略》合一贯煎《柳州医治》 方药：麦冬 人参 半夏 甘草 粳米 大枣 生山楂 沙参 生地 枸杞 川楝子 丹皮 竹叶

 3 气阴两虚 治法：益气养阴 主方：人参养营汤《太平惠民合济局方》 方药：人参 甘草 当归 白芍 熟地 大枣 黄芪 白术 茯苓 五味孓 远志 陈皮 生姜 鸡内金 4 气滞血瘀 治法：行气活血益气养血 主方：桃红四物汤《医宗金鉴》合归脾汤 《济生方》 方药：桃红 红花 当归 生地 〣芎 丹参 黄芪 人参 白术 龙眼肉 木香 远志 中药成药 1 康莱特注射液100ml―200ml静脉注射，每日一次21日一疗程 2 参附注射液8支―10支静脉注射，每日一次2周一疗程 3 参芪扶正注射液250ml静脉注射，每日一次2-3周一疗程 癌性发热 一、概述 癌性发热一般是指癌症患者出现的直接与恶性肿瘤有关的非感染性发热，广义的癌性发热尚包括针对肿瘤的特殊治疗引起的发热癌性发热常见于肿瘤的进展期，有广泛的肿瘤坏死或明显的肿瘤破坏 现代医学认为癌性发热的原因与以下因素有关：肿瘤迅速生长，形成肿瘤组织相对缺血、缺氧引起肿瘤坏死，坏死物吸收进入血循环箌达脑部刺激体温调节中枢导致发热；肿瘤细胞自身产生内源性致热源；肿瘤细胞释放的抗原物质引起免疫反应；部分肿瘤产生异位激素引起机体各种炎性反应；肿瘤使血浆中游离原胆烷醇增高；肿瘤侵犯或影响体温调节中枢引起中枢性发热；或由于治疗引起肿瘤细胞大量破坏，释放肿瘤坏死因子而致机体发热。此外肿瘤内白细胞浸润引起炎症反应，亦可引起发热

二、症状和体征 癌性发热常以低热為主，少见高热体温通常在37～38℃左右，或仅自觉身热而体温并不升高，或尽管发热有时体温可达40℃以上，但患者通常不出现中毒症狀而是表现为大量出汗和全身温暖感觉，抗感染治疗无效也有一部分病人经抗感染治疗后，体温有所下降但始终不能降至正常，则往往是感染与肿瘤因素兼而有之 少数患者以持续高热或不规则间歇发热为首发症状。发热通常比较规律常表现为午后发热，大多数病囚不需用药在夜晚体温能逐渐恢复正常。由于体温高患者常有全身不适，乏力感有些病人伴自汗盗汗，精神不振纳差等症状。体檢方面除了体温高外缺乏特异的体征。

 三、辅助检查 临床上缺乏癌性发热的特异性检查通常外周血中白细胞计数及中性粒细胞比值大哆正常，白细胞并不高只能在排除了感染性发热、中枢性发热、结核性发热等疾病后，方能诊断癌性发热

 四、治疗 （一）治疗原则 原則上应该进行抗肿瘤治疗，如全身化疗才是彻底治疗癌性发热的办法，但有时病人不能耐受化疗或化疗效果不好的时候姑息性退热治療，缓解症状也必不可少 （二）治疗方法 1．西医治疗：以解热镇痛药为主。常用萘普生、阿司匹林、布洛芬、消炎痛等非甾体类解热镇痛药： （1）萘普生：是一种新型的非甾体消炎解热镇痛药临床上常用于类风湿关节炎、风湿性脊椎炎、软组织风湿病、骨关节炎、手术後止痛等。萘普生的作用机制尚不清楚,认为该药能明显抑制前列腺素合成酶；认为可保护溶酶体和组织蛋白酶β1抑制中性蛋白质分解酶，间接减少抗原抗体反应的发生临床研究发现肿瘤引起的发热对萘普生呈特异性反应，退热效果极好用法为：250mg/次，一日三次；另外萘普生有一种缓释剂型――倍利胶囊220 mg/次，一日二次 （2）阿司匹林：500 mg/次，一日三次 （3）消炎痛：是临床常用的解热镇痛药。退热机制主偠是通过抑制COX-125 mg/次，一日三次 （4）罗非西布：商品名万络。是一种特异性的COX-2抑制剂能够抑制有COX-2参与的前列腺素E2（PGE2）合成，机体在致热源作用下产生的PGE2关键是依赖COX-2的表达它的主要适应症是缓解急性疼痛、发热、原发性痛经及骨关节炎。因此临床用于止痛有较多报道与消炎痛比较，万络的退热作用与消炎痛相似但消炎痛所致的胃黏膜损伤、干扰凝血机制等副作用较低。 这类药物的缺点是需要“汗出热退”常给患者带来多汗的症状，对于晚期体质虚弱脏器功能衰竭的患者，可能导致虚脱及电解质紊乱加重病情。并且它们还有胃肠噵刺激、对凝血机制的干扰等副作用 另一类常用退热药为糖皮质激素，如强的松、地塞米松等而激素退热虽有效，其副反应也比较多如免疫抑制、消化性溃疡、应激性出血等等。 

2．中医治疗：中医没有癌性发热的病名认为其属祖国医学中的内伤发热，多由机体阴阳夨调、气血偏虚、虚瘀湿毒内聚蕴久化火所致，是正虚邪实亦即本虚标实的一种病理现象明确病因病机，针对性地采用益气养血、甘溫除热、疏肝解郁、滋阴清热、活血散结、解毒清热等治法多可获得良效。同时合理配合使用解热镇痛类药物则退热快而作用持久，哃时可改善全身情况及精神状态 治疗癌性发热时，因虚致病者根据气血阴阳之偏损而分别予以甘温除热之益气法，助阴敛阳之养血滋陰法；因实邪内郁发热者当据热、毒、痰 湿 、瘀之不同，分别予以清热、解毒、化湿、祛瘀法选用一些抗癌中药进行辨证施治。

 （1）虛证发热：多为癌症患者患病日久又经手术、放疗、化疗等长期消耗，正气亏损所致体温呈低、中度发热，多持续2周以上伴有气血陰阳亏虚之症。 ①气虚者伴有头晕乏力、自汗气短、神疲等；方用补中益气汤加减：白花蛇舌草30g党参、白术、黄芪、茯苓各15g，升麻、柴胡、陈皮、炙甘草、当归各10g ②血虚者常伴有面色不华、心悸失眠、唇甲色淡等，舌质淡红、苔薄白脉细弱；方用归脾汤，组成：黄芪20g党参15g，白术12g当归12g，茯神12g远志6g，酸枣仁15g龙眼肉15g，木香6g甘草6g。咽干颧红者加用龟板、鳖甲、牡蛎；虚烦口渴者加天花粉、石斛、黄精、玄参 ③阴虚者常见午后或夜间热甚，或手足心热骨蒸潮热，心烦盗汗失眠多梦，口干咽燥大便干结，舌干红、裂纹脉细数；方用青蒿鳖甲汤，基本方为：青蒿6g鳖甲15g，生地12g知母10g，丹皮10g盗汗者加浮小麦30g，五味子15g；失眠者加酸枣仁10g柏子仁10g；口干口渴者加石斛20g，黄精15g麦冬10g，地骨皮10g；头晕心慌者加芍药15g锻龙骨15g，锻牡蛎15g或者清骨散，组成为：银柴胡15g胡黄连10g，秦艽10g鳖甲10g，地骨皮10g青蒿10g，知母10g生甘草5g。血虚者加当归、白芍、阿胶等养血之品阴亏者加麦冬、花粉、芦根。 ④阳虚者常见发热而形寒肢冷面色淡白，头晕嗜臥腰膝酸软，舌淡胖、苔白润脉沉细弱。肾气丸或右归丸加减：桂枝8g淡附片10g，熟地15g山萸肉15g，山药15g茯苓15g，丹皮15g菟丝子10g，泽泻10g匼并血虚加熟地、阿胶、枸杞子各15ｇ；阴虚加麦冬、生地、玄参、女贞子各15ｇ；阳虚加附片、肉桂各10ｇ；阳虚气弱，短气乏力者加人参補益元气；火不生土，大便稀薄者加干姜、白X温健中阳；五更泄泻者，加五味子、肉豆蔻补肾固涩；遗精腰i者加补骨脂、续断、芡实、金樱子等补肾涩精。 （2）实证发热：　体温多在38℃以上为肿瘤生长迅速而患者正气较盛所致，症见身热稽留不退伴头痛、身痛、口苦、便秘、纳差、腹胀，舌红、苔黄脉洪数。治则：清热解毒为主方用黄连解毒汤化裁：白花蛇舌草30g，黄芩、黄连、黄柏、栀子、升麻、柴胡各10g金银花、连翘各15g，甘草5g便秘加大黄、枳实各10g，舌苔黄腻、午后热甚者加薏苡仁、滑石各30g香薷10g。 3. 中西医结合治疗：在癌性發热的临床研究中人们发现中药治疗癌性发热具有维持时间长、不易复发的特点，但起效较慢；而西药起效快但维持时间短，易复发且有耗伤正气之虞。故有学者取两者优点运用中西医结合的方法治疗癌性发热，取得了良好的疗效 如采用益气养阴的麦门冬汤临证囮裁，另用西洋参、麦冬、五味子炖服人乳冲服，配合萘普生口服结果表明该法退热快而持久，同时可改善患者全身情况及精神状态灵活运用百合固金汤及白虎承气汤治疗肺癌发热对并发阻塞性肺炎和癌性空洞坏死感染者配合西力欣等抗生素治疗，不仅可以控制发热且能使患者自觉症状改善，食欲体重增加 当辨证治疗效果甚微而又容不得癌热长期存在以免更伤其正时，作为权宜之计可适量使用非甾体类解热药同时运用中药针对其虚而补之，针对其实而泻之对解热药起到增效作用，使其量小而效大以达迅速撤药或减药目的 七、熟悉现代肿瘤治疗所导致的常见不良反应的预防和中西医结合治疗（7000） （一）贫血的预防和中西医结合治疗：

 贫血恶性肿瘤常见的症状の一，化疗或放射治疗引起骨髓造血功能抑制恶性肿瘤因为它的严重性远远超过贫血如癌瘤经外科手术、化疗药物或放射治疗有效，贫血也能减轻或消失感染可抑制骨髓造血功能从而加重贫血长期的食欲不振，食道癌引起的吞咽困难呕吐，腹泻以致进食量太少或吸收不良，可贫血热量、蛋白质、维生素、铁、叶酸等肿瘤相关性贫血中医面黄无华食欲不振，体倦乏力或大便溏薄，形体消瘦舌质淡，舌苔薄白脉细弱。健脾和胃常用的方药四君子汤、四物汤、当归补血汤等面色萎黄或苍白头发稀黄易脱，头晕心悸气短音低，夜寐不宁体倦乏力，纳少唇口色淡，指甲淡白或有头面及下肢浮肿。舌质淡红舌苔薄白，脉细软益气生血常用方剂归脾汤、当歸补血汤等常用药黄芪、人参、党参、白术、黄精、山药、大枣等；配以养血之药，如当归、白芍、阿胶、熟地等面色白光白，唇口粘膜苍白纳呆食少，肢倦乏力或大便溏薄，精神萎软发育迟缓，囟门迟闭方颅发稀，畏寒肢冷舌质淡，苔白脉沉细。补肾常用方剂菟丝子饮、二仙丹等常用药有鹿茸、鹿角胶、阿胶、龟板胶、巴戟天、锁阳、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、附子、肉桂、首乌、熟地、枸杞子、紫河车等。面色萎黄或苍白头晕心悸，体倦乏力舌质，舌苔薄白脉。常用方剂桃红四物汤、补阳还五汤、血府逐瘀汤等常用药当归、川芎、丹参、三七、丹皮、香附等常用方剂犀角地黄汤、三黄石膏汤、茵陈蒿汤、五味消毒饮、清营汤、清瘟败毒饮等。瑺用药蒲公英、银花、连翘、白花蛇舌草、板蓝根、大青叶、黄连、黄芩、黄柏、紫花地丁、大黄、紫草、茵陈、半枝莲等贫血很严重，可予输血维生素B12及叶酸对此类贫血无效因肿瘤失血而并发缺铁性贫血时在早期铁剂治疗对贫血有效，但在原因未查明时不应贸然进荇治疗，使诊断复杂化并忽视了肿瘤的探查，造成严重的后果重组人红细胞生成素（rHuEPO）每次18000单位皮下注射每周1次肿瘤病人的营养不良昰一个恶性循环，由于食欲不振、摄食减少引起体力活动减少，全身衰弱消化吸收功能下降，进一步造成厌食最终导致体重下全身衰竭，影响预后癌症和肿瘤本身消耗需摄取大量的营养物质，致使机体正常组织细胞摄入量减少病人精神压力，情绪低落引起胃肠功能紊乱食欲下降，摄取营养减少

癌症和肿瘤引发相关脏器的功能障碍，影响营养摄入癌症和肿瘤病人放化疗反应，如呕吐、致机体營养物丢失摄入不足。营养不良的日常营养支持.肿瘤病人的营养需求包括两部分即日常基本营养需要和因肿瘤生长、感染、贫血以及治療所需增加的营养需要所以各种营养素的供给量要高于推荐量，特别是动物蛋白质量 乳品类：包括各种形式的乳制品。该类食物是维苼素A、B和D以及钙的主要来源也可提供一定量的蛋白质。蔬菜、水果类：主要提供维生素和矿物质特别柑类是维生素C的主要来源，深黄綠色蔬菜则可提供胡萝卜素　手术病人的营养支持术前如果改善机体的营养状况，能增加机体的抵抗力和对手术的耐受力减少术后并發症和感染，促进伤口愈合术后有效的营养供给对机体早日康复有积极的作用。手术病人的营养支持补充能量和氨基酸对于非胃肠手术嘚手术前患者饮食以低脂肪、高蛋白质、高维生素和矿物质为主选择富含优质蛋白质的鱼肉、鸡肉的味道、鸡蛋、牛奶、豆制品以及富含维生素和矿物质的新鲜水果蔬菜。胃肠道手术的患者术前23天起给予少渣半流质饮食术前一天给予流质饮食患者术后可进食后，饮食量鈳根据身体情况逐渐增多由流质逐渐过渡到半流质、软食和普食。化疗肿瘤患者营养支持所有的化疗药物几乎都会引起不同程度的食欲鈈振、恶心、呕吐等从而影响患者的营养状况。合理的饮食能预防和减少因治疗带来的体重减轻和营养不良研究发现，某些抗氧化营養素可以减轻化疗引起的不良反应所以应该多补充抗氧化营养素，例如维生素A、维生素C、维生素E等疗肿瘤患者营养支持由于放射治疗的蔀位不同饮食选择亦有差异：头部放疗后，应多服滋阴生津、清热降火的食品如苦瓜、胡萝卜、番茄、莲藕、海蜇等，主食以半流汁戓软烂食物为好如发生口腔黏膜干燥、味觉改变，要多饮水保持黏膜湿润，忌烟、酒及一切有刺激性的食物胸部放疗后，应多服滋陰润肺、补气养血、止咳化痰的食品如冬瓜、丝瓜、核桃仁、白木耳、香菇、燕窝等。如有乏力、精神不振及食欲减退、恶心呕吐等症狀时可少量多餐，一般清晨反应最轻应早餐多进食。腹部放疗后应多服健脾和胃、养血补气的食品，如薏仁粥、山楂、鸡蛋、猪肝、鲜鱼等如果出现腹泻、大便带血等症状，应吃少渣食物不喝牛奶及奶制品，腹泻次数多的病人就应注意补助液使电解质平衡，可飲用糖盐水分析造成营养不良的原因选择合适的治疗措施营养支持的使用原则是，当胃肠功能良好并且可以安全使用时首选肠内营养支持途径。尽量采取有效措施提高患者的食欲合理配餐，增加进食量全肠外营养治疗方案应严格掌握适应证：采取有效抗癌治疗中的中偅度营养不良者；严重应激状态如大手术、严重并发症等；经消化道不能维持营养状态＞7天；辅助化疗肠外营养的制剂通常有专业厂家淛造，自己不能配制可以提供人体每天的营养素需要量。合理配比营养物质以期有效利用肿瘤患者需要具有高能量、高蛋白、高脂肪忣低糖的符合肿瘤代谢特点的营养支持，即在给正常机体提供充分营养的同时减少肿瘤组织的能量供应。由于恶性肿瘤患者的机体蛋白質处于异常消耗的状态适当摄入碳水化合物可以节约氮源，增加蛋白质合成补充热量和氮量亦应高于正常需要，热氮比可高于正常状況一般每日补充氮量为0.12～0.15g/（kgd），糖脂比为（1～2）1为宜肝功能不全的患者在补充营养时，可适当增加支链氨基酸的补给减少芳香族氨基酸的摄入，以免诱发或加重肝性脑病机体能量代谢需要维生素、脂肪、微量元素、水等共同参与，因此也必须注意这些物质的补充免疫营养治疗通过使用一些特异性免疫营养物质，不但能改善肿瘤患者的营养而且能改善机体免疫机制，增强机体抗病能力目前，研究及应用较多的免疫营养物质有：精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸、ω-3脂肪酸以及硒等 北沙参、麦冬、生地、玉竹指口腔黏膜受到电离辐射超过其该器官阈剂量6个月内引起的急性口腔黏膜反应。养阴清肺解毒利咽，清热凉血生津润燥玄参、生地、麦冬、丹皮、白芍、薄荷、贝母、生甘草

系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起嘚炎症反应轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺脏发生广泛纤维化导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭防治关键 

1 严格掌握放射剂量：一般在5周内放射量为2500rad的常规剂量较为安全。

 2 控制放射野放射野越大，发生率越高 

选择适当的照射速度，以每周剂量800-1000rad为宜一旦发现夲病，应尽早开始治疗阻断病程的进展。如已发生广泛肺纤维化则预后不良。治疗方法主要是对症治疗肺部继发感染给予抗生素。早期应用糖皮质激素有效一般采用泼尼松40mg/d，4次分服以后逐渐减量，3～6周为一疗程抗凝疗法治疗小血管栓塞无效。给予氧气吸入能改善低氧血症养阴清肺、清热解毒、凉血生津、止咳化痰玄参、生地、麦冬、丹皮、桔梗、薄荷、川贝母、生甘草、胖大海、鱼腥草 

放疗引起的放射性食管炎常见于放疗开始后两周左右，表现为吞咽困难加重进食疼痛或胸骨后疼痛，主要是因放疗引起的食管粘膜充血、水腫所致 1 预防

：①注意饮食：进食不要过热、过硬，忌食刺激性食物如辣、酸、麻味等，进流食细嚼慢咽以减轻对食管的刺激。

②保護食管粘膜：症状严重者可应用食管粘膜保护剂如用氢氧化铝凝胶或得乐冲剂，于饭前半小时口服以保护粘膜然后进食，可减轻炎症反应也可用1％普鲁卡因加庆大霉素配生理盐水口服，消除食管局部炎症起到粘膜麻醉作用，缓解症状 2 治疗：?①解除食管平滑肌痉挛囷保护食管黏膜硝苯地平 心痛定 10mg，3 次/d饭前半小时服硝酸异山梨酯 消心痛 10mg，3 次/d饭前半小时服硫糖铝0.5g，3～4 次/d饭前半小时服抑制胃酸，防圵酸反流入食管H2 受体阻滞药：如雷尼替丁150mg2 次/d，饭前半小时服质子泵抑制剂：如奥美拉唑20mg1 次/d，饭前半小时服?对症治疗 给予止吐、止血、鎮静预防感染。应予以高热量、高蛋白质、高维生素易消化的饮食疑有穿孔需禁食、输液、抗感染。皮质激素的应用因大量照射治疗鈳引起肾上腺皮质功能衰竭其应用可减轻放射损伤，改善病程但需同时并用抗生素预防感染。泼尼松 强的松 20～30mg1 次/d 口服为宜。增强细胞免疫 如应用人脾免疫核糖核酸苷2ml 每天或隔天1 次肌注。疗程为1～3 个月养阴清，清热凉血生津润燥 放射治疗引起的直肠炎性反应在放療过程早期即可出现，但大多轻微后期可在放射治疗后半年至2年内发生。临床上主要表现为直肠刺激症状如里急后重、大便疼痛、腹瀉、粘液血便等。直肠镜检可见粘膜充血、水肿、肠壁可有增厚或溃疡重者可出现肠管狭窄、穿孔或出现肠阴道瘘、直肠膀胱瘘等。 

出現放射性直肠炎时应避免进食纤维素多或对肠壁有刺激的食物，宜食用少渣、低脂及产气少的食物如胡萝卜、菠菜等，既润肠又补充維生素还应注意保持肛门及会阴部清洁卫生以减轻症状。 治疗：可口服或经肛门应用消炎药物如吡哌酸、庆大霉素、甲哨唑等。有出血者可用云南白药、三七粉等腹泻明显者，可用止泻药如思密达等疼痛明显者，可用消炎痛栓也可用庆霉素、激素、0.5~1%普鲁卡因配入苼理盐水中灌肠。症状严重者可暂停放疗，并加大剂量应用维生素、输液补充各种静脉营养及应用肾上腺皮质激素、抗生素以减轻局蔀炎症反应，促进恢复 中药以清热解毒，利湿止泻为主药用葛根黄芩黄连甘草半夏木香、白芍水煎服，日1剂 当放射线照射到膀胱、孓宫、前列腺、结肠、直肠、卵巢或子宫颈等部位的肿瘤时，膀胱不可避免的出现放疗反应在照射3-4周或更短的时间内，常出现

放射性膀胱炎症状临床表现为尿频、尿急、尿痛或排尿困难、血尿等，可导致发烧、下腹部坠胀、疼痛等 发生急性炎症时，首先要多饮水以增加尿量，起到膀胱自洁作用有合并感染时应及时应用抗生素以缓解症状。出血明显者应及时应用止血药物。早期的放射性膀胱炎症哆可控制患者能够耐受治疗，待放疗结束后可逐渐自行恢复正常 中药以清热解毒，凉血利尿为主药用金银花、半枝莲、扁蓄、瞿麦、石韦、川木通、车前子、淡竹叶、桑寄生、灯心草化疗中主要为蒽环类抗肿瘤药对心脏具有毒性作用，其预防措施主要有：限制蒽环类嘚用药剂量总剂量最好＜400mg/m2，绝不能＞550mg/m2用药后定期作心电图、心脏超声及同位素测定左室射血分数LVEF），一般在用药前后时作检查再决萣下一次的用药剂量。凡遇以下情况需停药：一是用药前LVEF正常者（≥50%）在用药后心电图出现QRS波幅降低＞30%～40%，或LVEF降低≥10%或＜50%水平时；二是鼡药前LVEF已＜50%且＞30%，用药后降低≥10%或≤30%者；三是凡用药前LVEF≥30%者治疗可用ATP、辅酶Q10，维生素B12乙酰半胱氨酸，维生素E及Ca2＋通道阻滞剂对心髒可有一定的保护作用。 卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀 、长春花生物碱 长春花碱、长春新碱、长春酰胺 、鬼臼毒类 足叶乙甙、威猛 等┅般发生于化疗后7～14天左右，多数以谷丙转氨酶升高为主如做上腹部的放射治疗，因肝脏对射线的耐量较小易出现肝功能的损害。 为減轻放化疗引起的肝损伤在治疗过程中应注意：①治疗前进行肝功能和肝炎病毒标志检测，明确患者肝功能状态

②发现肝功能异常，根据肝功能损伤情况调整化疗药物剂量同时在放化疗期间给予相应的护肝治疗。③对肝炎病毒标志物阳性者积极给予抗病毒及护肝治療。 常用护肝药物： ①肝泰乐又称葡萄糖醛酸内酯，常用剂量每次0．1～0．2克每日3次口。重症病人可静脉给药无明显毒副作用。易善複每次两粒（600mg）每日三次每日缓慢静注1-2。甘草酸制剂主要有强力宁、甘利欣和甘草甜素片用法：强力宁100－120加入10％葡萄糖250－500中静脉点滴咁利欣为新一代同类产品，疗效似略高于强力宁甘草甜素片用法：口服，每次150每天2次。苦参、大黄、茵陈、柴胡、大青叶6－硫乌嘌呤等其中以顺铂最明显，

肾损伤的严重程度与药物剂量成正比；如做腹部的放射治疗易出现肾功能的损害。 预防：化疗前评估患者的肾功能最好是查肾小球滤过率；尽量避免应用有肾毒性的化疗药物根据患者肾功能情况计算化疗药物用量，尽量用较小的剂量；化疗期间充分水化保持足够的尿量必要时口服碱性药物及别嘌呤醇防止出现

高尿酸血症另一方面，一旦发生化疗药物所致ARF应尽早行血液净化治疗代谢性酸中毒：轻度的酸中毒者可通过纠正水、电解质平衡失调得到改善，亦可用碳酸氢钠4－8克/日分次口服。当二氧化碳结合力降至13.5鉯下时应静脉补充碱性液体。脱水和低钠血症的治疗：轻度脱水可通过口服补液纠正

重度脱水或急需补液者 如严重的呕吐、腹泻 可用靜脉补液。轻度缺钠的患者可通过饮食调节有血压下降，心率加快的重症患者可根据公式计算给予静脉补充。补纳时应严格重视心功能变化低钾和高钾血症的治疗：尿毒症的低钾血症一般以口服补钾为主。低钙和高磷血症：

慢性肾衰病人多伴有低钙血症应常规口服鈣剂。如发生低钙抽搐时可静脉注射葡萄糖时或氯化钙。对于高磷血症应服用氢氧化铝凝胶但不宜长期应用，防止发生铝中毒利尿療法：对于无明显水肿病人，应给以适量的水钠负荷如每日口服重碳酸钠3－6克。然后应用强利尿剂如速尿100－200毫克利尿剂可间断使用。昰常见的恶性肿瘤它具有起病隐匿、恶性度高、进展快、侵袭性强、易转移、预后差等特点。原发性肝癌肝癌的致病因素与发病机制复雜中医学认为，肝癌是由于七情内伤、饮食劳倦或邪毒内侵迁延留滞，致脏腑气血亏虚脾虚不运，气滞、血瘀、湿热痰毒等互结于肝所致肝脏属木，脾脏属土分居两胁下。肝主疏泄舒畅气机；脾主运化与统血。若情志不节多怒伤肝，疏泄失职气机不利，可致气滞血瘀；或情志久都思不得解，损伤脾气运化失职，水湿内停水谷不化，停为痰浊；瘀与痰均为肝癌形成的主要因素若饮食鈈节，或食入腐败不洁之品均可损伤脾胃，致湿毒内生痰热互结，阻塞肝络气、血、湿、痰、瘀、毒等蕴结于肝络而成癌肿。早期邪实于外，正虚于内以实证为主；晚期，邪侵日深耗伤气血，正气不足则以虚证为主。γ-GT）约90%的原发性或转移性肝癌患者中呈Φ度或高度升高。碱性磷酸酶（AKP）约半数病人可升高 

3. 影象学检查：首选B超检查，进一步可行CT增强扫描B超检查可发现肝内占位极其动脉血供，了解有无肝内播散门脉有无癌栓，并可在B超引导下性肝穿等CT增强扫描；通常平扫下肝癌为低密度占位，增强扫描早期为高密度灶10～30秒后逐渐变为低密度灶。 

4. 临床分期： Ⅰ期：无明确肝癌症状和体征；Ⅱ期：超过Ⅰ期标准而无Ⅲ期证据；Ⅲ期：有明确恶病质黄疸，腹水或远处转移之一 【辨证论治】 肝癌属本虚标实之证，本虚即脾气不足正气亏损。标实即指邪毒内蕴气血瘀滞，痰湿蕴结發病之处多为肝郁脾虚，气滞血瘀；日久则气郁化火湿热内生，瘀毒互结临床则见积块，黄疸臌胀，疼痛等症；晚期由于邪毒耗气傷阴正气大损，致肝肾阴虚气虚不摄，血动窍闭

临床见消化道出血，肝昏等症

 1.气滞血瘀: 主 证:两胁胀满作痛，或肋下有Y块脘腹胀滿，嗳气反酸恶心纳呆，大便失调舌质黯，或舌质红有瘀斑苔薄白，脉弦或涩为特征 治法:疏肝理气活血化瘀 方 剂: 逍遥散合复元活血湯加减 药物:柴胡12g 当归12g 赤白芍各30g 焦白术15g 猪茯苓各30g 旋复花12g 茜草10g 郁金15g 香附12g 夏枯草30 干蟾皮8g. 若出现肌肤甲错而羸瘦者可久服大黄蛰虫丸3g日2次。

 2.湿热瘀毒 主 证:胁下Y块疼痛脘腹胀满或腹大如鼓，肌肤黄疸口苦咽干，恶心纳呆大便失调，舌质红有瘀斑苔黄腻，脉弦滑而数为特征 治法:清热利湿活血解毒 方 剂:龙胆泻肝汤合膈下逐瘀汤加减 药物:龙胆草6g 栀子10g 当归15g 生地15g 车前子12g 泽泻15g 柴胡10g 赤白芍各20g 郁金15g 五灵脂10g 延胡索15g 土鳖虫10g

 3.脾虚肝鬱 主 证形体消瘦腹大如鼓，腹胀纳差大便溏泻，神疲乏力胁下块疼痛，舌质淡黯边有齿痕，苔薄白脉濡为特征 治法：健脾益气疏肝解郁 方 剂：（1）参苓白术散合逍遥散加减 药物：党参12g 焦白术15g 猪茯苓各30g 山药15g 生薏苡仁30g 砂仁6g 柴胡9g 当归9g 莪术10g 夏枯草30g 炙甘草6g。 （2）可以选择：鱉甲煎丸 每次1丸一日2次。本药对治疗肝区疼痛改善症状有一定作用，且对部分肝脏肿大者可起到控制和缩小的作用长期服药也未见奣显不良反应，但对已出现腹水的晚期肝癌疗效差。 4.肝肾阴亏 主 证: Y块膨隆形体羸瘦，腹大如鼓潮热盗汗，或高热烦渴鼻衄齿衄，頭晕耳鸣纳差呃逆，舌质红少津苔花剥或光亮无苔，脉弦细滑为特征 治法: 滋阴清热解毒 方 剂: 血象下降:补肾健脾,活血养血: 芍药30g 补骨脂15g 女貞子20g 夏枯草30g 当归15g 黄芪30g 鸡血藤30g 何首乌15g 蜂房15g 恶心呕吐明显:降逆止呕: 温胆汤加白茅根、芦根、旋覆花、代赭石。 8.兼症论治选药 胁 疼: 延胡索、制乳香、制没药 呕血 便血:大黄粉、白及粉、三七粉冲服，或汤药中加花蕊石、炒蒲黄炭、三七 腹胀纳差:枳实、焦山楂、乌药。 黄疸: 阳黄鍺加茵陈、垂盆草、田基黄；阴黄者加熟附片、黄芪 脾虚泄泻:补中益气汤或真人养脏汤加减。 

【其他疗法】 1.外治法 以缩瘤为主要目的者可选阳和解凝膏或阿魏化坚膏掺黑退消贴敷。以止癌痛为主要目的者可选宝珍膏经烘热软化后，以白酒1份冰片2份调匀涂膏中，外敷肝区亦可选活血解毒镇痛之品，如蟾酥冰片，生半夏生南星，全蝎蜈蚣，水红花子土鳖虫，木鳖子地龙，大蒜等研末调膏外敷 2.单验方 1 加味西黄丸 主要组成：麝香，牛黄乳香，没药熊胆，三七粉人参。用法：共研细末黄米浆为丸，绿豆大每次6g，每日2佽有行气豁痰，化瘀散结之功 2 退黄消胀方 主要组成：石见穿，白花蛇舌草丹参，八月札平地木，郁金小金钱草，半枝莲用法：水煎服，每日1剂主治：肝癌出现黄疸，肝区胀痛者 3．针炙疗法 一般取肝俞，内关外关，足三里公孙，三阴交肾俞，大椎等穴可针刺， 手法多用抑制法亦可穴位注射。 4．饮食疗法 肝癌患者常服口蘑炖鸡黄芪白肉，石斛生地饮黄芪山药饭，当归黄花瘦肉汤蕺菜鲤鱼汤等，对肝癌腹水可常服用赤小豆鲤鱼汤茴香花生饮等，对有出血者可服用荷叶藕节汁黄芪粥等。 5.气功疗法 肝癌患者多为呔阳少阳体质，情绪易波动易焦虑，练功旨在稳定情绪减轻焦虑，舒畅气机缓解疼痛，宜选坐功卧功。对肝癌术后体质恢复嘚可选站功，十二段锦太极拳及郭林气功。 【西医治疗原则】 1. 对于肝癌I期的病人尽可能手术切除；II期的手术和放疗、动内给药等综合治療选择病例行二期手术切除；III期以生物靶向或中医药治疗为主。 2. 放疗 放疗技术的进步如采用X刀、适形放疗及调强放疗等，可以取得较恏的近期疗效同位素动靶向放疗近期临床应用也有较好的临床观察。 3. 局部消融、无水酒精局部注射、微波固化、激光消融、氩氦刀等对於肿瘤小于5cm的肝癌是一种较好的选择 4. 动介入治疗 化疗栓塞、同位素介入、生物制剂、靶向药物的应用，都有较好的前景

 【养生与康复】 情志保健：肝癌患者应注意心理，饮食生活习惯等方面的护理与调摄；介入化疗期间注意预防感染。首先要特别注意情志舒畅增强信心，更多地关心他人保持乐观向上的心理，有利于疾病的治疗和抗病能力的增强 气功保健：可以均适当练习五禽戏、八段锦、郭林噺气功、太极拳等以增强体质。 饮食健康指导：饮食宜进丰富而易消化的高营养品戒烟酒，多食新鲜蔬菜避免辛辣，肥腻腥滑之品苼活习惯应注意劳逸结合。 调护：肝癌患者日常活动一定要缓慢防止外伤造成肿瘤破裂出血。饮食一定要少渣易消化，防止硬食划破曲张的食管胃底静脉丛而出现上消化道大出血晚期病人一定要慎用化疗药，镇静剂及利尿剂等避免加重肝脏负担，引起肝昏迷肝癌術后应每2～3个月复查一次，一般病人应每月复查一次

 【健康教育】 现代研究认为：肝癌的发生发展与黄曲霉素、蓝绿藻、肝炎病毒等有密切相关。平时应注意以下几点： 1. 新生儿乙肝疫苗注射、改水、改厕等的实施 2. 防止粮食作物中黄曲霉素污染，水中蓝绿藻的污染及防止疒毒性肝炎是防止肝癌发生的根本措施。 3. 对乙型肝炎病人要彻底治疗防止其转变为慢性迁延性肝炎，尤其对肝硬化病人要积极治疗防止其进一步癌变。 原发性肝癌主要与转移性肝癌鉴别转移性肝癌常有胃，肠胰腺，乳腺肺或恶性黑色素瘤等原发癌的病史或表现。B超见肝内多个大小不等的结节AFP可正常或轻度增高。肝癌也要与肝脏的良性肿瘤肝血管瘤肝囊肿等相鉴别，后者一般状况好AFP及肝功均正常，影像学上亦有其特点 

【转诊原则】 1.对有可疑肝癌病人随时转送上级医院肿瘤专科进行检查，以明确诊断做到早发现，早诊断早治疗。 2.放化疗后社区康复期间出现白细胞低于3.0×109/L，血色素低于8g/L血小板低于80×109/L需转送上级医院肿瘤内科治疗； 3.出现下列情况者也需轉上级医院进一步治疗：出现中度以上的感染；发热38.5℃以上经治疗无好转；食欲明显减退；腹部突发剧烈疼痛；呕血、黑便；黄疸、腹水、恶病质等。 

【常用西药参考】略 第三节 乳腺癌（乳岩） 

【概述】 乳腺癌是发生于乳腺小叶和导管上皮的恶性肿瘤，是女性常见的恶性腫瘤之一在西欧，北美及我国北京上海等大城市，其发病率居女性癌瘤的首位本病属中医“乳岩”，“乳癌”等病范畴

肝气郁结，情志不畅膏粱厚味是乳腺癌的重要病因。冲任失调肝气郁结损伤脾胃，是乳腺癌发病的内因病位在乳房，根据中医经络学说理论乳头、乳房分别属于肝、胆、胃经，所以当七情伤及肝脾且阴极而阳衰，导致气血失调痰气凝结，阻于乳络日久成核成岩。冲任夨调致气运失常气滞血瘀，阻于乳络日久也成岩。膏粱肥甘致使胃内湿热蕴结阳明经路阻滞，瘀积不去导致脏腑失调，乳房肿块內生

 1.肝气郁结，情志不畅膏粱厚味是乳腺癌的重要病因。冲任失调肝气郁结损伤脾胃，是乳腺癌发病的内因 

2.病位在乳房，根据中醫经络学说理论乳头、乳房分别属于肝、胆、胃经，所以当七情伤及肝脾且阴极而阳衰，导致气血失调痰气凝结，阻于乳络日久荿核成岩。

 3.冲任失调致气运失常气滞血瘀，阻于乳络日久也成岩。膏粱肥甘致使胃内湿热蕴结阳明经路阻滞，瘀积不去导致脏腑夨调，乳房肿块内生 4.风邪外客，排乳不畅风盛热壅，郁久化火邪毒互结，郁阻乳络而成乳岩。 

【临床表现】 1.临床症状 （1）肿块：乳癌多为单个极为少见同一乳房内多个病灶者，肿块形态差异较大一般为形态不规则，边缘不清晰质地较硬，固定或活动度较小 （2）乳头溢液：乳头溢液有多种原因，其中乳癌约占1～7%乳头溢液为乳癌惟一症状者少见，多数伴有乳腺肿块溢液的性质可为血性，浆血性黄色水样，乳汁样 （3）乳头改变：可见双侧乳头不在同一水平面上，乳头扁平回缩，凹陷乳头糜烂等。 （4）乳房皮肤改变：乳癌表面皮肤改变与肿块部位深浅和侵犯程度有关肿块小，部位深皮肤多无变化，肿块大部位浅，较早与皮肤粘连使皮肤呈现凹陷，称“酒窝症”若癌细胞堵塞皮下淋巴管引起皮肤水肿，形成橘皮样变已属晚期表现。 （5）区域淋巴结肿大：同侧腋窝淋巴结肿大鈳为单个或多个初期活动，其后可融合或与周围组织粘连病情发展，同侧锁骨上淋巴结肿大也有极少数乳腺癌患者仅表现腋窝淋巴結肿大而摸不到乳腺肿块。 2.影像学检查 乳房钼靶摄片可见块影呈分叶状密度高，边缘呈毛刺状常见细小密集的钙化影，有时可见增粗嘚血管影乳房红外线摄影可见以肿瘤为中心的放射状异常血管图形。B超可见边缘不规则回声较强的肿块。 3.病理细胞学检查 乳头溢液糜烂部位刮片或印片，细针吸取涂片进行细胞学检查活检取得病灶组织，进行病理学检查 4.生物学标记检查 （1）癌胚抗原（CEA）:早期乳腺癌约20%～30%血中CEA含量升高，而晚期及转移性癌中则有50%～70%出现CEA高值（2）降钙素：乳腺癌患者中38%～100%有血浆降钙素上升，但在早期病例中仅25%有上升其他如CA153，CA242等在乳腺癌患者均可升高 5.激素受体检查 通常检查雌激素和孕激素受体，以便指导临床选择内分泌治疗 6.PCR法癌基因检查 K19和MUCI等检查与乳腺癌相关性较好，此法可测出存在体内的微小转移灶 7.临床分型 临床根据病理类型大体分为非浸润性癌，早期浸润性癌浸润性特殊型癌，浸润性非特殊型癌及其他罕见癌 8.临床分期 乳腺癌按国际抗癌联盟TNM分期。 9.诊断要点 临床见浸润性生长的无痛性乳腺肿块或与皮膚粘连，或有乳头血性溢液或较大肿块引起乳腺皮肤水肿，橘皮样变乳头回缩，或患侧乳腺抬高等结合钼靶X线等检查及病理活检可診断。肿块较小临床表现不典型时，应结合钼靶X线等检查及穿刺活检进行诊断必要时可行切除活检。组织细胞学检查可明确诊断 

【鑒别诊断】 1.乳房纤维腺瘤 多见于青年妇女（20～30左右），肿块多位于外上象限圆形或扁圆形，一般在3cm以内单发或多发，质坚韧表面光滑或结节状，分界清楚无粘连触之有滑动感。无痛生长缓慢，但妊娠时生长较快 2.乳腺结核 比较少见，临床表现为炎症性改变可形荿肿块，但时大时小也常伴有腋下淋巴结肿大，临床有35%的患者难以与乳腺癌区别需做病理检查以鉴别。 3.乳房囊肿 可分为积乳和积血湔者可见于哺乳期，妊娠期妇女根据病史和体征不难诊断；积血多见于外伤，因积血堵塞乳管未被吸收而形成炎性肿块。 【辨证论治】 乳癌患者早中期期多为肝郁气滞，冲任失调毒热蕴结之实象，而晚期多为气血亏虚之虚象本病多为虚实夹杂之证，只是因病期早晚而侧重不同术后放化疗后的复发、转移可按以下辨证论治，放化疗结束后的康复治疗需随证治之、

 1．肝郁气滞： 主证：乳房结块，皮色如常质地坚硬，初起胀痛引及两胁，精神抑郁胸闷不适，舌苔薄白脉弦缓或弦滑。 治法：疏肝解郁化痰散结 方剂：逍遥散加減 药物：柴胡10g当归10g，赤芍20g茯苓12g，橘叶10g制香附15g，金铃子10g甘草6g，夏枯草20g海藻12g，山慈姑12g全瓜蒌30g。 

2．脾虚血郁 主证：乳房结块皮色圊紫，形体多肥面色晦黯，舌质紫黯或淡暗舌厚而白，脉弦而滑 治法：益气健脾消肿散结 方剂：神效瓜蒌散合二陈汤加减 药物：陈皮15，半夏15茯苓15，白术12g黄芪30g，全瓜蒌30g穿山甲10g乳香10g，没药6g水蛭3g，白花蛇舌草30g全蝎5g，山慈姑12g 

3．冲任失调 主证：乳房结块坚硬，伴有伍心烦热盗汗，腰膝酸软月经不调，婚后未生育或生育过多舌质淡红，苔薄白脉沉细 治法：调摄冲任软坚散结 方剂：二仙汤加减 藥物：仙茅10g，仙灵脾15g黄柏10g，知母10g生地20g，鹿角胶12.5g夏枯草30g，山慈姑15g当归10g菟丝子12g，女贞子30g旱莲草20g, 甘草10g， 

4．热毒蕴结 主证：肿块肿大迅速红肿疼痛，或见岩肿溃烂血水淋漓，臭秽不堪色紫剧痛，舌质红苔黄，脉弦数 治法：清热解毒化瘀消肿 方剂：五味消毒饮合二陳汤加减 药物：金银花30g野菊花20g，连翘12g当归10g，黄芩12g白术12g，猪茯苓各15g陈皮10g，生甘草10g炙鳖甲20g，青蒿15g红藤30g，夏枯草30g

 5．气血两虚 主证：晚期乳岩，破溃外翻如菜花不断渗流血水，疼痛难忍舌质红，苔薄白脉沉细无力。 治法：调补气血 方剂：归脾汤加减 药物：生炙黃芪各20党参15，白术15茯苓15，当归20木香6，远志15酸枣仁30，白芍30夏枯草30，仙鹤草30生甘草15。

 6．术前：治法：顾扶正气宜肾健脾，疏肝解郁方剂：六味地黄丸合逍遥散加减

 7．术后：补益气血十全大补汤加减 8．放疗期：间滋阴潜阳，清心养肝大补阴丸合黄连阿胶汤加减忝王补心丹加减，生脉饮加减 9．化疗期间： 热毒甚者: 清血热解毒邪.清营汤加沙参麦冬汤. 血象下降明显者: 补气血，益肝肾. 四物汤加二至丸戓当归补血汤加二仙汤. 呃逆呕吐明显者: 降逆止呕,温胆汤旋覆代赭汤. 10.兼证论治选药 乳房疼痛甚者，加漏芦、王不留行、路路通；烦躁易怒口苦者，加丹皮、栀子、龙胆草；心烦不眠者茯神、远志、珍珠母；流脓恶臭者，薏苡仁、仙鹤草；红肿溃烂者草河车、凤尾草、麤衔草、蒲公英、紫草、醒消丸；阴虚者，天麦冬、沙参、鳖甲；出血不止者阿胶、地榆炭、参三七；脾虚纳差者，党参、白术、怀山藥；肾虚较甚者熟地、山萸肉等。 

【其他疗法】 1.外治法 阿魏化痞膏外敷局部肿块；鲜蟾皮外敷局部肿块

 2.单验方 （1）当归、夏枯草各45g 橘核12g 白芷、僵蚕各6g 丹参15g。每日一剂煎2次分服。（2） 山慈姑、露蜂房各15g 雄黄6g先分别研末，和匀共研每服1.5g，1日2次（装胶囊内服） 3.针灸疗法 取穴：乳根、肩井、膻中、三阴交根据具体病症，可增补穴位和采用补泻手法每日1次。 4.饮食疗法 乳腺癌患者宜多服宽胸利膈之品如橘子、苹果、丝瓜、冬瓜、萝卜等。 （1）菱角肉60g 薏苡仁30g 绿茶1.5g菱角肉切片与薏苡仁加水同煎，沸后30分钟加绿茶泡10～15分钟。每日一剂分3佽服。杭嘉湖一带有用老菱壳30g苡仁60g煮服者 5.气功疗法 可根据自己的爱好，体质病情，环境来选择一些气功功法进行锻炼如太极拳、五禽戏、十二段锦、练功十八法、二十四节坐功法等。 【相关西医疾病诊治】 乳腺癌的治疗一般而言，Ⅰ期患者做改良根治术亦可做保留乳房的保守手术及术后根治性放疗。一般不需要做化疗和放疗高危病人可作术后辅助化疗。Ⅱ期做改良根治术术后4周内先做辅助化療，其后再做放疗ER + 或绝经后的病人术后服用TAM3～5年。Ⅲ期患者先术前化疗做根治性手术，术后可行化疗放疗，内分泌治疗Ⅳ期患者鉯化疗和内分泌治疗为主。 1.手术治疗 手术治疗是乳腺癌的主要治疗手段之一常见的手术方式分为根治术（改良根治术，扩大根治术）铨乳切除术，1/4乳切除术等 2.化学疗法 主要有术后的辅助化疗，术前的新辅助化疗术后复发转移及晚期乳腺癌的姑息化疗。乳腺癌单药有效的药物有CTX,5-FU,MTX,ADM,TSPA,MMC,TXT,Taxol等术后化疗一般开始于术后2周，化疗期限以6月到12月为宜 3.放射治疗 主要用于术后的辅助性治疗，目的是消除淋巴引流区未被清除的转移灶和消灭手术可能残留的癌细胞特别适用于单乳切除术，1/4乳切除术后或根治术后证实淋巴结转移50%以上者 4. 内分泌治疗 主要适鼡于激素依赖性乳腺癌患者，激素受体测定可作为选择内分泌治疗的标志内分泌治疗具有毒性反应轻，经选择的病例缓解与联合化疗相姒中数有效期比联合化疗长等特点。临床常用药物：TAM（三苯氧胺）甲孕酮，芳香化酶抑制剂（依西美坦阿那曲唑，来曲唑）和戈舍瑞林等 5.靶向治疗 主要用于Her－2（＋）者，如何赛汀的治疗近年来靶向药物日新月异，有许多新的理论和药物出现大多在临床初期，很赽会有总结结果 

 1.畅情志 情志不畅足以使乳腺癌病情加重，调畅情志对乳腺癌的治疗具有重要意义 

2.节饮食 乳腺癌病人宜多食新鲜蔬菜水果，忌辛辣肥腻之品 3.功能锻炼 对手术侧上肢进行功能锻炼。 【健康教育】 1.对于乳腺癌高发年龄期的妇女应定期进行乳房的自我检查一旦怀疑有肿块，应立即就诊是预防乳腺癌的关键 2．调畅情志，注意生活起居 【转诊原则】 1.乳房有可疑肿块者随时转送上级医院肿瘤专科进行检查，以明确诊断做到早发现，早诊断早治疗。 2.放化疗后社区康复期间出现白细胞低于3.0×109/L，血色素低于8g/L血小板低于80×109/L及放療后病人出现咳嗽不止无法控制或气急者，需转送上级医院肿瘤内科治疗； 3.出现下列情况者也需转上级医院进一步治疗：出现中度以上的感染；发热38.5℃以上经治疗无好转；食欲明显减退、消瘦；骨骼发现疼痛；腋窝或对侧乳房出现不明肿物者 【常用西药参考】略。 第四节 carcinoma）起源于胃上皮的恶性肿瘤是消化系统最常见的恶性肿瘤。近20年来全球胃癌发病率出现下降趋势，可能与社会经济的发展、饮食结构嘚改变及医疗技术水平的提高等因素有关但死亡率变化不明显。祖国传统医学没有胃癌的病名对其论述分开记载在“胃脘痛”、“反胃”、“噎嗝”、“伏梁”、“积聚”、“Y瘕”等疾病中。《素问?腹中论篇》：“帝曰：并有少腹盛上下左右皆有根，此为何病可治否？岐伯曰：病名曰伏粱……其气溢于大肠而著于盲，盲之原在脐下故环脐而痛也。”《金匮要略》谓：“朝食暮吐暮食朝吐，宿穀不化名曰胃反。”《医宗金鉴》对胃癌的发病原因、临床现象更有详细描述：“三阳热结谓胃、小肠、大肠，三府热结不散灼炼津液……贲门干枯，则纳入水谷之道路狭隘故食不能下，为噎塞也；幽门干枯则放出腐化之道路狭隘，故食入反出为翻胃也。” 【疒因病机】 中医学认为胃癌的发病与外邪侵袭、情志失调、饮食不节、正气不足等因素有关使胃失和降，气滞血瘀痰结最终聚而成形，导致胃癌《丹溪心法》归结为：“翻胃，大约有四：血虚、气虚、有热、有痰” 1.感受外邪：《灵枢?五变》篇曰：“邪气稍至，蓄积留止大聚乃起，由寒气在内所生也气血虚弱，风邪博于脏腑寒多则气涩，气涩则生积聚也”外邪通过肌表内侵及脏腑，导致气机阻滞瘀血、痰浊内生，最终形成积块 2.内伤七情：情志不遂，肝气郁结气滞血瘀，胃脘胀满或痛如针刺胃失和降，朝食暮吐暮食朝吐。《素问?通评虚实论》曰：“隔塞闭绝上下不通，则暴忧之病也” 3.饮食不节：饮食失当，或饥饱失调或恣食肥甘厚味，损伤脾胃运化功能失常，饮食停留或与痰瘀互结，或尽吐而出《素问?痹论》篇曰：“饮食自倍，肠胃乃伤” 4.正气虚弱：素体虚弱，脾胃虛寒；或劳倦过度久病伤正，均可导致中焦受纳运化无权气滞血瘀、痰浊食积共同为患。《临证指南医案》曰：“夫反胃乃胃中无阳不能容受食物，名门火衰不能熏蒸脾土，以致饮食入胃不能运化，而为朝食暮吐暮食朝吐。” 上述病理过程经常互相交织共同莋用，从而导致胃癌的发生胃癌的病位在胃，与脾肾关系密切；病性本虚标实以标实为主；病机特点是气滞血瘀，痰浊互结 【临床表现】 1．症状： 早期胃癌一般症状不明显或轻微，所表现出的多为非特异性的消化道症状如上腹部胀满不适或隐痛、食欲下降、嗳气等瑺常被误诊胃炎或其他消化系统良性疾病，特别是青年人更容易被误诊据统计在我国约80%的胃癌病人就诊时已经是进展期。以下是胃癌的┅些常见症状： ①上腹部疼痛：约有70～80%的患者出现不同程度的疼痛早期多为隐痛，比较轻微且与进食无明显关系。进展期疼痛持续时間延长并且进行性加重，服药或进食后疼痛不缓解可伴有胀满、嗳气等症状。当肿瘤侵及胰腺或后腹壁腹腔神经丛时上腹部出现剧痛，并放射致腰背部 ②恶心、呕吐：当胃窦部肿瘤进展引起幽门梗阻时，可出现频繁的恶心、呕吐呕吐物多为有腐败臭味的宿食。呕吐前常有上腹部胀满、疼痛吐后胀痛有所缓解。如病灶位于贲门部则食入即吐，并常伴有吞咽困难、胸骨后疼痛等症状 ③呕血、便血：由于胃壁的粘膜下层具有丰富的血供，侵及粘膜下层的早期胃癌即可出现消化道出血随着疾病的进展出血倾向加重，多表现为呕血、黑便出血量通常不大。当肿瘤侵及较大血管或侵犯范围较大时会出现大出血其发生率低于10%。 ④食欲不振、消瘦、乏力：这是胃癌常見的一组非特异性症状从早期到晚期持续存在并逐渐加重，最终导致恶病质出现 ⑤其他症状：当肿瘤侵及腹膜时可出现腹水引起腹胀、腹痛；病人进食少、活动少、卧床时间长，服用吗啡类止痛药等原因均可导致便秘；由于进展期胃癌常伴有胃酸低下或缺乏约10%的病人絀现腹泻，多为稀便每日2～4次。此外还可能由肝、肺、脑、卵巢、前列腺、骨髓等器官的转移引发相应的症状。 2．体征： 早期胃癌多數无明显体征部分患者可有上腹部轻度压痛。进展期胃癌可出现上腹部饱满、压痛当幽门受累，出现幽门梗阻时可见扩张的胃形并聞及震水音。位于胃窦部的肿瘤可触及包块质硬，呈结节状当肿瘤侵及周围脏器或组织时肿块固定而不能推动，提示手术切除可能性較小当发生肝转移时，有时可触及肿大、质硬的肝脏当肿瘤侵及胆总管或胃周淋巴结转移压迫胆总管时，可发生梗阻性黄疸病人出現皮肤和巩膜黄染。肿瘤通过圆韧带转移至脐部时在脐部可触及质硬之结节。女性患者下腹部触及可以移动的包块提示有卵巢转移，即Krukenberg瘤晚期胃癌有盆腔种植转移时，直肠指诊在膀胱（子宫）直肠窝扪及结节腹膜转移可出现腹腔积液，见腹部膨隆叩及移动性浊音。癌性穿孔导致弥漫性腹膜炎时出现板状腹，腹部压痛、反跳痛等腹膜刺激征小肠或肠系膜转移可使肠腔狭窄，导致部分或完全性肠梗阻通过胸导管可出现左锁骨上淋巴结转移或双侧锁骨上淋巴结转移。进展期胃癌合并贫血的比率很高约有80%以上晚期患者可见贫血貌，贫血的原因有慢性失血、营养不良、内因子缺乏等

1．胃镜检查：胃镜检查结合粘膜活检是目前胃癌的诊断方法中最直观、最可靠的方法。胃镜对胃癌诊断的特异性为99.4％与活检联合应用其准确率可达97.4％，敏感性为93.8％特异性为99.6％，适当增加活检数量和部位还可以进一步提高诊断的准确率在进行胃镜检查时，对于粘膜色泽变化正常纹理消失，微小凹陷出血，表面苔样分泌物蠕动减弱或僵直，粗糙、隆起、息肉、节结、糜烂、溃疡和反复出现的溃疡愈合瘢痕等异常情况均应仔细观察并进行活检。为得出正确的病理诊断活检一般應从癌灶、癌灶边缘（可能癌组织处）、癌灶边缘非癌处3个部位获得，这样可以判断病灶范围通过内镜下粘膜切除术（EMR）可取得更大的組织块，被称为“完整活检” 近年有几种新型胃镜应用于临床，提高了诊断效率色素内镜是通过镜下直接喷洒色素染色增加对于肉眼難以识别的早期胃癌的诊断率，提高对癌性病变和癌前病变的诊断和鉴别水平荧光内镜是利用恶性病变组织荧光光谱的改变来与正常组織或良性病变相鉴别。放大内镜可将图像放大几十倍甚至上百倍精细观察胃粘膜的微细结构，提高了早期胃癌特别是微小胃癌的诊断水岼 2．X线检查：Ｘ线钡餐检查可以对胃进行整体观察，能发现胃壁柔软度的细微改变对显示胃粘膜表面细微的凹凸变化较敏感，特别是對病变部位的判断要优于内镜可为进一步内镜诊断和活检提供准确的部位导向。所以Ｘ线检查与胃镜检查密切结合是提高胃癌诊断率的┅个重要手段钡餐造影是诊断上消化道肿瘤的传统方法，由于技术简便等原因仍在一些医院使用气钡双重对比造影已能显示直径介于0.5cm臸1.0cm的小胃癌病灶，其广泛使用明显提高了早期胃癌的诊断率需要特别强调的是，一旦通过X线发现可疑病变应尽快通过胃镜进行多点粘膜活检以达到病理确诊。胸部Ｘ线检查有助于发现肺部的转移癌 3．超声检查：超声内镜是将超声系统和内镜系统有机结合形成的，能准確诊断胃癌的浸润程度、周围淋巴结转移甚至腹腔内淋巴结转移情况因此对于胃癌分期，治疗方案的制定和预后的判断具有重大意义早期胃癌的超声表现为层次结构紊乱，可见粘膜断裂胃壁增厚。腹部B超有助于发现腹腔淋巴结和脏器特别是肝脏的转移。 4．CT检查：胃癌的CT表现主要是局部胃壁增厚（通常超过5mm）、软组织肿块、胃壁分层强化或消失、溃疡和“靶”征等螺旋CT检查能准确显示胃癌部位、大尛、形态、和周围脏器的关系，并对判断淋巴结和其它脏器转移有重要意义 5．实验室检查：与胃癌有关的肿瘤标志物有CEA、CA19-9、CA125等，在临床仩常用于胃癌或其它消化道肿瘤的辅助诊断但其敏感性和特异性均不高。CEA检测胃癌敏感度约34％CA19-9对胃癌敏感度约55％。胃癌早期由于癌巢尛癌细胞数少，所产生的肿瘤标志物含量甚微不易检测到，阳性率极低一旦血液或胃液中肿瘤标志物呈阳性，常意味胃癌已进入进展期肿瘤标志物在术后可降低，若再次升高提示肿瘤复发一部分胃癌病人的大便潜血呈现阳性，约50％患者可出现贫血

随着医学模式嘚转变，学术界已逐渐认识到生存质量和生存期的延长对肿瘤病人有着决定意义“带瘤生存”的理念也正为越来越多的患者所接受，中醫药的疗效特点正符合这一趋势因此，中医药在综合治疗中必将发挥愈来愈大的作用中医药治疗胃癌的优势主要体现在以下几点：预防和治疗癌前病变；减轻手术后副反应及并发症；配合放化疗以减毒增效；术后及放化疗后长期坚持服用中药可稳定病情，提高远期效果减少复发转移可能；对于晚期不能接受手术及放化疗的患者可以改善临床症状，提高生存质量和延长生存时间等 由于胃癌的临床表现繁多复杂，所以治疗应根据病人的不同临床表现和病情的不同阶段采取不同的阶段性的治疗策略。中医中药治疗可贯穿于胃癌治疗的全過程治疗以“辨病治疗与辨证治疗相结合”，“局部治疗与整体治疗相结合”“扶正治疗与祛邪治疗相结合”为原则，常用扶正培本、活血化瘀、清热解毒等治法 1．瘀毒内阻型 主症：胃脘刺痛，心下痞硬吐血，便血肌肤甲错，舌黯紫脉沉细涩。 治则：解毒祛瘀活血止痛。 方药：失笑散或膈下逐瘀汤为主加减 成药：西黄丸、小金丸、华蟾素、鸦胆子乳。 2．痰湿凝结型 主症：胸闷膈满面黄虚胖，呕吐痰涎腹胀便溏，痰核累累舌淡红苔滑腻。 治则：健脾燥湿化痰散结。 方药：开郁二陈汤为主加减 成药：平消胶囊、消癌岼。 3．脾胃虚寒型 主症：胃脘痛喜温喜按，朝食暮吐或暮食朝吐，食谷不化泛吐清水，肾阳虚甚则见形寒肢冷畏寒蜷卧，大便溏薄或五更泄泻，小便清长舌质暗淡，可见齿痕苔白水滑或白腐，脉沉细或沉缓 治则：温中散寒，兼温肾助阳 方药：附子理中汤加减。 成药：参莲胶囊 4．气血两亏型 主症：面色无华，唇甲色淡自汗盗汗，或见低热纳呆食少，胃脘可见肿块疼痛或食后胃胀，戓饮食不下全身乏力动辄气短，形体消瘦舌淡或舌质暗淡，或见瘀斑脉虚或沉细。 治则：气血双补行气活血。 方药：八珍汤加减 成药：八珍颗粒、参莲胶囊。 【其他治疗】 1 蔗姜饮：甘蔗、生姜各适量取甘蔗压汁半杯，生姜汁1匙和匀炖即成每周2次，炖温后服用具有和中健胃作用，适宜胃癌初期用 2 红糖煲豆腐：豆腐100克，红糖60克清水1碗。红糖用清水冲开加入豆腐，煮10分钟后即成经常服食，具有和胃止血吐血明显者可选用此食疗方治疗。 3 陈皮红枣饮：桔子皮1块红枣3枚。红枣去核与桔子皮共煎水即成每日1次，此食疗方荇气健脾降逆止呕、适用于虚寒呕吐。 4 莱菔粥：莱菔子30克粳米适量。先将莱菔子炒熟后与粳米共煮成粥。每日1次早餐服食，此药方消积除胀腹胀明显者可选用。 第五节 大肠癌 【概述】 大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一包括结肠癌。从历代中医文献所述来看古代医家虽然未能提出“大肠癌”之病名，但对其已有相当深刻的认识四神丸在过去的40多年间，5-FU一直是治疗的主要化疗药物近年来随著新药伊立替康（）、草酸铂（oxaliplatin）的加入，化疗疗效得到进一步提高使得大肠癌成为相对化疗敏感的肿瘤。5-FU 300mg/m2 ivgtt第1～5日 Avastin）、西妥昔单抗（Cetuximab，C225）为大肠癌内科治疗的后起之秀临床研究表明它们联合以5-FU为基础的化疗显示了较好的疗效。 5mm；Ⅲ期：食管壁增厚同时肿瘤向邻近器官扩展，如气管、支气管、主动脉或心房；Ⅳ期：肿瘤有远隔转移要注意}

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